Laporan Kasus

ACS - NSTEMI

Oleh:
Agung Prasetyo I4061162043

Pembimbing:
dr. Ranti Waluyan
Kepaniteraan Klinik
Stase Emergensi Medis dan Bedah
RSUD Dr Abdul Aziz Singkawang
1 2019
 Identitas
 Nama : Tn. B
 Usia : 63 tahun
 Jenis kelamin : Laki - laki
 Agama : Islam
 Suku : Melayu
 Alamat : Singkawang
 Tanggal masuk RS : 7 Januari 2019

2
 Primary Survey
 Airway
Snoring (-), gargling (-), stridor (-), cervical pain (-), deviasi trakea (-),
obstruksi benda asing (-). Tidak terdapat tanda trauma dan jejas pada wajah
dan leher.
 Breathing
Bernafas spontan, cepat, RR = 27 x/menit, gerakan dada simetris saat statis
dan dinamis, suara nafas dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+) di basal,
wheezing (-/-), SpO2 92% tanpa O2. Pasien diberikan O2 3 lpm via nasak
kanul, SpO2 meningkat menjadi 97%.
 Circulation
Nadi kuat angkat, cepat, dan reguler, 82 x/menit, CRT < 2”, tekanan darah
190/100 mmHg, akral hangat. BJ S1 S2, regule, M(-), G(-)
 Disability
GCS E4V5M6, pupil isokor bulat 4 mm / 4 mm, RCL (+/+), RCTL
(+/+), kekuatan motorik 5/5.
 Exposure
Suhu tubuh 36,80C, tidak terdapat jejas
3
 Secondary Survey
Keluhan Utama : Nyeri dada

 A (Allergy)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
 M (Medication)
Pasien sedang dalam pemgobatan hipertensi dan DM,
tetapi pasien tidak ingat obat-obat yang diminumnya.
 P (Previous Ilness)
Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes
melitus sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien rutin
berobat ke poliklinik. Riwayat merokok (+) sudah
berhenti 6 tahun yang lalu.
4
 Secondary Survey
 L (Last Meal)
Makan terakhir tadi pagi
 E (Environment/Event)
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 7 jam
SMRS. Nyeri dada dirasakan di dada sebelah kiri, dirasakan
seperti tertusuk-tusuk. Nyeri dada menjalar hingga ke
bahu kiri. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari
SMRS. Sesak nafas memberat bila pasien beraktivitas dan
tidur terlentang. Pasien tidur dengan 2 bantal. Pasien
sering terbangun di malam hari karena sesak. Sesak
biasanya timbul saat beraktivitas, tetapi sejak 2 hari
terakhir, sesak timbul saat istirahat. Pasien juga
5 mengeluhkan nyeri ulu hati.
 Status Generalis
 Kulit : Sawo matang, ikterik (-)
 Kepala : Normosefalik
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks cahaya, direk / indirek (+/+), pupil isokor
 Telinga : Sekret ( - / - )
 Hidung : Simetris (+), sekret ( - / - )
 Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-), JVP 5
+ 4 cmHg
 Status Generalis
Toraks
 Paru
 Inspeksi : Simetris, retraksi ( - / - )
 Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri, nyeri tekan ( - / - )
 Perkusi : Sonor ( + / + )
 Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler ( + / + ), ronki (+/+) di
basal, wheezing ( - / - )
 Jantung
 Inskepsi : Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus kordis teraba pada SIC VI linea midklavikula
sinistra
 Perkusi : Batas pinggang jantung SIC II parasternal
sinistra, batas jantung kanan pada SIC IV parasternal dextra,
batas jantung kiri pada SICVI anterior axilaris sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), skar (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit (-), metallic
sound (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tidak
teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, pitting edema (+/+)

 Pemeriksaan Laboratorium (7/1-2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 7.480 sel/µL 4.000 – 10.000
Eritrosit 3,53 106/ µL 4,0 – 5,5
Hemoglobin 10,8 g/dL 11,0 – 16,0
Hematokrit 32,2 % 36 – 48
Trombosit 218.000 sel / µL 150 - 450
Ureum 79,05 mg/dL 10 – 50
0,76 mg/dL 0,6 – 1,1
Kreatinin
67,18 µmol/L 53 – 97
Kolesterol total 161 mg/dL < 200

9 GDS 310 mg/dL < 200

 EKG (07-01-2019)

Interpretasi  T inversi di lead I dan aVF

 Irama sinus  Hipertrofi ventrikel kiri
 Denyut jantung : 88 kali / menit
 Aksis : left axis deviation Kesimpulan
 Interval PR : 0,20” Irama sinus dengan iskemia high lateral dan hipertrofi
 Komplek QRS : < 0,12” ventrikel kiri
 QTc interval : 0,47”
 LV strain di V5 dan V6
 Diagnosis
 SKA-NSTEMI dd UAP killip II
 Hipertensi Emergensi
 DM tipe 2

11
 Tatalaksana
Tatalaksana di IGD
 Tirah baring
 O2 3 lpm via nasal kanul
 ISDN 5 mg SL
 Loading aspilet 320 mg
 Loading clopidogrel 300 mg
12
Tatalaksana di Rawat Inap
 Venflon
 O2 3 lpm via nasal kanul
 Inj furosemide 20 mg / 8
jam
 Inj ranitidine 50 mg / 12 jam
 Aspilet 1 x 80 mg
 Clopidogrel 1 x 75 mg
 ISDN 3 x 5 mg
 Candesartan 1 x 8 mg
 Metformin 3 x 500 mg
 Prognosis
 Ad vitam : Dubia ad bonam
 Ad functionam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam

13
 Pembahasan

14
 SKA - NSTEMI

15
 Definisi
Angina pektoris tidak stabil didefinisikan sebagai
angina pektorik (atau ekuivalen rasa tidak nyaman di
dada tipe iskemik) dengan satu diantara tampilan
klinis
 Terjadi saat istirahat atau aktivitas minimal dan
biasanya berlangsung lebih dari 20 menit;
 Nyeri hebat dan biasanya nyerinya jelas; atau
 Biasanya lambat laun bertambah berat

16
 Patofisiologi

17
 Manifestasi Klinis
 Angina tipikal berupa rasa tertekan / berat daerah
retrosternal, menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, area
interskapular, bahu atau epigastrium
 Angina atipikal yang sering dijumpai antara lain nyeri di
daerah penjalaran angina tipikal, gangguan pencernaan,
sesak napas yang tidak dapat diterangkan atau rasa lemah
mendadak yang sulit diuraikan.
 Keluhan atipikal ini lebih sering dijumpai pada pasien
usia muda (25-40 tahun) atau usia lanjut (>75 tahun),
wanita, penderita diabetes, gagal ginjal menahun atau
demensia.

18
 Manifestasi Klinis
Angina pektoris tidak stabil
 Angina tipikal yang persisten selama lebih dari 20 menit
 Angina awitan baru kelas III klasifikasi The Canadian
Cardiovascular Society (CCS)
 Angina stabil yang mengalami destabilisasi, menjadi
semakin sering, lebih lama atau menjadi makin berat,
minimal kelas III klasifikasi CCS
 Angina pasca infark miokard, angina yang terjadi dalam 2
minggu setelah infark miokard.

19
 Manifestasi Klinis
Pemeriksaan Fisik
 Murmur sistolik  regurgitasi mitral akut
 Ronkhi basah halus dan suara S3 gallop  gagal
jantung akut
 Hipotensi  syok kardiogenik

20
 Diagnosis
EKG yang mungkin dijumpai pada pasien NSTEMI dan UAP antara
lain:
 Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai
dengan elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit);
 Gelombang Q yang menetap;
 Non-diagnostik;
 Normal.

21
 Diagnosis

22
Diagnosis

23
 Tatalaksana Awal
 Tirah baring
 Pada semua pasien NSTEMI direkomendasikan untuk mengukur
saturasi oksigen perifer. Oksigen diindikasikan pada pasien dengan
hipoksemia (SaO2 < 90% atau PaO2 <60 mmHg).
 Aspirin 160 – 320 mg
 Penghamb at reseptor adenosin difosfat (ADP)
 Dosis awal ticagrelor yang dianjurkan adalah 180 mg dilanjutkan
dengan dosis pemeliharaan 2 x 90 mg/hari
 Dosis awal clopidogrel adalah 300 mg dilanjutkan dengan dosis
pemeliharaan 75 mg/hari.
 Nitrogliserin (NTG) spray/tablet subingual untuk pasien dengan
nyeri dada yang masih berlangsung saat tiba di ruang gawat
darurat. Jika nyeri tidak hilang dengan 1 kali pemberian, dapat
diulang setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali
 Morfin sulfat 1-5 mg intravena bagi pasien yang tidak responsif
24 dengan terapi 3 dosis NTG sublingual
 Stratifikasi Risiko

25
 Stratifikasi Risiko

26
 Penatalaksanaan Invasif

27
 Penatalaksanaan Medikamentosa
Anti Iskemia
 Penyekat Beta

 Nitrat

28
 Penatalaksanaan Medikamentosa
 Antiplatelet

 Antikoagulan

29
 Penatalaksanaan Medikamentosa
 ACE-i atau ARB

 Statin

30
 Krisis Hipertensi
Krisis hipertensi merupakan suatu keadaan klinis yang
ditandai oleh tekanan darah yang sangat tinggi (≥
180/110) dengan kemungkinan akan timbulnya atau
telah terjadi kelainan organ target.
 Hipertensi Urgensi
 Hipertensi Emergensi

31
32
33
 Kesimpulan
 Anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan angina
atipika, ronkhi basah halus di basal, edema tungkai dan
peningkatan JVP. Dari pemeriksaan EKG didapatkan
gambaran iskemik high lateral dan hipertrofi ventrikel
kiri, sehingga dapat ditegakkan diagnosis kerja
NSTEMI dd UAP.
 Perlu dilakukan pemeriksaan biomarker jantung untuk
membedakan antara NSTEMI dan UAP.
 Terapi awal dengan MONA (morfin, oksigen, aspirin)
dapat diberikan pada pasien dengan kemungkinan SKA
34
maupun definitif SKA sesegera mungkin.
 Daftar Pustaka
1. Lilly LS, Harvard Medical School, editor. Pathophysiology of heart disease: a
collaborative project of medical students and faculty. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;
2016.
2. Fuster V, Harrington RA, Narula J, Eapen ZJ, editor. Hurst’s the heart. 14 ed. New York:
McGraw-Hill Education; 2017.
3. Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, dkk. Diagnosis and
management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the
European society of cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases
and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 17 Februari 2017;
4. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, Loscalzo J, editor. Harrison’s
principles of internal medicine. 19th edition. New York: McGraw Hill Education; 2015.
5. Streiff MB, Agnelli G, Connors JM, Crowther M, Eichinger S, Lopes R, dkk. Guidance
for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb
Thrombolysis. Januari 2016;41(1):32–67.
6. van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, Buller HR. Direct oral anticoagulants
compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence
from phase 3 trials. Blood. 18 September 2014;124(12):1968–75.
7. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman Tatalaksana Gagal
Jantung. Jakarta: PP PERKI; 2015.

35
 TERIMA KASIH

36