Borang Maret F

18/03/22
Ny.R tahun; 157 cm; 70 kg; RM : 178173
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 hari yang lalu. Pelepasan lendir (-), darah (-).
Nyeri uluhati (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-). Saat ini merupakan kehamilan ketiga, jumlah anak
hidup 1, Riwayat abortus (+) 1 kali saat hamil anak pertama. Riwayat persalinan SC 1 kali. HPHT : 02-06-
2021. Riwayat HT dalam kehamilan (+) pada kehamilan sebelumnya, riwayat penyakit lain selama
kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:
KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

TD: 124/84 mmHg; N: 90 x/menit; P: 24x/menit; S: 37,2
TFU: ½ diantara pusat dan xiphoideus
TBJ: 3162 g
DJJ : 136 x/menit
His : (-)
PDV : tidak ada pembukaan
Proteinuria : +2
G3P1A1 gravid 38 minggu + Preeklampsia + Post SC 1 kali
IVFD RL 500 cc 28 tpm

O2 4 lpm via nasal kanul
MgSo4 40% 4g dalam 100 cc Nacl 0,9% dalam 20 menit
Dexametashone inj 10mg/IV
Observasi keadaan umum dan TTV
Plan :
Persiapan SC
Ny. Su; 35 tahun; 158 cm; 65 kg; RM : 198533
Pasien datang dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sedikit-sedikit sejak pukul 03.00 WITA.
Pelepasan lendir (-), darah (-). Nyeri perut (-). Demam (-). Saat ini merupakan kehamilan ketiga, jumlah
anak hidup 2, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 11-07-2021. Riwayat HT sejak
sebelum kehamilan (+), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas.
Riwayat KB (-).
KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

TFU: 3 jari dibawah prosesus xiphoideus
TBJ: 3100 g
DJJ : 140 x/menit
PDV : 1 cm, portio tebal
WBC : 12.310
Proteinuria (-)
G3P2A0 gravid 40 minggu + Hipertensi Kronik + KPD
Tirah baring, posisi miring

Nifedipin 10 mg/oral
Ny. Sy; 34 tahun; 156 cm; 53kg; RM : 111137
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 hari yang lalu. Pelepasan lendir (-), darah (-).
demam sejak beberapa hari yang lalu. Saat ini merupakan kehamilan pertama. Riwayat abortus (-).
Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 15-07-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit hepatitis
B. Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).

TBJ: 3100 g
DJJ : 110 x/menit
His : (-)
Presentasi : belakang kepala
WBC : 15.720
HbsAg : reaktif

O2 6 lpm via simple mask
Posisikan pasien miring kiri/ trendelenberg
Observasi keadaan umum, TTV dan DJJ
G1P0A0 gravid 40 minggu belum inpartu + Gawat janin
Plan :
Persiapan SC
An. F; 15 tahun; 140 cm; 50kg; RM : 198576
S : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir disertai seperti daging menggumpal yang
dialami sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut (+), mual (-), muntah (-), demam (-). Merupakan kehamilan
pertama. Tidak pernah memeriksakan kehamilan di puskesmas. Riwayat abortus (-). HPHT : 23-11-2021.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat KB (-)
O:

TFU: 2 jari diatas simpisis
Nyeri tekan fundus (+)
TBJ: (-)
DJJ : (-)

Dexketoprofen 1 amp/8 jam/intravena
Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
Plan :
DR, CT-BT
USG Abdomen
Konsul dokter obgyn
Kuretase
19/03/22
Ny.W; 29 tahun; 160cm; 64kg; RM : 121606
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak 2 jam yang lalu. Pelepasan lendir
(+), darah (+). Saat ini merupakan kehamilan keempat, jumlah anak hidup 2, Riwayat abortus (+) 1 kali
saat hamil anak ketiga. Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 27-07-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-),
riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3400 g
DJJ : 150 x/menit
His : 2 kali dalam 10 menit, durasi 20 detik
PDV : 3 cm
Portio : lunak sedang
Ketuban : Utuh
Proteinuria : (-)
G4P2A1 gravid 39 minggu inpartu Kala 1 fase laten

Observasi keadaan umum, TTV, DJJ dan kemajuan persalinan
VT kontrol 4 jam berikutnya
Ny.M; 29 tahun; 156 cm; 66 kg; RM : 198981
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak kemarin siang. Pelepasan lendir (+),
darah (+). Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT :
08-06-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC
rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 2869 g
DJJ : 150 x/menit
Pembukaan : 2 cm
Portio : tebal
Ketuban : Utuh
Proteinuria : (-)
G1P0A0 gravid 41 minggu inpartu Kala 1 fase laten

Ny. Rm; 29 tahun; 155 cm; 61 kg; RM : 198602
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak 3 jam yang lalu. Pelepasan lendir
dan darah (+) minimal. Nyeri uluhati (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-). Saat ini merupakan
kehamilan pertama. Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 20-06-2021. Riwayat HT
selama kehamilan (+), riwayat penyakit lain selama kehamilan tidak ada. Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-).

Ektremitas : edema dorsum pedis (+)
TBJ: 3400 g
DJJ : 174 x/menit
His : (-)
Punggung : kiri
PDV : pembukaan 1 cm, portio tebal
Proteinuria (+)

Nifedipin 10 mg/oral
G1P0A0 gravid 39 minggu inpartu kala 1 fase laten+ PE + Gawat janin
Plan :
Konsul dokter obgyn

Persiapan SC
21/03/2022
Ny. Ir; 76 tahun; 140 cm; 50 kg; RM: 176073
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati dirasakan sejak 1 hari yang lalu, disertai rasa sesak dan
lemas. Mual (-), muntah (-). RIwayat nyeri uluhati berulang sejak 2 tahun lalu. Nafsu makan baik.
Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAK normal. Riwayat kontrol di poli jantung dengan diagnosis gagal
jantung. Riwayat DM (-), HTN (-)
O:
KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

TD : 146/74 mmHg; N: 88x/menit; P:24x/menit, S: 37
Kepala & Leher : Anemis (+/+), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: redup, A: Vesikuler, Rh minimal (+/+), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, Hepatomegali
Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis, pucat
Lab :
Hgb : 3,9 g/dl
WBC : 9.000 /uL
PLT : 399.000 / uL
EKG :
Sinus rhytm, HR 83 x/menit, normo axis, RVH
Foto thorax :
Kardiomegali dengan edema pulmo disertai efusi pleura ringan bilateral.
A:
Dispepsia ec suspek Gastritis Kronik + Congestive Heart Failure + Anemia

Omeprazole 40 mg/24 jam/IV
Furosemide 40 mg/24 jam/IV
Konsul interna
Konsul kardiologi
An. Z; tahun; 135 cm; 38 kg; RM : 198620
S:
Pasien datang dengan luka robek pada jari tengah sebelah kiri sejak 1 jam yang lalu. Saat kejadian pasien
memotong rumput menggunakan sabit sehingga mengenai jari tengah pasien. Pasien tidak bisa
menekuk jari tengahnya. Masih merasakan nyeri dan sentuhan.
O:
A : paten
B: clear, P:18 x/menit, Sp02 : 99%
C: TD : 146/74 mmHg; N: 88x/menit
Status lokalis :
Look : tampak luka robek dengan p: 7 cm; l: 2 cm; perdarahan aktif (-)
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan (+)
Move : aktif : Fleksi phalang distal digiti III terbatas karena nyeri
NVD : CRT <2 detik, sensibilitas normal
A:
Vulnus laceratum phalang middle-distal digiti III manus sinistra
Dexketoprofen 50 mg/8 jam/ IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Tetanus toxoid 0,5 cc /IM
Hecting luka, rawat luka
P:
Observasi NVD dan perdarahan
Kontrol poliklinik bedah
22/03/2022
Ny.H; 73 tahun; 160 cm; 70 kg; RM : 008457
S:
Pasien datang dengan keluhan kencing berdarah sejak 7 hari yang lalu diserta nyeri perut bagian bawah.
Rasa nyeri saat BAK (-). Volume urin normal, pernah BAK sensasi berpasir. Demam (+). Mual (-), muntah
(-), lemas (+). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-). Riwayat DM (+) sejak 15 tahun lalu, berobat rutin,
riwayat HTN (-).
O:

TD : 133/72 mmHg; N: 78x/menit; P:20x/menit, S: 37,9
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio umbilicus dan suprapubik, organomegali (-)
Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis
Lab :
WBC :10.120 /ul
HGB : 8,1 g/dl
PLT : 207.000 /ul
Ur/Cr : 98/0,9
A:
Hematuria ec suspek Batu Saluran Kemih + DM Tipe II
P:
Urin rutin
Sedimen Urin
IVFD Nacl 0,9% 500 cc 8 tpm

Pasang kateter
B1B6B12 1 amp/24 jam/drips dalam Nacl 0,9% 500 cc
Levemir 0-0-10
P:
Urine rutin, sedimen urin
USG Abdomen
Konsul interna
Ny.R; 53 tahun; 158 cm; 72 kg; RM : 131124

S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati disertai rasa panas di dada, dirasakan sejak 2 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan memberat segera setelah makan. Mual (+), muntah (-), lemas (+), pusing (+), demam (-),
sesak (-). Nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal, Riwayat DM (-), riwayat HTN (+) sejak satu tahun
lalu.
O:

TD : 148/70 mmHg; N: 84 x/menit; P:20x/menit, S: 36,6
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium (+), organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
A:
Gastroesofageal Reflux Disease + Hipertensi Grade II

Ondansetron 8 mg /8 jam/IV
Observasi
Tn. M; 75 tahun; 164 cm; 58 kg; RM : 198699
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kiri bawah dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan terus menerus. Pasien belum BAB sejak 4 hari yang lalu. Kentut terakhir kemarin malam.
Sebelumnya feses seperti kotoran kambing, jumlah sedikit. Mual (-), muntah (-), lemas (-), demam (-).
Nafsu makan menurun. BAK normal, Riwayat DM (-), riwayat HTN (-).
O:

TD : 148/70 mmHg; N: 84 x/menit; P:20x/menit, S: 36,6
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio lumbal dan inguinal sinistra (+), organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal
Lab :
Hgb : 12,8 g/dl
WBC : 11.1400 /uL
PLT : 184.000 / uL
Foto Polos Abdomen : tidak tampak tanda ileus obstruktif/paralitik, fecal mass padat besar pada flexura
hepatic dan flexura lienalis.
A:
Abdominal pain ec Konstipasi kronik

Dexketoprofen 50 mg/8 jam/IV
Bisacodyl suppositoria 2 tab
Laxadine syr 2 cth/24jam/oral
Observasi
23/03/2022
An.N; 11 tahun; 21,5 kg; RM : 198779
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dan mengi secara terus-menerus dialami sejak 2 jam sebelum
masuk RS. Disertai batuk. Demam (-). Riwayat nebulisasi di PKM namun belum ada perbaikan. Keluhan
sudah sering berulang dan rutin kontrol di dokter anak. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga (+).
Anak masih bisa berbicara. Mual (-), muntah (-).
O:
KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

TD : 113/89 mmHg; N: 166 x/menit; P: 40x/menit, S: 36,5; Sp02: 99% dengan sungkup
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-)
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
Bronkial, Rh (-/-), Wh (+/+)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-), organomegali (-)
Ekstremitas : akral dingin
A:
Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Derajat Ringan-sedang.

O2 6 lpm via sungkup
Nebulisasi 1 amp ventolin 2,5 cc + 3 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit
Dexametashone inj 1 amp/ 12 jam/IV
Acetylsistein syr 200 mg/12 jam/oral
Salbutamol 2 mg/8 jam/oral
Observasi
An.R; 15 tahun; 40 kg; RM : 198776
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dan mengi terus menerus dialami sejak 1 jam sebelum masuk
RS. Disertai batuk. Demam (-). Riwayat nebulisasi di PKM namun belum ada perbaikan. Keluhan sudah
sering berulang. Riwayat asma dalam keluarga (+). Anak masih bisa berbicara dalam kalimat. Mual (-),
muntah (-).
O:

TD : 110/70 mmHg; N: 90 x/menit; P: 28x/menit, S: 36,7; Sp02: 99% dengan sungkup
Thorax : I : simetris, penggunaan otot bantu pernapasan (-); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
Ekstremitas : akral hangat
A:
Asma Bronkial Eksaserbasi Akut Derajat Ringan-sedang.

Nebulisasi 1 amp combivent 2,5 cc + 3 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit
Metilprednisolon inj 1 amp/IV
Observasi
Tn.D; 61 tahun; 67 kg; RM : 116555
Pasien masuk dengan keluhan pusing berputar dirasakan 1 hari terakhir, memberat tadi siang. Bila
membuka mata pasien merasa ruangan dan benda bergerak. Disertai mual (+), muntah (-), nyeri kepala
(-). Demam (-), Tinnitus (-). Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+). Riwayat trauma (-). Riwayat DM
disangkal, riwayat HTN (+).
O:

TD : 172/80 mmHg; N: 70 x/menit; P: 20x/menit, S: 36,5
Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : akral dingin + berkeringat
A:
Syndrom Vertigo + Hipertensi Grade II

Betahistin 24 mg/24 jam/oral
Omeprazole 40 mg/24 jam/oral
Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
Observasi
P:
Romberg test bila sudah tidak pusing
Test nistagmus
Tn.T; 37 tahun; 162 cm; 57 kg; RM : 198756
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada dirasakan sejak 1 jam yang lalu pasca mengalami KLL,
mekanisme trauma yakni pasien terbentur pada stir kemudi mobil saat menabrak pohon. Sesak (+)
ringan, batuk (-). Nyeri dirasakan pada hidung, bibir dan dagu. Bahu kiri nyeri dan sulit digerakkan. Nyeri
kepala (-), Mual (-), muntah (-), riwayat pingsan (-).
O:

TD : 130/70 mmHg; N: 90 x/menit; P:26 x/menit, S: 36,5; SpO2 : 99%
Tampak luka robek pada hidung sisi kanan, panjang : 2 cm
Tampak luka robek pada bibir bawah, panjang : 0,5 cm
Tampak luka robek pada dagu sisi kiri, panjang : 2 cm
Thorax : I : simetris, jejas (-), P: Nyeri tekan (+), krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : shoulder kiri : deformitas (-), movement : ROM sulit dinilai, terbatas karena nyeri.
A:
Trauma Tumpul Thorax post KLL + Susp. Fraktur Clavicula sinistra + Multiple Vulnus Laceratum

Dexketoprofen 50 mg/ 24 jam/IV
Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Bebat tekan, Hecting luka, Rawat luka
Injeksi Tetanus Toxid 0,5 cc/IM
Observasi
P:
Foto thorax
Darah rutin
Konsul bedah
Nn. An; 19 tahun; 16 cm; 45 kg; RM : 198777
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB encer dirasakan sejak 3 hari yang lalu, frekuensi 5 kali, ampas (-),
lendir (-), darah (-). Disertai muntah frekuensi 4 kali sehari, berisi makanan. Nyeri perut (+). Demam dan
riwayat demam (-). Nafsu makan menurun. BAK normal.
O:

TD : 124/87 mmHg; N: 80 x/menit; P: 24 x/menit, S: 36,7
Kepala & Leher : Anemis (-/-), Ikterik (-/-), Pembesaran KGB (-), mata cekung (-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan regio epigastrium dan umbilicus (+), peristaltik kesan meningkat
Ekstremitas : turgor kulit baik
Lab :
Hgb : 14,2 g/dl
WBC : 12.630 /uL
PLT : 425.000 / uL
A:
Diare Akut

Metoclopramide 10 mg/8 jam/IV
B1B6B1 1 amp/ 24 jam/drips dalam NaCl 0,9% 100 cc
Attapulgit 2 tab/oral, lanjut 1 tab setiap kali BAB
Loperamid 2 tab/oral
Observasi
26/03/2022
Ny.Rt; 33 tahun; 152 cm; 58 kg; RM : 198880
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak tadi pagi. Pelepasan lendir (+),
darah (+). Saat ini merupakan kehamilan keenam, jumlah anak hidup 5, Riwayat abortus (-). Riwayat
persalinan SC (-). HPHT : 24-06-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama
kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB suntuk 3 bulan.
O:

TD: 116/75 mmHg; N: 85 x/menit; P: 22 x/menit; S: 36,5
TBJ: 3355 g
DJJ : 145 x/menit
PDV : 2 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : belakang kepala, Hodge 2
G6P5A0 gravid 39 minggu + inpartu Kala 1 fase laten + letak sungsang + oligohidramnion

Persiapan Sectio caesaria
Edukasi Pemakaian AKDR
Ny.Ht; 42 tahun; 154 cm; 60 kg; RM : 103182
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak kemarin. Pelepasan lendir (+), darah (-). Saat ini
merupakan kehamilan kedua, jumlah anak hidup 1, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT :
O:

TBJ: 2976 g
DJJ : 137 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
PDV : 1 cm
Ketuban : Utuh, Hodge 2
Proteinuria : (-)
G2P1A0 gravid 38 minggu 2 hari + inpartu Kala 1 fase laten + Inersia uteri

Ny.Hb; 21 tahun; 155 cm; 56 kg; RM : 198886
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak kemarin. Pelepasan lendir (-), darah (-). Saat ini
merupakan kehamilan kedua, jumlah anak hidup 1, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT :
O:

TBJ: 3196 g
DJJ : 134 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
His : -
PDV : 1 cm
Portio : tebal
Proteinuria : (-)
G1P0A0 gravid 38 minggu + Oligohidramnion
IVFD RL 500 cc
Drips Oxytocin 5 IU dalam 500 cc RL 12 tpm
Cefoperazone inj 1 g/12 jam/IV (skin test)
Ny.Rs; 29 tahun; 152 cm; 51 kg; RM : 126128
S:
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir, tanpa disertai nyeri perut sejak pukul 05.00
WITA. Pelepasan lendir (-). Saat ini merupakan kehamilan keempat, jumlah anak hidup 1, Riwayat
abortus (+) dua kali. Riwayat persalinan SC (+) 1 kali pada kehamilan sebelumnya. HPHT : 31-07-2021.
Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC rutin di
puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TFU: ½ antara pusat dengan prosesus xiphoideus
TBJ: 2560 g
DJJ : 140 x/menit
His : (-)
Punggung : kanan
His : -
PDV : 1 cm
Portio : tebal, darah (+)
Presentasi : bokong
Lab :
WBC : 10.600; Hgb: 10,3; PLT : 246.000
G4P1A2 gravid 35 minggu 4 hari + Post SC 1 kali + Letak sungsang + Perdarahan antepartum ec
Plasenta Previa totalis
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Observasi keadaan umum, TTV, DJJ
Dexamethasone 6 mg/12 jam/IV (dalam 48 jam)
P:
Sectio cesaria
Ny.K; 21 tahun; 156 cm; 54 kg; RM : 153461
S:
Pasien post partum rujukan dari puskesmas dengan keluhan plasenta belum lahir sejak 1 jam yang lalu.
Pasien melahirkan normal datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir tanpa disertai nyeri perut.
Saat ini merupakan kelahiran bayi yang kedua, jumlah anak hidup 1, Riwayat abortus (-). Riwayat
persalinan SC (-). Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat
ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TD: 116/86 mmHg; N: 88 x/menit; P: 22 x/menit; S: 36,7
TFU: ½ antara pusat dengan prosesus xiphoideus
Kontraksi uterus : tidak adekuat
Robekan jalan lahir : rupture perineum derajat II
Lab :
WBC : 15.650; Hgb: 7,1; PLT : 223.000
P2A0 Post partum hari-0 + Retensio plasenta + Ruptur Perineum Derajat II + Anemia
IVFD 2 line RL 500 cc 28 tpm

Hecting perineum
Oxytocin 20 IU/IM, lanjut Oxytocin 40 IU/drips dalam 500 cc RL 28 tpm
Peregangan Tali Pusat Terkendali
Manual plasenta
Transfusi PRC 2 bag
27/03/2022
Ny.J; 17 tahun; 152 cm; 55 kg; RM : 198898
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak pukul 10.00 WITA. Pelepasan lendir
(+), darah (+). Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-).
HPHT : ?-07-2021. Riwayat HT dalam kehamilan (-), riwayat penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat
ANC rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TD: 130/67 mmHg; N: 86 x/menit; P: 20x /menit; S: 36,7
TBJ: 2494 g
DJJ : 127 x/menit
His : 3x dalam 10” (durasi 30’-40’)
Punggung : kanan
PDV : pembukaan 9 cm
Portio : tipis
G1P0A0 gravid 30-32 minggu + inpartu Kala 1 fase aktif

Persiapan pertolongan partus pervaginam
Ny.Wy; 22 tahun; 150 cm; 56 kg; RM : 198901
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bawah, disertai keluar air dari jalan lahir sejak pukul 14.00
WITA, jumlah ± sebanyak 1 sarung. Air berwarna jernih dan tidak berbau. Pelepasan lendir (+), darah (+).
Demam (-) Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT :
O:

TFU: ½ antara pusat dan prosesus xiphoideus
TBJ: 2576 g
DJJ : 154 x/menit
Punggung : kanan
Portio : tebal
Ketuban : (-), Hodge 1
Pelepasan lendir (+), darah (-)
G1P0A0 gravid 39 minggu 5 hari + inpartu Kala 1 fase laten + KPD

Tirah baring, posisi miring
Cefuroxime 1 g/12 jam/IV
Ny.Nf; 18 tahun; 157 cm; 63 kg; RM : 156090
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang sejak pukul 16.00 WITA. Pelepasan lendir
(+), darah (+). Nyeri uluhati (-), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-). Saat ini merupakan kehamilan
pertama, Riwayat abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). Saat ini merupakan kehamilan pertama, Riwayat
abortus (-). Riwayat persalinan SC (-). HPHT : 16-06-2021. Riwayat HT selama kehamilan (+), riwayat
penyakit lain selama kehamilan (-). Riwayat ANC tidak rutin di puskesmas. Riwayat KB (-).
O:

TBJ: 3564 g
DJJ : 142 x/menit
Punggung : kanan
Portio : lunak, tipis
Pelepasan : lendir (+), darah (+)
Proteinuria : (-)
Lab : Hgb = 8,7 gr/dl
G1P0A0 gravid 30-32 minggu + inpartu Kala 1 fase aktif + Hipertensi Gestational + Anemia

Persiapan pertolongan partus pervaginam
29/03/2022
Ny.Sht; 56 tahun; 149 cm; 56 kg; RM : 124437
S:
Pasien datang dengan keluhan BAB hitam encer bercampur darah sejak 3 hari yang lalu, frekuens 2 kali
sehari. Disertai mual (+), muntah (-). Nyeri uluhati dirasakan memberat sejak 1 hari yang lalu. Riwayat
nyeri uluhati berulang sejak beberapa bulan terakhir. Riwayat dirawat dengan keluhan serupa pada 3
tahun yang lalu. Nafsu makan menurun. BAK normal. Riwayat konsumsi obat anti-nyeri disangkal.
Riwayat DM (-), HTN (-)
O:

TD : 144/74 mmHg; N: 120 x/menit; P:24x/menit, S: 37
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, organomegali (-)
Ekstremitas : dalam batas normal, akral hangat
Lab :
Hgb : 7,3 g/dl
WBC : 8.190 /uL
PLT : 154.000 / uL
A: Melena ec Suspek Ulkus Peptic + Anemia
IVFD RL 500 cc habis dalam 1 jam, dilanjutkan 28 tpm

Omeprazole 80 mg/ IV, dilanjutkan 8 mg/jam/IV
Asam tranexamat 1 g/IV, dilanjutkan 500 mg/8 jam/IV
Trransfusi PRC 2 bag
Konsul interna
Tn.Rd; 31 tahun; 57 kg; RM : 193854
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas dan mengi secara terus-menerus dialami sejak 3 hari yang
lalu sebelum masuk RS. Disertai batuk dan demam sejak 3 hari lalu. Batuk tidak berdahak. Keluhan
sudah sering berulang bila pasien stress. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga tidak diketahui. Pasien
masih bisa berbicara dalam kalimat. Mual (-), muntah (-). Riwayat merokok sejak ± 10 tahun. Riwayat
berobat TB tahun 2011 dan dinyatakan tuntas.
O:

TD : 120/90 mmHg; N: 89 x/menit; P: 28x/menit, S: 36,5; Sp02: 99% dengan nasal kanul
A:
Asma Bronkial DD Bronkhitis Kronik

Nebulisasi 1 amp ventolin 2,5 cc + 3 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit
Acetylsistein syr 200 mg/12 jam/oral
Salbutamol 2 mg/8 jam/oral
Observasi
P:
Foto thorax
Swab Antigen
Tn.Al; 72 tahun; 158 cm; 53 kg; RM : 003620
Pasien datang dengan keluhan luka kehitaman pada ibu jari kaki. Dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri
pada luka (-), mati rasa (+). Riwayat Diabetes mellitus ± 20 tahun dan berobat dengan insulin ryzodec
dan levemir. Riwayat operasi debrideman 1 minggu lalu. Riwayat hipertensi (+).
O:

vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Ekstremitas : ulkus gangrenous digiti I pedis dextra
Lab :
GDS : 289 mg/dl
A : Gangren ec Diabetic Foot Pedis Dextra + DM Tipe II + Hipertensi Grade 2

B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam Nacl 0,9% 100 cc
Amlodipine 10 mg/24 jam/oral
P:
Persiapan Operasi Amputasi
Swab Antigen
Konsul interna
Konsul anestesi
30-03-2022
An.Rd; 1 tahun 9 bulan; 11 kg; RM : 170457
Pasien masuk dengan keluhan kejang seluruh tubuh dialami di rumah 2 jam sebelum masuk RS. Durasi
kejang <15 menit dan didahului demam ± 4 hari yang lalu. Disertai batuk berlendir, sesak (-). Riwayat
kejang sebelumnya tidak ada. Muntah frekuensi 1 kali, diare (-)
O:
KU : sakit sedang, composmentis

N: 140 x/menit; P: 30x/menit, S: 38,5 Sp02: 98% dengan sungkup
Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-)
A:
Kejang Demam Sederhana
IVFD Asering 16 tpm

Diazepam rectal 5 mg (bila kejang)
Metoclopramid 10 mg/8 jam/IV
Paracetamol 100 mg/8 jam/IV
Observasi
P:
Darah rutin
Swab antigen
Tn.Um; 67 tahun; 52 kg; RM : 199066
Pasien datang dengan keluhan sulit BAK, dialami sejak 10 hari yang lalu. Disertai nyeri perut bagian
bawah. Mual (-), muntah (-). Demam (-). Nyeri saat BAK minimal. Riwayat BAK berpasir, merah (-).
Riwayat Diabetes mellitus disangkal. Riwayat ISK berulang (+) Riwayat hipertensi disangkal.
O:

Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : bulging region suprapubik (-), Nyeri tekan (+), organomegali (-)
RT : Konsistensi padat kenyal, permukaan licin, nyerri tekan (-), Pole atas tidak teraba
A : Hipertropi Prostat + Cystitis

Pasang kateter
Ciprofloxacin 500 mg/12 jam/oral
P:
Darah rutin
Urin lengkap
Sedimen Urin
USG Abdomen
Ny.As; 37 tahun; 57 kg; RM : 014238
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 hari yang lalu, disertai mual dan muntah setiap kali
sudah makan. Pusing berputar dipengaruhi posisi beberapa jam sebelum masuk RS. Riwayat pusing
berputar berulang beberapa tahun lalu. Rasa panas/terbakar di dada (-). Nafsu makan menurun, BAB
dan BAK normal. Riwayat Diabetes melitus (-). Riwayat hipertensi (-).
O:

Thorax : I : simetris; P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (-)
Lab :
Dalam batas normal
A : Dyspepsia + Syndroma Vertigo

IVFD NaCl 0,9% 500 cc 20 tpm
B1B6B12 1 amp/ 24 jam/drips dalam Nacl 0,9% 100 cc
Betahistin 6 mg/8 jam/IV
An.Sv 2 tahun 7 bulan; 9 kg; RM : 152715
Pasien masuk dengan keluhan sesak napas secara terus-menerus dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum
masuk RS. Disertai batuk berlendir. Demam (-). Batuk tidak berdahak. Keluhan sudah berulang 3 kali
dalam setahun, dan membaik dengan neulisasi di Puskesmas. Riwayat alergi dan asma dalam keluarga
tidak diketahui. Pasien masih bisa berbicara dalam kalimat. Mual (-), muntah (-). BAB dan BAK normal.
O:
KU : sakit sedang, compos mentis

N: 144 x/menit; P: 32x/menit, S: 36,7; Sp02: 99% dengan nasal kanul
Thorax : I : retraksi (+), penggunaan otot bantu pernapasan (+); P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A:
Bronkial, Rh (-/-), Wh (+/+) minimal
A:
Asma Bronkial DD Bronchiolitis
IVFD Asering 500 cc 16 tpm

O2 r4 lpm via nasal kanul
Nebulisasi 5 cc NaCl 0,9% dalam 15 menit, ulang bila belum membaik
Gentamicin 40 mg/12jam/IV
Cefotaxim 450 mg/ 12 jam/IV
Observasi
P:
Foto thorax
Swab Antigen
Tn. Sr; 24 tahun; 58 kg; RM: 199072
S:
Pasien datang dengan keluhan pusing berkunang-kunang disertai lemas sejak beberapa bulan lalu dan
memberat 1 minggu terakhir. Pasien mudah lelah. Mual (+), muntah (-), nyeri uluhati (+). Batuk (-), sesak
(-), demam (-). Bengkak pada kaki ± 1 bulan lalu. Riwayat perdarahan disangkal. BAB dan BAK normal.
Riwayat BAK seperti teh dialami 5 tahun lalu.
O:

TD : 174/89 mmHg; N: 94x/menit; P:22x/menit, S: 36,5
Thorax : I : simetris, P:Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh minimal (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan region epigastrium, organomegali (-)
Ekstremitas : Edema pitting (+) dorsum pedis, pucat
Lab :
Hgb : 4,8 g/dl
WBC : 5.400 /uL
PLT : 110.000 / uL
Ureum/Creatinin : 280/26,2
Albumin 3,3
Urin rutin :
Protein +3
Eritrosit +3
P:
USG Abdomen
A:
Anemia Renal + Chronic Kidney Disease Stage V
IVFD NaCl 0,9% 500 cc 8 tpm

Konsul interna
Hemodialisa
31-03-2022
An.Gh; 2 tahun 7 bulan; 11 kg; RM : 156713
Pasien datang dengan keluhan kejang seluruh tubuh di rumah sakit. Merupakan kejang pertama kali,
durasi kejang <15 menit dan didahului demam ± 1 hari yang lalu. Disertai batuk 1 hari yang lalu, sesak
(-). Riwayat kejang sebelumnya tidak ada. Muntah (-), diare (-).
O:
KU : sakit sedang, composmentis

N: 140 x/menit; P: 30x/menit, S: 38,5 Sp02: 98% dengan sungkup
Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), organomegali (-)
A:
Kejang Demam Sederhana
IVFD Asering 16 tpm

Diazepam rectal 10 mg (bila kejang)
Paracetamol 150 mg/8 jam/IV
Observasi
P:
Darah rutin
Swab antigen
An.At; 3 tahun; 15 kg; RM : 198620
S:
Pasien datang dengan luka terbuka di dahi sebelah kiri setelah terjatuh saat bermain ± 1 jam sebelum
masuk RS. Saat kejadian dahi pasien membentur tanah. Nyeri pada luka (+), perdarahan banyak (-), nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-).
O:
Composmentis
A : paten
B : clear, P:20 x/menit
C : ; N: 90 x/menit
Status lokalis :
Look : tampak luka robek dengan p: 2 cm; l: 0,5 cm; edema (-) perdarahan aktif (-)
Feel : Krepitasi (-), nyeri tekan sekitar luka (-)
NVD : CRT <2 detik, sensibilitas normal
A:
Vulnus Laceratum Regio Supraorbital Dextra
Paracetamol syrup 150 mg/8 jam/oral
Tetanus toxoid 0,5 cc /IM
Hecting luka, rawat luka
29-03-2022
Tn.Mn; 37 tahun; 58 kg; RM: 126362 (NGT)
S:
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh perut dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS, 3 hari yang
lalu nyeri perut kanan bawah disertai demam. Nyeri terus menerus dan diperberat dengan bergerak.
Mual (+), muntah (+) sejak 3 hari lalu frekuensi 3 kali. BAB encer hari ini frekuensi 3 kali, ampas (+).
Riwayat nyeri uluhati (+). Riwayat BAB hitam/ berdarah (-), BAK normal.
O:

TD : 142/91 mmHg; N: 97 x/menit; P:26 x/menit, S: 37,5
Thorax : I : simetris, P: Nyeri tekan/krepitasi (-), P: sonor, A: Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), Nyeri tekan seluruh quadran perut
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik
Lab :
Hgb : 16 g/dl
WBC : 23.570 /uL
PLT : 324.000 / uL
USG Abdomen :
Appendisitis difus dengan perforasi disertai pus disekitarnya + tanda-tanda dilatasi dan stagnasi usus
halus (ileus)
A:
Abdominal Pain ec Susp. Appendisitis Perforasi

Pasang NGT
Pasang Kateter
P:
Urin lengkap, sedimen
Konsul Bedah

Borang Maret F

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Maret F

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

18/03/22

Ny.R tahun; 157 cm; 70 kg; RM : 178173

KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

G3P1A1 gravid 38 minggu + Preeklampsia + Post SC 1 kali

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny. Su; 35 tahun; 158 cm; 65 kg; RM : 198533

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

G3P2A0 gravid 40 minggu + Hipertensi Kronik + KPD

Tirah baring, posisi miring

Ny. Sy; 34 tahun; 156 cm; 53kg; RM : 111137

KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

IVFD RL 500 cc 60 tpm

G1P0A0 gravid 40 minggu belum inpartu + Gawat janin

KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.W; 29 tahun; 160cm; 64kg; RM : 121606

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

G4P2A1 gravid 39 minggu inpartu Kala 1 fase laten

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.M; 29 tahun; 156 cm; 66 kg; RM : 198981

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

G1P0A0 gravid 41 minggu inpartu Kala 1 fase laten

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny. Rm; 29 tahun; 155 cm; 61 kg; RM : 198602

KU : lemah, GCS : E4M6V5 (15)

IVFD RL 500 cc 28 tpm

G1P0A0 gravid 39 minggu inpartu kala 1 fase laten+ PE + Gawat janin

Konsul dokter obgyn

Ny. Ir; 76 tahun; 140 cm; 50 kg; RM: 176073

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 8 tpm

An. Z; tahun; 135 cm; 38 kg; RM : 198620

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD Nacl 0,9% 500 cc 8 tpm

Ny.R; 53 tahun; 158 cm; 72 kg; RM : 131124

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 20 tpm

Tn. M; 75 tahun; 164 cm; 58 kg; RM : 198699

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 20 tpm

An.N; 11 tahun; 21,5 kg; RM : 198779

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 8 tpm

An.R; 15 tahun; 40 kg; RM : 198776

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 8 tpm

Tn.D; 61 tahun; 67 kg; RM : 116555

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

O2 3 lpm via nasal kanul

KU : sakit sedang, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Nn. An; 19 tahun; 16 cm; 45 kg; RM : 198777

KU : lemah, GCS (15) E4M6V5

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.Rt; 33 tahun; 152 cm; 58 kg; RM : 198880

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.Ht; 42 tahun; 154 cm; 60 kg; RM : 103182

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

IVFD RL 500 cc 28 tpm

Ny.Hb; 21 tahun; 155 cm; 56 kg; RM : 198886

KU : baik, GCS : E4M6V5 (15)

G1P0A0 gravid 38 minggu + Oligohidramnion