Putri Mega Firmadhani / I-31 / 201820401011154

POMR NEUROLOGI

Nama : Ny. S Suku : Jawa Agama : Islam

Umur : 56 tahun Bangsa : WNI
Alamat : Kediri Pekerjaan : IRT
Tgl. MRS : 18/5/2019, jam 21.00
Summary of data Problem Initial Planning
Clue and cue
base list diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: - Ny. S 56th 1. Low 1) Klinis : Farmakologi : - TTV - Menjelaskan
Ny. S 56th Back Pain Low back - (Tekanan kepada pasien
- Nyeri pinggang
2. Hipertensi pain - Infus Tutofusin 16 darah, dan keluarga
Anamnesa: sampai menjalar grade I 2) Topis : tpm RR, mengenai
Keluhan Utama: Vertebrae - Na diclofenac Temperat penyakit,
daerah bokong
Nyeri pinggang lumbalis 50 mg 2x1 ur, Nadi) perjalanan
- Codein 3x1 - Keluhan penyakit,
RPS: -Dyspepsia 3) Etiologis : - Cefixime 2x1 Nyeri penyebab ,
-Pasien mengeluh 1.1 Low - Ambroxol 3x1 pinggang terapi dan
nyeri pinggang - Pmx Provokasi Back - Bioneuron 2x1 tab prognosis
sebelah kanan sampai (-) Pain et - Eperison 3x1 - Menjelaskna
ke bokong sejak causa - Telmisartan 0 0 1 kepada pasien
3bulan yang lalu dan - Hipertensi (TD spondylo planning
memberat hari ini 160/90) sis Non-Farmakologi : terapi/tindakan
-Nyeri dirasakan lumbalis yang akan
namun tidak sampai - Foto - Fisioterapi dilakukan
menjalar ke ujung Lumbosacral - Menjelaskan
kaki AP/Lateral dengan 1.2 Hipertens bahwa pasien
-Nyeri dirasakan kesimpulan : i grade I harus rutin
hilang timbul, dan mengkonsumsi
nyeri diperberat ketika obat untuk
pasien duduk lama mengatasi
dan diperingan saat keluhan pasien
istirahat baring - Menjelaskan
-Nyeri perut (+) kepada pasien
sampai tembus mengenai efek
kebelakang saat 1hari samping obat
MRS - Rutin
-Disertai batuk pilek memeriksa
±1minggu, dahak tensi di faskes
susah keluar, tidak terdekat dan
ada darah namun menganjurkan
sekarang sudah untuk
membaik fisioterapi
-BAK BAK normal
-Minum air putih
sehari 1botol aqua
(600ml)
-Sakit kepala(-)
-Mual muntah 2x
-Demam (-)
-Sesak (-)

RPD:
 Hipertensi (+)
minum obat
captopril tapi tidak
rutin
 DM disangkal
 Alergi (-)

RPK: (-)

 Status Generalis:
- Keadaan Umum:
Compos Mentis
- Vital sign
TD 160/90 mmHg
N : 94x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 35°C
K/L : a/i/c/d (-/-/-/-)
Thoraks :
- Simetris
- Pulmo : wh -/-, Rh
-/-
Abdomen : Supel, BU
(+) normal, asites (-)
Ekstremitas : Akral
hangat
Edema (-)

 Status neurologis:

GCS E4 V5 M6
Meningeal Sign (-)
N. cranialis :
- - Pmx
N.Cranialis :
- N II, III, IV,
VI :
RL (+), RTL
(+), dbn ke
segala arah.
- N. VII & XII :
dbn
- Pmx Provokasi :
- Patrick (-)
- Counter-
Patrick (-)
- Laseque (-)
- Bragad’s Sign
(-)
Motorik :
- K. Otot:
5 5
5 5
- Tonus: Normal
Sensorik: dBn
R. Fisiologis :
BPR +2/+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis :
Babinski -/-
Chadok -/-
Hoffmen -/-
Thromer -/-
Autonom : BAK
BAB normal

Pemeriksaan
penunjang:
 DL:
- RBC 4,48 uL
- Hb 13,8 g/dl
- Hct 41,5%
- MCV 93 fl
- MCH 30,8 pg
- MCHC 33,2 %
- PLT 279 uL
- WBC 7,7 uL
- Neutrofil 35,4 %
- Limfosit 29,8 %
- Monosit 7,3 %
- Eosinofil 26,7 %
- Basofil 0,8 %
- LED 15/jam
 GDA 117 mg/dl
 Cholesterol 143
mg/dl
 Trigliserida 98
mg/dl
 HDL : 36 mg/dl
  LDL : 93 mg/dl
 Radiologi :
Foto Lumbosacral
AP/Lateral dengan
kesimpulan :