POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Muhson Tanggal Periksa : 19/09/19

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Gubeng Erlangga
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : Bengkel

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Identitas: Tn. M, 44 th -Tn. M, 44 th 1.Leptospiro 1. Leptospirosis - RFT - Antibiotik - GCS - Menjelaskan
- Anamnesis - Febris sis 1.1 Demam - UL Penicillin G 1,5 - TTV kepada keluarga
KU: Demam - Myalgia (+) thyphoid - Serologi juta Unit / 6 jam - DL pasien tentang
RPS: - Cephalgia 1.2 Demam dengue (MAT / iv selama 7 hari penyakit pasien,
- Pasien mengeluh demam - Nausea (+) 1.3 ISK Microskopk terapi, komplikasi
tinggi sejak 4 hari yang lalu - Faktor resiko 1.4 Malaria agglutination dan prognosis
sebelum masuk rumah sakit lingkungan 1.5 Rickettsia test) penyakit.
- Selama 4 hari, demam dengan populasi - Kultur - Menjelaskan
dirasakan naik turun tikus tinggi (+) darah/CSS tentang rencana
terutama malam hari - Abdominal pain terapi yang akan
- Pasien mengeluh demam (+) dilakukan
hingga menggigil, dan - anoreksia (+) (Pemberian
suhunya lebih dari 38 C - Konjungtival antibiotic iv
- Pada hari jum’at, Demam suffusion (+) selama hari yang
tidak membaik saat pasien - Nyeri tekan mewajibkan
istirahat, dikompres dan gastrocnemius (+) pasien untuk tetap
minum obat paratusin - kaku kuduk MRS)
- Pasien mengeluh nyeri (meningismus) - Menjelaskan
pada sendi-sendi nya (+) tentang rencana
(linu/pegal) seluruh badan - NKCVA (-) untuk MRS
terutama pada pinggang dan - Leukosit 22,060 sehinggga dapat
kaki sejak kemarin malam dilakukan
- Pasien juga mengeluhkan observasi ketat
sakit kepala untuk mendeteksi
- Pasien mengeluh mual (+) adanya dehidrasi,
tetapi tidak muntah, nyeri hipotensi,
perut terutama dibagian ulu perdarahan dan
hati (+), diare (-) gagal ginjal
- Riwayat gusi berdarah (-) - Menjelaskan
mimisan (-) Batuk pilek (-) kepada pasien
- Nafsu makan berkurang kemungkinan
hanya 4-5 sendok komplikasi seperti
- BAB dan BAK lancar meningitis,
distress respirasi,
RPD : Riwayat gastritis (+) gagal ginjal.
sejak kecil, Belum pernah - Edukasi
sakit seperti ini mengenai
sebelumnya, DM (-), HT (-) lingkungan yang
beresiko tinggi
RPK : - untuk tertular
leptospirosis
Riw Alergi : riwayat alergi sebaiknya
disangkal menggunakan
pakaian/alas kaki
RPSos : nafsu makan turun yang dapat
sejak kemarin hanya 4-5 melindungi dari
sendok, Lingkungan sekitar kontak dnegan
tumah (tetangga) kotor dan bahan yang telah
banyak tikus dan bau tetapi terkontaminasi
genangan air (-) dan oleh kemih
lingkungan rumah jarang binatang reservoir
banjir -Melakukan
pencegahan
Pmx Fisik : dengan
- Kesadaran : composmentis menyimpan
- KU : cukup makanan dan
- TD : 110/70 minuman engan
- HR : 76x/menit reguler baik, mencuci
- RR : 16x/menit tangan.
- Suhu : 38,2

- K/L
a/i/c/d=-/ -/-/-
- Kepala (wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda
trauma, sianosis (-), mata
cowong (-)
- Mata : Konjungtival
suffusion (+), Konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-),
reflex cahaya +/+
- Hidung : dbn, tidak ada
discharge
- Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
- Mulut: bibir dan gusi
merah.
- Leher : pembesaran KGB
(-)

-Thorax :
 Pulmo
- Inspeksi  : Normochest
dan pergerakan dinding
dada simetris, retraksi (-)
- Palpasi  Fremitus raba
simetris, Ekspansi dinding
dada simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru
- Auskultasi ves +/+, rh
-/-, wh -/-

 Cor :
- Inspeksi Iktus cordis
tidak tampak
- Palpasi Thrill (-), iktus
kordis kuat angkat (-)
- Perkusi:
- batas atas: ICS II
parasternal line sinistra
- batas kanan: ICS III
parasternal line dextra
- batas kiri: ICS V
midclavicular line
 sinistra
- AuskultasiS1- S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)

- Abdomen :
- Inspeksi  jejas (-),
spider nervi (-)
- Auskultasi  bising usus
normal
- Perkusi  timpani,
shifting dullness (-),
Hepatosplenomegali (-)
- Palpasi  soepel, nyeri
tekan (+) pada regio
epigastrik

 Ekstremitas:
- Akral hangat, kering,
merah ; CRT<2dtk, edema
(-/-/-/-), ruam pada kulit
(ptekie, purpura) (-), Nyeri
tekan pada otot
gastrocnemius (+)

- Pemeriksaan Kaku kuduk

(+)
Pemeriksaan Nyeri Ketok
Costovertebrae angle (-)

Pmx Lab :
- Hb : 15
- Leukosit : 22,060
-Platelet : 232,000