POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K
Umur : 49 tahun
Alamat : Surabaya
Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
NyK, perempuan 49 tahun, - perempuan 49 - Disuria 1 ISK - UL - MRS - Keluhan – Menjelaskan
BB = 43 kg tahun - Polakisuria 1.1 Pielonefritis - kultur urine - infus RL 1000 pasien diagnosis
TB = 160 cm - Nyeri kencing - Stranguria 1.2 sistitis - USG cc/ 24 jam - TTV penyakit
3 hari yang lalu - Nokturia - Inj ciprofloxacin - Urin output pasien
abdomen
 Keluhan Utama : nyeri - Nyeri terus - Febris 2 x 400 mg – Menjelaskan
saat kencing menerus saat - Nyeri - Inj Omeprazol 1 pemeriksaan
 RPS : kencing pinggang x 40 mg yang akan
- Pasien datang ke IGD RSU - Sering kencing - Nausea (+) dilakukan
Haji Surabaya dengan keluhan - Volume setiap - Nyeri tekan kepada pasien
nyeri saat kencing sudah 3 hari kencing sedikit suprapubik – Menjelaskan
ini. - Sering kencing -Nyeri ketok penatalaksanaa
- nyeri dirasakan terus menerus pada malam hari CVA n yang akan
saat kencing dan saat BAK - BAK warna dilakukan
terasa panas kuning dan tidak kepada pasien.
- pasien mengeluhkan sering ada darah – Menjelaskan
kencing (> 10 tiap hari), tetapi - Demam sejak bahwa pasien
tidak terlalu banyak (sedikit- 1 bulan yang - Febris 1. HIV stage 4 - viral load - Zidovudin 300 - keluhan px harus
sedikit) lalu memberat 3 - riw HIV (+) mg tab 1x1 - TTV memakan
- pasien juga mengeluhkan hari yg lalu 2 th - Lomivudine 150 - DL makanan yang
sering terbangun pada malam - Demam naik - riw TB mg tab 1x1 - CD4 tiap 3-6 mempunyai
hari untuk kencing biasanya turun tidak ekstra paru 9 - Efavirenz 600 bulan nilai gizi yang
sampai 2-3 kali sampai bln sudah mg tab 1x1 - Viral load lebih baik dan
- BAK berwarna kuning, dan menggigil pengobatan - pengobatan
tidak disertai darah - mual (+) lengkap kemungkinan pendukung
- pasien juga mengeluhkan muntah (-) - riw ARV 2 infeksi lain seperti
demam sejak 1 bulan yang lalu - sakit pinggang th oportunistik dukungan
dan memberat 3 hari yang lalu 1 hari yang lalu - anemia psikososial
- demam naik turun tapi tidak - riw HIV (+) - leukopenia dan dukungan
pernah cek suhu dan tidak - riw -CD4 20,31 agam serta
sampai menggigil limfadenitis tb tidur yang
- demam berkurang saat minum - riw sariawan cukup dan
parasetamol dan dikompres - riw menjaga
- pasien juga mengeluhkan mual penggunaan kebersihan
pada setiap mau makan tetapi obat ARV
tidak sampai muntah - riw
- pasien juga mengeluhkan sakit penggunaan
pada pinggangnya sejak 1 hari OAT
SMRS - mantan suami
- sakit pinggang memberat saat HIV (+)
dibuat bungkuk dan berkurang - BB turun
saat dibuat istirahat. - nyeri tekan
suprapubik
 Riwayat alergi : - nyeri ketok
Riwayat alergi disangkal CVA +/+
- HB 10,7
 RPD: - Leukosit 1200
- tahun 2017 pasien terdiagnosis - CD4 20,31
HIV
- Februari 2019 hasil FNAB
regio colli sinistra : limfadenitis
kronis spesifik (tb) telah
menjalani pengobatan OAT
lengkap
- riwayat sariawan 2 tahun yang
lalu
-DM (-) HT (-)

Riw. Pengobatan:
- penggunaan ARV sejak 2
tahun yang lalu
- parasetamol
- OAT

 RPK:
- mantan suami HIV +

 R Sosial:
- BB dirasakan turun terus
menerus dari sekitar 60 kg
menjadi 43 kg
- riwayat penggunaan jarum
suntik (-)

 Pemeriksaan fisik :
- Kesadaran : Compos Mentis
- KU : Tampak Lemah
- GCS : 456
- TD : 130/80 mmHg
- N: 90x/menit regular
- T : 38,4C
- RR : 20x/menit
- SpO2 : 99%

 K/L
a/i/c/d=-/ -/-/-
- Kepala (wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda trauma
- Mata : Konjungtiva anemis
(-), sklera ikterik (-), mata
cowong (-)
- Hidung : dbn
- Telinga: dbn
- Mulut: mukosa bibir merah
- Leher : pembesaran KGB (-)

 Thoraks:
- Inspeksi  : Normochest dan
pergerakan dinding dada
simetris
- Palpasi  Fremitus kanan
dan kiri simetris, Ekspansi
dinding dada simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru, Batas Paru dbn
- Auskultasi vesikuler, ronki
-/-, wheezing -/-

 Cor :
- Inspeksi Iktus cordis tidak
tampak 
- Palpasi Thrill (-), iktus
kordis tidak kuat angkat
- Perkusi
- batas atas: ICS II
parasternal line sinistra
- batas kanan: ICS III
parasternal line dextra
- batas kiri: ICS V
midclavicular line sinistra
- Auskultasi S1- S2 tunggal

 Abdomen:
- Inspeksi  flat , jejas (-), grey
sign (- ), spider nervi (-),
discharge umbilicus (-)
- Auskultasi  bising usus (+)
normal
- Palpasi  soepel, nyeri tekan
(+) di regio suprapubik.
Hepatosplenomegali (-)
- Perkusi  timpani, shifting
dullness (-), Nyeri ketok CVA
kanan kiri (+/+),

 Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, merah ;
CRT<2dtk, edema (-/-/-/-), nyeri
tekan (-)

 Pemeriksaan Penunjang
-Laboratorium:
– Hb 10,7 gr/dl
– Eritrosit
3.900.000 mm3
– Leukosit
1200 /mm3
– HCT 33%
– Trombosit
308.000 /mm3
– LED : 86/124
mL/jam
– SC = 0,8
– CD4 = 20,31
– SGOT/PT :
28/32
– MCV : 85
– MCH : 27,4 pg
– MCHC : 32,4 %