Penyakit Jantung Koroner

Pembimbing :
dr. Donny Hendrasto, Sp.JP

Oleh:
Mella Intaniabella Ngapriba (201920401011004)

RSU HAJI SURABAYA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
 • Penyakit jantung yang disebabkan oleh kelainan pada arteria
PENDAHULUAN koronaria
• 98 %  Proses atherosklerosis

The Power of PowerPoint | thepopp.com

2
 ETIOLOGI

Ketidakseimbangan kebutuhan dan

supply

Kebutuhan ↑ Supply ↓

Kekuatan Tegangan
HR ↑ Atherosklerosis Vasospasme
kontraksi ↑ ventrikel ↑
FA K T O R R I S I K O

 Faktor Risiko Mayor  Faktor Risiko Minor

Hiperkolesterolemia Laki – laki

Hipertensi Obesitas

Merokok Stres

Kurang olahraga
Diabetes mellitus
Menopause
Genetik / Riwayat Keluarga

The Power of PowerPoint | thepopp.com

4
 SPEKTRUM MANIFESTASI
PJK
1. Asimptomatik (Silent Iskemia)
2. Angina Pectoris :
1. Stable Angina
2. Unstable Angina
3. Angina Variant
3. Infark Miokard
1. NSTEMI
2. STEMI
4. Dekompensasi kordis
5. Aritmia
6. Syncope
 ANGINA PECTORIS

adalah : Sindroma klinik yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

kebutuhan (demand) dan suplai aliran arteri koroner.
 KLASIFIKASI DERAJAT ANGINA SESUAI CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY (CCS)

 Kelas 1 : Keluhan angina terjadi saat aktifitas berat yang lama.

 Kelas2 : Keluhan angina terjadi saat aktifitas yang lebih berat dari
aktifitas sehari – hari.
 Kelas 3 : Keluhan angina terjadi saat aktifitas sehari – hari.
 Kelas 4 : Keluhan angina terjadi saat istirahat.
 Istirahat
Aktivitas berat /
Olahraga Butuh o2>>
Nyeri dada

Aterosklerosis
Coronary artery
 ANGINA PEKTORIS –
STABLE ANGINA
DEFINISI
 suatu angina pektoris yang khas yang dicetuskan oleh aktivitas fisik tertentu

 dapat hilang dengan istirahat

 dan mempunyai pola, intensitas, dan lama yang menetap minimal 30 hari
terakhir
ANGINA PEKTORIS – UNSTABLE ANGINA

 DEFINISI :
Suatu
sindroma klinis dengan nyeri khas yang
mempunyai paling sedikit satu dari ciri-ciri :
○ Nyeri timbul pada saat istirahat, biasanya > 20 menit
○ Nyeri yang sangat, dan terjadi pertama kali dalam 30 hari
terakhir
○ Nyeri yang mungkin meningkat frekuensi, durasi, dan
intensitasnya atau dicetuskan oleh aktivitas fisik yang lebih
ringan
INFARK MIOKARD -
NSTEMI

 Secara klinis NSTEMI sangat mirip dengan

unstable angina, yang membedakan
 CARDIAC MARKER (+)
INFARK MIOKARD - STEMI

 DEFINISI : Oklusi akut pada arteri koronaria dengan

akibat iskemi miokard yang berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan sel-sel otot
DIAGNOSIS

 1  4
 ANAMNESIS
 PEMERIKSAAN MARKA
JANTUNG

 2  5
 PEMERIKSAAN
 PEMERIKSAAN FISIK L A B O R ATO I U M

 P E M E R I K S A A N F O TO
POLOS DADA
 3  6
 PEMERIKSAAN EKG

The Power of PowerPoint | thepopp.com

13
ANAMNESIS

 Nyeri dada tipikal  Nyeri dada atipikal

 Angina tipikal  Nyeri di daerah penjalaran angina tipikal

 Rasa tertekan/berat daerah retrosternal, menjalar ke  Rasa gangguan pencernaan (Indigestion)
lengan kiri, leher, rahang, area interskapular,
bahu/epigastrium  Sesak nafas yang tidak dapat diterangkan
 Berlangsung intermitten (beberapa menit) / persisten (>20  Rasa lemah mendadak yang sulit diuraikan
menit)

 Keluhan penyerta
 Diaphoresis
 Mual/muntah
 Nyeri abdominal
 Sesak nafas
 Sinkop The Power of PowerPoint | thepopp.com
14
  ANAMNESIS
 Diagnosis SKA menjadi lebih kuat jika keluhan tersebut ditemukan pada pasien
dengan karakteristik sebagai berikut

 01  Pria

 02  Penyakit aterosklerosis non koroner

 03  Faktor resiko

15

The Power of PowerPoint | thepopp.com

PEMERIKSAAN FISIK

 SKA  Komplikasi Iskemia

 Regurgitasi katup mitral akut  Regurgitasi katup mitral akut
 Hipotensi  Suara jantung 3 (S3)
 Diaphoresis  Ronkhi basah halus
 Ronkhi basah halus  hipotensi

 Edema paru

The Power of PowerPoint | thepopp.com

16
PEMERIKSAAN EKG

STEMI NSTEMI atau UAP

 ST-Evelvasi  ST-Depresi

The Power of PowerPoint | thepopp.com

17
Pemeriksaan Marka jantung

Troponin I/T CK/MB

marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka marka nekrosis miosit jantung dan menjadi marka untuk
untuk diagnosis infark miokard diagnosis infark miokard
pemeriksaan CK-MB atau troponin I/T menunjukkan
Troponin I/T juga dapat meningkat oleh sebab kelainan
kadar yang normal dalam 4-6 jam setelah awitan SKA 
kardiak nonkoroner (takiaritmia, trauma kardiak, gagal
diulang 8-12 jam setelah awitan angina.
jantung, hipertrofi ventrikel kiri,
Jika awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas 
miokarditis/pericarditis)
diulang 6-12 jam setelah pemeriksaan pertama.
Keadaan nonkardiak yang dapat meningkatkan kadar
Kadar CK-MB yang meningkat dapat dijumpai pada
troponin I/T : sepsis, luka bakar, gagal napas, penyakit
seseorang dengan kerusakan otot skeletal (menyebabkan
neurologik akut, emboli paru, hipertensi pulmoner,
spesifisitas lebih rendah) dengan waktu paruh yang
kemoterapi, dan insufisiensi ginjal.
singkat (48 jam)

The Power of PowerPoint | thepopp.com 18

Pemeriksaan laboratorium

1 Darah lengkap 4

Koagulasi darah

2 Gula darah sewaktu 5

Te s f u n g s i g i n j a l

Panel lipid
3 Status elektrolit 6

The Power of PowerPoint | thepopp.com 19

Diagnosis NSTEMI

The Power of PowerPoint | thepopp.com 20

P e n a n g a n a n Aw a l

1 Ti r a h b a r i n g 4
CPG 300mg

2 5 N i t ro g l y c e r i n / N i t r a t S u b l i n g u a l , s p r a y
Oksigen 4 lpm jika saturasi <95% atau IV

Morphine 1-5 mg iv jika nyeri dada hebat

3 Aspirin 160-320 mg 6 dan tidak berkurang dengan nitrat

The Power of PowerPoint | thepopp.com 21

Te r a p i j a n g k a p a n j a n g S T E M I

1. Kendalikan faktor risiko seperti hipertensi, diabetes, dan terutama merokok, dengan ketat
2. Terapi antiplatelet dengan aspirin dosis rendah (75-100 mg) diindikasikan tanpa henti
3. DAPT (aspirin dengan penghambat reseptor ADP) diindikasikan hingga 12 bulan setelah STEMI
4. Pengobatan oral dengan beta blocker diindikasikan untuk pasien-pasien dengan gagal ginjal atau disfungsi
ventrikel kiri
5. Profil lipid puasa harus didapatkan pada setiap pasien STEMI sesegera mungkin sejak datang
6. Statin dosis tinggi perlu diberikan atau dilanjutkan segera setelah pasien masuk rumah sakit bila tidak ada
kontraindikasi atau riwayat intoleransi, tanpa memandang nilai kolesterol inisial
7. ACE-I diindikasikan sejak 24 jam untuk pasien-pasien STEMI dengan gagal ginjal, disfungsi sistolik
ventrikel kiri, diabetes, atau infark aterior . Sebagai alternatif dari ACE-I, ARB dapat digunakan
8. Antagonis aldosteron diindikasikan bila fraksi ejeksi ≤40% atau terdapat gagal ginjal atau diabetes, bila
tidak ada gagal ginjal atau hiperkalemia

The Power of PowerPoint | thepopp.com 22

Te r a p i

1 Anti Iskemia

B Blocker

The Power of PowerPoint | thepopp.com 23

 1. Nitrat oral atau iv efektif menghilangkan keluhan dalam fase akut dari
Nitrat episode angina
2. Pasien dengan UAP/NSTEMI yang mengalami nyeri dada berlanjut
sebaiknya mendapat nitrat sublingual setiap 5 menit sampai maksimal
3 kali pemberian, setelah itu harus dipertimbangkan penggunaan
nitrat iv jika tidak ada indikasi kontra
3. Nitrat iv diindikasikan pada iskemia yang persisten, gagal jantung,
atau hipertensi dalam 48 jam pertama UAP/NSTEMI. Keputusan
menggunakan nitrat iv tidak boleh menghalangi pengobatan yang
terbukti menurunkan mortalitas seperti penyekat beta atau angiotensin
converting enzymes inhibitor (ACE-I)
4. Nitrat tidak diberikan pada pasien dengan tekanan darah sistolik 30
mmHg di bawah nilai awal, bradikardia berat (<50 kali permenit),
takikardia tanpa gejala gagal jantung, atau infark ventrikel kanan
5. Nitrat tidak boleh diberikan pada pasien yang telah mengkonsumsi
inhibitor fosfodiesterase: sidenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48
jam. Waktu yang tepat untuk terapi nitrat setelah pemberian
vardenafil belum dapat ditentukan

The Power of PowerPoint | thepopp.com 24


Calcium Channel Blocker
• Nifedipin dan amplodipin mempunyai efek
vasodilator arteri dengan sedikit atau tanpa efek
pada SA Node atau AV Node.
• verapamil dan diltiazem mempunyai efek terhadap
SA Node dan AV Node yang menonjol dan
sekaligus efek dilatasi arteri.
• Semua CCB tersebut di atas mempunyai efek
dilatasi koroner yang seimbang. Oleh karena itu
CCB, terutama golongan dihidropiridin, merupakan
obat pilihan untuk mengatasi angina vasospastik.
1. CCB dihidropiridin direkomendasikan untuk
mengurangi gejala bagi pasien yang telah
mendapatkan nitrat dan penyekat beta
2. CCB non-dihidropiridin direkomendasikan
untuk pasien NSTEMI dengan indikasi kontra
terhadap penyekat beta
3. CCB nondihidropiridin (long-acting) dapat
dipertimbangkan sebagai pengganti terapi
penyekat beta
4. CCB direkomendasikan bagi pasien dengan
angina vasospastik
5. Penggunaan CCB dihidropiridin kerja cepat
(immediate-release) tidak direkomendasikan
kecuali bila dikombinasi dengan penyekat beta.
The Power of PowerPoint | thepopp.com 25
Te r a p i

2 Anti Platelet

1. Aspirin harus diberikan kepada semua pasien tanda indikasi kontra dengan dosis loading 150-300 mg dan dosis
pemeliharaan 75-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang strategi pengobatan yang
diberikan
2. Penghambat reseptor ADP perlu diberikan bersama aspirin sesegera mungkin dan dipertahankan selama 12 bulan
kecuali ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan berlebih (Kelas I-A).
3. Penghambat pompa proton (sebaiknya bukan omeprazole) diberikan bersama DAPT (dual antiplatelet therapy -
aspirin dan penghambat reseptor ADP) direkomendasikan pada pasien dengan riwayat perdarahan saluran cerna
atau ulkus peptikum, dan perlu diberikan pada pasien dengan beragam faktor risiko seperti infeksi H. pylori, usia
≥65 tahun, serta konsumsi bersama dengan antikoagulan atau steroid (Kelas I-A).
4. Penghentian penghambat reseptor ADP lama atau permanen dalam 12 bulan sejak kejadian indeks tidak
disarankan kecuali ada indikasi klinis (Kelas I-C).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 26

5. Ticagrelor direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang hingga tinggi (misalnya
peningkatan troponin) dengan dosis loading 180 mg, dilanjutkan 90 mg dua kali sehari. Pemberian dilakukan tanpa
memandang strategi pengobatan awal. Pemberian ini juga dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel
(pemberian clopidogrel kemudian dihentikan)
6. Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan ticagrelor. Dosis loading clopidogrel adalah 300
mg, dilanjutkan 75 mg setiap hari
7. Pemberian dosis loading clopidogrel 600 mg (atau dosis loading 300 mg diikuti dosis tambahan 300 mg saat IKP)
direkomendasikan untuk pasien yang dijadwalkan menerima strategi invasif ketika tidak bisa mendapatkan ticagrelor
8. Dosis pemeliharaan clopidogrel yang lebih tinggi (150 mg setiap hari) perlu dipertimbangkan untuk 7 hari pertama pada
pasien yang dilakukan IKP tanpa risiko perdarahan yang meningkat
9. Pada pasien yang telah menerima pengobatan penghambat reseptor ADP yang perlu menjalani pembedahan mayor non-
emergensi (termasuk CABG), perlu dipertimbangkan penundaan pembedahan selama 5 hari setelah penghentian pemberian
ticagrelor atau clopidogrel bila secara klinis memungkinkan, kecuali bila terdapat risiko kejadian iskemik yang tinggi
10.Ticagrelor atau clopidogrel perlu dipertimbangkan untuk diberikan (atau dilanjutkan) setelah pembedahan CABG begitu
dianggap aman (Kelas IIa-B). 11. Tidak disarankan memberikan aspirin bersama NSAID (penghambat COX- 2 selektif dan
NSAID non-selektif)

The Power of PowerPoint | thepopp.com 27

Te r a p i

3 Penghambat Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

• Pemilihan kombinasi agen antiplatelet oral, agen penghambat reseptor
glikoprotein IIb/IIIa dan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko kejadian
iskemik dan perdarahan
• Penggunaan penghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa dapat diberikan pada
pasien yang telah mendapatkan DAPT dengan risiko tinggi (misalnya
peningkatan troponin, trombus yang terlihat) apabila risiko perdarahan rendah
• Agen ini tidak disarankan diberikan secara rutin sebelum angiografi atau pada
pasien yang mendapatkan DAPT yang diterapi secara konservatif

The Power of PowerPoint | thepopp.com 28

Te r a p i

1. Pemberian antikoagulan disarankan untuk semua pasien yang

mendapatkan terapi antiplatelet
2. Pemilihan antikoagulan dibuat berdasarkan risiko perdarahan dan
4 Anti Koagulan iskemia, dan berdasarkan profil efikasi-keamanan agen tersebut.
3. Fondaparinuks secara keseluruhan memiliki profil keamanan
berbanding risiko yang paling baik. Dosis yang diberikan adalah 2,5
mg setiap hari secara subkutan
4. Bila antikoagulan yang diberikan awal adalah fondaparinuks,
penambahan bolus UFH (85 IU/kg diadaptasi ke ACT, atau 60 IU
untuk mereka yang mendapatkan penghambat reseptor GP Iib/IIIa)
perlu diberikan saat IKP
5. Enoksaparin (1 mg/kg dua kali sehari) disarankan untuk pasien dengan
risiko perdarahan rendah apabila fondaparinuks tidak tersedia
6. Heparin tidak terfraksi (UFH) dengan target aPTT 50-70 detik atau
heparin berat molekul rendah (LMWH) lainnya (dengan dosis yang
direkomendasikan) diindaksikan apabila fondaparinuks atau
enoksaparin tidak tersedia
7. Dalam strategi yang benar-benar konservatif, pemberian antikoagulasi
perlu dilanjutkan hingga saat pasien dipulangkan dari rumah sakit
8. 8. Crossover heparin (UFH and LMWH) tidak disarankan.

The Power of PowerPoint | thepopp.com 29

Te r a p i

5 ACE Inhibitor dan pengambat reseptor

1. Inhibitor ACE diindikasikan penggunaannya untuk
angiotensin jangka panjang, kecuali ada indikasi kontra, pada pasien
dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40% dan pasien
dengan diabetes mellitus, hipertensi, atau penyakit ginjal
kronik (PGK)
2. Inhibitor ACE hendaknya dipertimbangkan pada semua
penderita selain seperti di atas (Kelas IIa-B). Pilih jenis
dan dosis inhibitor ACE yang telah direkomendasikan
berdasarkan penelitian yang ada
3. Penghambat reseptor angiotensin diindikasikan bagi
pasien infark mikoard yang intoleran terhadap inhibitor
ACE dan mempunyai fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤40%,
dengan atau tanpa gejala klinis gagal jantung (Kelas I-B).

The Power of PowerPoint | thepopp.com 30

Te r a p i

6 Statin

• Tanpa melihat nilai awal kolesterol LDL dan tanpa mempertimbangkan

modifikasi diet, inhibitor hydroxymethylglutary-coenzyme A reductase
(statin) harus diberikan pada semua penderita UAP/NSTEMI, termasuk
mereka yang telah menjalani terapi revaskularisasi, jika tidak terdapat
kontra indikasi.
• Terapi statin dosis tinggi hendaknya dimulai sebelum pasien keluar rumah
sakit, dengan sasaran terapi untuk mencapai kadar kolesterol LDL

The Power of PowerPoint | thepopp.com 31

Te r a p i j a n g k a p a n j a n g S T E M I

Pencegahan sekunder penting dilakukan karena kejadian iskemik cenderung terjadi dengan laju yang tinggi setelah fase akut.
Beberapa pengobatan jangka panjang yang direkomendasikan adalah:
1. Aspirin diberikan seumur hidup, apabila dapat ditoleransi pasien.
2. Pemberian penghambat reseptor ADP dilanjutkan selama 12 bulan kecuali bila risiko perdarahan tinggi
3. Statin dosis tinggi diberikan sejak awal dengan tujuan menurunkan kolesterol LDL <70mg/dl
4. Penyekat beta disarankan untuk pasien dengan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF ≤40%)
5. ACE-I diberikan dalam 24 jam pada semua pasien dengan LVEF ≤40% dan yang menderita gagal jantung, diabetes, hipertensi,
atau PGK, kecuali diindikasikontrakan
6. ACE-I juga disarankan untuk pasien lainnya untuk mencegah berulangnya kejadian iskemik, dengan memilih agen dan dosis yang
telah terbukti efikasinya
7. ARB dapat diberikan pada pasien dengan intoleransi ACE-I, dengan memilih agen dan dosis yang telah terbukti efikasinya
8. Antagonis aldosteron disarankan pada pasien setelah MI yang sudah mendapatkan ACE-I dan penyekat beta dengan LVEF ≤35%
dengan diabetes atau gagal jantung, apabila tidak ada disfungsi ginjal yang bermakna (kreatinin serum >2,5 mg/dL pada pria dan
>2 mg/dL pada wanita) atau hiperkalemia

The Power of PowerPoint | thepopp.com 32

THANK YOU!