Nama :

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : surabaya
Usia : 59 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
- Identitas: Ny. R, 59 th, - perempuan 59 -perempuan 1. DM Hipoglikemia - MRS - TTV - Menjelaskan
65 kg tahun 59 th - D40% bolus 2 fl - Keluhan pasien kepada keluarga
- Anamnesis : - BB 65 kg - Letargis - maintenance - GDA pasien tentang
KU: Lemas - lemas 3 hari yg - Diare infus D10% 7 penyakit pasien,
RPS: lalu - Low intake TPM terapi, komplikasi
- Pasien meraskan lemas - diare 1 hari yang - konsumsi - Omeprazole 1x dan prognosis
sejak 3 hari SMRS, lemas lalu glimepiride 40 mg penyakit.
dirasakan sepanjang hari - diare 1 kali 2 kali - domperidon 3x - Menjelaskan
dan memberat dikarenakan konsistensi cair, - Riwayat 10 mg tentang rencana
nafsu makan menurun dan ampas sedikit DM 10 th terapi yang akan
diare, sudah mencoba tidak ada darah - dilakukan
makan namun pasien - Mual (+) Hipoglikemi - Menjelaskan
merasakan mual dan - Muntah (+) (GDA : 65) tentang rencana
muntah setiap mau makan berisi makanan untuk MRS
- Diare dikeluhkan 1 hari dan cairan, tidak - Mengedukasi
SMRS, diare baru 1 kali ada darah tatalaksana awal
konsistensi cair, ampas - mengkonsumsi hipoglikemi, dan
sedikit, tidak ada darah glimepiride 2 kali aturan meminum
- Mual dan Muntah sejak 1 - DM (+) sejak 10 - Perempuan 2. Anemia - hapusan Transfusi PRC (1 - TTV obat OAD
hari SMRS juga. Tiap mau tahun yang lalu 59 th darah tepi kantong) - Keluhan pasien
makan mual dan setiap - HT (+) - BB 65 kg - serum iron - DL (Hb)
makan muntah, muntah - ayah pasien - Letargis - tibc
sudah 3 kali sejak kemarin, menderita DM - Nafsu - retikulosit
muntah berisi makanan dan HT makan
yang dimakan dan cairan, - riw obat menurun
tidak ada darah. glimepiride, - Nausea CKD grade 4 - UL
- Pada pagi hari 1 hari metiformin, dan vomit + - stop
SMRS, pasien captopril - metformin
mengkonsumsi bubur - penurunan nafsu konjungtiva
sedikit dan singkong, lalu makan anemis
minum obat glimepiride dan - konjungtiva - Anemia
metformin. Sorenya, pasien anemis (Hb 6,6)
makan bubur lagi, dan - Hb 6,6 -serum
mengkonsumsi glimepiride - kreatinin 4,53 kreatinin
untuk yang kedua kalinya - GFR 16,14 meningkat
karena metforminnya habis. (4,53)
- GFR 16,14
RPD : DM sejak 10 tahun
yang lalu,
HT (+),

RPK : Ayah DM dan HT

(+)
Riw Alergi : -

Riw Obat : Glimepiride,

Metformin, Captopril - Riwayat Candesartan 1 x 8
HT 3. HT tidak mg - TTV
RSos : Nafsu makan turun - Hipertensi terkontrol stage 1 Amlodipine 1 x 5
150/90 mg
Pmx Fisik :
- Kesadaran : CM
- KU : Lemas
- HR : 89x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 150/90
- Suhu : 36 C

K/L
a/i/c/d=+/ -/-/-
- Kepala ( wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda
trauma, sianosis (-),
- Mata : Konjungtiva
anemis (+), sklera ikterik
(-), mata cowong (-), reflex
cahaya +/+
- Hidung : dbn, tidak ada
discharge
- Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
- Mulut: bibir merah, gusi
berdarah (-), lidah kotor (-),
faring hiperemi (-), tonsil
hiperemi (-)
- Leher : pembesaran KGB
(-),

Thoraks:
 Pulmo
- Inspeksi  : Normochest
dan pergerakan dinding
dada simetris, retraksi (-),
tambahan otot pernapasan
(-)
- Palpasi  Fremitus raba
simetris, Ekspansi dinding
dada simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru
- Auskultasi ves +/+, rh
-/-, wh -/-

 Cor :
- Inspeksi Iktus cordis
tidak tampak
- Palpasi iktus kordis
kuat angkat (-)
- Perkusi:
- batas atas: ICS II
parasternal line sinistra
- batas kanan: ICS III
parasternal line dextra
- batas kiri: ICS V
 midclavicular line
sinistra
- AuskultasiS1- S2
tunggal, murmur (-), gallop
(-)
 Abdomen:
- Inspeksi  jejas (-),
spider nervi (-),
- Auskultasi  bising usus
normal
- Perkusi  timpani,
shifting dullness (-),
Hepatosplenomegali (-)
- Palpasi  soepel, nyeri
tekan (-). Hepar, lien, ginjal
tidak teraba. Nyeri ketok
flank kanan kiri (-/-)

 Ekstremitas:
- Akral hangat, kering,
merah ; CRT<2dtk, edema
(-/-)

Pmx Lab :
- Hb : 6,6
- Leukosit : 9.000
- Eritrosit : 3,9 jt
- Trombosit : 200.000
- LED : 45
- GDA : 65
- Ureum : 98
- Creatinin : 4,53

GFR :
(140-59)x65/ 72x4,53 x
0,85 = 5265/326,16 =
16,14