Soal OSCE Kedokteran Keluarga (A)

IDENTITAS
Nama : Ny S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jumlah anak : 2 orang
St Perkawinan : Menikah
Pendidikan :SMP tamat

Pasien datang ke Klinik Pratama diantar suami dan anaknya.

KELUHAN UTAMA: Lemah pada separuh badan sebelah kanan

RPS (Auto & HeteroAx):
 Tangan dan kaki kanan sulit digerakkan sejak 1 hari yang lalu, keluhan dirasakan timbul
secara mendadak saat pasien istirahat.
 Sehari sebelumnya pasien tidak merasakan keluhan, hanya badan pegal.
 Saat ini pasien tidak ada gangguan menelan, mual dan muntah (-), pusing (-), tidak ada
rasa tebal atau kesemutan, tidak ada gangguan berbahasa, tidak kejang, dan tidak demam.
BAK dan BAB normal.

PEMERIKSAAN FISIK:
 Keadaan umum : cukup
 GCS : E4V5M6
 Kesadaran : Composmentis tampak lemah
 BB : 75 kg TB : 150 cm
Vital Sign:
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T ax : 36,5°C
Kepala/Leher:
 Anemia (+), Icteric (-), Cowong (-), air mata (+), RC +/+ isokor
 Pembesaran KGB (-)
Thoraks:
 Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : simetris, sonor +/+, vesikuler √/√, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen:
 Soefl, bising usus (+) normal,
 nyeri tekan perut (+) di epigastrium, hipokondrium sinistra
 hepar & lien tidak teraba
 nyeri ketok ginjal - / -
Ekstremitas:
 Akral hangat, kering, merah
 Edema -/-
 CRT < 2 detik
Status Neurologis:
 Meningeal sign : Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 (-)
 N. Cranialis : PBI  3mm/3mm; R. cahaya +/+; parese N VII sinistra tipe
sentral, nervus cranialis lain dalam batas normal

 Motorik :
3 5
3 5
 Tonus otot : Dbn
 Sensorik : Dbn
 Reflek fisiologis :
BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis :
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Schaefer : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-

RIWAYAT KB:
 Tidak pernah berKB

RPD:
 Gangguan lambung
 HT (+) tidak terkontrol

RPK:
 HT pada ibu penderita dan saat ini sudah meninggal
 Ayah pasien meninggal karena gangguan liver yang menurut informasi dokter terjadi
pengkerutan hepar

Riwayat Sosial, Perilaku, Pola makan:

 Pasien mulai aktivitas setiap hari pk 4 pagi dan baru beristirahat menjelang siang, sekitar
pk 4 sore mulai beraktivitas kembali dan baru tidur pk 9 malam.
 Setiap maghrib selalu sholat berjamaah di mushola dekat rumahnya.
 Aktif dalam kegiatan RT.
 Pasien sering minum obat untuk mengatasi keluhan kepala berat yang dibeli di warung
dekat rumah, pasien tidak pernah memeriksakan sakit yang diderita pasien karena setelah
minum obat tersebut pasien merasa tubuhnya lebih segar dan bisa kembali beraktifitas
kembali.
 Makan tidak teratur, tidak pernah makan pagi, seringkali makan hanya 2x/hari dengan
selera makan selalu pedas sekali. Selalu minum kopi hitam setiap pagi dan malam hari 1
gelas.

PERTANYAAN:
Tentukan Diagnosis Holistik dan Penatalaksanaan Komprehenship
 LEMBAR JAWABAN

Nama : Nadia Farah Fadhila

NIM : 201720401011174
Stage RS : KIKI – IGD RSU Muhammadiyah Surya Melati Kediri

No Aspek Dx Holistik Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh penderita

(Uraian permasalahan/penyebab masalah kesehatan berdasarkan tiap (Langkah Operasional => uraian jelas, detail, lengkap dan dapat
aspek) dilaksanakan oleh penderita pada kasus anda)

1 Personal: Promotif
Keluhan : Lemah separuh badan sebelah kanan
- Menjelaskan pada pasien bahwa pasien saat ini lemah
Ketakutan : lumpuh dan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
disebabkan karena komplikasi penyakit yang diderita pasien
seperti semula
saat ini yaitu hipertensi
Harapan : ingin pulih dan dapat beraktivitas kembali seperti
- Menjelaskan pada pasien bahwa penyebab tekanan darah
sebelumnya
tinggi adalah multifactor, mulai dari pola makan, pola
2 Klinis:(sesuai ICD X) istirahat, psikplogis (banyak pikiran), pola aktivitas/olahraga,

Dx : stroke non hemoragik (I63.9) + dyspepsia (K30) pengobatan dan lain-lain, sehingga pengobatan harus
DD: stroke hemoragik + susp. gastritis erosive ec penggunaan obat dilakukan terhadap semua faktor tersebut
sakit kepala jangka lama - Menjelaskan pada pasien komplikasi berbahaya yang dapat
terjadi dari hipertensi diantaranya penyakit jantung, stroke,
3 Internal:
- Gangguan lambung penyakit ginjal dan penyakit lain, sehingga menyadarkan

- HT (+) tidak terkontrol

 - Riwayata keluarga : HT (+) pasien dan keluarga untuk berusaha menangani penyakitnya
agar kualitas hidup tetap baik

4 Eksternal: - Memberikan pemahaman pada pasien dan keluarga bahwa

- Pasien mulai aktivitas setiap hari pk 4 pagi dan baru pengobatan hipertensi adalah pengobatan seumur hidup
beristirahat menjelang siang, sekitar pk 4 sore mulai dengan tujuan mengontrol tekanan darah.
beraktivitas kembali dan baru tidur pk 9 malam. - Menjelaskan kepada pasien bahwa nyeri pada ulu hati
- Pasien sering minum obat untuk mengatasi keluhan disebabkan karena pola makan pasien yang tidak teratur dan
kepala berat yang dibeli di warung dekat rumah, pasien kebiasaan suka meminum kopi setiap hari
tidak pernah memeriksakan sakit yang diderita pasien
karena setelah minum obat tersebut pasien merasa Preventif:
tubuhnya lebih segar dan bisa kembali beraktifitas - Menjaga pola hidup sehat mulai dari mengatur kebiasaan
kembali. makan yang rutin, diusahakan sehari 3x dengan waktu yang
- Makan tidak teratur, tidak pernah makan pagi, sama pada setiap harinya, makan makanan rendah garam,
seringkali makan hanya 2x/hari dengan selera makan mengurangi makanan yang berlemak seperti goreng-
selalu pedas sekali. Selalu minum kopi hitam setiap pagi gorengan, jeroan dan yang mengandung santan. Mengurangi
dan malam hari 1 gelas. kebiasaan minum kopi.
- Fungsi sosial terhadap lingkungan dan keluarga baik - Setiap merasakan keluhan segera datang ke dokter agar gejala
penyakit bisa dideteksi secara dini
5 Fungsi Sosial:
Tingkat 4 : kondisi kesehatan pasien sangat berpengaruh
terhadap aktivitas pasien sehari-hari, pasien hanya duduk dan
berbaring di tempat tidur. Pada keadaan tertentu pasien masih
mampu merawat diri namun pasien sudah tidak dapat
melakukan aktivitas kerja.
Kuratif:
MRS
Head up posisi semifowler
Infus RL 20 tpm
Inj. Citicolin 3 x 1 g
Inj. Omeprazole 1x 20 mg
Sucralfat syr 3xCthI
Cpg 75 mg 1-0-0
Konsul Sp.S dan Sp.PD
Diet lunak TKTP

Rehabilitatif:
- Melakukan fisioterapi setelah keluar dari RS untuk
menguatkan kembali otot-otot yang lemah
- Rutin kontrol dan mengonsumsi obat dari rumah sakit
- Memulai pola hidup sehat dengan melakukan olahraga seperti
jalan pagi selama 30 menit
- Membiasakan tidur teratur minimal 6 jam sehari teratur (tidur
maksimal jam 10 malam, bangun jam 4 pagi) dengan tidur
yang berkualitas (tidak terbangun-bangun saat tengah malam)
- Membatasi makanan yang asin, dalam satu hari maksimal
mengkonsumsi garam sebanyak 2 gram atau sekitar ½ sendok
the. Mengurangi
- Memperbaiki pola makan sehari 3x dengan menghindari
makan-makanan yang asam, pedas, asam. Mengurangi
konsumsi kopi
- Tidak membeli obat sembarangan di toko yang tidak tau
kandungannya
- Selalu control ke dokter setiap ada keluhan