POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. A.S.

Usia : 35 tahun
Alamat : Kalisari Damen, Mulyosari, Surabaya.

Initial Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List
Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Laki-Laki, 35 tahun, Karyawan - Laki-Laki, 35 -Anemia 1.1 -DL -MRS -Keluhan – Menjelaskan
Swasta, Bagian Security. tahun Anemia pro -Hapusan - Infus RA 2000 pasien diagnosis
BB = 80 kg - Lemas badan Anemia pada evaluasi Darah cc/24 jam -Tanda- penyakit
TB = 175 cm - Konjungtiva lepto jarang -SI Tanda vital pasien
anemis (karena akut) -TIBC pasien – Menjelaskan
 Keluhan Utama : Panas - Hb: 10 g/dl bisa karena -Tanda pemeriksaan
 RPS : penyebab lain tanda yang akan
-Pasien datang ke IGD RSU perdarahan dilakukan
Haji Surabaya dengan keluhan -DL series kepada
panas sejak 7 hari SMRS dan pasien
semakin memberat (panas – Menjelaskan
tinggi) sejak 2 hari SMRS. penatalaksan
Panas timbul mendadak setelah 2.1 Leptospirosis aan yang
pasien pulang dari kerja. Panas Suspect -0/ tikus>>air akan
dirasakan sepanjang hari dan - Laki-Laki, 35 - Febris Leptospirosis kencin MRS -Keluhan dilakukan
terasa semakin panas pada tahun - Dyspnea 2.2 DD (glomerulus) - Infus RA 2000 pasien kepada
waktu malam hari disertai - Panas - Nausea Hepatorenal cc/24 jam -Tanda- pasien.
menggigil. Selama panas pasien - Sesak napas - Vomiting sindrom - IgM - Pilihan utama Tanda vital – Menjelaskan
hanya membeli obat sendiri di - Mual - Epitaksis leptospira penicillin G 4x1 pasien prognosis
warung yaitu parasetemol dan - Muntah - Nyeri tekan Lab: lepto teex - UL juta IU im/iv - Efek terapi penyakit
membeli jamu, setelah - Nafsu makan epigastrium (hematuria Ceftriaksone 2x 1 -intake pasien
meminum obat, panas dirasakan menurun -Arthalgia (kuman masuk gr cairan dan – Menjaga
turun namun tidak lama - Pusing cekot- -Mialgia/ ke -Omeprazole output kebersihan
kemudian panas kembali naik. cekot gastrocnemius glomerulus-- 40mg 2x1 sanitasi
Pasien tidak tahu panas berapa - Mimisan 1x pain patognomonis) -Ondansetron 8 lingkungan
derajat karena tidak pernah - Nyeri tekan - Riwayat creatinine >- mg 3x1 – Menerapkan
diperiksakan. ulu hati psikososial azotemia, -Parasetamol 3x1 3M plus
- Otot dan sendi Lingkungan trombositopeni gram – Asupan
-Pasien juga mengeluhkan sesak nyeri tekan yang sering a) makanan
nafas, sesak dirasakan sejak 1 - Tetangga ada banjir dan - Faal Hepar dan
hari SMRS, batuk (-), selain itu yang sakit banyak tikus, (SGOT, minuman
pasien juga mengeluhkan mual demam - Takikardi SGPT) yang cukup
(+), muntah (+) 1x per hari - Riwayat - Anemis - MAT dan bergizi
(cair warna bening, darah -), psikososial - Ikterik
nafsu makan menurun. Pasien Lingkungan - leukositosis
makan hanya sedikit karena yang sering - trombositopeni
setiap disuapi makanan pasien banjir dan
selalu mual dan hanya sekitar banyak tikus,
satu suapan saja. Sejak 2 hari TD : 101/50
yang lalu pasien hanya minum HR : 128
susu saja dan kadang-kadang RR : 25
makan pentol namun hanya 1 T : 38
pentol saja. SPo2 : 96%
- Selain itu pasien juga Ikterik
mengeluh nyeri perut terutama Hb 10 gr/dl
pada ulu hati, hilang timbul Leukosit
sejak 4 hari, pasien juga 13.250 /mm3
mengeluh perutnya sebah dan Trombosit
bertambah besar lebih dari 123.000 /mm3
biasanya. rendah
-Pusing (+) cekot-cekot daerah
wajah, lemas badan (+),
mimisan (+) 1 kali (darah encer,
merah segar, jumlah sedikit),
gusi berdarah (-), Sariawan (-),
BAB terakhir 3 hari lalu; lendir
(-), darah (-), BAK normal
(terakhir pagi tadi) warna
kuning jernih, darah (-), nyeri
saat BAK (-).
-Pasien juga mengeluhkan
kedua kakinya sakit seperti
habis dipukuli oleh banyak
orang. Nyeri sendi dan otot (+).
Bintik-bintik merah pada kulit
(-).

 Riwayat alergi :
Pasien gatal jika makan
makanan laut/seafood.

 RPD:
- Keluhan seperti ini
sebelumnya (-)
- Gastritis (+)
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Atsma (-)

 Riw. Pengobatan:
- Parasetemol
- Jamu

 RPK:
- Keluarga yang tinggal satu
rumah dengan pasien tidak ada
yang sakit dengna keluhan yang
sama (-)
- Tetangga pasien ada yang
sakit seperti pasien namun tidak
sampai MRS.
- Hipertensi (-)
- DM (-)
- Atsma (-)

 RP Sosial:
- Pasien bekerja sebagai
karyawan swasta bagian
keamanan atau security. Pasien
bekerja dalam satu hari 8 jam,
dan dalam satu minggu
mendapatkan libur 1 hari.
Pasien sering jaga malam
sehingga membuat pasien
bagadang.
- Selama bekerja pasien tidak
pernah kontak dengan hewan.
- Lingkungan pasien sering
banjir dan air sering meluap ke
jalan di depan rumah pasien.
Rumah pasien dekat dengan
sungai dan banyak tikusnya.
- Pasien tidak memiliki hewan
peliharaan.
- Pasien dalam beberapa waktu
dekat ini tidak pernah pergi
keluar kota atau ke sawah
maupun ke hutan.
- Pasien rutin makan 2-3 kali
sehari dan banyak minum 5-7
gelar sehari.
- Minum alkohol (-)
- Merokok berhenti 1 tahunan
yang lalu.

 Pemeriksaan fisik :
Saat datang di IGD :
TD : 101/50
HR : 128
RR : 25
T : 38
SPo2 : 96%

Hari ke 3
- Kesadaran : compos mentis
cenderung mengantuk
- KU : tampak sakit sedang dan
lemah
- GCS : 456
- TD : 110/80 mmHg
- N: 80x/menit regular
- T : 37,1 C
- RR : 20 x/ menit
- SpO2 : 94%

 K/L
a/i/c/d=+/ +/-/+
- Kepala ( wajah) : Bentuk
normal, tidak ada tanda trauma,
sianosis (-)
- Mata : Konjungtiva anemis
(+), sklera ikterik (+), mata
cowong (-) conjungtiva
suffusion (-)
- Hidung : dbn, tidak ada
discharge
- Telinga: dbn, tidak ada
discharge 
- Mulut: bibir dan gusi merah.
Sariawan (-) gusi berdarah (-),
lidah kotor (+), tepi lidah
hiperemi (-), lidah tremor (-)
- Leher : pembesaran KGB (-),
JVP (-), strauma (-), deviasi
trakea (-).
 Thoraks:
- Inspeksi  : Normochest dan
pergerakan dinding dada
simetris
- Palpasi  Fremitus kanan
dan kiri simetris, Ekspansi
dinding dada simetris
- Perkusi  Sonor seluruh
lapang paru, Batas Paru dbn
- Auskultasi vesikuler, ronki
-/-, wheezing -/-
 Cor :
- Inspeksi Iktus cordis tidak
tampak 
- Palpasi Thrill tidak teraba,
iktus kordis kuat angkat dbn
- Perkusi batas jantung
normal
- AuskultasiS1- S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
- Inspeksi  flat , jejas (-), grey
sign (- ), spider nervi (-),
discharge umbilicus (-)
- Auskultasi  bising usus (+)
normal
- Perkusi  timpani, shifting
dullness (-), Hepar dan Lien
(traube space timpani)
Hepatosplenomegali (-)
- Palpasi  soepel, nyeri tekan
(+) regio epigastrium. Hepar,
lien, ginjal tidak teraba. Murphy
sign (-), Nyeri ketok flank
kanan kiri (-/-),
 Ekstremitas:
- Akral hangat, kering, pucat ;
CRT<2dtk, edema (-/-/-/-), kaki
terasa sakit jika ditekan keras
nyeri tekan (+). Ruam/bintik-
bintik merah (-)

 Pemeriksaan tambahan :
- Rumple leed test (-)
-Laboratorium: (Tanggal 7)
– Hb 10 gr/dl
– Leukosit
13.250 /mm3
– HCT 28.9 rendah
– Trombosit
123.000 /mm3 rendah