POMR ILMU PENYAKIT DALAM

SUMMARY PLANNING
PROBLEM
OF DATA BASE CLUE AND CUE INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
LIST
Identitas - Ny.P, 21 tahun - Febris • Susp. - Infus RL 1000 cc/24 - Keluhan - Menjelaskan
Nn.P , 21 Tahun - Panas badan - Malaise Demam - IgM IgG anti jam  14 tpm pasien kepada
BB : 60 kg, TB : 152 - Lemas badan - Nausea Thypoid Salmonella - Diet TKTP rendah - TTV pasien dan
IMT : 26 ( overweight) - Mual - Vomite • Dd: - Gall kultur serat keluarga
- SE
Keluhan Utama : - Muntah - Anoreksia Leptospir - Paraceamol 3x1g IV pasien
- Panas badan - Nafsu makan osis - Ondansetron 3x4 mg perihal
menurun Pmx Fisik : • IV pemeriksaan
RPS : S: 38.2 C - Omeprazole 2x penunjang
- Panas badan sudah 5 Pmx Fisik : N: 64 x/menit - Klorampenicol dalam
hari SMRS S: 38.2 C Thypoid 4x500mg p.o menentukan
- Panas badan N: 64 x/menit Tongue (+) diagnosis
dirasakan naik turun Thypoid Tongue Nyeri tekan untuk terapi
- Panas badan (+) epigastrium (+) selanjutnya
dirasakan paling Nyeri tekan - Menjelaskan
tinggi ketika malam epigastrium (+) kepasa
hari, siang harinya Kalium: 3.4 pasien dan
tidak terlalu tinggi mmol/L keluarga
- Awalnya hanya pasien
terasa sumer, tetapi tentang
semakin lama panas - Kcl 25 meq iv prognosis
dirasakan semakin Kalium: 3.4 Hypokalemi penyakitnya
tinggi mmol/L
- Panas badan
menggigil (-)
- Panas turun setelah
minum obat penurun
panas, namun setelah
itu tinggi kembali.
- Pasien mengeluh
badan lemas
- Pasien merasa mual 5
hari ini, disertai
muntah setelah
 makan berisi
makanan. Darah (-)
- Nyeri telan (-),
keluar cairan dari
telinga (-)
- Pasien mengeluh
nafsu makannya
menurun. Nafsu
minum nya normal
seperti biasa,
cenderung lebih
banyak
- Riwayat konsumsi
makanan beli di luar
rumah (-)
- Ruam kemerahan
pada kulit (-), gusi
berdarah (-), mimisan
(-)
- Nyeri sendi dan nyeri
otot (-)
- Batuk (-), Sesak (-),
- BAB normal 1x/2
hari. Cair (-) darah (-
)
- BAK banyak seperti
biasa, nyeri (-), terasa
panas (-), keluar batu
(-), darah (-), gatal
pada alat kelamin(-)

RPD :
- Tidak pernah sakit
ini sebelumnya
- DM (disangkal), HT
(disangkal), Alergi
 makanan/ obat
(disangkal)
- Riwayat gastritis (-)

RPK :
- Dikeluarga tidak ada
yg sakit seperti ini
- DM (disangkal), HT
(disangkal), Alergi
makan/ obat
(disangkal)

RPsos :
- Lingkungan sekitar
ada yang terjangkit
DHF(-)
- Lingkungan rumah
bersih
- Merokok (-),
Konsumsi alhokol (-)

Pemeriksaan Fisik
- KU : Cukup
- Kesadaran : CM
- GCS : 456
- TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 64x/menit
REG
- Suhu : 38,2 derajat
celcius
- RR : 19x/menit

K/L : A/I/C/D
-/-/-/-
Mata cowong (-),
pembesaran KGB (-),
Pembesaran Tiroid (-),
Thypoid Tongue (+),
cairan/darah dari telinga
(-), Faring hiperemi (-),
tonsil T1T1, gusi
berdarah (-), gigi dbn,
mukosa mulut (dbn)

Thoraks :
Cor
- Inspeksi : ictus cordis
tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis
tidak kuat angkat
- Perkusi : batas
jantung dbn
- Auskultasi : S1S2
tunggal, Gallop (-),
Murmur (-)

Pulmo
- Inspeksi :
Normochest,
Pergerakan
dinding dada
simeteris, spider
naevi (-), Retraksi
(-)
- Palpasi : Ekspansi
dinding dada
simetris, nyeri
tekan (-), pelebaran
ICS (-), krepitasi (-
), fremitus normal
- Perkusi :
- sonor / sonor
sonor / sonor
sonor / sonor
- Auskultasi :
- ves/ves, Rh -/-, Wh -
/-

Abdomen :
Inspeksi: Flat, jejas (-),
vena collateral (-)
Palpasi: Supel, H/L tdk
teraba, Nyeri tekan (+)
pada epigastrium (-)
Perkusi: Timpani 9 regio
Auskultasi : BU (+)
normal

Ekstremitas :
Akral hangat kering
merah:
+/+
+/+
Edema:
-/-
-/-
CRT <2 dtk
Nyeri gastrocnemius (-)
Rumpeled (-)

LAB IGD:
DL:
Hb: 14.8 g/dl
Leukosit: 3.750 /mm3
Hematocrit: 44.8 %
Trombosit:
260.000/mm3

SE:
Kalium: 3.4 mmol/L
Natrium: 135 mmol/L
Chlorida: 100 mmol/L

Imuno-serologi:
WIDAL:
S. typhi O: (-)
S. typhi H: (-)
S. Parathypi A-H: (-)
S. Parathypi B-H: (-)