POMR

RSU HAJI SURABAYA

Nama : Tn.AR Alamat : Surabaya
Umur : 43 tahun Tanggal Periksa : 23 November 2017
Jenis Kelamin : Laki-laki Jam Periksa : 18.00

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
Tn.AR, 43 th  Tn.AR, 43 th  Penurunan 1. KAD - DL serial  O2 nasal 4 lpm - KU - menjelaskan
Anamnesis  Penurunan kesadaran 1.2 KHONK - GDA & Infus RL 2 - Keluhan kepada pasie
KU: penurunan kesadaran kesadaran  GCS:345 1.3 KAAL BGA liter/2jam pasien dan keluarga
RPS : (Alloanamnesis)  GCS:345  Malaise -GD2PP pertama, - GDA pasien
 Pasien datang ke IGD  Lemas  Anemia -GDP kemudian 80 - SE tentang
Minggu 19/11/17 pukul  Hb : 9,1 g/dl  Hiperglike -HBA1C tt/menit selama - Tanda- perjalan
16.00 dalam keadaan tidak  GDA: 865 mia 4 jam, tanda vital penyakit dan
sadar mg/dl kemudian 30 - Input& kondisi
 Penurunan kesadaran tt/menit selama output pasien saat in
 Riw.DM (+)
sejak Minggu 12.00. 18 jam cairan - menjelaskan
 1 hari
 Pada pukul 12.00,pasien  RCI7x4U bahwa pasien
sebelumnya
mengeluh lemas yang insulin IV harus MRS
pasien tidak
dirasakan terus menerus, tiap 1 jam menjelaskan
menggunaka
sehingga pasien merasa selama 7 jam tentang
n levemir
mengantuk dan pasien kemudian cek pentingnya
tidur. GDA ulang menjaga
 Pukul 14.30 pasien mulai maintenance intake
tidur dengan mengigau novorapid. makanan dan
membentuk  Kirim ke ICU cairan agar
kalimat(gremeng sendiri), segera pulih
sudah coba dibangunkan - Menjelaskan
namun tetap mengigau terapi yang
dengan mata berespon akan
membuka, kemudian dilakukan,
langsung dibawa ke IGD. komplikasi
 1hari SMRS px tidak yang dapat
menggunakan Insulin terjadi dan
prognosis
 levemir pada malam hari.  BAK  Poliuria 2. CKD - UL  Furosemide dari penyaki
 Nyeri dada (-), Nyeri 200ml/hari  BUN+CS st.V+HD - 3x1amp pasien
kepala(-), Nyeri perut (-)  Intake meningkat Reg Funduskopi
Mual (-), Muntah (-), minum  GFR:12,9 -LFT
riw.pendarahan(-), 600ml/hari 2.2 -BGA  Ca glukonas
batuk(-).  BUN:42 Hiperkalemi 1x 1ampul
 Pasien mengeluhkan mg/dl  Dextrose 40%
pandangannya kabur pada  CS: 7,3 25 ml + 4u
mata kanannya sedangkan mg/dl actrapid IV
mata kiri dbn.  Riwayat
 Intake makan menurun(-) CKD+HD
 Intake minum reg 9 bulan.
(600ml/hari)  eGFR:12,9
 BAB (+) jika sehabis HD  kalium = 5.4
reg saja. mmol/l
 BAK (+) 200ml/hari.
 Riw.pengobatan:
-EKG
- Adalotoros
 Riw. 3. HT Profil lipid Amlodipin
- ISDN  Riw. HT (+)
- Insulin Novorapid 3x1  TD: 170/90 Hipertensi 10mg 0-0-1
4U mmHg  Takikardi
- Insulin Levemir 8U  N:110 x/mnt
1x1 reguler
- Furosemid 1-0-0

RPD :
CKD dengan HD regular
(2x/minggu) +9 bulan.
HT (+), DM sudah 7th, (+), TB
Paru sudah dinyatakan
sembuh(+), riw.sakit kuning(+),
Asma (-), Alergi (-).

RPK :
eGFR

(140-43) X 70 kg x 0.85(wanita) = 12,9 st.V

72 x 7,3