POMR ILMU PENYAKIT DALAM

Nama : Ny. K
Umur : 68 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kediri
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Masuk rumah sakit : 19 Mei 2021
Pemeriksaan : 21 Mei 2021
 Planning
Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx
Dx Tx Monitoring Edukasi
Ny. K, Perempuan, 68 th, BB :50kg - Perempuan, 1. Dispneu 1 ALO e.c - Ecocardi - MRS - GCS -Menjelaskan
68th 2. Asidosis CHF ografi - Terapi Nutrisi - Vital sign proses penyakit
Anamnesis : Autoanamnesis - Dispneu Respiratori Medis (Diet ) - Keluhan pada pasien
KU : - Batuk k - Urin Kateter pasien dan keluarga
Sesak produktif 3. Edema - Serum
paru Grade Farmakologi : elektrolit -Diet tinggi
- Nyeri dada
RPS : III 1. Asering 7 tpm - BGA kalori, rendah
kiri terutama 2. Furosemid inj
Sesak sejak 5 hari SMRS. Sesak saat batuk 4. EKG : - Urine output protein, rendah
2 amp
semakin memberat saat batuk, dan - Nausea Sinus Maintenance
- Faal ginjal garam, rendah
beraktivitas. Apabila pasien - Anoreksia rhythm, 5mg/jam - DL serial fosfat
istirahat sesak membaik. Dan HR 86, 3. Nebul
- Low back
pasien mengaku sering lelah saat Axis LAD, Combifort -Batasi minum
pain d/s
melakukan aktivitas 5hari terakhir. LVH dan Pulmicort 600ml /hari
- Konsumsi
Nyeri pada dada kiri dibawah 3x1
payudara, nyeri dirasakan terutama jamu 4. Omeprazole
saat pasien batuk dan tidak - Ronchi basah 1x1 p.o -Menjelaskan
menjalar. Batuk dirasakan kurang halus 2 Chronic - USG 5. CaCO3 3x1 pemeriksaan
lebih 2 minggu ini dengan dahak, - Nyeri tekan 5. Azotemia Kidney urologi p.o dan tatalaksana
abdomen 6. Na.Bicarbona
tenggorokan gatal -, nyeri 6. GFR 12,6 Disease - GDP & yang diberikan
regio t 3x1 p.o
tenggorokan -, keringat malam -, (G5) grade V e.c G2PP 7. Levofloxacin
penurunan BB -, Demam -, epigastrium, CHF dd - UL -Menjelaskan
lumbar, dan 1 x 500mg i.v
Pasien mengatakan terkadang kelainan - Profil Lipid 8. Lisinopril komplikasi dan
merasa nyeri pinggang kanan dan iliac dextra struktural prognosis
1x2,5 p.o
kiri terutama saat pasien tidak enak - Hepatomegali ginjal dd 9. Ranitidin 2 x penyakit pd
badan sejak 1 bulan. Nyeri tidak - JVP : prerenal dd 1 Inj. pasien.
menjalar. meningkat > dehidrasi 10. Sucralfat 3 x
Mual +, muntah -, nyeri kepala -, +2 1 p.o
demam -, pilek -, tanda perdarahan - Leukositosis
- (mimisan, gusi berdarah,). Nafsu 10,62 (Shift to 7. Hepatome
makan menurun 1 bulan ini. the left) gali - HbsAg
Minum baik, Gatal pada seluruh - Neutrofil : 8. SGOT 137
badan -, 77.1 (40 - (11 - 27) > 3. Hepatitis
BAK darah -, nyeri berkemih -, 74) > (meningka dd :
BAK berbusa -, BAK sering pada - Cardiomegali t5x) Virus A, B, C
malam hari -, Nyeri perut - - Hiperglikemia 9. SGPT 76
- Asidosis (11 - 34) >
Respiratorik
RPD : - D-Dimer
- HT disangkal meningkat
- Alergi disangkal - BUN 77 (8 -
- DM disangkal 23) >>
- Penyakit Jantung disangkal - S. Kreatinin
- Asma disangkal 3,37 (0,5 –
- Ginjal disangkal 1,2) >>
10. Pneumonia - TCM
- Deformitas et regio carpal GFR 12,6 (GV)
4. Pneumonia - PCR
dextra >10th lalu - SGOT 137 (11
e.c susp
- 27) > 3.1 TB
RPK : (meningkat5x) 3.2 Covid
- Penyakit jantung (-) - SGPT 76 (11 -
- Penyakit ginjal (-) 34) >
- Hipertensi (-) Thorax ro
- DM (-) - Aortosklerosis
- Alergi (-) - Pneumonia
bilateral
RPSos : - Cardiomegali
- Pasien tinggal sendiri sejak - Edema Paru
suami meninggal (3 tahun). - EKG : Sinus
- Sehari-hari pasien tidak rhythm, HR
bekerja. Dapat melakukan 86, Axis LAD,
kegiatan sehari-hari sendiri. LVH
- Merokok (-), Alkohol (-)
 - Sering mengkonsumsi
minuman manis (air gula)
- Sering mengkonsumsi jamu
sachset dan jamu bakul
(keliling) saat badan tidak
sehat
- Rutin suntik di mantri 2
minggu sekali

Riwayat Pengobatan -

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU : Lemah
TD : 130/72 mmHg
N :70 x/mnt
T : 36.5 C
RR : 19 x/ mnt
SpO2 : 100%
menggunakan masker O2
(10 liter/menit)

KL:
a/i/c/d :-/-/-/-
mukosa mulut kering -
Pembesaran KGB -
Massa -
Deviasi trakea –
JVP : meningkat > +2

Thorax:
I : Normochest, simetris, retraksi -
P : Ekspansi dinding dada normal.
Fremitus taktil dextra dan sinistra
simetris, pelebaran atau
penyempitan ICS (-)
P:
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A : ves
+ +
+ +
+ +

Rh + +
+ +
+ +

Wh - -
- -
- -

Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus tidak teraba, tidak
kuat angkat, Thrill (-),
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
I : Simetris, Flat
P : Soefl, Nyeri tekan
 + - -
+ - -
+ - -

P : Tymphani, undulasi (-), shifting

dullness (-), perbesaran hepar (-),
perbesaran lien (-), ginjal tiak
teraba, nyeri ketok (-)
A : BU (+) Normal (12x/menit)

Ekstremitas:
AHKM, Edema (-), CRT <2 detik
Deformitas et regio carpal dextra
Tremor ekstremitas superior dan
inferior

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
19/05/21:
- Hb : 13 g/dL (13,3-16,6) N
- RBC : 4,52 10^6/ul (3,8-6,0) N
- Hct : 39.6% (41,3-52,1) N
- MCV: 85.7 N (81 - 99)
- MCH : 28.1 N (27 - 31)
- Leukosit : 10,62 10^3/µL
(4.00-10.00) >
- Limfosit : 15,1 (19 - 48) <
- Monosit : 7,7 (3 - 9) N
- Basofil : 0.1 N
- Neutrofil : 77.1 (40 - 74) >
- Eosinophil : 0.00 (0 - 7) N
- Trombosit : 181 10^3/µL (150-
450) N

Elektrolit dan Gas Darah

(19/05/21)
pH 7,31 (7,38 – 7,46) <
pCO2 47 (32 - 46) >
pO2 329 (74 - 108) >
HCT 40,5 N
HCO3 23 N
CBE -4 (-2 - 2) <
SO2 99,7 (93 - 99) >

Koagulasi (19/05/21)
PT 12 N
INR 1,12 N
D-Dimer 9,2 (<0,5) >
APTT 30,4 N

Kimia Darah (19/05/21)

Na 139 N
Kalium 3,8 N
Chloride 101 N

Faal Hepar (19/05/21)

SGOT 137 (11 - 27) >
(meningkat5x)
SGPT 76 (11 - 34) >

Faal Ginjal (19/05/21)

BUN 77 (8 -23) >>
S. Kreatinin 3,37 (0,5 – 1,2) >>

Pemeriksaan Glukosa Darah

(19/05/21)
GDS 110 N
HbA1c 5,7 (prediabetes)
<5,7 N ; 5,7 – 6,4 prediabetes ; >=
6,5 Diabetes Militus
(20/05/21)
GDS : 151 mg/dL (70-140) >

Pemeriksaan Imuno - Serologi:

SARS-CoV2 Antigen test : Negatif

Pemeriksaan Rontgen Torax

02/05/21:
Aortosklerosis
Pneumonia bilateral
Cardiomegali
Edema Paru

EKG 09/05/21:
- Sinus rhythm
- HR 86 x/menit
- Axis LAD
- LVH