POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. M
Alamat : Teja, Pamekasan MRS : 13 februari 2020
Usia : 51 tahun
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. M, 51 tahun - Laki-laki, 51 1. Upper GI 1.1 Variceal - Endoskopi - MRS - Keadaan umum - Menjelaskan
Anamnesis : tahun bleeding Bleeding upper GIT - Pasang NGT  - Keluhan pasien kepada pasien dan
Keluhan Utama: muntah >5 - Vomitting >5 1.1.1 Ruptur - Faal GL 3x jika - TTV keluarga tentang
kali kali merah varises hemostasis bersih dietvcair penyakit yang
RPS: pasien datang dengan kehitaman esopha 6x200 cc diderita pasien.
keluhan muntah >5 kali - Nausea gus - IVFD: - Menjelaskan
dalam satu hari ini dengan - Nyeri pada ulu 1.1.2 Ruptur 1. Line I : NS kepada pasien dan
warna merah kehitaman, hati varises 1L/hari/14tp keluarga pasien
jumlah banyak tiap kali - Tidak teratur gaster m tentang rencana
muntah. Pasien juga makan 1.2 Non Variceal 2. Line II : pemeriksaan
mengeluh mual, nyeri ulu - Stres Bleeding somatostatin penunjang yang
hati. BAK dan BAB normal. - Nyeri tekan 1.2.1 Peptic 250 mcg akan dilakukan
epigastrium Ulcer bolus - Menjelaskan
RPD : Hep B 12 tahun yang - Riwayat Hep Bleedin dilanjutkan kepada pasien dan
lalu. B 12 tahun g 250mcg/jam keluarga pasien
yang lalu 1.2.2 Gastriti - Ceftriaxone tentang rencana
RPK : - s 1x1gr IV terapi
erosiva - Lanzoprazole - Menjelaskan
RP sos : pasien mengeluh 2x30mg IV kepada pasien dan
sering tidak teratur makan - Metoclopramide keluarga agar
karena nafsu makan 3x10mg IV rutin minum obat
menurun. sesuai petunjuk
yang sudah
Pemeriksaan Fisik : - Laki-laki, 51 2. Sirosis 2.1 Post Necrotic - - Lactulosa diberikan
Keadaan Umum: lemas tahun Hepatis Hep B 3x15mL peroral - LFT - Mengedukasi
Kesadaran : compos mentis - Riwayat Decompensat - Albumin serum pasien untuk
- Tensi: 120/60 hepatitis B 12 a harus rutin makan
mmHg tahun yang kurangi stres, dan
- Nadi : 110 x/menit lalu sempatkan untuk
- RR : 20 x/menit - USG : sirosis berolahraga
- Suhu : 370C hepatis - mngedukasi
a/r Kepala dan leher: pasien untuk
a/i/c/d : -/-/-/-, mukosa bibir mulai pola hidup
dbN - Laki-laki, 51 3. Anemia 3.1 Acute Blood - Retikulosit Threat Underline sehat dengan diet
a/r Thorax: tahun. Normokrom Loss Count disease - Keadaan rendah kalori.
C/ - Vomiting >5x Normositik 3.2 Chronic Umum
inspeksi: dbn warna merah Inflamation - TTV
palpasi: dbn kehitaman - DL
perkusi: dbn - MCV : 88,8
auskultasi: S1 S2 tunggal, - MCH : 28,9
murmur (-)
P/
Inspeksi dbn
Palpasi dbn
Perkusi sonor - Laki-laki 51 4. Chronic 4.1 chronic - - Telbivudin
Auskultasi vesikuler(+/+), tahun Hepatitis B hepatitis B 1x600mg/ hari - LFT
wh -/-, rh -/- - Riwayat hep B infection infection
12 tahun yang
Abdomen: lalu
Inspeksi bentuk flat - USG : sirosis
Palpasi  NT epigastrium hepatis
Perkusi timpani
Auskultasi BU(+)
meningkat

Ekstremitas: akral hangat, - Laki-laki 51 5. DM tipe II 5.1 DM tipe II - HbA1c - Insulin long
CRT <2 detik, edem (-) tahun acting 10 unit tiap - monitoring
- GDA : 253 malam GDP dan
Pemeriksaan Lab: GD2PP selama 3
DL: hari
- Hb: 8,8 g/dl
- Leukosit : 10.240
- HCT : 27 %
- Tromobosit : 146.000
- Eritrosit : 3.40
- MCV : 88,8
- MCH : 28,9
- MCHC : 32,6
- GDA : 253
USG : sirosis Hepatis