Identitas Pasien

Nama : Ny. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Manyar

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list Education
Dx Dx Tx Monitoring
Ny. R/ Perempuan/ 51tahun - BAB darah - Hematemesis 1. Hematemesis - Endoskopi Non- - Keluhan - Menjelaskan
warna hitam - Melena Melena susp. e.c - DL serial medikamentos subyektif kepada keluarga
Keluhan Utama : BAB darah dan - Muntah darah - anemia Ruptur Varises - Faal a: pasien tentang
muntah darah - Mual (+) - Hepatitis C Esofagus hemostasis - Resusitasi - Tingkat perjalanan
- Nafsu makan - Sirosis Hepatis 2. Anemia - LFT ABC  Infus kesadaran penyakit sampai
RPS : menurun Dekompensata 3. Hepatitis C ALT dan AST Asering 21 - Vital sign prognosis dan
- BAB darah warna hitam sejak 3 - Hepatitis C - DM 4. Sirosis Hepatis (untuk tetes per (hemodinami komplikasinya
hari yang lalu. Frekuensi BAB 2x - Sirosis Hepatis Dekompensata menilai menit, pantau k) - Menjelaskan
dengan konsistensi lembek - DM 5. DM nekrosis vital sign - Perdarahan mengenai
berwarna hitam. Sebelum pasien - anemia hati) - Gastric - DL rencana
mengeluhkan BAB darah, pasien - trombositopenia Alkalin cooling - Awasi diagnosis dan
merasa perutnya mulas dan fosfatase - Gastric lavage tanda-tanda rencana terapi
mual. Pasien juga mengeluhkan (peningkata syok
muntah darah 3x Muntah kurang n Medikamentos - Produksi
lebih sekitar setengah gelas aqua menunjukka a: urin
dengan konsistensi bergumpal n adanya - drip ocreotide
gumpal. BAK seperti biasa, tidak obstruksi 25mcg/jam
ada nyeri, nafsu makan menurun pada selama 48 jam
karena merasakan perut tidak saluran - Inj.
nyaman. empedu) Omeprazole 1
albumin amp/ 12 jam
RPD dan globulin - Inj. Ranitidin 1
- Hepatitis C (+) (albumin amp/ 12 jam
- Endoskopi 3 th yll turun - lactulose
- Diagnosis Sirosis Hepatis 5 th yll globulin -neomycin
1
- DM (+) 5th yll terapi insulin tinggi - Transfusi PRC
RPK : - menunjukka 237 cc ~ 1pack
n penyakit - insulin
R.Sos :- kronis) 14 unit/hari
bilirubin di
PEMERIKSAAN FISIK cek kalau
Semua tanda SH diperiksa dan ikterus kalo
ditulis distatus walaupun negatif tidak tidak
- Keadaan Umum : Tampak sakit usah
sedang - USG
- Vital sign : Abdomen
 Tensi : 110/70 mmHg - GDP
 Nadi : 70 x/menit GD2JPP
 RR : 20 x/menit -
 Tax : 36,8 C

STATUS GENERALIS
KEPALA
- Rambut : dbn
- Mata : konjungtiva anemis (+),
ikterik (-)
- Telinga : dbn
- Hidung : deviasi septum (-) pch
(-)
- Mulut : bibir sianosis (-)

LEHER
- Trakea : tengah, deviasi (-)
- KGB : tidak membesar

THORAK
Spider nervi (-)
Pulmo
I : Normochest simetris, Retraksi
(-), ICS dbn
2
P : Simetris, Krepitasi (-)
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba di sela iga V
garis mid klavikula anterior sinistra
P : Batas atas : sela iga II
parasternal line sinistra, batas
kanan : sela iga IV sterna line
dextra, batas kiri : sela iga IV garis
midklavikula sinistra
A : S1S2 tunggal, regular, Gallop (-),
Murmur (-)

Abdomen
Asites(+), caput medusa(-)
I : simetris, umbilikus menonjol
P : hepar tidak teraba, spleen
teraba
P : Shifting dullness (+), spleen
schuffner 2
A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas
Eritema palmaris (-)
Superior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+),
Sianosis (-/-), edema (-/-)

LABORATORIUM
Darah Lengkap
3
 Hb : 6,9 g/dl
Leukosit : 6,380 /mm3
HCT : 21,4 %
Trombosit : 50.000 /mm3
(150.000-400.000)

Kimia Klinik
GDA stik : 253
BUN : 19 mg/dl
Creatinin S. : 0,7 mg/dl
SGOT : 46 U/l
SGPT : 20 U/l

Natrium : 136
Kalium : 4,7
Chlorida : 101