Nama: Devita Rizki (Kelompok D2 Karsa Husada)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. T Tanggal Periksa : 27 Desember 2017

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Toyomerto, Pesanggrahan, Batu
Usia : 54 tahun
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Ny.T 54 tahun ♀, 54 tahun Diabetes - Monitoring gula 1. Menjelaskan
Melitus tipe 2 darah pasien pada pasien dan
Keluhan Utama : Nyeri ulu - Badan lemas 1. Hiperglikemia dengan - GD I/II - MRS - Vital Sign keluarga bahwa
hati - GDS : 369 komplikasi - Inf NS 20 tpm - Respon klinis pasien menderita
- GDA : 363 gastropathy - Lantus/Levemir terhadap terapi penyakit diabetes
RPS : 0-12 IU SC - Keluhan Pasien melitus sehingga
- Nyeri ulu hati, nyeri - Diet kalori memerlukan
tumpul, perut terasa penuh terbatas pengobatan
sehingga terasa mual jangka panjang
hingga muntah, terasa serta rutin untuk
mengganjal sejak 1 bulan kontrol agar
yll. mencegah dari
- Muntah sehari ±3x, cairan komplikasi akibat
bening. penyakit tsb.
- Susah BAB 2. Menjelaskan
- BAK mirip air teh pada pasien dan
- Susah bernapas saat tidur keluarga bahwa
terlentang, membaik saat prognosis
tidur miring atau duduk penyakit tsb
sejak 1 bulan yll. dengan
- Batuk tidak berdahak, - Dispepsia sejak 2. Gastropathy - Endoscopy - Omeprazole pengobatan
terus-menerus sejak 2 1 bulan yll. 1x40mg IV terkontrol.
minggu yll. - Nausea& - Metoclopramid 3. Menjelaskan
- Badan terasa sering lemas vomitting 3x1 amp IV pada pasien dan
sejak 3tahun yll. - Sesak saat - Ceftriaxon 2x1g keluarga tentang
berbaring IV faktor yang dapat
RPD : - Makan sedikit memeprrberat
- Didiagnosis DM sejak 3 tapi sering dan penyakit pasien.
 tahun yll, rutin konsumsi konsumsi
glibenclamid minuman
hangat
RPK :
- Orang tua dan saudara DM
(+)

RPSos :
- Pasien tinggal di rumah
bersama 3 orang anggota
keluarga, lingkungan desa
padat penduduk, ventilasi
baik.
- Konsumsi makanan yang
dimasak sendiri.
- Jarang makan buah dan
sayur.
- Suka makan gorengan.

Pmx Fisik :
- KU : Lemas
- Kesadaran : Compos
mentis
- Vital Sign
- TD : 149/98 mmHg
- Suhu : 36◦C
- Nadi : 76x/menit
- RR : 20x/menit
- K/L a/i/c/d −/−/−/−
- Abdomen : NT
epigastrium (+)
- Thorax : dbn
- Ekstremitas : dbn
- Status Gizi
- BB = 60 kg
- TB = 158 cm
- IMT = 24,0
(Normal)
- Pemeriksaan penunjang
- GDS : 369
- GDA : 363
- Troponin I : 0,03
- Ureum : 65,9
- Creatinin : 1,27