Trauma Tumpul Ginjal

Emita Raya Katinda

N 111 14 021
dr. I Wayan Suarsana Sp.U

Pendahuluan
Trauma
adalah
keadaan
yang
disebabkan oleh luka atau cedera.
Trauma
dapat
menyebabkan
hilangnya produktivitas seseorang.
Masalah yang diakibatkan karena
adanya trauma sering diabaikan
sehingga
trauma
merupakan
penyebab kematian utama pada
kelompok usia muda dan produktif
diseluruh dunia

Tinjauan Pustaka

 Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous

tipis dan mengkilat yang disebut kapsula
fibrosa ginjal, yang melekat pada
parenkim ginjal. Diluar kapsula fibrosa
terdapat jaringan lemak yang disebelah
luarnya dibatasi oleh fasia Gerota
Diantara kapsula fibrosa ginjal dengan
kapsula Gerota terdapat rongga perirenal

Fungsi fascia gerota

sebagai barrier yang menghambat
meluasnya perdarahan dari parenkim
ginjal
mencegah ekstravasasi urine pada saat
terjadi trauma ginjal.
menghambat penyebabran infeksi atau
menghambat metastase tumor ginjal ke
organ disekitarnya.

Trauma Ginjal
Mekanisme Trauma
Trauma tumpul
Trauma tumpul pada abdomen, flank,
atau belakang terhitung sebanyak
80% dari semua kasus pada cedera
ginjal.
Penyebab paling umum ialah
kecelakaan motor, jatuh dari
ketinggian, cedera olahraga, dan
kekerasan


Penyebab tersering trauma tajam
pada ginjal ialah disebabkan oleh
pisau atau tembakan. Kira kira 85%
kasus trauma tajam melibatkan
ginjal dan berkaitan dengan cedera
pada organ intraabdominal lainnya.

Manifestasi Klinis
Patut dicurigai adanya cedera pada ginjal jika
terdapat:
Trauma didaerah pinggang, punggung, dada
sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan
disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada
daerah itu.
Hematuria
Fraktur kosta bawah (T 8-12) atau fraktur
prosesus spinosus vertebrae
Trauma tembus pada daerah abdomen atau
pinggang

 Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari

ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.
Nyeri abdomen umumnya ditemukan pada daerah
pinggang atau perut bagian atas, dengan
intensitas nyeri yang berVariasi.
Bila disertai cedera hepar atau lien dapat
ditemukan tanda perdrahan dalam abdomen. bila
terjadi cedera pada sistem saluran cerna mungkin
ditemukan rangsang peritoneum. Terabanya massa
retroperitoneal dapat merupakan petunjuk adanya
hematoma atau urinoma.

Diagnosis
Jenis pencitraan yang diperiksa
tergantung pada keadaan klini dan
fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang
bersangkutan. Modalitas yang dapat
digunakan dalam penilaian trauma
ginjal ialah CT scan, Ultrasonografi
(USG), intravenous pyelography
(IVP), Magnetic Resonance Imaging
(MRI), dan arteriografi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adanya trauma ginjal
akan terlihat pada IVP
berupa ekskresi kontras
yang
kurang
(bandingkan
dengan
kontralateral) , garis
psoas atau kontur ginjal
yang mengilang karena
tertutup
oleh
ekstravasasi urin atau
hematoma.2

Hemoperitoneum

USG Abdomen

Hematom

CT Scan
Pemeriksaan CT Scan merupakan
pemeriksaan gold standar untuk
evaluasi pasien trauma ginjal
menyediakan
informasi
yang
berhubungan dengan derajat trauma
ginjal, seperti laserasi parenkim
dengan atau tanpa keterlibatan
pelvikokalices dan cedera vascular
Menilai derajat trauma

Derajat Trauma Ginjal berdasarkan

CT Scan
Derajat I
hematom subskapular tanpa disertai
adanya laserasi parenkim.
Hematuri mikroskopik maupun
makroskopik
Terapi konservatif

Derajat I

hematoma subkapsular; akumulasi

cairan pada subkapsular (panah
putih) tampak region posterolateral
ginjal mendatar.

Derajat II
hematoma perirenal (tidak ada
flattening ginjal akibat penekanan
hematom) atau laserasi korteks
renalis <1 cm tanpa ekstravasasi
urin.

. (a) Laserasi korteks ginjal

dengan hematom perinefrik
(panah putih) tidak ada laserasi
sistem pelvikokalices. (b)

Derajat III
Kedalaman laserasi membedakan antara
derajat II dan III trauma ginjal.
Pada grade III trauma ginjal ditandai
dengan hematom perirenal yang hanya
sebatas retroperitoneal serta laserasi ginjal
>1 cm dapat melibatkan medulla ginjal
dan tidak melibatkan sistem pelvikokalices
yang ditandai dengan kurangnya
ekstravasasi urin

a) laserasi yang mencapai hilum

(b) laserasi yang menyebabkan
robekan pada fascia pararenal dan
memperlihatkan adanya hematoma

Grade IV
Laserasi ginjal mencapai korteks,
medulla, dan sistem collecting ginjal,
selain itu trauma melibatkan laserasi
arteri dan vena renalis sehingga
menyebabkan
infark
segmental
ginjal.

(a) laserasi yang melibatkan sistem pelvikokalices ginjal (b) laserasi

yang dalam pada lobus bawah ginjal kanan mencapai hilum (c)
potongan sagital (d) tampak leakage urin opositas (panah) melalui
laserasi mengindikasikan bahwa melibatkan sistem pelvikokalices
menghasilkan urinoma <a> tampak pada lobus inferior ginjal.

Derajat V
Ginjal
terbelah
secara
komplit
(shattered), trauma ureteropelvis
junction dan avulsi atau trombosis
komplit arteri dan vena renalis
sehingga menyebabkan terjadinya
devaskularisasi.

(a) laserasi yang dalam pada kortex posteromedial ginjal kiri

melibatkan hilum dengan disertrai adanya hemato perinefrik dan
perihilar (b) (c) leal urin tampak opak dari pelviureter junction
dibagian medial ginjal ; (d) Tampak ekstravasasi urin opak dari
pelvis renalis dan mengisi retroperitoneum disepanjang ureter.

(a) Shattered kidney (b,c) devaskularisasi ginjal (8,14)

 Prioritas harus diutamakan pada

sistem
respirasi,
sistem
kardiovaskular, dan sistem saraf
pusat
manifestasi
lokal,
baik
pada
pinggang untuk menilai adanya
cedera pada organ retroperitoneal,
lesi lain seperti fraktur panggul
maupun cedera lain

konservatif
Tindakan konservatif ditujukan pada
trauma minor
observasi tanda vital (tensi, nadi, dan
suhu tubuh), kemungkinan adanya
penambahan
massa
dipinggang,
adanya pembesaran lingkar perut,
penurunan kadar hemoglobin darah,
dan
,
monitor
warna
urin,
pemeriksaan fungsi ginjal, follow up
imaging

Tindakan konservatif yang dilakukan berupa:

Istirahat ditempat tidur
Analgesik untuk menghilangkan nyeri
Observasi status ginjal dengan pemeriksaan
kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit,
serta endapan urin.
Pemberian cairan intravena
Antibiotik intravena
CT Scan atau sonografi
Penyulit yang mengancam adalah perdarahan
retroperitoneal yang tidak berhenti sendiri. 1

Operasi
Operasi ditujukan pada trauma ginjal
major dengan tujuan untuk segera
menghentikan perdarahan.
Renorafi
Nefrektomi parsial atau total

Kriteria untuk melakukan tindakan operasi pada

pasien trauma ginjal ialah6:

Penambahan lingkar perut

Hemodinamik tidak stabil (hipotensi,
takikardia)
Peningkatan kebutuhan transfuse darah
Masif ekstravasasi pada pemeriksaan
ekstravasi
Laserasi hilum renalis
Shattered kidney

komplikasi
perdarahan yang hebat dan berakhir
dengan kematian.
Selain itu kebocoran sistem kaliks
ekstravasasi
urin
sehingga
menimbulkan
urinoma,
abses
perirenal, urosepsis, dan kadang
menimbulkan fistula reno-kutan.
pasca cedera ginjal hipertensi,
hidronefrosis,
urolithiasis,
atau
pielonefritis kronis.2

KASUS

Identitas

Nama
: Tn. U
Umur
:53 Tahun
JK
:Laki-laki
Tanggal masuk :20 januari 2016
Ruangan
: Teratai

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri punggung kiri dan kanan
Anamnesis Terpimpin :
Nyeri punggung kiri dan kanan dialami dua hari
sebelum masuk RS, serta tidak dapat buang air
kecil. Setelah terpasang kateter urin berwarna
merah. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa
sakit pada punggung saat bernapas, batuk tidak
ada. Demam (+) satu hari sebelum MRS, mual
tidak ada, muntah tidak ada, belum BAB sejak
dua hari yang lalu.

 Mekanisme Trauma :
Trauma
terjadi
ketika
pasien
sedang
menebang pohon besar. Kemudian pohon
terjatuh kearah depan, namun bagian pangkal
pohon yang sedang jatuh terangkat kearah
pasien dan saat berusaha lari membelakangi
pohon, bagian bawah pohon menghantam
belakang
pasien.
Pasien
mengalami
kehilangan kesadaran kurang lebih 3 menit.

PRIMARY SURVEY
Airway : Paten
Breathing : RR: 20 Kali/Menit
Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada +/+, jejas
(+/+) region costae posterior
Palpasi : Pergerakan dinding dada +/+
simetris bilateral
Perkusi : Sonor simetris bilateral +/+, nyeri +/
+
Auskultasi : vesicular +/+, rh -/-, wh -/-

 Circulation

Perfusi : Akral hangat (+) kering (+), CRT <2

detik

TD :110/80 mmHg

Heart Rate :80x/menit

Disability
GCS : E4M6V5
Pupil : Refleks cahaya langsung +/+

: Refleks cahaya tidak langsung +/+

Exposure: jejas pada regio flank dextra et sinnistra

SECONDARY SURVEY (PEMERIKSAAN FISIK)

Kepala
Conjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/ Edema palpebrae -/Leher
Deviasi trakea (-)

Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada +/+, jejas (+/+)
regio costae verae dextra sinistra posterior,
penonjolan tulang pada region costa IX,X.
Palpasi : Pergerakan dinding dada +/+ simetris
bilateral
Perkusi : Sonor simetris bilateral +/+, nyeri +/+
Auskultasi : vesicular +/+, rh -/-, wh -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak pada ICS V
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II Murni regular, murmur (-), gallop
(-)

Abdomen
Inspeksi : Datar kesan normal
Auskultasi : bunyi peristaltic (+) kesan normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen,
nyeri pada kuadran kiri atas (+)
Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas
Genitalia : tidak terdapat kelainan akibat trauma
Ekstremitas
Superior : Deformitas (-/-)
Inferior : Deformitas (-/-)

Status lokalis
Regio
: Flank
Inspeksi : Vulnus ekskoriasi (+)
dextra dan sinistra
Perkusi : Nyeri ketok (+/+)
Palpasi
: penonjolan costa IX,X
posterior

Pemeriksaan Penunjang

Trauma tumpul ginjal grade III

Kontusio Paru

Hasil pembacaan:
Fraktur costa IX,X dextra posterior

RESUME
Pasien Laki-laki usia 53 tahun, MRS dengan keluhan nyeri
pada regio costovertebral setelah tertimpa rubuhan pohon.
Hematuria (+) febris (+) sehari sebelum masuk RS. Pada
pemeriksaan tanda vital didapatkan TD 110/80 mmHg,
Akral hangat (+) kering (+), CRT <2 detik, denyut nadi
80x/menit.
Pada pemeriksaan status lokalis regio kostovertebral
tampak vulnus ekskoriasi (+) dextra dan sinistra, perkusi
nyeri (+), palpasi penonjolan costa IX, X posterior.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan Hb:7,5 mg/dl
Pemeriksaan Penunjang USG Abdomen kesan Hematoma
subkapsular renal sinistra dan pada foto thorax didapatkan
fraktur tertutup kosta IX, X S/D

DIAGNOSIS
Trauma tumpul renal sinistra dengan
gross hematuria
Fraktur tertutup kosta IX,X D/S

Rencana Terapi
Medika Mentosa
Jika syok terapi resusitasi cairan. Guyur RL 2-3
kali dari jumalh darah yang hilang sampai
dicapai tanda tanda vital yang normal
Transfusi darah
Transamin 500mg/8jam/iv
Ceftriakson 1 gr/12 Jam
Asam Mefenamat 3x500 mg
Tramadol 3x1 tab
Ranitidin 1 ampul/12 jam

Follow Up
Cek HB dan HCT Serial
Ukur produksi urin per 12 jam

PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien MRS setelah 2
hari menerima perawatan di RS
Mokopido Toli-toli. Dalam hal ini
penanganan awal post trauma
terhadap pasien telah dilakukan
Menurut teori setiap pasien trauma
perlu dilakukan initial assessment
untuk mencegah kematian.

 Airway, menjaga airway dengan

control servikal
Breathing, menjaga pernapasan
dengan ventilasi
Circulation dengan control
perdarahan
Disability: status neurologis
Exposure/environmental control:
buka baju pasien tetapi cegah
hipotermia

 Berdasarkan teori setiap trauma

tajam yang diduga mengenai ginjal
harus dipikirkan untuk dilakukan
tindakan eksplorasi, tetapi pada
trauma tumpul, sebagian besar tidak
memerlukan
tindakan
operasi
melainkan tindakan konservatif.

 Tindakan konservatif pada trauma tumpul

ginjal merupakan terapi pilihan pada sebagian
besar kasus dan dilakukan pada pasien
dengan
hemodinamik
stabil.
Menurut
International Consultation On Urologic Disease
Renal
Trauma
Subcommittee
merekomendasikan dalam terapi konservatif
hal yang dilakukan ialah pemeriksaan imaging
yang diulang, tromboprofilaksis, antibiotik,
memberikan edukasi kepada pasien untuk
membatasi aktivitasnya dan follow up.

 Namun pada beberapa keadaan terapi

konservatif tidak dapat dilakukan seperti
pada hemodinamik tidak stabil, perdarahan
yang hebat, avulsi pedikel ginjal, dan
ditemukan adanya hematoma besar yang
berdenyut yang memerlukan tindakan
eksplorasi. Selain itu intervensi operasi
juga dilakukan pada trauma penetrasi,
cedera renovaskular berat, ekstravasasi
urin, dan cedera pada organ sekitar. 5

 Menurut Patel P, 2014 keputusan

untuk melakukan terapi konservatif
dilakukan
berdasarkan
status
hemodinamik
pasien
selagi
menentukan derajat trauma ginjal
dan ada atau tidaknya cedera pada
organ lain. 11

 Patel et al melaporkan bahwa dari 100 kasus

trauma tumpul ginjal yang terdiri atasi
68 kasus trauma derajat I,II, dan III
32 kasus trauma derajat IV dan V.
8 diantaranya menjalani tindakan operasi
sementara 92 kasus diterapi secara
konservatif, dengan lama rawat inap pada
pasien yang menjalani operasi ialah 22 hari
dan 11,34 hari pada pasien yang diterapi
secara konservatif.11

 Pada kasus ini berdasarkan hasil pemeriksaan USG

abdomen kesan trauma tumpul ginjal derajat III dan
pasien menjalani terapi konservatif dengan lama
rawat inap selama 9 hari.
Herschorn, S et al melaporkan bahwa pada 126
kasus trauma tumpul ginjal 72% mengalami trauma
ginjal minor, 17% trauma ginjal sedang dan 11%
trauma ginjal major. Terapi konservatif dilakukan
pada 114 pasien sementara 9 menajalani operasi
memberikan hasil yang memuaskan pada 87%
kasus, hasil baik pada 8% dan gagal pada 5%
kasus.11,12

 Pemberian antibiotik profilaksis biasa

dilakukan pada pasien dengan trauma
tumpul ginjal namun beberapa penelitian
mengatakan bahwa tidak semua kasus
dengan
trauma
tumpul
ginjal
memerlukan terapi antibiotik. Tujuan
pemberian
antibiotic
ialah
untuk
mencegah terjadinya infeksi saluran
kemih.

 Rekomendasi penggunaan antibiotic pada trauma

ginjal ialah jika trauma ginjal derajat IV dan V harus
menerima antibiotic 48 sampai 72 jam dan diikuti
dengan antibiotic oral selama 5 hari.
rekomendasi
antibiotic
yang
digunakan
ialah
cep[halosporin generasi satu. Dengan alasan memiliki
efek antistafilokokus yang baik, efektif terhadap gram
negative.
Sedangkan
alternative
lain
ialah
ciprofloxacin atau dapat dikombinasikan dengan
ampicilin dan gentamisin. Sedangkan jika trauma
melibatkan saluran cerna maka dapat diberikan
antibiotic metronidazole, alternatifnya clindamycin. 5

 Pada kasus ini pasien menerima

antibiotic injeksi yaitu ceftriaxone
selama
7
hari
pertama
dan
dilanjutkan
dengan
pemberian
cefixime oral hingga pasien pulang
pada hari ke Sembilan. Ceftriakson
dan cefixime merupakan antibiotic
golongan cephalosporin generasi III.

TERIMA KASIH