LO 5 DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)

Diagnosis ISK

ISK secara umum dibagi menjadi dua yaitu ISK atas yang melibatkan ginjal dan ISK bawah.
Gejala yang paling umum ditimbulkan ISK adalah nyeri perut bawah atau nyeri pada regio
suprapubis yang di perburuk pada saat buang air kecil dan disertai demam sumer-sumer.
Beberapa orang lebih rentan untuk menderita ISK diantaranya adalah orang dengan
abnormalitas struktur dan fungsi pada saluran kemih seperti adanya kista dan divertikel, serta
defek neurologis yang menyebabkan retensi urin. Adanya benda asing pada saluran kemih,
keabnormalitasan metabolik dan menurunnya status imunitas juga dapat memicu timbulnya
ISK.

Diagnosis ISK dapat ditegakkan apabila hasil anamnesis sesuai dengan gejala, pemeriksaan
fisik menunjukkan adanya nyeri tekan suprapubik yang dipastikan dengan pemeriksaan urin
mikroskopik yang menunjukkan peningkatan >103 bakteri per lapang pandang. Banyak
laboratorium menetapkan 105 unit pembentuk koloni (cfu)/mL urin sebagai ambang batas.
Namun, ambang batas ini melewatkan banyak infeksi yang relevan. Oleh karena itu ada
rekomendasi lain yang merekomendasikan diagnosis ISK dari hitungan 103 cfu/mL,
tergantung pada jenis bakteri yang terdeteksi.

Pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menentukan penatalaksanaan yang sesuai dengan

penyakit yang terdiagnosis. Pemeriksaan penunjang ISK selama ini menggunakan baku emas
berupa kultur urine untuk melihat adanya patogen penyebab ISK dan jumlah kolonisasi
bakteri yang digunakan sebagai salah satu syarat dari diagnosis ISK. Kultur urin memiliki
kelemahan berupa mahal dan lama serta dapat memperoleh hasil negative sampai 60-80%
sehingga dibutuhkan baku standar diagnostik baru yang dapat mengantikan kultur urin.
Sebuah alat diagnostik baru yang bekerja secara otomatis sudah mulai banyak digunakan
pada beberapa senter kesehatan berupa metode flowcytometry yang dapat mendeteksi partikel
dalam urin termasuk leukosit dan bakteria dalam waktu yang cepat dengan mewarnai partikel
dalam urin menggunakan pewarna floresen, dalam studi dikatakan bahwa alat ini memiliki
sensitivitas 89% dengan spesifisitas 79%.

A. Anamnesa

Gejala infeksi saluran kemih (UTI) yang paling sering ditemukan meliputi dysuria,
urgensi , dan frekuensi.

- Apakah pasien sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama? Infeksi

pertama harus dibedakan dengan infeksi rekuren karena pengobatannya akan
berbeda.
- Apakah pasien memiliki factor risiko UTI? Hal yang meningkatkan risiko UTI
terkomplikasi : Kateterisasi urine, diabetes , penggunaan alat urologias
sebelumnya.

ISK Non-Komplikata : Sistitis akut dan Pielonefritis akut

Gejala klinis
 - ISK bawah ( sistitis akut ) : dysuria , polakisuria , nyeri suprapubic.
- ISK atas ( pielonefritis akut ) : nyeri pinggang , demam (>38oC) , menggigil

ISK Komplikata : CA-UTI

- Gejala klinis : disuria, urgensi, frekuensi, kolik, nyeri sudut kostovertebra, nyeri
suprapubik dan demam, meskipun gejala tersebut bisa menjadi tidak khas.

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksan fisik yang tepat akan sangat membantu mengkonfirmasi hasil anamnesis
apakah pasien mengalami infeksi saluran kemih atau ada penyebab lain.

Biasanya pasien ISK dapat datang dengan demam, meskipun tidak selalu. Nyeri tekan
suprapubik akan mengkonfirmasi ISK bawah. Biasanya pada pasien yang mengalami
infeksi saluran kemih atas, khususnya di ginjal, akan didapati nyeri ketok sudut
kostovertebra yang signifikan.

- Febris
- Nyeri tekan suprapubic
- Nyeri ketok sudut kostovertebra

Pada pria dengan ISK harus dilakukan evaluasi urologis termasuk pemeriksaan colok
dubur untuk menentukan antara lain apakah terdapat kelainan pada prostatitis.

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Urinalisis

Pemeriksaan ini meliputi uji :

Pemeriksaan urinalisis dilakukan untuk menentukan dua parameter penting ISK yaitu
leukosit dan bakteri. Pemeriksaan rutin lainnya seperti deskripsi warna, berat jenis dan
pH, konsentrasi glukosa, protein, nitrit, keton, darah dan bilirubin tetap dilakukan.

- Makroskopik dengan minilai warna , bau , dan berat jenis urine

- Kimiawi meliputi pemeriksaan derajat keasaman/pH, protein, dan gula dalam
urine
- Mikroskopik mencari kemungkinan adanya sel-sel, cast (silinder), atau bentukan
lain di dalam urine.

Urinalisis dapat dikerjakan melalui metode pemeriksaan dipstik dan pemeriksaan

secara mikroskopik urine yang telah disentrifugasi. Dari dipstick dapat diperoleh
informasi mengenai pH, berat jenis, adanya eritrosit , leukosit, protein, glukosa ,
ketone, bilirubin , dan urobilinubin di dalam urine.

Untuk mengetahui leukosituri, dipstik akan bereaksi dengan leucocyte esterase (suatu
enzim yang terdapat dalam granul primer netrofil). Sedangkan untuk mengetahui
 bakteri, dipstik akan bereaksi dengan nitrit (yang merupakan hasil perubahan nitrat
oleh enzym nitrate reductase pada bakteri).

Rerata pH urine 5,5-6,5 . Jika didapatkan pH yang relative basa kemungkinan terdapat
infeksi bakteri pemecah urea, sedangkan jika pH yang terlalu asam kemungkinan
terdapat asidosis pada tubulus ginjal atau ada batu asam urat. Dipstik bisa mendeteksi
protein hingga 0,3 g/L. Jika terdapat proteinuria persisten harus dilakukan
pemeriksaan lebih lengkap dengan menampung urine 24 jam. Nitrat / leukosit di
dalam urine identik dengan infeksi / inflamasi. Didapatkannya eritosit di dalam darah
secara bermakna ( > 2 per lapangan pandang ) menunjukkan adanya cedera pada
system saluran kemih ; dan didapatkannya leukosituri (> 5 per lapangan pandang )
atau pyuria merupakan tanda dari inflamasi saluran kemih. Jika ditemukannya silinder
di dalam pemeriksaan sedimen urine menandakan adanya kerusakan parenkim ginjal.
Pemeriksaan dipstik digunakan pada kasus skrining follow up. Apabila kedua hasil
menunjukkan hasil negatif, maka tidak perlu dilakukan kultur.

2. Kultur urine

Pemeriksaan kultur urine diperiksa jika ada dugaan infeksi saluran kemih. Pada pria ,
urine yang diambil adalah sample urine porsi tengah (midstream urine) , pada wanita
sebaiknya diambil melalui kateterisasi , sedangkan pada bayi dapat diambil melalui
aspirasi suprapubic. Jika didapatkan kuman di dalam urine, dibiakkan di dalam
medium terterntu untuk mencari jenis kuman dan sekaligus sensitivitas kuman
terhadap antibiotika yang diujikan.

Berikut ini interpretasi hasil kultur urin yang secara klinis termasuk relevan:

 ≥103 cfu/mL uropatogen dalam sebuah urin sampel tengah dalam acute unkomplikata
cystitis pada wanita
 ≥104 cfu/mL uropathogen dalam urine porsi tengah dalam acute unkomplikata
pyelonephritis pada wanita
 ≥105 cfu/mL uropathogen dalam urine porsi tengah pada wanita, atau ≥104 cfu/mL
uropatogen dalam urine porsi tengah pada pria, atau kateterisasi pada wanita dengan
ISK komplikata.
 spesimen pungsi aspirasi suprapubic, hitungan bakteri berapapun hasilnya dikatakan
bermakna.

Bakteriuria asimptomatik didiagnosis apabila berdasarkan hasil urine porsi tengah

menunjukkan kolonisasi bakteri ≥105 cfu/mL pada 2 sampel berturut-turut pada wanita dan 1
sampel tunggal pada pria. CAUTI didiagnosis apabila ditemukan ≥103 cfu/mL pertumbuhan
bakteri pada 1 sampel spesimen urin kateter atau urin mid-stream pada pasien yang telah
dilakukan pencabutan kateter (baik transurethra, suprapubik, maupun kondom kateter) dalam
waktu 48 jam.

3. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah lengkap diperlukan untuk mengetahui adanya proses inflamasi atau
infeksi. Didapatkannya leukositosis , peningkatan laju endap darah , atau didapatkannya sel
muda pada sediaan hapusan darah menandakan adanya proses inflamasi akut. Pada keadaan
infeksi berat , perlu diperiksa faal ginjal , faal hepar, faal hemostasis , elektrolit darah, analisa
gas darah .

4. Pemeriksaan Radiologi (Pencitraan)

Pada ISK uncomplicated tidak diperlukan pemeriksaan pencitraan , tetapi pada ISK
complicated perlu dilakukan pemeriksaan pencitraan untuk mencari sumber infeksi.

- Foto Polos Abdomen (BNO) : mengetahui adanya batu radio-opak pada saluran
kemih. Adanya kekaburan atau hilangnya garis psoas petunjuk adanya abses
perirenal atau ginjal.
- Intravenous Urografi (IVU) : nama lain IVP dan PIV .Pemeriksaan rutin untuk
mengevaluasi pasien ISK complicated. Melihat keadaan umum system urinaria
melalui bahan kontras radio-opak. Menilai kelainan anatomi dan fungsi ginjal dan
saluran kemih.
- Ultrasonography (USG) : melihat hidronefrosis , pionefrosis , atau abses perirenal.
- Computerized Tomography Scan (CT-Scan) : lebih sensitive mendeteksi ISK
daripada IVU atau USG , tetapi biaya relative mahal.

Evaluasi saluran kemih bagian atas dengan USG dan foto polos abdomen untuk
menyingkirkan kemungkinan obstruksi atau batu saluran kemih. Pemeriksaan
tambahan, seperti IVP/CT-scan, harus dipertimbangkan bila pasien masih tetap
demam setelah 72 jam untuk menyingkirkan adanya komplikasi yang lebih jauh
seperti abses ginjal. Untuk diagnosis faktor penyebab yang kompleks pada wanita
hamil, USG atau magnetic resonance imaging (MRI) dijadikan pilihan untuk
menghindari risiko radiasi pada janin.

SISTITIS AKUT NON-KOMPLIKATA

Urinalisis dan/atau kultur urin dilakukan bila pasca pengobatan masih terdapat gejala. Pada
mereka yang gejalanya berhenti tapi muncul kembali dalam 2 minggu, sebaiknya juga
dilakukan kultur urin dan uji sensitivitas antimikroba.

Strength
Recommendations
rating
Diagnose uncomplicated cystitis in women who have no other risk factors for complicated urinary tract
infections based on:

Strong
 a focused history of lower urinary tract symptoms (dysuria, frequency and urgency);
 the absence of vaginal discharge.

Use urine dipstick testing for diagnosis of acute uncomplicated cystitis. Weak
Urine cultures should be done in the following situations:

 suspected acute pyelonephritis;

 symptoms that do not resolve or recur within four weeks after completion of treatment; Strong
 women who present with atypical symptoms;
 pregnant women.
PIELONEFRITIS AKUT NON-KOMPLIKATA

Urinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin dilakukan pasca pengobatan. Pada penderita
asimtomatis, kultur rutin pasca pengobatan tidak diindikasikan. Kultur urin ulang dilakukan
pada wanita hamil sedangkan pada pasien yang tidak membaik selama 3 hari dan pasien
dengan infeksi ulang setelah 2 minggu. Pemerksaan pencitraan seperti USG, CT dianjurkan.

Strength
Recommendations
rating
Perform urinalysis (e.g. using the dipstick method), including the assessment of white and red blood cells
Strong
and nitrite, for routine diagnosis.
Perform urine culture and antimicrobial susceptibility testing in patients with pyelonephritis. Strong
Perform imaging of the urinary tract to exclude urgent urological disorders. Strong

CA-UTI

Kultur urin tidak diperlukan pada pasien yang menggunakan kateter dan tanpa gejala. Pasien
dengan ISK komplikata cenderung untuk mengalami infeksi berulang, oleh karena itu
sebelum dan sesudah pemberian antibiotik, kultur urin harus dilakukan untuk identifikasi
mikroorganisme dan evaluasi pengujian sensitivitas.

Strength
Recommendations
rating
Do not carry out routine urine culture in asymptomatic catheterised patients. Strong
Do not use pyuria as sole indicator for catheter-associated UTI. Strong
Do not use the presence or absence of odorous or cloudy urine alone to differentiate catheter-associated
Strong
asymptomatic bacteriuria from catheter-associated UTI.

ALGORITMA DIAGNOSIS ISK

Diagnosa Banding ISK

Pada pasien wanita dengan disuria, diagnosis banding meliputi :

1. Sistitis Non Komplikata

Sistitis non komplikata adalah sistitis, bersifat akut, sporadis atau sistitis rekuren yang
terbatas pada wanita yang tidak hamil tanpa diketahui kelainan anatomi dan
fungsional yang berhubungan dengan saluran kemih atau komorbiditasnya

Gejala iritatif berupa disuria, frekuensi, urgensi, berkemih dengan jumlah urin yang
sedikit, dan kadang disertai nyeri supra pubis. Sistitis ditandai dengan adanya
leukosituria, bakteriuria, nitrit, atau leukosit esterase positif pada urinalisis.
Pengambilan kultur urin dianjurkan pada pasien dengan gejala tidak khas, serta
mereka yang gagal terhadap terapi antimikroba yang sesuai

Penyebab tersering sistitis non komplikata adalah E coli, diikuti dengan

Staphylococcus saparophyticus.

2. Uretritis

Inflamasi dari uretra dengan gejala utamanya adalah dysuria. Penyebab urethritis
tersering adalah bakteri masuk ke dalam uretra . Bakteri tersebut yaitu :
 - Gonococcus , sexually transmitted dan menyebabkan gonorrhea
- Chlamydia trahomatis , sexually transmitted dan menyebabkan chlamydia
- Bakteri dari feses

3. Vaginitis

Biasanya berhubungan dengan duh tubuh (vagina discharge) , pruritus , bau ,

dyspareunia , dan dysuria. Biasanya tidak ada urgensi atau frekuensi berkemih .
Penyebabnya termasuk bakteri vaginosis , trikomonas, dan infeksi jamur.

4. ISK Rekuren

Kekambuhan ISK non komplikata dan / atau komplikata, dengan frekuensi setidaknya
tiga ISK per tahun atau dua ISK dalam enam bulan terakhir. Evaluasi saluran kemih
bagian atas dengan USG dan foto polos abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan
obstruksi atau batu saluran kemih. Pemeriksaan tambahan, seperti IVP/CT-scan, harus
dipertimbangkan bila pasien masih tetap demam setelah 72 jam untuk menyingkirkan
adanya komplikasi yang lebih jauh seperti abses ginjal.

Urinalisis (termasuk dengan dipstik) rutin dilakukan pasca pengobatan. Pada

penderita asimtomatis, kultur rutin pasca pengobatan tidak diindikasikan. Kultur urin
ulang dilakukan pada wanita hamil sedangkan pada pasien yang tidak membaik
selama 3 hari pengobatan dan pasien dengan infeksi ulang setelah 2 minggu,
pemeriksaan pencitraan seperti USG dan CT dianjurkan.

Referensi

- Bono MJ, Leslie SW, Reygaert WC. Urinary Tract Infection. [Updated 2022 Nov
28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/

- Li R, Leslie SW. Cystitis. [Updated 2023 Jan 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482435/

- G.Bonkat et al. EAU Guidelines on Urological Infections. EAU Full Guidelines.

2023.
- Seputra KP. Panduan Tatalaksana Infeksi Saluran Kemih dan Genitalia Pria.
Malang: Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI); 2021.

- Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi III. Jakarta: Sagung seto; 2016. hal. 34-
36 , 39-40 .

- Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. Jakarta: Sagung seto; 2003. hal. 56-57.

- Pratistha. F, dkk. Diagnosis cepat infeksi saluran kemih dengan menghitung

jumlah leukosituria pada urinalisis metode flowcytometry sysmex UX-2000
dengan baku emas kultur urin di RSUP Sanglah Denpasar. E-Jurnal MEDIKA
UDAYANA. 2018. Vol3(5) : 211-216 ; ISSN : 2303-1395.