CASE REPORT SESSION

PROPTOSIS EC. SUSP. TUMOR RETROBULBER

Untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)
SMF Ilmu Kesehatan Mata
Disusun oleh:
Fitria Dewi Lestari – 12100117115
Aprillia Puspasari – 12100117130

Perceptor: dr. Djonny Djuarsa, Sp.M

SMF ILMU KESEHATAN MATA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSAU DR.M.SALAMUN , BANDUNG
2017

1
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.R
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pasar Kaliki
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2018

ANAMNESIS
 KU : Mata sebelah kanan menonjol dan suram
 AT :
Pasien datang ke poliklinik mata RSAU Salamun dengan keluhan mata
kanan menonjol dan penglihatan suram. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 bulan
yang lalu. Keluhan penglihatan suram dan mata yang menonjol pada mata
kanan dirasakan terjadi perlahan. Pasien masih dapat menutup mata dengan
baik.
Keluhan disertai dengan adanya sakit kepala, mual dan muntah.
Keluhan juga disertai dengan adanya gatal sedikit di mata kanan an ada keluar
air mata.
Pasien menyangkal adanya riwayat diabetes melitus, alergi, trauma dan
operasi pada mata sebelumnya. Pasien juga menyangkal pernah menggunakan
kacamata dan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.
Keluhan dirasakan pasien baru pertama kali dan sudah pernah diobati
tetapi tidak ada perbaikan.

2
PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Sakit sedang/gizi cukup/sadar
 Status Vitalis
TD : 140/100 mmHg
P : 20 x/i
N : 78 x/i
S : 36,7 °C

 Status Lokalis

3
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Superior Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Benjolan (+) Benjolan (+)
tenderness (-) tenderness (-)
squama (-) squama (-)

4
 Kornea Jernih Jernih
Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)

 Refleks cahaya :
- Direct : positif/negatif
- Indirect : negatif/negatif
 Tekanan intraocular (tonometri)
Palpasi :
Tonometri schiotz : tidak dilakukan
 Visual field : normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
- T3/T4/TSH dalam batas normal

5
CT-Scan Kepala

6
7
 Kesan: Suspek sphenoid wing meningioma OD dengan infiltrasi massa
pada retrobulber OD disertai proptosis OD

DIAGNOSIS
 Proptosis OD e.c suspek tumor retrobulber

TERAPI
 Operasi Remove Tumor

RESUME
Pasien datang ke poliklinik mata RSAU Salamun dengan keluhan mata kanan
menonjol dan penglihatan suram. Keluhan sudah dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Keluhan penglihatan suram dan mata yang menonjol pada mata kanan dirasakan terjadi
perlahan.
Keluhan disertai dengan adanya sakit kepala, mual dan muntah, serta gatal.
Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya proptosis, refleks pupil direk mata
kanan negatif.

TUMOR RETROBULBAR

8
PENDAHULUAN
Orbita secara anatomis merupakan struktur yang kompleks terdiri dari bola
mata, otot-otot ekstraokuler, jaringan limfe dan pembuluh darah, saraf, glandula, dan
jaringan pengikat. Orbita merupakan kavitas yang terdiri dari struktur-struktur yang
penting dalam fungsi ocular dan struktur tulang yang melindinginya. Orbita merupakan
area yang kecil dengan sedikit ruang kosong sehingga jika terdapat massa (space
occupying lesion) yang meningkatkan volume orbita akan bermanifestasi klinis sebagai
proptosis dan terganggunya fungsi penglihatan dan fungsi otot ekstraokuler.

ANATOMI
a. Rongga Orbita
Rongga orbita yang berbentuk piramida ini terletak pada kedua sisi rongga
hidung. Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding
medialnya.Dinding orbita terdiri atas tulang :
1. Atap atau superior : os.frontal
2. Lateral : os.frontal. os. zigomatik, ala magna os. fenoid
3. Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina
4. Nasal : os. maksila, os. lakrimal, os. Etmoid

Kelenjar lakrinalis terdapat dalam fossa lakrimalis dibagian anterior atap

orbita.Orbita berbentuk suatu rongga yang secara skematis digambarkan

9
sebagaipiramida yang berkonvergensi ke arah belakang. Puncaknya adalah foramen
optikum,dan dasarnya menghadap ke depan luar dan terbuka disebut aditus orbitae.
Sedangkandinding-dindingnya meliputi dinding medial, dinding lateral, dinding atas
(atap orbita), dan dinding bawah (dasar orbita). Orbita terletak di kanan dan kiri basis
nasi(pangkal hidung).
Tulang-tulang yang membentuk orbita berjumlah 7 buah, yaitu tulang frontal,
tulang zigoma, tulang sfenoid, tulang maksila, tulang etmoid, tulang nasal, dantulang
lakrimal.Antara dinding lateral (dinding temporal) dengan atap orbita terdapat
fissuraorbitalis superior. Antara dinding lateral dengan dasar orbita terdapat fissura
orbitalisinferior. Antara dinding medial dengan atap orbita terdapat foramen
ethmoidalisanterius dan posterius. Antara dinding medial dengan dasar orbita terdapat
fossa saccilacrimalis.
Aditus orbitae berbentuk persegi empat dengan sudut-sudutnya membulat.Sisi-
sisinya dibedakan menjadi margo supraorbitalis, margo infraorbitalis,
margomarginalis, dan margo lateralis.Volume orbita dewasa kira-kira 30 cc dan bola
mata hanya menempati sekitar 1/5 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati
bagian terbesarnya.
Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot ekstraokuler,
saraf,pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak, yang kesemuanya ini
bergunauntuk menyokong fungsi mata. Orbita merupakan pelindung bola mata
terhadappengaruh dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata dilindungi
olehpalpebra. Di sekitar orbita terdapat rongga-rongga di dalam tulang-tulang
tengkorakdan wajah, yang disebut sinus paranasalis.
Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di bawah,
dan sinus ethmoidalis dan sfenoidalis di medial. Dasar orbita yang tipis mudah
rusakoleh trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya fraktur “blow
out”dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi dalam sinus
sfenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang setipis
kertas(lamina papyracea) dan mengenai isi orbita. Defek pada atapnya
10
(misal,neurofibromatosis) dapat berakibat terlihatnya pulsasi pada bola mata yang
berasaldari otak.

1. Otot Oblik Inferior

Oblik inferior mempunyai origo pada foss lakrimal tulang lakrimal, berinsersi
padasklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi saraf okulomotor,
bekerja untukmenggerakkan mata keatas, abduksi dan eksiklotorsi.

2. Otot Oblik Superior

11
 Oblik superior berorigo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas
foramenoptik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian berjalan di
atas ototrektussuperior, yang kemudian berinsersi pada sklera dibagian temporal
belakang bola mata. Obliksuperior dipersarafi saraf ke IV atau saraf troklear yang
keluar dari bagian dorsal susunansaraf pusat.Mempunyai aksi pergerakan miring
dari troklea pada bola mata dengan kerja utamaterjadi bila sumbu aksi dan sumbu
penglihatan search atau mata melihat ke arah nasal.Berfungsi menggerakkan bola
mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat kenasal, abduksi dan
insiklotorsi.Oblik superior merupakan otot penggerak mata yang terpanjang dan
tertipis.
3. Otot Rektus Inferior
Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik
inferior danbola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada
persilangandenganoblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood.Rektus
inferior dipersarafi oleh n. III
Fungsi menggerakkan mata - depresi (gerak primer)
- eksoklotorsi (gerak sekunder)
- aduksi (gerak sekunder)
Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.
4. Otot Rektus Lateral
Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen
optik.Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakkan mata
terutamaabduksi.
5. Otot Rektus Medius
Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf
optikyang sering memberikan dan rasa sakit pada pergerakkan mata bila terdapat
neuritisretrobulbar, dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius
merupakan otot matayang paling tebal dengan tendon terpendek.Menggerakkan
mata untuk aduksi (gerak primer).
12
6. Otot Rektus Superior
Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita
superiorbeserta lapisan dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada
pergerakkan bola matabila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm
di belakang limbus dandipersarafi cabang superior N.III.
Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :
- aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral
- insiklotorsi

DEFINISI
Tumor retrobulbar merupakan salah satu tumor orbital yang berlokasi di
belakang bola mata.

KLASIFIKASI
Tumor retrobulbar dapat dibagi menjadi intrakonal dan ekstrakonal tergantung
letaknya di dalam atau di luar konus otot. Intrakonal: glioma, meningioma,
haemangioma cavernous dan kapiler, haemangiopericytoma, lymphangioma and
neurofibroma. Extraconal: tumour glandula lacrimal (pleomorphic adenoma, adenoid
cystic cancer), dermoid, lymphoma, pseudotumour, rhabdomyosarkoma dan
metastasis. (medcyclopedia)

13
1. Hemangioma cavernous, Merupakan tumor jinak intraorbita yang tersering pada
orang dewasa. Biasanya tumor terletak dalam konus otot-otot retrobulbar.
Sehingga bermanifestasi sebagai proptosis unilateral yang lambat pada dekade
kedua sampai keeempat. Kadangkala dapat menekan nervus optikus tanpa
proptosis.
2. Glioma, merupakan tumor jinak yang berkembang dari astrosit. Biasanya muncul
pada dekade pertama kehidupan. Dapat hadir sebagai tumor yang soliter atau
sebagai bagian dari von recklinghausen’s neurofibromatosis. Gambaran klinis
ditandai dengan hilangnya penglihatan, ditandai dengan axial proptosis unilateral
yang bertahap dan tidak disertai nyeri. Pemeriksaan fundus dapat memperlihatkan
adanya atropi dan edema papil saraf optik dan pembesaran vena. Perluasan
intracranial dari glioma melalui canalis optik jarang terjadi.
3. Limphangioma adalah tumor yang jarang terjadi terlihat sebagai proptosis dengan
progresifitas yang lambat pada remaja muda. Terkadang membesar sebagai akibat

14
 perdarahan spontan di dalam ruang vaskular, yang kemudian membentuk kista
coklat yang dapat sembuh spontan.
4. Meningioma adalah tumor invasif yang berasal dari villi arrachnoidal.
Meningioma menginvasi orbita terdapat dua tipe : primer dan sekunder
a. Meningioma intaorbital primer. Dikenal juga sebagai meningioma yang berasal
dari pembungkus nervus saraf optik. Mengakibatkan kehilangan penglihatan
yang cepat disertai keterbatasan pergerakan bola mata atropi atau edema diskus
optikus dan proptosis yang terjadi secara perlahan-lahan. Selama fase intadural,
secara klinis sulit dibedakan dari glioma nervus optik. Adanya opticocilliary
shunt merupakan tanda patognomonik dari meningioma pembungkus nervus
saraf optik.
b. Meningioma sekunder. Meningioma intracranial yang secara sekunder
menginvasi orbita. Invasi orbita dapat timbul melalui dasar fossa cranii anterior
5. Rhabdomyosarcoma adalah Tumor ganas dari orbita yang berasal dari otot
extraokular. Merupakan tumor orbita tersering pada anak-anak, biasanya timbul
dibawah usia 15 tahun. Terdapat proptosis yang progresif dan tiba-tiba onsetnya.
Proptosis yang paling berat karena rhabdomyosarcoma yang terletak di kuadran
superonasal. Gambaran klinis mirip dengan proses inflamasi. Tumor biasanya
terdapat pada kuadran superionasal tetapi dapat juga menginvasi bagian-bagian
lain dari orbita. (comphrehensive opthm)
6. Tumor juga bisa berasal dari metastasisCa. mammae, karsinoma bronkhial,
neuroblastoma pada anak-anak, sarkoma Ewing, leukemia, tumor testikuler.

GEJALA KLINIS
Penonjolan bola mata merupakan manifestasi klinis yang paling penting dan
paling awal muncul pada tumor retrobulbar. Penonjolan bola mata ini dikenal dengan
15
proptosis atau exopthalmus. Karena letak lesi di dalam orbita, bola mata terdorong ke
depan dan pergerakan bola mata terbatas pada arah yang homolateral. Bola mata juga
dapat terdorong ke arah superior, inferior, medial atau lateral tergantung dari posisi lesi
dalam orbita. Derajat exopthalmus bergantung dari derajat tumor.
Terdapat juga faktor sekunder yang juga dapat mempengaruhi derajat
exopthalmus. Faktor sekunder tersebut antara lain kongesti orbita akibat penekanan
tumor pada vena-vena atau akibat proses inflamasi yang disebabkan oleh nekrosis
tumor. Penekanan tumor pada sclera juga dapat menyebabkan terjadinya hipermetropi
dan mungkin juga dapat terjadi astigmatisme. Jika tumor menekan nervus optikus
(Nervus II) dapat terjadi kehilangan penglihatan. Nyeri dan diplopia juga dapat menjadi
manifestasi klinis awal pada tumor retrobulbar.
Hipertelorisme, exorbitisme, proptosis, lesi atau edema pada kelopak mata, chemosis,
edema pembuluh darah konjungtiva merupakan beberapa tanda-tanda lesi periorbital.
Blepharoptosis, lagophtalmus adalah tanda-tanda yang harus dipertimbangkan selama
pemeriksaan.

16
DIAGNOSIS
Diagnosis tumor retrobulbar berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan penunjang.
CT scan merupakan pemeriksaan radiologis utama dalam diagnosis tumor
orbita. CT scan dapat memperlihatkan potongan aksial dan koronal dari jaringan lunak
dan struktur-struktur tulang. Penggunaan kontras dapat meperlihatkan adanya proses-
proses inflamasi, tumor vascular dan edema pembuluh darah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memperlihatkan gambaran 3
dimensi dapat meperlihatkan gambarran massa orbita dan jaringan-jaringan lunak. MRI
dapat memperlihatkan resolusi jaringan lunak yang baik, tetapi CT Scan merupakan
pemeriksaan yang lebih baik dalam memperlihatkan struktur-struktur tulang orbita.
Ultrasonografi ocular dapat digunakan untuk meperlihatkan lesi orbita di bagian
anterior dan tengah. Ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk mengervaluasi
pembuluh darah dan aliran darah orbita.
Pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis lesi orbita adalah biopsi Fine
Needle Aspiration. Biopsi FNA dapat membedakan lesi benigna dan maligna dengan
akurasi sebesar 95%. Biopsy FNA beserta dengan penemuan klinis dan radiologis dapat
mendiagnosis 80% kasus dengan tepat.
Open biopsydari tumor orbita merupakan metode yang umum digunakan dalam
memperoleh jaringan dari lesi orbita. Metode ini penting dilakukan jika biopsy FNA
tidak dapat memperoleh jaringan yang cukup untuk pemeriksaan histopatologi.

TERAPI
Tumor jinak: memerlukan eksisi, namun bila kehilangan penglihatan
merupakan hasil yang tak dapat dihindarkan, dipikirkan pendekatan konservatif.
Tumor ganas: memerlukan biopsi dan radioterapi. Limfoma juga bereaksi baik
dengan khemoterapi. Terkadang lesi terbatas (misal karsinoma kelenjar lakrimal)
memerlukan reseksi radikal.
 Pendekatan operatif:
17
 Transkranial-frontal: untuk tumor dengan perluasan intrakranial atau terletak
posterior dan medial dari saraf optik.
Lateral: untuk tumor yang terletak superior, lateral, atau inferior dari saraf optik.

DIAGNOSIS BANDING
1. PSEUDOTUMOR (GRANULOMA ORBITAL)
Nyeri orbital tiba-tiba dengan pembengkakan kelopak, proptosis dan khemosis
akibat infiltrasi limfosit dan sel plasma pada berbagai struktur didalam orbit.
Keadaan ini biasanya terjadi pada usia menengah dan jarang terjadi bilateral. CT
scan memperlihatkan lesi orbital difus, walau mungkin lebih dominan pada satu
struktur, misalnya saraf optik, otot ekstra-okuler atau kelenjar lakrimal.Bila
diagnostik tetap meragukan, diperlukan biopsi. Kebanyakan pasien
memperlihatkan respons yang dramatis terhadap steroid. Bila gejala menetap,
lesinya akan berreaksi baik terhadap radioterapi.

2. EKSOFTALMOS ENDOKRIN
Pasien tirotoksik dengan eksoftalmos bilateral tidak sulit untuk didiagnosis,
namun eksoftalmos endokrin, dengan edema kelopak yang jelas, retraksi kelopak,
dan oftalmoplegia mungkin terjadi unilateral dan dengan tiroksin dan
triiodotironin serum normal. Bila curiga, tes stimulasi TRH mungkin membantu
menegakkan diagnosis. Pada beberapa pasien penyakitnya berlangsung terus dan
menyebabkan ulserasi korneal, edema papil dan bahkan kebutaan. Pada keadaan
ini dekompresi orbital sangat bermanfaat

Daftar Pustaka

Mehryar Ray. Orbital Decompression. American Academy Opthalmologyc 2015.

Dapat diakses dari: eyewiki.aao.org

18