BAB I PENDAHULUAN

Tiga penyebab klasik kematian ibu di samping infeksi dan preeklamsia adalah perdarahan. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena kehamilan ektopik dan abortus. Perdarahan postpartum bila tidak mmendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan kembali. Dengan berbagai kemajuan pelayanan obstetri di berbagai tempat di Indonesia, maka telah terjadi pergeseran kausal kematian ibu bersalin dengan perdarahan dan infeksi yang semakin berkurang tetapi penyebab eklampsia dan penyakit medik non kehamilan semakin menonjol.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Perdarahan Postpartum Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai.1,2 al ini setara dengan pengeluaran darah 1000 ml pada seksio sesarea, 1!00 ml pada histerektomi sesarea elektif, dan "000 sampai "500 ml untuk histerektomi sesarea darurat.1 Perdarahan postpartum merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus." Perdarahan pas#apartum dapat dikategorikan sebagai primer $sejak kelahiran sampai 2! jam pas#apartum% atau sekunder $2! jam sampai & minggu pas#apartum%. Pada perdarahan pas#apartus primer kehilangan darah dan angka morbiditas lebih besar serta lebih sering terjadi. ! Perdarahan postpartum primer biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena in'ersio uteri. Perdarahan postpartum sekunder biasanya oleh karena sisa plasenta." (ngka kematian perdarahan postpartum pada persalinan empat kali lebih banyak dari perdarahan antepartum. )arena kejadiannya mendadak dan dapat begitu besarnya, menimbulkan syok dan diikuti kematian.5 B. Epidemiolo i Perdarahan Postpartum Perdarahan postpartum adalah penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas di negara industri dan non industri.& Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh proses postpartum. 1 Perdarahan postpartum merupakan penyebab utama Di *+,D Dr. +oetomo selama tahun $1-.!/1-.5% didapatkan !"- penderita dengan perdarahan postpartum, dari .!.! persalinan atau angka kejadian 5,20. 1enurut kepustakaan, angka kejadian perdarahan postpartum 0,!/100.2

!. Patofisiolo i Perdarahan Postpartum ,terus dan plasenta menerima 500/.00 ml darah per menit melalui banyak pembuluh darah yang memiliki resistensi yang rendah. Tingginya aliran darah ini merupakan predisposisi uterus untuk mengalami perdarahan jika tidak terkontrol baik se#ara fisiologik. Pada trimester ketiga, 'olume darah maternal meningkat sebanyak 500, yang meningkatkan toleransi tubuh terhadap kehilangan darah selama persalinan.. +etelah kelahiran fetus, uterus berkontraksi se#ara signifikan untuk mengurangi 'olume. al ini menyebabkan plasenta dapat terlepas dari permukaan uterin dan terbukalah pembuluh darah arteri di dasar plasental bed. +etelah plasenta lepas dan dikeluarkan, uterus akan berkontraksi dan terjadi retraksi otot, hal ini menyebabkan pembuluh darah arteri atau 'ena terjepit dan berlekuk/lekuk sehingga lumennya tertutup dan perdarahan dari plasental bed berhenti. ,jung/ujung pembuluh darah akan membentuk trombus sehingga perdarahan berhenti sama sekali.2,. 3ika uterus gagal berkontraksi, atau plasenta gagal terpisah dan dikeluarkan, akan terjadi perdarahan. Terdapat ! penyebab perdarahan postpartum yang dikenal sebagai !T yaitu tone $tonus%, tissue $jaringan%, trauma $trauma% dan thrombosis $kelainan pembekuan%. 2,. D. Etiolo i Perdarahan Postpartum 1. (tonia ,teri (tonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus4kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. " Pada atonia uteri uterus tidak mengadakan kontraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan postpartum. 2 (tonia uteri sebagai penyebab perdarahan, kini makin berkurang seiring dengan diterimanya gerakan keluarga beren#ana sehingga grandmultipara semakin menurun. (tonia banyak terjadi dengan predisposisi kehamilan ganda $kehamilan dengan hidramnion, kehamilan

dengan janin besar% dan persalinan dengan tindakan karena pengaruh narkose.5 Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat di#egah dengan melakukan se#ara rutin manajemen aktif kala III pada semua 5anita yang bersalin dan pemberian misoprostol peroral 2/" tablet $!00/&00 6g% segera setelah bayi lahir." 2. *etensio Plasenta *etensio plasenta adalah belum lepasnya plasenta dengan melebihi 5aktu setengah jam.5 Penyebab retensio plasenta dibagi menjadi 2 golongan yaitu sebab fungsional dan sebab patologi anatomik. Termasuk sebab fungsional ialah his yang kurang kuat $sebab utama% atau plasenta sulit lepas karena tempat melekatnya kurang menguntungkan seperti di sudut tuba atau karena bentuknya luar biasa seperti plasenta membranasea. Dapat juga karena ukuran plasenta yang sangat ke#il. +edangkan sebab patologi anatomik diantaranya adalah plasenta akreta, inkreta, dan perkreta.2 Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila 'ili korialis sampai menembus perimetrium. 7aktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta pre'ia, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. 8ila sebagian ke#il dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan potpartum primer atau $lebih sering% sekunder. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. +ebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang #ukup banyak $perdarahan kala III% dan harus di antisipasi dengan segera melakukan plasenta manual." ". Trauma4robekan 3alan 9ahir Trauma jalan lahir perlu mendapat perhatian karena dapat menyebabkan disfungsi organ bagian paling luar sampai alat reproduksi 'ital, sebagai sumber perdarahan yang dapat berakibat fatal, dan sumber

atau jalan masuknya infeksi.5 *obekan yang terjadi bisa ringan $le#et, laserasi%, luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis $sfingter ani terputus%, robekan pada dinding 'agina, forniks uteri, ser'iks, daerah sekitar klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat rupture uteri." +emua laserasi perineum, ke#uali yang paling superfisial, disertai oleh #edera bagian ba5ah 'agina dengan derajat ber'ariasi. +edangkan laserasi 'agina biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat #edera yang ditimbulkan oleh tindakan forseps atau 'akum, tetapi dapat juga terjadi pada kelahiran spontan. :edera pada ser'iks terjadi pada lebih dari separuh pelahiran per'aginam. :edera ini kadang/kadang terjadi setelah rotasi forseps yang sulit atau pelahiran yang dilakukan pada ser'iks yang belum membuka penuh dengan daun daun forseps tetrpasang pada ser'iks.1 *obekan ser'iks yang dalam harus selalu di#urigai pada kasus perdarahan massif selama dan setelah kala tiga persalinan, terutama apabila uterus berkontraksi dengan kuat.1 Pemeriksaan dapat dilakukan dengan #ara melakukan inspeksi pada 'ul'a, 'agina, dan ser'iks dengan memakai spekulum untuk men#ari sumber perdarahan dengan #iri 5arna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. +emua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti." !. In'ersio ,teri In'ersio uteri adalah terbalik dan melipatnya uterus sedemikian rupa sehingga lapisan endometriumnya dapat tampak sampai di luar perineum atau dunia luar.2 7aktor yang menimbulkan in'ersio uteri meliputi faktor grandmultipara $lebih dari lima kali hamil%. 5 7aktor/faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah atonia uteri, ser'iks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke ba5ah $misalnya karena plasenta akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari ba5ah% atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas

$manu'er :rede% atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba/tiba $misalnya batuk keras atau bersin%." In'ersio uteri dapat dibagi menjadi tiga tingkat; tingkat pertama, fundus masuk uteri tetapi belum mele5ati kanalis ser'ikalis< tingkat kedua, fundus masuk ke dalam ka'um uteri dan telah berada di dalam 'agina< tingkat ketiga, fundus uteri mengalami in'ersion total dan tampak dari luar 'agina dan dapat disertai plasenta yang masih melekat. 5 Pada semua tingkat in'ersion uteri, dapat disertai palsenta masih melekat, karena terjadi pada plasenta adhesi'e, akreta atau perkreta.2 =ejala klinis gangguan ini adalah terjadi spontan atau karena tindakan :rede yang terlalu #epat. )arena adanya tarikan ligamentum infundibulopel'ikum dan ligamentum rotundum menarik pula peritoneum sehingga menimbulkan rasa nyeri yang dalam, dapat diikuti perdarahan dan syok yang lebih bersifat syok neurogenik.5 In'ersio uteri paling sering menimbulkan perdarahan akut yang mengan#am nya5a, dan bila tidak ditangani segera dapat mematikan.1 Diagnosis terhadap kondisi ini ditetapkan melalui pemeriksaan fisik pas#apartus yang mendapati fundus uteri tidak teraba di tempat, terdapat lekukan di daerah fundus uteri berlokasi, dan pemeriksaan dalam dapat diketahui kemungkinan plasenta masih teraba, teraba benda lunak dalam liang 'agina atau masih dalam ka'um uteri.5 8ila baru terjadi, maka prognosis #ukup baik akan tetapi bila kejadiannya #ukup lama, maka jepitan ser'iks yang menge#il akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi. " )ematian terjadi karena perdarahan yang hebat disertai syok dalam.5 5. =angguan Pembekuan Darah )ausal perdarahan postpartum karena gangguan pembekuan darah baru di#urigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada ri5ayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. (kan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan

dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain/lain." Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. >aktu perdarahan dan 5aktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogemia, dan terdeteksi adanya 7DP $fibrin degradation product% serta perpanjangan tes protrombin dan PTT $partial thromboplastin time%." "e#ala dan Tanda ,terus tidak berkontraksi dan lembek / Perdarahan segera setelah kelahiran anak $PPP primer% / / / / / / / Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir ,terus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah "0 menit Perdarahan segera ,terus berkontraksi dan keras Plasenta atau sebagian selaput $mengandung pembuluh darah% tidak lengkap / / / / Perdarahan segera ,terus tidak teraba 9umen 'agina terisi massa Tampak tali pusat $bila plasenta belum lahir% E. Dia nosis Perdarahan Postpartum Pada perdarahan postpartum didapatkan;5 / / / / / / / / Pen$ulit / / +yok 8ekuan darah pada ser'iks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar Pu#at 9emah 1enggigil Tali pusat putus akibat traksi berlebihan In'ersio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan ,terus berkontraksi tapi tinggi fundus tidak berkurang ?eurogenik syok Pu#at dan limbung Tertinggalnya sebagian plasenta In'ersio uteri *etensio plasenta *obekan jalan lahir Dia nosis Ker#a (tonia uteri

1. Terjadi perdarahan segera setelah bayi lahir 2. 3umlahnya sekitar !00/500 ## ". )eluar pada umumnya mendadak tanpa disadari !. Dapat diikuti dengan penurunan kesadaran 5. Dapat diikuti dengan perubahan sistem kardio'askular. ,ntuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemia. (pabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada. )adang/kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari 'agina, tetapi menumpuk di 'agina dan di dalam uterus. )eadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan dari tingginya fundus uteri setelah fetus keluar. 2 ,ntuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan yang lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam. Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. +edangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik, sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi 'agina, uterus, dan pemeriksaan inspekulo. Dengan #ara ini dapat ditentukan adanya robekan dari ser'iks, 'agina, hematoma dan adanya sisa/sisa plasenta. 2 Diagnosis perdarahan postpartum dipermudah apabila pada tiap/tiap persalinan setelah anak lahir se#ara rutin diukur pengeluaran darah dalam kala III dan satu jam sesudahnya. (pabila terjadi perdarahan postpartum dan plasenta belum lahir, perlu dusahakan untuk melahirkan plasenta dengan segera. 3ika plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan karena atonia, uterus membesar dan lembek pada palpasi, sedangkan pada perdarahan karena perlukaan, uterus berkontraksi dengan baik. Dalam hal

uterus berkontraksi dengan baik perlu diperiksa lebih lanjut tentang adanya dan di mana letaknya perlukaan dalam jalan lahir. %. Pen&e ahan Perdarahan Postpartum :ara yang terbaik untuk men#egah terjadinya perdarahan postpartum adalah memimpin kala II dan kala III persalinan se#ara lege artis. (pabila persalinan dia5asi oleh seorang dokter spesialis obstetrik/ginekologi ada yang menganjurkan untuk memberikan suntikan ergometrin se#ara intra'ena setelah anak lahir, dengan tujuan untuk mengurangi jumlah perdarahan yang terjadi. 2 )lasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat pera5atan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. (kan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya berikut;" a. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia, dan lain/lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. b. 1engenal fa#tor predisposisi PPP seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, ekas seksio, ada ri5ayat PPP sebelumnya dan kehamilan risiko tinggi lainnya yang risikonya akan mun#ul saat persalinan. #. Persalinan harus selesai dalam 5aktu 2! jam dan pen#egahan partus lama. d. )ehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan. e. )ehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun. f. 1enguasai langkah/langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya. patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pas#apersalinan. (ntisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai

". 'ana#emen Perdarahan Postpartum Tindakan pada perdarahan postpartum mempunyai dua tujuan yaitu mengganti darah yang hilang dan menghentikan perdarahan. Pada umumnya kedua tindakan dilakuakan bersama/sama, tetapi apabila keadaan tidak mengijinkan maka penggantian darah yang hilang yang diutamakan. 2 Terapi pada pasien dengan perdarahan postpartum mempunyai 2 bagian pokok; 1. *esusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan 2. 1anajemen penyebab perdarahan postpartum a% (tonia ,teri Tujuan pengobatan atonia uteri adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama/tama dapat diberikan obat/obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus seperti oksitoksin dan aatu pemberian obat/obat golongan methergin se#ara intra'ena atau intramuskuler. Di samping pemberian obat ini dapat dilakukan masase uterus melalui dinding abdomen. 8ila dengan #ara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung terus, dapat dilakukan kompresi bimanual uterus. +ebelumnya kandung kemih harus dikosongkan.2 3ika masih terjadi atonia uteri mungkin mengharuskan dilakukannya histerektomi sebagai tindakan penyelamatan nya5a. +ebagai alternati'e, ligasi arteri uterine, ligasi arteri iliaka interna, atau embolisasi angiografik mungkin dilakukan.1 b% *etensio Plasenta Pada semua retensio plasenta diusahakan pelepasan plasenta se#ara manual. 3ika plasenta dengan pengeluaran manual tidak lengkap dapat disusul dengan upaya kuretase. Plasenta akreta kompleta tidak dapat dilepaskan se#ara manual dan memerlukan histerektomi.10 Pada teknik pengeluaran se#ara manual harus diberikan analgesia atau anastesia yang adekuat serta digunakan teknik bedah yang aseptik. +etelah fundus dipegang melalui dinding abdomen oleh salah satu tangan, tangan yang lain dimasukkan ke dalam 'agina dan didorong ke dalam

uterus menelusuri tali pusat. +egera setelah plasenta ter#apai, tepinya diidentifikasi, dan sisi ulnar tangan disisipkan di antara plasenta dan dinding uterus. )emudian dengan punggung tangan berkontak dengan uterus, plasenta dikupas dari perlekatannya di uterus dengan gerakan seperti memisahkan halaman/halaman buku. +etelah seluruhnya dilepaskan, plasenta dipegang dengan seluruh tangan, kemudian se#ara perlahan dikeluarkan.1 #% Trauma 3alan 9ahir *obekan ser'iks yang dalam memerlukan perbaikan bedah bedah. (pabila laserasi terbatas pada ser'iks, atau bahkan apabila agak meluas ke dalam forniks 'agina, penjahitan ser'iks setelah dipajankan di 'ul'a biasanya akan memberi hasil memuaskan. 9aserasi 'agina yang menyertai dapat ditampon dengan kassa untuk menghambat perdarahan sementara dilakukan perbaikan laserasi ser'iks. Dapat digunakan jahitan interrupted atau jelujur dengan benang yang dapat diserap.1 d% In'ersio ,teri Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah ini adalah dengan pemasangan infus rangkap, mempersiapkan darah yang #ukup, pemberian tokolitik $ritodrine, magnesium sulfat%. Penghilang rasa nyeri dengan pemberian petidin atau morfin. Perlu dilakukan pula reposisi lekukan dngan menggunakan anastesia segera $anesthesia umum% dan reposisi per 'agina terhadap plasenta se#ara manual, masase, uterotonik, oksitoksin dan metergin. 8ila gagal reposisi perlu dilakukan tindakan operasi $transabdomen menurut aultein, trans'agina menurut +pinelli%.2 +etelah fundus direposisi, obat anestetik yang digunakan untuk melemaskan miometrium dihentikan, infuse oksitosin dimulai, dan insisi uterus diperbaiki.1 e% =angguan Pembekuan Darah

Terapi yang dapat dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, trombosit, fibrinogen, dan heparinisasi."

BAB III

KESI'PULAN
Perdarahan postpartum merupakan penyebab kematian maternal yang #ukup tinggi khususnya di negara berkembang. @leh karena itu perlu diagnosis dan penanganan yang tepat dan #epat agar tidak terjadi komplikasi yang serius.

DA%TA( PUSTAKA

1. :unningham 7=., =ant ?7., 9e'eno )3., =ilstrap 9:., )D. @bstetri >illiams. Ad ke/21. 3akarta; A=:< 200&.

auth 3:., >enstrom . $ed%. Ilmu

2. (lbar A. Pera5atan 9uka 3alan 9ahir. Di dalam; >iknjosastro Pra5iroharjo< 2002.

8edah )ebidanan. Ad ke/1. 3akarta; Bayasan 8ina Pustaka +ar5ono ". )arkata 1). Perdarahan Pas#apersalinan $PPP%. Di dalam +ifuddin (8 $ed%. Ilmu )ebidanann. Ad ke/!. 3akarta; PT 8ina Pustaka +ar5ono Pra5iroharjo< 2010. !. Carney , )riebs 31, =regor :9. 8uku (jar (suhan )ebidanan Ad ke/!. 3akarta; A=:< 200.. 5. 1anuaba I8=, 1anuaba I(:, 1anuaba I8=7. =a5at Darurat @bstetri =inekologi +osial untuk Profesi 8idan. 3akarta; A=:< 200.. &. Daman 8+, Daman 1+,, 8adar +, TariE 1. *isk 7a#tor for Primary Post Partum emorrhage. Professional 1ed 3ournal., 1! $"%; "2./".1. 2002. 2. Prabo5o *P. Perdarahan Postpartum. Di dalam; >iknjosastro Pra5iroharjo< 2002. .. +mith 201"G. -. 1artohoesodo + dan (bdullah 1?. =angguan dalam )ala III Persalinan. Di dalam; >iknjosastro . $ed%. Ilmu )ebidanan. Ad ke/". 3akarta; Bayasan 8ina Pustaka +ar5ono Pra5iroharjo< 2005. 10. +astra5inata +. 2002, Tindakan dalam )ala Tiga. Di dalam; >iknjosastro $ed%. Ilmu 8edah )ebidanan. Ad ke/1. 3akarta; Bayasan 8ina Pustaka +ar5ono Pra5iroharjo< 2002. 3*. Postpartum emorrhage FinternetG. Dapat dilihat di http;44emedi#ine.meds#ape.#om4arti#le42250"./o'er'ie5 Fdikunjungi & 1aret . $ed%. Ilmu 8edah )ebidanan. Ad ke/1. 3akarta; Bayasan 8ina Pustaka +ar5ono