LAPORAN JAGA VK

Rabu, 18 Oktober 2018

Nama : Ny. D
Umur : 27 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : PRT
Identitas
Suku : Jawa
Alamat : Kedungsroko VII/28-C
Tgl MRS : 15-10-2018
Jam : 09.30
 Anamnesis

» Keluhan Utama : Tidak merasakan gerak janin

» Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli atas rujukan
Puskesmas Mulyorejo dengan IUGR. Pasien mengeluhkan tidak
merasakan gerak janin sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya gerakan
janin terasa aktif, tidak ada perlambatan gerak, mendadak janin tidak
bergerak. Pasien sempat merasa demam, mual muntah (+). Keluhan
kenceng-kenceng (+) lemah, keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir
(-), darah lendir (-), mulas-mulas (-).
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dulu Keluarga

» Hipertensi (-) » Hipertensi (-)

» Diabetes Melitus (-) » Diabetes Melitus (+)
» Asma (-) » Asma (-)
» Alergi (-) » Alergi (-)
 Riwayat Sosial
» Pasien bekerja sebagai PRT dan selama hamil
tetap bekerja, aktivitasnya sedang-berat, sering
angkat-angkat, bersih-bersih kebun, tapi
berhenti sejak 1 bulan terakhir.
» Selama kehamilan tidak ada peningkatan nafsu
makan, sama seperti sebelum hamil.
» Riwayat minum-minuman alkohol (-)
» Minum jamu/kopi/obat selama hamil (-)
» Riwayat merokok (-)
 Riwayat Haid

» Menarche : 14 th » HPHT : 10-01-2018

» Siklus : 28 » TP : 17-10-2018
hari teratur » UK : 40-41 minggu
» lama 7 hari
» Dismenorrhea
: (+)
 Riwayat Perkawinan

» Menikah 2 kali
» 1. 13 tahun
Riwayat Persalinan
» 2. 1 tahun

1. 17 thn/laki-laki/Aterm/Spt B/3300g/Bidan
2. 7 thn/permpuan/Aterm/Spt B/3200g/Bidan
3. Hamil ini
 Riwayat KB Riwayat ANC
» - » Rutin di puskesmas
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D= -/-/-/-
Keadaan Umum : baik
Leher : pembesaran KGB (-) kelenjar
Kesadaran : tiroid(-)
composmentis
Dada :
TB :165 cm
BB saat ini : 64 kg
cor: I : IC tidak tampak
TTV P: IC tidak teraba
TD : 120/80 mmHg P: batas jantung dbn
Nadi : 80x/menit,regular A: S1 S 2 Tunggal; Murmur (-); Gallop (-)
Temp : 36,00C (Axiller) pulmo: I : simetris
RR : 20x/menit P : fremitus suara dbn
P : sonor/sonor
A : ves/ves; wh (-); Rh (-)
Abdomen : I : linea nigra +, striae gravidarum +
A : BU (+) N
P : redup
P : nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

 Pemeriksaan
Obstetri

Leopold I : TFU 26 cm, teraba bagian bulat keras melenting

kesan kepala
Leopold II : sebelah kiri teraba bagian keras, memanjang kesan
punggung, DJJ 146 dpm
Leopold III : teraba bagian kurang bulat, lunak, tidak melenting,
bokong, belum masuk PAP
Leopold IV : konvergen
VT » UPD
» Promontorium tak
» Pembukaan: 1 cm teraba
» Effisement: 25 % » Linea inominata
teraba <2/3
» Presentasi -
» Spina schiadika
» Denominator:- tumpul
» Hodge:- » Sacrum landai
» Selaput ketuban (+) » Arcus pubis >90
» Teraba bagian kecil » Os cocygeus mobile
(-)
Assessment
» G3P2002/ uk 40-41 minggu/ T/IUFD + let
sungsang + post date + usia >35 tahun
Planning Diagnosis
⋄ DL, USG
Darah lengkap

» HB 10,9
» Lekosit 8730
» Hct 33,7
» Trombosit 288.000
USG

» Spalding sign (+)

» Janin tunggal presentasi sungsang
» BPD 8,1 – 32mgg
» HC 2,9 – 32mgg
» AC 2,5 – 30mgg
» FL 5,1 – 27mgg
Planning Terapi
» MRS
» Misoprostol 4x50 mg PO
» Pro persalinan spontan
Planning Monitoring
» KU, TTV, keluhan
 Planning Edukasi
» Menjelaskan kepada keluarga pasien penting bed rest pada ibu hamil
» Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien
» Menjelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien
» Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan kepada pasien
» Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi yg mungkin terjadi
LAPORAN JAGA VK
Rabu, 18 Oktober 2018
Nama : Ny. AA
Umur : 28 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Identitas
Suku : Jawa
Alamat : Kedinding tengah sekolaan
Tgl MRS : 18-10-2018
Jam : 17.10
 Anamnesis

» Keluhan Utama : Keluar cairan dari jalan lahir

» Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSU Haji
Surabaya dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir. Cairan
mengalir sejak 2 jam SMRS. Cairan berwarna bening, encer, tidak
ada bau, ada bercak darah Sebelumnya terasa kenceng kenceng
sejak 4 jam SMRS, kenceng kenceng dirasakan berulang tiap 5
menit, perut terasa mules mules. Demam (-).
 Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit
Dulu Keluarga

» Hipertensi (-) » Hipertensi (+)

» Diabetes Melitus (+) » Diabetes Melitus (+)
» Asma (-) » Asma (-)
» Alergi (-) » Alergi (-)
 Riwayat Sosial
» Riwayat minum-minuman alkohol (-)
» Minum jamu/kopi/obat selama hamil (-)
» Riwayat merokok (-)
 Riwayat Haid

» Menarche : 13 th » HPHT : 3-2-2018

» Siklus : 28 » TP : 10-11-2018
hari teratur » UK : 36-37 minggu
» lama 6 hari
» Dismenorrhea
: (+)
 Riwayat Perkawinan

» Menikah 1 kali
» 3 tahun
Riwayat Persalinan

1. Hamil ini
 Riwayat KB Riwayat ANC
» - » Rutin di Sp.OG sejak
Mei, sebulan terakhir
di RSU Haji
Surabaya
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : A/I/C/D= -/-/-/-
Keadaan Umum : baik
Leher : pembesaran KGB (-) kelenjar
Kesadaran : tiroid(-)
composmentis
Dada :
TB :153 cm
BB saat ini : 60 kg
cor: I : IC tidak tampak
TTV P: IC tidak teraba
TD : 120/80 mmHg P: batas jantung dbn
Nadi : 90x/menit,regular A: S1 S 2 Tunggal; Murmur (-); Gallop (-)
Temp : 37,00C (Axiller) pulmo: I : simetris
RR : 18x/menit P : fremitus suara dbn
P : sonor/sonor
A : ves/ves; wh (-); Rh (-)
Abdomen : I : linea nigra +, striae gravidarum +
A : BU (+) N
P : redup
P : nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat (+), Edema (-)

 Pemeriksaan
Obstetri

Leopold I : TFU 30 cm, teraba bagian besar, lunak, tidak

melenting kesan bokong
Leopold II : sebelah kiri teraba bagian keras, memanjang kesan
punggung, DJJ 145 dpm
Leopold III : teraba bagian bulat, keras, melenting, kesan
kepala, belum masuk PAP
Leopold IV : konvergen, 5/5
VT » UPD
» Promontorium tak
» Pembukaan: 1 cm teraba
» Effisement: 25 % » Linea inominata
teraba <2/3
» Presentasi -
» Spina schiadika
» Denominator:- tumpul
» Hodge:- » Sacrum landai
» Selaput ketuban » Arcus pubis >90
» Teraba bagian kecil » Os cocygeus mobile
(-)
Assessment
» G1P0000/ uk 36-37 minggu/ T/H/IU/ letkep +
KPP + ISK + TBJ 2790gr
Planning Diagnosis
⋄ USG
⋄ NST
⋄ Nitrazin Test
Pemeriksaan Penunjang

» Hb 9,2
» Lekosit 12,720
» Trombosit 284.000
» Hct 30,2
» GDA145
» UL : Eri 5-10, Leko 5-10, Epitel 10-15, Bact (+)
Planning Terapi
» MRS
» O2 Nasal Canul 3 lpm
» Drip Oksitosin 5 IU : 500cc RL 8tpm,
dinaikan /15 menit
» Ceftriaxon 2x1gr
» Pro persalinan spontan
Planning Monitoring
» KU, TTV, keluhan
» CHPB
 Planning Edukasi
» Menjelaskan kepada keluarga pasien penting bed rest pada ibu hamil
» Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kondisi pasien
» Menjelaskan tentang pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien
» Menjelaskan tentang terapi yang dilakukan kepada pasien
» Menjelaskan tentang prognosis dan komplikasi yg mungkin terjadi
» Menjelaskan tentang bahaya mengonsumsi alkohol