POMR 18/2/2018

Summary of Database Clue and cue Problem List Initial Dx Planing

Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny. NF/39 tahun - Dyspneu - Asites Susp. Sirosis - AFP - Bedrest - Vital sign - Penjelasan tentang
KU : Sesak - Melena - SBP hepatis ec - Diet cukup kalori, - Keluhan px : penyakit pasien
- BAK coklat - Melena reaktivasi rendah protein, sesak, batuk, - KIE pasien dan
demam, mual keluarga pasien,
Anamnesis : - Febris hepatitis viral dd rendah garam
muntah, BAB tentang
 RPS - Mual hepatoma - Inf NaCl 8 tpm darah pemeriksaan yang
Pasein mengeluh sesak nafas, batuk (-). BAB hitam - Asites - Inj ranitidin - Pmx Fisik: akan dilakukan
2x, BAK coklat seperti teh, mual (+) muntah (-), - Anoreksia 2x1amp ikterik, - KIE pasien dan
nyeri perut (-), perut demam kadng-kadang, sakit - jamu-jamuan - Trf albumin 1x1 sd hepatomegaly keluarga mengenai
kepala (-), pasien baru krs kemarin, mrs dengan - post hepatitis > 3.00 (-/+), pengobatan yang
keluhan yang sama, perut terasa membesar akut, - Inj cefotaxime 3x2 splenomegaly diberikan.
progresif terutama 1 bulan ini, nafsu makan gram selama 5 hari (-/+), asites - KIE pasien ttg
hipoalbumin
- DL komplikasi yang
menurun, lemas - RPK (+) ayah - Lactulax syr 3xCII - Albumin dapat terjadi dan
 RPD Ikterik - Spironolakton - Bilirubin prognosis
o DM (-), HT (-), R/ sesak sebelumnya (-) - Hipoalbumin 1x100mg tab - LFT
o Pernah sakit seperti ini sebelumnya - Shift dullnes - Lesichol 1x1 tab - Alkali fosfatase
o Akhir-akhir ini sering minum jamu-jamuan - Edema tungkai - Pungsi asites - AFP
o Riwayat penyakit lain disangkal - Hb 9,2 g/dl - Tanda-tanda
o Riwayar MRS 5 th lalu, 1bln lalu, 1hr lalu - Leu 14.200 perdarahan
dengan penyakit yang sama - Produksi urin
- Tro 60.000
o Mrs kemarin dengan dx hepatitis akut, -
- Na 131
hipoalbumin - OT/PT:
 RPK 113/111
o Ayah px pernah sakit kuning, 1 bln kemudian - Bil total/direk: -
meninggal, pasien yang merawat selama sakit 12,6/7,9
o Riw tumor/kanker disangkal - HbsAg (-)
 RPSos - Anti HCV (-)
 Alkohol disangkal, pekerjaan sebagai IRT - USG: hepatitis
akut viral/non
Pmx Fisik : obstruktif
 Vital Sign ikterus
KU : Cukup
GCS : 456
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37.5 C
RR : 28 x/menit
BB 51 Kg
TB 158 cm
Status gizi cukup
 K/L
A/I/C/D: -/+/-/-, Gusi berdarah (-), JVP (-),
Pemesaran KGB (-)
 Thorax
Inspeksi
Bentuk normal simetris, gerak dada normal
 Iktus kordis tak tampak
Palpasi
Iktus kordis tak teraba
Massa (-)
Perkusi
Sonor
Batas jantung
Batas atas jantung: ICS II Sinistra
Batas kanan jantung: ICS III-IV parasternal
line dexra
Batas jantung kiri: ICS V midclavicular line
Sinistra
Auskultasi
Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- , S1S2 tunggal, Gallop (-)
 Abdomen
o Inspeksi
Bentuk cembung/asites, tak tampak pulsasi
epigastrik Massa (-), spidrnaevi (-), caput
medusa (-)
o Auskultasi  Bising usus normal
o Palpasi: Soepl, nyeri tekan (-) Hepar dan Lien
tak teraba, Ginjal kesan normal, nyeri ketok
ginjal (-), Ascites (+), Turgor < 2 detik
o Perkusi: Redup, shifting dlnes (+), Ukuran
hepar kesan normal , Traube’s space kesan
kosong
 Ekstremitas :
Edema tungkai (+), HKM, CRT < 2 dtk

Pemeriksaan Lab :
o Hb 9,2 g/dl
o Leu 14.200
o Hct 25,6%
o Eri 3.130.000
o Tro 60.000
o Hitung Jenis
 Eosinofil –
 Basofil –
 Batang –
 Segmen 86 %
 Limfosit 11 %
 Monosit 4 %
o Cl 93
o Na 131
o K 3,48
o GDA 102
o Alb 2,39
o OT/PT: 113/111
o Bil total/direk: 12,6/7,9
o Serum kreatinin 0,76
o Urea 30
o HbsAg (-)
o Anti HCV (-)

o USG: hepatitis akut viral/non obstruktif ikterus

o Foto thorax normal
o EKG normal