Hari/tgl Identitas Pasien Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Diagnosis Tatalaksana

(Nama, JK, Umur, Penunjang

TB, BB)
06/06/202 Nn. Pasien datang ke IGD dengan
1 SN/Perempuan/22 keluhan mual sejak tadi malam
th/ pukul 20.00, muntah (-).
Demam (-). Pasien mengatakan
belum makan sejak tadi pagi.
Riwayat penyakit asam lambung
(+)
KU: TSS; Kes: CM - Dispepsia - Antasida 3 x 1 tab/X
TD: 139/84 mmHg; Nadi: 85 - Omeprazole 2 x 1 tab/X
x/m; SB: 36.5 0C; RR: 22 x/m; - Zeviton 1 x 1 tab/X
SpO2= 99% - KIE:
- Jangan telat makan
Status Generalis: - Minum obat teratur
K/L: Conjungtiva anemis -/-, - Kontrol ke puskesmas
sklera ikterik -/-, terdekat

Thoraks: SN vesikuler (+/+),

rhonki -/-, wh -/-,

Abdomen: supel, bising usus (+)

normal, nyeri tekan epigastrium
(+)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)

05/06/202 Tn. SW/Laki-laki/27 Pasien datang ke IGD dengan KU: TSS; Kes: CM
1 th/74,9 kg keluhan demam sejak tadi sore TD: 120/70 mmHg; Nadi: 88
disertai menggigil. Mual x/m; SB: 36,4 0C; RR: 20 x/m;
muntah disangkal. Riwayat SpO2= 98%
alergi (-)
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Thoraks: Retraksi (-), SN
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
-/-,
DDR: Pf ++ Malaria tropika - DHP 1x4 tab/XII
- Primakuin 1x1 tab/I
- Paracetamol 3x500 mg tab/X
- Domperidon 3x10 mg tab/X
- KIE:
- Minum obat teratur
- Tidur pakai kelambu atau
lotion anti nyamuk
- Jika obat habis, Kontrol di
Puskesmas
- Jaga makan

Abdomen: supel, bising usus (+)

normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)
05/06/202 An. MD/12 th/laki- Pasien datang ke IGD dengan
1 laki/49 kg keluhan demam sejak 2 hari
yang lalu, disertai mual dan
muntah sebanyak 1x/hari, isi
makanan, pusing (+). Makan-
minum masih baik. BAB cair (-),
BAK normal, Batuk (-), pilek (-)
06/06/202 Tn. PT/26 th/laki- Pasien datang ke IGD dengan
1 laki/66,6 kg keluhan luka lecet di kaki
kanan, karena KLL tunggal tadi
pagi. Nyeri pada luka (+),
bengkak (+). Riwayat pingsan
(-), mual (-), muntah (-), sakit
kepala (-).
07/06/202 Tn. RM/26 th/laki- Pasien datang ke IGD dengan
1 laki keluhan nyeri pada telapak kaki
kiri karena tertusuk paku sejak
KU: TSS; Kes: CM
Nadi: 89 x/m; SB: 36,8 0C; RR: 20
x/m; SpO2= 98%
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Thoraks: Retraksi (-), SN
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
-/-,
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan abdomen
(-), turgor kulit normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
KU: TSS; Kes: CM
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 86
x/m; SB: 36,8 0C; RR: 20 x/m;
SpO2= 98%
A: Clear, bicara spontan
B: Clear, retraksi (-), pola napas
normal
C: Clear, akral hangat, CRT < 2
detik
D: GCS 15, E4V5M6
E: R. Cruris Dextra:
tampak multiple vulnus
eksoriatum, dasar kulit,
perdarahan aktif (-), edema (+),
nyeri tekan (+), krepitasi (-)
KU: TSS; Kes: CM
TD: 140/96 mmHg; Nadi: 95
x/m; SB: 36,5 0C; RR: 20 x/m;
DDR: Pv (+++) Malaria tertiana - DHP 1 x 3 tab/IX
- Primakuin 1x1 tab/XIV
- Domperidon 3x10 mg tab/X
- Paracetamol 3x500 mg tab/X
- KIE:
- Minum obat teratur
- Tidur pakai kelambu atau
lotion anti nyamuk
- Jika obat habis, kontrol di
Puskesmas
- Jaga makan
- Multiple vulnus - Rawat luka
excoriatum - Gentamicin zalf/I
- Asam mefenamat 3x500 mg
tab/X
- Cefadroxil 2x500 mg cap/X
- KIE:
- Jaga kebersihan luka
- Jangan terkena air
- Minum obat teratur
- Habiskan antibiotic
- Kontrol luka di puskesmas
- Vulnus punctum - Rawat luka
e.c injak paku - Insisi abses
- Inj. Tetagam 1 amp IM
 4 hari yang lalu. Pasien SpO2= 97%
mengeluh demam pada hari
pertama. Saat ini demam (-), Status Generalis:
pusing (-), mual (-), muntah (-). K/L: Conjungtiva anemis -/-,
07/06/202 An. BJ/1,5 Pasien datang ke IGD bersama
1 th/Perempuan/10,1 orang tuanya dengan keluhan
kg demam sejak tadi pagi disertai
batuk pilek. Mual (-), muntah
(-), BAB cair (-).
Minum susu Formula
Riwayat Imunisasi tidak lengkap
- Asam mefenamat 3x500
mg/X
- Cefadroxil 2 x 500 mg cap/X
- KIE:
sklera ikterik -/-, - Jaga kebersihan luka
- Minum obat teratur
Thoraks: Retraksi (-), SN - Habiskan antibiotik
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh - Kontrol luka di Puskesmas
-/-, BJI-II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
Status Lokalis:
R. Plantar Pedis Sinistra:
I: edema (+), hiperemis (+), pus
(+)
P: nyeri tekan (+)
KU: TSS; Kes: CM - Leu: 12.380 Observasi febris - Paracetamol Syr 3x1Cth/I
0
Nadi: 120 x/m; SB: 36,5 C; RR: - DDR (-) e.c susp ISPA - GG 100 mg
25 x/m; SpO2= 98% - CTM 1 mg
- Vit C 40 mg
Status Generalis: - Mfla dtd pulv no. X
K/L: Conjungtiva anemis -/-, - Cefadroxil syr 2x1 Cth
sklera ikterik -/-, - KIE:
- Minum obat teratur
Thoraks: Retraksi (-), SN - Kontrol Puskesmas
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
-/-, BJI-II regular, gallop (-),
murmur (-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan abdomen
 (-), turgor kulit normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)

08/06/202 An. EY/3,7 th/Laki- Pasien datang ke IGD diantar
1 laki/14.4 kg
KU: TSS; Kes: CM - Cek DL: - Urtikaria - Cetirizin Syr 1x1/2 Cth
0
Ibu nya dengan keluhan muncul Nadi: 104 x/m; SB: 36,9 C; RR: - Leu: - Abses fasialis dd - Amoxicilin syr 3x1/2 Cth
bisul-bisul kecil di wajah. 25 x/m; SpO2= 99% 11.650/uL miliaria - Paracetamol Syr 3x1/2 Cth
Awalnya hanya muncul satu - DDR (-) pustulosa - KIE:
bisul, tapi 4 hari kemudian Status Generalis: - Ureum: 10 - Jaga kebersihan kulit
bisul-bisul muncul hampir di K/L: tampak edema palpebra mg/dL - Minum obat teratur
seluruh wajah. Awalnya disertai Oculi Sinistra, pustul (+), - Creatinin: 0.75 - Bisul jgn digaruk-garuk
demam tapi saat ini demam Conjungtiva anemis -/-, sklera mg/dL - Kontrol di puskesmas
tidak ada, setiap berkeringat ikterik -/-, - GDS: 117
terasa gatal, batuk (-), pilek (-), mg/dL
mual (-), muntah (-), sesak (-), Thoraks: Retraksi (-), SN
pingsan (-), mencret (-). Riwayat vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
pengobatan sebelumnya pakai -/-, BJI-II regular, gallop (-),
salep bisul warna hitam dan murmur (-)
minum paracetamol beli
sendiri. Riwayat alergi (-) Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan abdomen
(-), turgor kulit normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)

05/06/202 Ny. YS/61 th/BB/TB Os datang dengan keluhan
1 sesak dan badan lemas sejak 2
hari yang lalu. Pusing (+), batuk
(+), hilang timbul, nafsu makan
berkurang karena mulut terasa
pahit dan makan tidak ada rasa.
Nyeri badan (+), demam (+),
sempat berobat namun tidak
ada perbaikan. Riwayat DM (+)
KU: TSS; Kes: CM - Obs. Dispneu, - O2 masker NRM 15 lpm >
TD: 141/65 mmHg; Nadi: 68 Obs Fatigue, 90%
x/m; SB: 36,6 0C; RR: 44 x/m; Probable Covid- - Cek DL, DDR, OT, PT, Ureum
SpO2= 66% 19 (Skor 16) Creatinin, Antigen Covid
- Konsul dr. Helena Sp.P
Status Generalis: - IVFD NS 20 tpm
K/L: Conjungtiva anemis -/-, - Levofloksasin drip 750
sklera ikterik -/-, mg/24 jam IV
- Vit C inj. /12 jam IV
Thoraks: Retraksi (-), SN - Remdesivir Inj. 200 mg hari
vesikuler (+/+), rhonki +/+, wh pertama, turun 100 mg hari
-/-, BJI-II regular, gallop (-), berikutnya

06/06/202 An. KR/5 th/ L/BB Os datang dengan keluhan
1 13,5 kg/TB muntah 7x sejak tadi sore, isi
air-air, mencret 5x sejak
kemaren isi ampas campur air,
busa (+), demam (+), batuk pilek
(+), kepala sakit (+). Setiap
makan muntah. BAK biasa.
Riwayat imunisasi lengkap.
Lahir premature. RPD (-), RPO:
PCT
08/06/202 Tn. BG/18 th/BB/TB Os datang dengan keluhan
1 sesak napas sejak kurang lebih
30 menit yang lalu. Batuk (+),
pilek (+), lender (+) warna putih,
demam (+), mula (-), muntah
(-), mencret (-)
Riwayat Asma (+)
murmur (-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
KU: TSS; Kes: CM - Obs Vomitting
0
Nadi: 100 x/m; SB: 36,6 C; RR:
24 x/m; SpO2= 99% spontan
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, mata cowong
(-), ubun-ubun cekung (-)
Thoraks: Retraksi (-), SN
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
-/-,
BJ I-II regular, bising (-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
meningkat, nyeri tekan (-),
turgor kulit kembali cepat.
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
KU: TSS; Kes: CM - Asma Eksaserbasi
TD: 121/65 mmHg; Nadi: 118
x/m; SB: 36,8 0C; RR: 25 x/m;
SpO2= 99%
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Thoraks: Retraksi (-), SN
- Rencana CT-Scan Thorak
- Cek DL, DDR, GDS
Obs Febris - Cek rapid antigen
GEA tanpa - IVFD asering 47 tpm
dehidrasi - Inj. Ondansentron 1,35 mg
IV
- Inj. Ranitidin 2 x 13 mg IV
- Inj. Ampicilin 3 x 225 mg IV
- Zinc tab 1x20 mg PO
- Liprolac sachet 1x1 PO
- Oralit tiap mencret
- Drip Paracetamol 3 x 140
mg. Jk SB ≥ 38,5 oC
- Nebulizer combivent 2
akut flacon (17;11)
- Salbutamol 3 x 4 mg PO
- Metilprednisolon 3 x 1 tab
PO
- Paracetamol 3 x 1 tab PO
- N-asetilsistein 3 x 1 tab PO
- KIE
- Kontrol di puskesmas
- Minum obat teratur

10/6/2021 Ny. MAM/27 th/ Os datang dengan keluhan
dipukul oleh tetangga kos tiba-
tiba langsung dipukul tanpa
sebab, dengan gelas, mengenai
kepala dan tangan sebelah
kanan. Ada luka robek (+),
pingsan (-), muntah (-), nyeri
kepala hebat (-). Pasien
memakai baju kaos dan celana
Panjang kaos.
A: Clear, bicara spontan
B: Clear, gerak dada simetris,
retraksi (-)
C: Clear, akral hangat, CRT < 2
dtk
D: GCS 15, E4V5M6
E: Vunus laceratum R. temporal
dan R. manus
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
+/+,
BJI-II regular, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
KU: TSS; Kes: CM - Obs CKR - Wound toilet
TD: 130/80 mmHg; Nadi: 93 Multiple vulnus - Hecting kepala 1, tangan
x/m; SB: 36,6 0C; RR: 20 x/m; laceratum kanan 3
SpO2= 99% - Cefadroxil 2x500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-,
Thoraks: Retraksi (-), SN
vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
-/-,
BJI-II regular, gallop (-), murmur
(-)
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT <
2 detik, edema (-)
Status Lokalis:
R. Temporal:
I: vulnus laceratum 1,5 x 0,1 cm,
dasar otot, tepi luka rata,
perdarahan aktif (-)
P: krepitasi (-), nyeri tekan (-)
R. manus D:
 I: vulnus laceratum 1,5 x 0,1 cm,
dasar otot, perdarahan aktif (-)
P: krepitasi (-), nyeri tekan (-)

9/06/2021 An. IN/6 bln/p/BB 8 Os datang dengan orang KU: TSS; Kes: CM - Obs Febris - Nebu combivent ½ flacon +
kg/ tuanya, dengan keluhan demam Nadi: 180 x/m; SB: 37,5 0C; RR: Dispneu ec susp. NS 0,9% 2,5 cc
(+) sejak satu hari yang lalu, 28 x/m; SpO2= 99% spontan Bronkopneumonia - Paracetamol drop 3 x 1 C
sudah minum sanmol, batuk (+) Leukositosis - Cefixime syr 2 x 2 C
sejak 2 hari yang lalu, lendir (+), Status Generalis: - Ambroxol 4 mg
pilek (+), sesak (+) dirasakan K/L: Conjungtiva anemis -/-, - CTM 0,8 mg
hari ini. Muntah (-), mencret (-). sklera ikterik -/-, mata cowong - Vit C 40 mg
(-) - Dexametason 0,08 mg
3 x 1 pulv
Thoraks: Retraksi (-), SN
vesikuler (+/+), rhonki +/+
minimal, wh -/-,
BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen: supel, bising usus (+)

meningkat, nyeri tekan (-),
turgor kulit kembali cepat.

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)

11/06/202 Tn. JP/78 th/ Os datang dengan keluhan luka KU: TSS; Kes: CM - Vulnus Laceratum - Wound toilet
1 pada kepala. Os mengaku habis TD: 160/90 mmHg; Nadi: 87 R. temporal S - Hecting 8 jahitan
dipukuli oleh sekelompok x/m; SB: 36,6 0C; RR: 20 x/m; - Asam mefenamat 3x500 mg
massa. Os datang diantar polisi SpO2= 97% PO
Pingsan (-), mual (-), muntah (-), - Cefadroxil 2x500 mg
nyeri kepala (-) Status Generalis: - KIE:
K/L: Conjungtiva anemis -/-, - Jaga kebersihan luka
A: Clear, bicara spontan sklera ikterik -/-, - Minum obat teratur
B: Clear, gerak dada simetris, - Habiskan antibiotik
retraksi (-) Thoraks: Retraksi (-), SN - Kontrol luka di Puskesmas
C: Clear, akral hangat, CRT < 2 vesikuler (+/+), rhonki -/-, wh
dtk -/-,
D: GCS 15, E4V5M6 BJI-II regular, gallop (-), murmur
E: Vulnus laceratum R. temporal (-)
S
Abdomen: supel, bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: akral hangat, CRT <

2 detik, edema (-)

Status Lokalis:
R. Temporal:
I: vulnus laceratum 8 x 0,2 cm,
dasar otot, tepi luka rata,
perdarahan aktif (-)
P: krepitasi (-), nyeri tekan (-)