Hari/tgl Identitas Pasien Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Diagnosis Tatalaksana

(Nama, JK, Umur, Penunjang

TB, BB)
07/06/202 Nn.Hl/Perempuan/16 Pasien datang ke iGD diantar KU: TSS; Kes: CM - Vulnus laceratum - Wound toilet
1 th/50kg oleh orangtua dengan TD: 131/82 mmHg; Nadi: 96 regio frontalis - Hecting 2 jahitan
keluhan utama luka robek pada x/m; SB: 36.8 0C; RR: 20 x/m; dextra - Cefadroxile 2 x 500 mg (po)
dahi. Os SpO2= 98% spontan - Asam mefenamat 3 x 500 mg
mengaku sedang memecahkan (po)
es batu, kemudian pecahan es Status Generalis: - KlE hindari luka terkena air 3
mengenai dahi. Perdarahan K/L: Conjungtiva anemis -/-, hari dan kontrol ke PKM
aktif (-). Mual/muntah (-), sakit sklera ikterik -/-, oral terdekat
kepala (-), pusing (-), pingsan
(-). kandidiasis (-), Pembesaran
KGB (-)
Primary Survey Thoraks: SN vesikuler (+/+),
A: Clear, bicara spontan rhonki -/-, wh -/-,
B: Clear, gerak dada simetris, Abdomen: supel, bising usus (+)
retraksi (-) normal, nyeri tekan
C: Clear, akral hangat, CRT < 2 epigastrium (-)
dtk Ekstremitas: akral hangat, CRT
D: GCS 15, pupil isokor (+/+) < 2 detik, edema (-)
E: Vunus laceratum regio
frontalis dextra Status Lokalis :
Regio Frontalis Dextra
l : vulnus laceratum ukuran 3 x
0.5 cm, dasar luka otot, tepi
luka rata, perdarahan aktif (-),
edema (-)
P : krepitasi (-), nyeri tekan (+)
07/06/21 An. AS/P/1.1 th/ 7kg Pasien datang diantar orangtua KU: TSS; Kes: CM Hb : 8.3 g/dL Obs. Dyspnea e.c - Nebulizer combivent 1

dengan keluhan utama sesak. Nadi: 186 x/m; SB: 38.0 0C; RR: RBC : 2.23 x Bronkopneumonia respul + NaCl 0.9% 0.5 cc
Sesak dirasakan sejak tadi pagi 30 x/m; SpO2= 95% 106/uL Anemia - Propiretic supp 80 mg
disertai batuk (+) lendir (+), WBC : 23.53 x - Cefixime pulv 2 x 35 mg (po)
pilek (+). Demam (+) sejak spontan Status Generalis: 103/uL - Paracetamol syr 3 x cth ¾
 kemarin, kejang (-), muntah K/L: Conjungtiva anemis -/-, Eosinofil : 5.6 (po)
(-), makan/minum ( +) baik, % Basofil : 1.4 - Glyceryl Guaiacolate 28 mg
sklera ikterik -/-, pernapasan
BAB/BAK (+) normal % Neutrofil : Vitamin C 30 mg
cuping hidung (- ), oral
kandidiasis (-), Pembesaran 59.1 CTM 0.7 mg
KGB (-) % Dexametasone 0.07 mg
Thoraks: SN vesikuler (+/+), Limfosit : 26.3 3 x 1 pulv (po)
rhonki +/+, wh -/-, % - KlE untuk rawat inap tetapi
Abdomen: supel, bising usus Monosit : 7.6 % keluarga menolak
(+) normal, timpani (+), nyeri PLT : 165 x - KlE kontrol ke poliklinik
tekan (-) 103/uL Anak
Ekstremitas: akral hangat, CRT DDR : negatif
< 2 detik, edema (-)

07/06/21 An. ES/P/11 bulan Pasien datang diantar orangtua KU: TSS; Kes: CM Hb : 9.8 g/dL Obs febris - Propiretic supp 80 mg
/8kg dengan keluhan utama Nadi: 157 x/m; SB: 38.2 0C; RR: RBC : 3.81 x e.c - Paracetamol syr 3 x ¾ cth
demam sejak tadi pagi disertai 30 x/m; SpO2= 99% spontan 106/uL Rhinofaringitis (po)
batuk (+) lendir (+), pilek (+). WBC : 13.12 x akut - Amoxicillin puv 3 x 200 mg
Kejang (-), muntah (-), Status Generalis: 103/uL lSPA ? (po)
makan/minum (+) baik, K/L: Conjungtiva anemis -/-, Eosinofil : 0.2% - Glyceryl Guaiacolate 3 x ½
BAB/BAK (+) normal sklera ikterik -/-, pernapasan Basofil : tab (po)
cuping hidung (- ), oral 0.4% - CTM pulv 3 x 0.8 mg (po)
kandidiasis (-), Pembesaran Neutrofil : - KlE kontrol PKM terdekat
KGB (-) 64.1%
Limfosit : 26.9%
Thoraks: SN -/-,
rhonki -/-, wh vesikuler (+/+),
Monosit : 8.4%
PLT : 399 x
Abdomen: supel, bising usus
(+) normal, timpani (+), nyeri 103/uL
tekan (-) DDR : negatif
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, edema (-)

08 /06/21 Tn.Al/L/25 th/ 60 kg Pasien datang dengan keluhan KU: TSS; Kes: CM - Pruritus e.c ulat - Diphenhidramin 10 mg (lM)
gatal dan bengkak pada leher TD: 116/73 mmHg, Nadi: 77 gatal - Dexametasone 0.5 mg (lM)
 sebelah kanan. Os mengaku
x/m; SB: 36.4 0C; RR: 20 x/m; - Cetirizine 1 x 10 mg (po)
terkena ulat gatal tadi siang di
SpO2= 98% spontan - Dexametasone 2 x 0.5 mg
kampus saat sedang kerja bakti
(po)
membersihkan pekarangan
Status Generalis: - KlE kontrol PKM terdekat
kampus.
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
Batuk (-), pilek (-), mual (-),
sklera ikterik -/-, pernapasan
muntah (-), sesak (-), pingsan
cuping hidung (- ), oral
(-), mencret (-). Riwayat
kandidiasis (-), Pembesaran
pengobatan sebelumnya
KGB (-)
pakai minyak tawon. Riwayat
Thoraks: SN vesikuler (+/+),
alergi (-)
rhonki -/-, wh -/-,
Abdomen: supel, bising usus
(+) normal, timpani (+), nyeri
tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, edema (-)

Status lokalis :
Regio cervical dextra tampak
bengkak dan kemerahan
dengan batas tidak jelas, nyeri
pada penekanan (-)
-

13/06/21 Tn. D.W; 20th; 57kg Keluhan Utama : luka pada Primary Survey Vulnus laceratum - Rawat Luka
tangan dan kaki sebelah kiri A: Clear, bicara spontan, suara regio dorsal pedis - Hecting ( pada tangan 2
RPS :
Pasien datang diantar oleh
saudaranya dengan keluhan
luka pada tangan dan kaki
sebelah kiri. Os mengaku
terluka akibat terkena pecahan
kaca ± 2 jam yang lalu SMRS.
Awal kejadian os mengaku
emosi terhadap saudaranya,
kemudian dilampiaskan dengan
memukul kaca jendela. Saat
kejadian os dalam keadaan
sadar, kepala pusing (-), mual
(-), muntah (-).
napas tambahan (-)
B: Clear, gerak dada simetris,
retraksi (-)
C: Clear, akral hangat, CRT < 2
dtk
D: GCS 15, pupil isokor (+/+)
E: Regio dorsum pedis sinistra
dan Regio antebrachii sinistra
Secondary survey
KU: TSS; Kes: CM
TD: 127/78 mmHg, Nadi: 92
x/m; SB: 36.4 0C; RR: 20 x/m;
SpO2 : 98%
sinistra et jahitan dalam, hecting 11
antebrachii jahitan luar; pada kaki 3
sinistra jahitan luar)
- Cefadroxil 2x500 mg (po)
- Dexametasone 3x0,5 mg
(po)
- lbuprofen 2x400 mg (po)
- KlE kontrol luka di PKM
- KlE hindari luka terkena
kotoran dan air.

Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, oral
kandidiasis (-), Pembesaran
KGB (-)
Thoraks: SN vesikuler (+/+),
rhonki -/-, wh -/-,
Abdomen: datar, supel, bising

usus (+) normal,

nyeri tekan (-) timpani (+),

Ekstremitas: akral hangat, CRT

< 2 detik, edema (-)

Status lokalis :
-Regio dorsum pedis sinistra :
vulnus laceratum ukuran luka
2 cm x 0.5 cm, tepi luka tidak
rata, sudut luka lancip, dasar
 luka otot, perdarahan aktif (-),
krepitasi (-), nyeri pada
penekanan (+)
-Regio antebrachii sinistra :
vulnus laceratum ukuran luka
6 cm x 4 cm x 0.5 cm, tepi
luka tidak rata, sudut luka
lancip, dasar luka otot,
perdarahan aktif (+), krepitasi
(-), nyeri pada penekanan (+)
13/06/21 Tn. Y.S; 19th; 52kg Keluhan Utama : luka pada Primary Survey Vulnus laceratum - Rawat luka
dahi kiri A: Clear, bicara spontan, suara regio frontalis - Hecting 3 jahitan
RPS : napas tambahan (-) sinistra - lbuprofen 2x400 mg (po)
Pasien datang diantar oleh B: Clear, gerak dada simetris, - Cefadroxil 2x500 mg (po)
teman dengan keluhan luka retraksi (-) - KlE kontrol luka di PKM
pada dahi sebelah kiri. Os C: Clear, akral hangat, CRT < 2 - KlE hindari luka terkena
mengaku terluka akibat dipukul dtk kotoran dan air.
oleh teman menggunakan D: GCS 15, pupil isokor (+/+)
tangan. Awal kejadian os E: Regio frontalis sinistra
mengaku Saat kejadian os
mengaku sedang menagih Secondary survey
utang kepada temannya yang KU: TSS; Kes: CM
sedang dalam pengaruh TD: 114/69 mmHg, Nadi: 74
0

alkohol, karena emosi ditagih x/m; SB: 36.6

utang os lalu dipukul pada dahi
sebelah kiri. os dalam keadaan
sadar, pingsan (-), kepala
pusing (+), mual (-), muntah
(-).
C; RR: 20 x/m;
SpO2 : 99%
Status Generalis:
K/L: Conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, oral
kandidiasis (-), Pembesaran
KGB (-)
Thoraks: SN vesikuler (+/+),
rhonki -/-, wh -/-,
 Abdomen: datar, supel, bising
usus (+) normal, timpani (+),
nyeri tekan (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, edema (-)

Status lokalis :
-Regio frontalis sinistra :
vulnus laceratum ukuran luka
4 cm x 1 cm x 0.5 cm, tepi
luka tidak rata, sudut luka
lancip, dasar luka otot,
perdarahan aktif (-), krepitasi
(-), nyeri pada penekanan (+)

14/06/21 Tn.B.K; 28th; 60kg Keluhan Utama : sesak KU: TSS; Kes: CM Hb : 14.2 g/dL Confirmed case - O2 simple mask 7 lpm
RPS : Pasien datang diantar TD: 116/61 mmHg, Nadi: 126 RBC : 4.59 x covid-19 - Konsul Sp.P, advis :
oleh rekan kerja dengan x/m; SB: 38.1 0C; RR: 28 x/m; 106/uL - lVFD NaCl 0 ,9 % 20
keluhan sesak sejak 1 jam SpO2 : 90% WBC : 9.91 x tpm makro
sebelum masuk rumah sakit.
103/uL - Drips Paracetamol 1 gr/8jam
Sesak disertai demam tinggi Status Generalis: Eosinofil : (iv)
(+), batuk (+) lendir berwarna
K/L: Conjungtiva anemis -/-, 0.3% - Drips Levofloxacin 750
putih (+) sejak 3 hari yang lalu, sklera ikterik -/-, oral Basofil : mg/24 jam (iv)
mual (-), muntah (-), nyeri ulu 0.2%
hati (-), BAB/BAK (+) dalam kandidiasis (-), Pembesaran - Drips Remdesivir 200 mg
KGB (-) Neutrofil : dalam NaCl 0,9% 250 cc
batas normal. Os mengaku habis dalam 3 jam (H1) (iv)
Thoraks: SN vesikuler (+/+),
memiliki riwayat asma sejak 80.0%
rhonki +/+, wh -/+, Limfosit : 7.2% - Drips Remdesivir 100 mg
usia 9 tahun, os biasanya
Abdomen: datar, supel, bising Monosit : dalam NaCl 0,9% 250 cc
menggunakan Berotec bila usus (+) normal, timpani (+), habis dalam 3 jam (H2-H5)
12.3%
serangan asma, tetapi kali ini PLT : 171 x
nyeri tekan (-) (iv)
os mengaku sudah Ekstremitas: akral hangat, CRT - Drips Vitamin C 1 gr/12 jam
103/uL
menggunakan barote 10x < 2 detik, edema (-) DDR : negatif dalam NaCl 0,9% 100cc (iv)
pump tetapi tidak ada - lnj. Dexametasone 6 mg/24
Total score
screening
Covid-19 =
19
 perubahan Rapid test jam (iv)
Antigen SARS- - lnj. Bromhexin 1 amp/8jam
RPD : COV-2 : Positif (iv)
-Riwayat asma (+) - Vitamin D 1x1000 lU (po)
-Riwayat DM (-) - Vitamin E 3x100 lU (PO)
-Riwayat lantung (-) - Pasang kateter urine
-Riwayat Hipertensi (-)

RPK :
-Riwayat asma (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat lantung (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

RPO :
-Berotec
17/06/21 Ny. S.C; 24th, 69kg Keluhan uta ma : mual dan KU: TSS; Kes: CM Hb : 10.4 g/dL G1A0P0 gravid 5-6 - lVFD NaCl 0,9% +
muntah TD: 90/60 mmHg, Nadi: 98 x/m; RBC : 5.19 x minggu dengan neurosanbe 1 ampul 20 tpm
RPS : SB: 36.4 0C; RR: 20 x/m; SpO2 : 106/uL HEG makro
Pasien datang dengan keluhan 99% WBC : 8.27 x Hipotensi - lnj. Ondanctron 1 amp/8
mual dan muntah sejak 4 hari 103/uL jam (iv)
yang lalu. Tetapi keluhan Status Generalis: Eosinofil : - lnj. Omeprazole 1 vial/12
dirasakan semakin bertambah K/L: Conjungtiva anemis -/-, 0.1% jam (iv)
sering sejak 2 hari terakhir. Basofil : 0.1%
Mual dan muntah terjadi sklera ikterik -/-, oral - Asam folat 1 x 400 mcg (po)
kandidiasis (-), Pembesaran - Observasi KU di lGD, bila ada
hampir sepanjang hari namun Neutrofil :
KGB (-) 63.3% perbaikan dapat rawat jalan
dirasakan memberat terutama Limfosit : 28.3%
Thoraks: SN vesikuler (+/+), dan kontrol di Poli
pada pagi hari. Muntah Monosit : 4.6% Kebidanan dan Kandungan
rhonki +/+, wh -/+,
sebanyak > lima kali per hari PLT : 246 x
Abdomen: datar, supel, bising
dengan volume ± 1/2 - 3/4 103/uL
usus (+) normal, timpani (+),
gelas besar. lsi muntahan DDR : negatif
nyeri tekan epigastrium (+)
berupa makanan minuman Antigen SARS-
Ekstremitas: akral hangat, CRT
yang dikonsumsi sebelumnya, < 2 detik, edema (-) COV-2 :
Negatif
pada muntahan tidak terdapat
darah. Keluhan mual dan
muntah semakin bertambah
berat bila setelah makan dan
minum, dan berkurang saat
istirahat. Selain itu pasien juga
mengeluh badan terasa lemas
sehingga tak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari
seperti biasanya, bibir terasa
kering, nafsu makan dirasakan
menurun. BAB dan BAK
dirasakan agak jarang. Pasien
juga mengeluh nyeri ulu hati.
Penurunan berat badan
disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku tidak ada
permasalahan dalam
kehidupan rumah tangganya
maupun dalam pekerjaan.
Pasien mengatakan saat ini
sedang hamil anak pertama.

RPD :
-os mengaku belum pernah
mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya
-Riwayat asma (+)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat lantung (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

RPK :
 -Riwayat asma (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat lantung (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

RPO : (-)

-Riwayat ANC di PKM Abepura

-Riwayat Obstetri :

HPHT : 15-06-2021

TP : 22-03-2022

UK : 5-6 minggu

-Riwayat Perkawinan :

Pasien menikah satu kali dan

sudah berlangsung selama ± 1

tahun.

-Riwayat Kontrasepsi : (-)

-Riwayat haid pasien :

Menarche: usia 13 tahun,

haid teratur dengan siklus 28

hari, lama haid: ± 7 haKi

17 /06/21 N n. R. K; 25th; 55kg Keluhan utama : nyeri perut lnfeksi Saluran - Kaltrofen Supp 2 (extra)
bagian bawah Kemih
RPS : pasien datang
dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 3 hari
yang lalu disertai nyeri saat
berkemih. Demam (+) 2
hari, demam hilang timbul,
sesak (-), mual (-), muntah
(-), nyeri ulu hati
(-), makan/minum (+) baik, BAB
dalam batas normal. Os
mengaku sering menahan
kencing dan kurang minum air.

RPD :
-os mengaku belum pernah
mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya
-Riwayat asma (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat lantung (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

RPK :
-Riwayat asma (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat lantung (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

RPO :
-Paracetamol tablet