Laporan Pagi

ismaniah
NO Identitas Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosis Terapi
Pasien
1 Ny.M , 60th Lemah sisi tubuh kiri Gcs : E4V5M6 Hemiparesis (S) ec Susp TIA IVFD NS 20 tpm
Td :130/90 mmHg Inj citicolin 250 mg/ 12jam
31/05/2022 Hr : 80x/mnt Inj ranitidin 50mg /12 jam
Os mengeluh tiba2 Rr : 24x/mnt Inj mecobalamine 1amp/8j
terduduk dikamar T : 36.5 C
mandi sekitar 30 menit Spo2 : 98% room air Hb 12,8g/dl MRS
yg lalu SMRS karena GDS 120 Leu 9.240/mm3
Badan sisi kiri terasa Trom 243.000/mm3 Advice
lemah dan kesemutan. Mata : anemis (-/-) pupil isokor , RCL Hem 39,1% inj.citicoline 500mg/12jm
mual (+) muntah (-), (3/3), RCTL (+/+)
pandangan ganda (+). Mulut : mukosa bibir lembab
Nyeri perut Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
kiri(+).nyeri kepala Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
(-)makan minum Abd : bu (+) N, NT (-)
normal. Saat di igd Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-),
keluhan sudah crt <2s
berkurang.Bab/bak
normal Status Neurologis:Meningeal sign
(-)Lateralisasi –
Motorik : kekuatan otot atas 5|5 bawah
5|5 Sensibilitas : +|+
2 An. R, 6 th Luka pada dahi kiri Gcs : E4V5M6 V. Laceratum a/r Frontalis (d) + dressing luka
Hr : x/m reguler kuat angkat hematoma a/r Frontalis (S) Hecting luka
31/05/2022 Os dtg dengn keluhan Rr : 24 x/m
luka pada dahi kiri post T 36.0 C PO:
terjatuh dari kursi, mual Sp02 98% room air Paracetamol syr 3x1cth
(-) Mata : anemis (-/-) Amoxilin syr 3x1cth
muntah(-),demam(-),nye Hidung: epitaksis (-)
ri tekan(-). Mulut : mukosa bibir lembab
Jantung : s1 s2 , gallop (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abd : bu (+) N, supel, NT (-)
Eks : nadi teraba kuat angkat,
edema (-), crt <2s

Status lokalis a/r frontalis Dextra

-Tampak V.Lacetarum uk.2,5cm X
0,5 cm.

Status lokalis a/r frontalis Sinistra

-Tampak hematom uk.2,2x2,2cm
3 Tn. R , 38th Nyeri perut Os CM -Obs abdominal IVFD RL 20 tpm
Td: 110/80 mmHg pain Inj. Ranitidin 2x1
02/06/2022 Os dtg dgn keluhan nyeri N: 82x/m, kuat angkat -anemia ec malaria Inj. Mecobalamin 2x1
perut sejak malam tadi, nyeri r: 23x/m Inj.ondansentron 3x1 (k/p)
pada ulu hati (+), mual (+), t: 36.1drajat C
muntah 2x, demam(-),badan SpO2: 99% room air
lemes, pusing (+), mimisan
(-), gusi berdarah (-), bintik Kepala: hematom (-) vulnus (-) Tx d ruangan
kemerahan (-). Batuk pilek Mata : anemis (-/-) sedikit ikterik (+/+) 2/06/22 Trf PRC 3kolf
(-), sesak (-), BAB cair (-), Hidung: epitaksis (-)
makan dan minum berkurang Mulut : mukosa bibir lembab Lab 4/06/22
(<), BAB/BAK (+/+). Warna Jantung : s1 s2 , gallop (-) Hb 11.7
bab os tidak lihat.Os baru Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) leu 5.500
pulang rs 4 hari yg lalu Abd : bu (+) N,timpani, supel, NTE (+) Trom 227.000
karena malaria (vivax)Obat Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt Hem 36,8%
minum dhp <2s

Hb: 7,4 g/dl <

Leu: 13.110/mm3 >
Trom: 526.000/mm3 >
Hem: 25,5% <
4 Tn.AA, 49 Penurunan kesadaran Gcs : E4V1M1 Obs. Penurunan Venflon
thn TD: 133/57 mmHg kesadaran + anemia Inj.Ranitidin 2x1 A
OS dtg penurunan kesadaran N 97x/m (Hb 2.2) ec Ckd on Inj mecobalamin 3x1 A
sejak tadi pagi, os merasa lemas Rr 24x/m hd
04/06/2022 dari kemarin tpi masih bisa di T 36,0 derajat celcius
ajak komunikasi. Mual (-) muntah Sp02 100% room air Trf 6kolf prc
(-)BAK terakhir kemarin, BAB Premed inj. Furo 1/2ampl
baru tadi pagi. Kepala: hematom (-) vulnus (-)
Mata : konj.anemis (+/+) ikterik (-/-) Post trf
RPD : CKD st 5 on HD (Rabu, Mulut : mukosa bibir lembab,sianosis(-) Hb 7.6
Sabtu) siang Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abd : bu (+) N, supel
Eks : akral hangat, pitting edema (+/+)

Hb: 2,2 g/dl <

Leu: 7.530/mm3 N
Trom: 143.000/mm3 <
Hem: 7,1% <
Ureum 178 >
Kreatinin 7.31 >
5 Ny. SA,45 thn Pusing berputar GCS E4V5M6 obs. vomitus ec Vertigo IVFD NS 20 tpm
TD : 122/88 mmHg Perifer Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
04/06/2022 os mengeluh pusing Hr : 90 x/m reguler kuat angkat Inj. Ondansentron 3 x 1 amp
berputar (+) sejak hari Rr : 20 x/m
minggu, muncul mendadak T 36.0 C PO : betahistin 6 mg 3x1
(+). mual (+),muntah sejk Sp02 99% room air
2hari hari ini muntah Advice: flunarizine 2x1
sekitar 7x. demam (-), Kepala: hematom (-) vulnus (-)
batuk (-), pilek (-),telinga Mata : anemis (-/-)
terasa tebal(+) BAB cair Mulut : mukosa bibir lembab
(-). Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Riwayat vertigo (+) Abd : bu (+) N, supel, NT -
Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
<2s

Hb: 13,3 g/dl

Leu: 9.230/mm3
Trom: 370.000/mm3
Hem: 42,4%
Kol.ttl 195mg/dl
Trige 103mg/dl
Hdl 51mg/dl
Asm urat 3,0 mg/dl
6 Ny. N,36 thn Perut membesar GCS E4V5M6 IVFD NS 20tpm
TD 104/73 mmHg Obs.massa abdomen + Inj. Ranitidin 1amp/12j
04/06/2022 Pasien datang dengan Hr 85x/m reguler kuat angkat asites Inj. Mecobalamin 1amp/8j
keluhan perut membesar Rr 24x/m
sejak 2bulan lalu,benjolan T 36.2 BOF Ap/Lat
terasa berisi cairan. Mual Sp02 98% room air
muntah disangkal,sesak(-).
Os juga mngeluh batuk Kepala: hematom (-) vulnus (-)
berdahak sejak 2hari ini. Mata : anemis (-/-)
Demam disangkal, nafsu Mulut : mukosa bibir lembab
makan menurun, BB turun Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
dalam 2bulan ini. Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Haid teratur tiap bulan. Abd : bu (+) N,Tampak distensi (+),NT +,
RPD: -Riw alergi (-) asites.
Stts lokasi a/r abdomen
-Teraba masa abdomen uk.18x15cm,
konsistensi lunak,mobilitas,soliter.
Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt <2s

Hb: 10,9 g/dl

Leu: 4.820/mm3 Protein total 7.08
Trom: 379.000/mm3 Alb 3.31g/dL
Hem: 35,0% Globulin 3,77g/Dl >
Ureum 13mg/dL <
Kreatinin : 0,82mg/dL >
SGOT 29 U/L
SGPT 16U/L
 Hasil CT-Scan Abdomen: Hasil BNO & LLD

Kesimpulan: Kesimpulan:
- Cystic mass, multiloculated, berukuran ± 22 x 12, 5 x 17 cm, - Ground glass opacity di cavum pelvis hingga cavum abdomen
tebal septa : 7 mm, tebal dinding : 2,8 mm di adneksa yang sisi kiri yang tampak mendesak gas usus ke perifer
tampak melekat dengan dinding anterior cavum abdomen dan - Tak tampak ileus maupun pneumoperitonium
mendesak gas usus ke perifer
- Enhancing mass berukuran ± 4 x 5,6 x 3,9 cm di corpus, uteri
- Ascites
- Saat ini liver, GB, spleen, pankreas, ginjal kanan kiri, VU tak
tampak kelainan
7 An.QN, Bab cair GCS : E4 V5 M6 Ikterus neonatorum kramer 4 Tx dr.Yanuar Sp.A
14hari T : 37,c + diare akut dehidrasi tidak
Os dibawa ibunya dengan N : 160 nadi kuat angkat berat Swab cek DL crp gds
05/06/2022 keluhan Bab cair sejak Rr : 64 x/mnt bilirubin total direk
3hari, Bab cair tidak ada SpO² : 100 % on room air Lain” diruangan
BBL 2,5kg lendir(-) darah (-),ampas(-)
Lahir 23/05/22 busa(-),bayi dirasa badan Fototerapi 1x/hari
kuning sejak 1minggu. Kepala: hematom (-) vulnus (-)
Demam(-) muntah 1x hari Mata : anemis (-/-) ikterik (+/+)
ini. Bayi tidak mau minum Mulut : mukosa bibir sedikit kering,
sejak kemarin. Menangis Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
kuat tapi tidak ada air Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
mata.Os lahir secara sc Abd : supel. Distensi(-) nyeri tekan(-) trgor
karena plasenta letak rendah, lambat
aterm, dan langsung Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-),
menangis kuat
BbL : 2,5 kg Hb 14,5mg/dl
Leu 13.540mm3 >
Trom 546.000/mm3
Bil direk 1,04mg/dL >
Bil inderek 16.21mg/dL >
Bil ttl 17.24mg/dL
Gds 59mg/dL
Crp 0,6mg/dl
8 An.F Demam E4 V5 M6 Demam typoid Tx dr.Parlin Sp.A
9bln BB : 7kg
Pasien dtg dgn surat Nadi: 120x/menit,kuat angkat. -IVFD Tridex 12 tpm
06/06/2022 pengantar dri dr.parlin, dgn Nafas: 30xS -Inj santa 0,2cc/8j
keluhan demam sudh uhu: 36,3 -Inj. Ceftriaxone 750mg (drip)
BB 7kg 1minggu. Demam muncul Sp.O2: 99% room air -inj dexa 1mg/8j (max 5x)
saat malam hari.
Rujukan Muntah(-),bab cair (+) dlm Kepala: hematom (-) vulnus (-) PO:
dr.Parli colostomy bag, BAK Mata : anemis (-/-) ikterik (+/+) Puyer panas 3x1
Sp.A(K) sedikit terakhir jam 5 sore, Mulut : mukosa bibir sedikit kering, Monitor ttv
menangis kuat Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Riw.OP Hysprung d rs Ulin Abd : supel. Distensi(-) nyeri tekan(-) trgor
Riw.minum obat: lambat
paracetamol tapi panas naik Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-),
lgi
Hb 12,4mg/dl
Leu 5.730mm3
Trom 319.000/mm3
Hem 37,6% <
LED 7/14mm/jam
Tubex positif (skor 4)