Laporan Pagi

ismaniah
16/05/2022
NO Identitas Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosis Terapi
Pasien
1 Ny. S, 61th Post digigit anjing. Gcs : E4V5M6 Vulnus laceratum a/r cruris -Dressing luka
Td :196/118 mmHg dextra post dog bite + HT -Hecting
16/05/2022 Hr : 91x/mnt PO:
Os lewat depan Rr : 22x/mnt -Cefadroxil 2x500mg
rumah pemilik anjing T : 35.2 C -Asam mefenamat 3x500mg
& pintu pagar Spo2 : 99% room air -Amlodipine 1x10mg
terbuka, si anjing Mata : anemis (-/-) -Kie utk observasi anjing dirumah,
keluar dan menggigit Mulut : mukosa bibir lembab bila anjing dlm waktu dekat
os tsb. R/ menggigit Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-) mendadak sakit atau mati segera
sbelumnya(-)R/ Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) ke rs untk mendapatkan anti rabies.
anjing sakit (-), riw. Abd : bu (+) N, NT (-)
Vaksin anjing (+)> Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-),
1thn yg llu. crt <2s KRS

Status lokalis a/r cruris dextra

-Vulnus laseratum dengan uk.± 2cm
x0,5 cm, pendarahan tidak aktif
2 Tn. S, 27 th Demam Gcs : E4V5M6 Obs febris h4 ec susp TB Paru + IVFD NS 20tpm
Td :100/71 mmHg Gerd Inj. Ranitidin 2 x 1
16/05/2022 OS datang dengan Hr : 144x/mnt inj. Mecobalamin 3x1
keluhan batuk sejak 1 Rr : 24x/mnt Inj. Santagesik 3x1
minggu, 5 hari terakhir T : 39.2 C Inj. Ondancentron 3x1 (k/p)
batuk berdahak. Spo2 : 98% room air PO: Sucralfat syr 3x1cth
Berdarah (-) Mata : anemis (-/-)
Sesak(-)demam bila Hidung: epitaksis (-) MRS camar
malam hari(+), mual(±) Mulut : mukosa bibir lembab
muntah (-), nyeri dada Jantung : s1 s2 , gallop (-)
(-), nyeri ulu hati Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
(+),nyeri tekan (+) BAB Abd : bu (+) N, supel, NT (+)
(+), BAK (+), makan Eks : nadi teraba kuat angkat,
dan minum dirasa edema (-), crt <2s
berkurang, BB menurun.
Riw.maag(+)
3 Ny. S, 20th Nyeri kepala post terjatuh Gcs : E3VXM5 -CKR -IVFD NS 20tpm
Td :120/80 mmHg -Obs. Sefalgia -Inj. Ranitidin 2x1
Hr : 100x/mnt post trauma -Inj. Santagesik 3x1
17/05/2022 Osdatang dengan keluhan Rr : 24x/mnt -Inj.ondansentron 3x1 (k/p)
nyeri kepala seperti ditekan, T : 36.2 C
pasien post jatuh dari kamar Spo2 : 99% room air
mandi sekitar setengah jam Kepala: hematom (-) vulnus (-)
yg lalu. Pasien ditemukan Mata : anemis (-/-)
oleh suami dalam keadaan Hidung: epitaksis (-)
pingsan,sebelum pingsan Mulut : mukosa bibir lembab APS
pasien sempat muntah 1x. Jantung : s1 s2 , gallop (-)
Pasien mengaku mengeluh Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
pusing sejak 1hari Abd : bu (+) N, supel, NT (-)
sebelumnya. Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt <2s
Sesak(-)mual(+)muntah(+)
1x saat d IGD , nyeri dada (-),
nyeri ulu hati (-),nyeri tekan
(-) BAB (-), BAK (-), makan
minum normal.Riwayat
asma(+)
4 Ny. S, 49th Sesak Gcs : E3VXM5 Obs.Dyspneu + -Venflon
TD:131/104 mmHg acites ec aki dd acute -Inj. Ranitidin 2x1
Os datang dengan keluhan HR : 78x/mnt on ckd -Inj. Furosemid 1 amp (now)
17/05/2022 sesak(+) sejak 1 minggu terakhir, Rr : 26 x/mnt
badan terasa lemas, batuk jika T : 36.0°c
berbaring. Perut asites, kedua Spo2 : 99% Room air
kaki bengkak, mual(-)muntah(-) MRS Camar
1, nyeri dada (-), nyeri ulu hati Kepala: hematom (-) vulnus (-)
(-),nyeri tekan (-) BAB (+), BAK Mata : anemis (-/-)
(+) normal , makan minum Mulut : mukosa bibir lembab
normal.Riwayat HT (+) Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
terkontrol, DM (+) Riwayat CKD Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
bulan april 2022Obat yang Abd : bu (+) N, supel, Asites(+)
dikonsumsi: Gliquedon 30mg , Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (+/+),
amlodipin 10mg , furosemide crt <2s
5 Ny. S,64 thn Lemas GCS E4V5M6 Obs.Vomitus + low -IVFD NS 20tpm
TD: 114/72 intake + Anemia (3,2) -Inj. Ranitidin 1amp/12j
20/05/2022 Pasien datang dengan Hr : 83 -Inj.Ondancentron 1amp/8j
keluhan lemas sejak Rr : 20T : 36,4°CS -Inj.mecobalmin 1amp/8j
sekitar 1 bulan ini, po2 : 99% tanpa O2 -Bolus D40 1fls
1minggu terakhir pasien N: 112x/m kuat angkat Post Bolus
tidak bisa makan,setiap GDS 72
makan selalu Advice dr.Maria Sp.PD
dimuntahkan. Mual(+) Kepala: hematom (-) vulnus (-)
nyeri tekan ulu hati(+), Mata : anemis (+/+) -IVFD NS: D10 20tpm
BAK (+) BAB(<)RPD: Mulut : mukosa bibir lembab - Trf PRC 6kolf, masuk
HT(-),DM(-), GERD(+) Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-) 1kolf/hari
Riw alergi (-) Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) - -premed Lasix ½ amp
Abd : bu (+) N, supel, NT Epigatrium(+)
Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt <2s
MRS Camar
Hb: 3,2g/dl
Leu: 10.280/mm3
Trom: 323.000/mm3
Hem: 12.4%
Klorida: 111.9mEq/L
Ureum 70mg/dL
Kreatinin : 2.76mg/dL
6 Tn. S,67th Perut membesar Gcs : E4V5M6 Obs.Vomitus + Asites ec -Venflon
Td :129/78 mmHg Susp. Hepatoma -Inj. Ranitidin 1amp/12j
20/05/2022 Os dengan keluhan perut Hr : 85x/mnt -Inj.Ondancentron
membesar tgl 2 mei hingga Rr : 20x/mnt 1amp/8j
sekarang. Pasien riwayat di T : 36.5 C -Inj.mecobalmin 1amp/8j
syifa pada tgl 19 april Spo2 : 99% room air
dengan keluhan awal Konsul dr.Maria Sp.PD
muntah darah. Pasien Kepala: hematom (-) vulnus (-)
mengeluh ada sesak jika Mata : anemis (-/-) -Rujuk rs ulin
duduk, mual (+) muntah(+) Mulut : mukosa bibir lembab
jika makan minum. Riwayat Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
BAB hitam (-) BAK lancer Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
kalau minum Furosemid, Abd : Tampak perut membesar bu (+) N,
BAB cair(+)Obat yg NT (+)Asites(+)
dikonsumsi: Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
•Ryzodec 12iu •Bisoprolol <2s
2,5
•Omeprazole 20mg
•Spironolacton 25mg
•Ramipril 5mg
•Displatil RPD: HT(-),
DM(+)Riw alergi (-)
7 Tn.M, 46thn Nyeri perut kanan bawah Gcs : E4V5M6 Obs.Abdomen pain -IVFD NS 20tpm
Td : 202/112 mmhg ec susp -Inj. Ranitidin 1amp/12j
Hr : 65x/mnt Appendisitis Akut -Inj.Ondancentron
20/05/2022 Pasien datang dengan keluhan Rr : 22x/mnt 1amp/8j
nyeri perut kanan (+),nyeri tiba” T : 36.0C -Inj.santagesik 1amp/12j
sejak tadi pagi. Spo2 : 99% room air PO: Amlodipine 10 mg
Demam(-)mual(+)muntah(+) 1x1
Riwayat BAB sedikit BAK Kepala: hematom (-) vulnus (-)
sedikit,flatus (-) sejak malam, Mata : anemis (-/-) MRS NURI
nyeri berkurang jika Mulut : mukosa bibir lembab
membungkuk. Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
RPD: HT(+) tidak Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
terkontrol,DM(-) Abd : BU menurun, supel,Defans
Riw alergi (-) muscular(-), Mc Burney (+)Rovsing
sign (+)Psoas sign (+) Dunphy sign
(+)
Hb:16.0
Leu: 19.410 Eks : Akral hangat +/+, edema (-),
crt <2s
8 An. C, 11bln, Muntah Gcs : E4V5M6 Obs vomitus + ISPA -IVFD RL 10 tpm
10,1kg Hr : 191x/mnt -Inj ondancentron 1mg /8jam
Rr : 24x/mnt
20/05/2022 T : 37.1 C
Spo2 : 99% room air

Kepala: hematom (-) vulnus (-)

Mata : anemis (+/+)
Mulut : mukosa bibir lembab
Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abd : Supel, BU (+), H/L/M tidak teraba
Eks : Akral hangat, edema (-/-), crt <2s
9 Ny. N, 30th Nyeri perut Gcs : E4V5M6 -Kolic renal ec Inf. NS 20 tpm
Td : 112/82 mmhg BSK dd isk Inj. Ranitidin 2 x 1
21/05/2022 Os mengeluh nyeri perut kiri N : 91x/m -Vomitus profuse Inj. Ondancentron 3 x 1
tembus sampai T : 36 C Inj. Santagesik 3x1
kepinggangsejak kemarin Rr : 22 x/m
sian. Nyeri dirasa hilang Spo2 : 98% room air
timbul. Disertai mual (+) Mata : anemis (-/-) MRS
muntah ± >10x, munta berisi Mulut : mukosa bibir lembab
makanan & minuman yg Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
masuk. Bab Cair (-), Bak Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (+/+)
normal, Riw. Dirawat dgn Abd : bu (+) N, NT (-)
keluhan yg sama. Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
<2s
RPD: Asma(+), riw.batu
ginjal kiri 5bln llu.
Hb: 12.4
Leu: 11.930
10 An. A, 5thn, Luka robek di pantat Gcs : E4V5M6 V.Laceratum a/r glutea post Dressing
BB 16,3kg N: 127 x/mnt naikperosotan
Os post main RR: 23 x/mnt PO:
21/05/2022 perosotan, kemudian T: 36 C Amoxilin syr 3x2cth
diujung perosotan ada SpO2: 100% room air Ibuprofen syr 3x1cth
keramik yang pecah
sehingga mengenai Mata : anemis (-/-) BLPL
pantat anak. Mulut : mukosa bibir lembab
Pendarahan (-) Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abd : bu (+) N, NT (-)
Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-),
crt <2s

Status lokalis a/r glutea

-tampak luka robek tipis uk.0,05 cm,
pndarahan(-)
11 Ny. P, 60th Nyeri perut Gcs : E4V5M6 -Obs abdominal pain + Susp Tx RSSA
TD : 93/53 mmHg apendisitis perforasi dd O2 2lpm NK
22/04/2022 Os rujukan dari Rs.sultan N : 84 x/m peritonitis + syok sepsis -IVFD RL 2 kolf guyur lanjut 30
tpm
agung. R : 24x/m -inj Ceftriaxone 2 x 1 gr
Pasien mengatakan nyeri T : 36,8°C -Inj Ranitidin 50 mg IV
seluruh lapang perut SpO2 : 98 % -Inj. Ondansentron 4 mg
sejak 1 hari terakhir, --Inf PCT 500 mg Pro NGT
mual +, muntah +, pusing Gds: 211 (rssa) (menunggu persetujuan keluarga)
+, demam +, nyeri tidak Mata : anemis (-/-)
tertahankan, lemas +, Mulut : mukosa bibir lembab
BAB sempat keras lalu Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
encer, tidak ada sensasi Paru : sn.vesikuler, rh (+/+), wh (-/-)
keluar masuk di perut Abd : nyeri seluruh lapang abdomen (+),
ketika batuk, obturator sign (+), mc burney sign (+), psoas
flatus(-)BAK terakhir sign (+), blumberg sign (+)
pagi tdi. Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
<2s
12 Ny. N, 56th Nyeri ulu hati Gcs : E4V5M6 GERD + HT Urgency IVFD RL 20tpm
TD: 220/110 mmhg -Inj.santagesik 1amp/8j
23/05/2022 Nyeri ulu hati sejak habis N: 72 x/mnt -Inj. Ranitidin 1amp/12j
magrib, nyeri dirasakan RR: 22 x/mnt -inj. Ondanentron
seperti ditusuk tusuk, mual(+) T: 36.5 C 1amp/8j
muntah(+) nafas terasa sesak SpO2: 99% room air PO:
(-), bengkak kaki (-), bab cair -Amlodipin 10mg/24j
(-) demam(-),nyeri tekan Mata : anemis (+/+) -Captopril 25mg (now)
epigastrium (+) Riw obat d Mulut : mukosa bibir lembab
rumah: PCT & promag jam Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-) MRS camar
22.00 tadi.Obat Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
rutin:Captopril (lupa berapa Abd : bu (+) N, NT (+)epigatrium
mg) : 3hari ini tidak diminum Eks : Akral hangat, edema (-), crt >2s
RPD: HT(+) GERD (+)
Stroke(+)Riw alergi (-)