Untuk Borang

No Tgl Identitas SOA P
1 20/08/21 YD/P/42/Umum S : Pasien datang ke poli dalam keadaan sadar datang

sendiri mengeluhkan nyeri kepala sejak 3 hari yang  Paracetamol 3 x 500mg
lalu, nyeri seluruh kepala dikatakan seperti ditindih  Vitamin B Complex 1x 1 tablet
benda berat, batuk (-) pilek (-) demam. Keluhan ICD X = headache
dikatakan sering muncul saat sedang bekerja dan
begadang
RPD :
- tidak ada
RPO :
- tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD : 119/71 mmHg
N = 84x/menit
RR = 20x/menit
Tax = 36,5
Kepala : normocephali, konjungtiva anemis -/-, ikterik
-/-
Leher : p.KGB (-)
Thoraks
Pulmo : ves +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Abdomen : distensi (-) BU (+) normal, nyeri tekan (-);
defans (-)
Ekstremitas : hangat, CRT < 2 detik
A : Cefalgia ec suspect tension type headache
2 MSWD/L/1 S : Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar  Ambroxol II tab, CTM II tab, mf pulv
tahun/BPJS diantar oleh orang tuanya, dikeluhkan mengalami no X (3 x 1 pulv)
batuk dan pilek sejak 1 hari yang lalu, demam, nafsu  Curcumaplus sirup 1x 1 cth
makan berkurang  Vit A 200.000 IU
RPD :  Albendazole 400 mg (1/2 tab)
- tidak ada ICD X = acute nasofaringitis (common
RPO : cold), protein energy malnutrition
- tidak ada unspecified
O:
GCS E4V5M6
BB = 10 kg
RR = 20x/menit
Tax = 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks
Pulmo: ves +/+ rhonki -/- wheezing -/-
Cor: S1S2 tunggal, reg murmur (-)
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal nyeri tekan (-);
defans (-)
A : ISPA suspect viral infection
3 IKGD/L/19 S : Pasien datang ke poli dalam keadaan sadar diantar  Chlorpeniramine maleate 3 x 4 mg
tahun/Umum oleh orang tuanya, mengeluh mengalami pilek terus  Vitamin C 3 x 500 mg
menerus sejak 2 minggu yll, pilek muncul setiap pagi  KIE hindari pencetus (dingin)
hari serta malam hari atau saat cuaca dingin, disertai ICD X = vasomotor and allergic rhinitis
bersin-bersin, warna sekret hidung dikatakan bening
dan seperti air, batuk (-), pilek (-), demam (-)
RPD :
- tidak ada
RPO :
- tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD : 116/96
N : 96x/menit
RR = 20x/menit
Tax = 36,8
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen : distensi (-) BU (+) normal, nyeri tekan (-);
defans (-)
A : Rhinitis Alergi
4 MKZR; Perempuan; 2 S : Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar  Paracetamol sirup 3 x 5 ml (Cth I)
Tahun diantar oleh orang tuanya, dikeluhkan mengalami  Curcumavit sirup 3 x 5 ml (cth I)
demam sejak satu hari yang lalu, batuk dan pilek
disangkal. Pasien juga dikatakan sulit makan di
minum karena muncul sariawan sejak 2 hari yang lalu.
RPD :
- tidak ada
RPO :
- Parasetamol sirup
O:
GCS E4V5M6
BB = 13 kg
RR = 20x/menit
Tax = 37,8
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
defans (-)
A : Observasi Febris Hari I, stomatitis
5 NK; Laki-laki; 43 S : Pasien datang ke poli dalam keadaan sadar datang  Swab PCR, kie tunggu hasil swab
Tahun sendiri mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu,  Cefadroxil 2 x 500 mg
keluhan disertai dengan pilek, sakit tenggorokan dan  Chlorpheniramine maleate 3 x 4 mg
nyeri kepala yang muncul sejak 2 hari sebelumnya.  Amlodipine 2 x 5 mg
Riwayat kontak dengan pasien covid-19 disangkal,  Paracetamol 3 x 500 mg
riwayat bepergian di daerah zona merah covid-19 (+).  Vitamin C 1 x 500 mg
RPD :
- Hipertensi terkontrol, gout artritis, hyperlipidemia
- Alergi neuralgin
RPO :
- Candesartan, allupurinol, simvastatin
O:
GCS E4V5M6
TD = 136/90
N = 88x/menit
R= 20 x/menit
T= 37,9
-/-
THT : faring hiperemis
Thoraks
defans (-)
A : Observasi Febris Hari III suspect covid-19 infection
6 PSV; Perempuan ; 43 S : Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar  Swab PCR, kie tunggu hasil swab
Tahun datang sendiri mengeluh demam sejak 1 hari yang  Cefadroxil 2 x 500 mg
lalu disertai sakit tenggorokan. Batuk dan pilek  Paracetamol 3 x 500 mg
disangkal. Riwayat kontak dengan pasien covid-19  Vitamin C 1 x 500 mg
disangkal, riwayat bepergian di daerah zona merah  Metilprednisolon 2 x 4 mg
covid-19 (+), suami pasien memiliki gejala yang sama  KIE tunggu hasil swab
sebelum gejala pasien muncul.
RPD :
- Tidak ada
RPO :
- Cefadroxil 3 x 1 , Fasidol 3 x 1
O:
GCS E4V5M6
TD = 121/93
N = 76 x/menit
R= 22 x/menit
T= 37,8
-/-
Thoraks
Pulmo: vesikuler +/+ rhonki -/- wheezing -/-
defans (-)
A : Observasi Febris Hari I suspect covid-19 infection
7 25/08/21 NWD; Perempuan; 68 S : Pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman di ulu hati  Omperazole 2 x20 mg
tahun seperti penuh, sering bersendawa dan ingin muntah  Antasida doen 3 x1
sejak tadi pagi. Riwayat sebelumnya tidak sarapan
dan makan buah yang asam. Pasien dinyatakan
terkonfirmasi COVID-19 dan saat ini sedang menjalani
isolasi. Batuk (-) pilek (-) demam (-) sesak (-).
RPD :
- Hipertensi terkontrol, Gastritis,
RPO :
- vitamin C, vitamin D, oseltamivir, paracetamol,
amlodipin
O:
GCS E4V5M6
TD = 142/80
N = 80 x/menit
SpO2 = 96% udara ruangan
R= 22 x/menit
T= 36,6
-/-
Thoraks
Abdomen: nyeri tekan epigastric (+), distensi (-) BU
(+) normal nyeri tekan (-); defans (-)
A : Confirmed case covid 19 dengan Gastritis
8 27/08/21 NKTG; Perempuan; 4 S : Pasien datang diantar orang tuanya ke Poli KIA - Pentabio 2
bulan untuk melakukan imunisasi pentabio (DPT-Hep B- - OPV 3
HiB) 2 dan polio 3 (polio oral), pada saat usia 3 bulan - Paracetamol sirup 3 x 0,8 ml
belum mendapatkan pentabio 2 dan polio 3, saat ini (drop)
pasien berusia 4 bulan dan tidak ada keluhan. - KIE efek samping vaksin DPT dan
Makanan saat ini ASI eksklusif. jadwal vaksin berikutnya
RPD :
- Tidak ada
RPO :
- Riwayat imunisasi sebelumnya BCG 1 kali, Hep B 2
kali, Polio 2 kali, DPT 1 kali
O:
BB = 8,3 kg
T= 36,3
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
A : Bayi sehat + imunisasi
9 RNA; Laki-laki; 2 bulan S : Pasien datang diantar orang tuanya ke Poli KIA - Pentabio 1
untuk melakukan imunisasi pentabio (DPT-Hep B- - OPV 2
HiB) 1 dan polio 2 (polio oral), saat ini pasien berusia - Paracetamol drop 3 x 5 ml
2 bulan dan tidak ada keluhan. Makanan saat ini ASI - KIE efek samping vaksin DPT dan jadwal
dan susu formula. vaksin berikutnya
RPD :
- Tidak ada
RPO :
O:
BB = 5,4 kg
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
10 INBN; Laki-laki; 5 S : Pasien datang diantar orang tuanya ke Poli KIA - Pentabio 3
bulan untuk melakukan imunisasi pentabio (DPT-Hep B- - Paracetamol sirup 3 x 1 cth
HiB) 3 karena sebelumnya vaksin habis, saat ini - KIE efek samping vaksin DPT dan jadwal
pasien berusia 5 bulan dan tidak ada keluhan. vaksin berikutnya
Makanan saat ini ASI eksklusif.
RPD :
- Tidak ada
RPO :
O:
BB = 11,8 kg
PB = 67 cm
T= 36,2
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
11 MIS; Laki-laki; 4 bulan S : Pasien datang diantar orang tuanya ke Poli KIA - Pentabio 3
untuk melakukan imunisasi pentabio (DPT-Hep B- - OPV 4
HiB), polio oral 4 dan IPV saat ini pasien berusia 4 - IPV
bulan dan tidak ada keluhan. Makanan saat ini ASI - Paracetamol sirup 3 x ½ cth
eksklusif. - KIE efek samping vaksin DPT dan
RPD : jadwal vaksin berikutnya
- Tidak ada
RPO :
O:
BB = 8 kg
T= 36
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
12 1/09/21 NKADA; Perempuan; S : Pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar P:

18 tahun diantar oleh orang tuanya mengeluh nyeri perut - Asam mefenamat 3 x500 mg (pc)
bawah hebat sejak tadi pagi. Pasien saat ini sedang - Antasida doen 3 x 1 (ac)
haid hari pertama. Nyeri dikatakan seperti kram yang
muncul sesaat namun sering. Mual (+) muntah (-)
demam (-)
RPD :
- Riwayat dysmenorrhea sejak pertama kali
menstruasi hingga sempat pingsan, polymenorrhagia,
dispepsia
- Menarche usia 12 tahun, siklus haid 28-35 hari
RPO :
- Tablet tambah darah
O:
GCS E4V5M6
TD = 100/63
N = 96 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
SpO2 = 99% udara ruangan
Kepala : normocephali, konjungtiva anemis +/+,
ikterik -/-
THT : kesan normal
Thoraks
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal nyeri tekan
suprapubis (+); defans (-)
A : Lower abdominal pain ec suspect dysmenorrhea
primer
13 6/9/21 IKL; Laki-laki; 77 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar ingin - Amlodipin 1 x 5 mg
Tahun memeriksakan kadar gula darah, asam urat dan - Allupurinol 1 x 100 mg
kolesterol. Saat ini pasien tidak memiliki keluhan. - Vitamin B1 1 x 1
RPD :
- Hipertensi, hiperurisemia
RPO :
- Amlodipin 1 x 5 mg, Allupurinol 1 x 100 mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 160/90
N = 80 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan normal
Thoraks
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal, defans (-)
GDP : 87
Asam urat : 9,6
Kolesterol : 150
A : Hipertensi on treatment, Hiperurisemia
14 NNS; Laki-laki; 61 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar ingin - Amlodipine 1 x 5 mg
Tahun meminta rujukan untuk mencari insulin, pasien saat - Apidra 3 x 10 IU
ini tidak ada keluhan. - Lantus 1 x 8 IU (0-0-0-8)
RPD : - Vitamin B1 1 x 1
Hipertensi, Diabetes Mellitus
RPO :
Amlodipine 1 x 5 mg, Apidra 3 x 10 IU, Lantus 1 x 8 IU
O:
GCS E4V5M6
TD = 140/90
N = 80 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
A : Diabetes Mellitus Tipe 2, Hipertensi terkontrol
15 NS; Perempuan; 32 S : Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar - Paracetamol 3 x 500 mg
Tahun mengeluh terdapat benjolan di pergelangan tangan - Rujuk Sp.OT Balimed
sejak 1 tahun yang lalu, nyeri mulai dirasakan
beberapa hari yang lalu, kemerahan disangkal,
hambatan gerak pergelangan tangan disangkal.
Sebelum keluhan muncul dikatakan pasien kerap
berolahraga membebani pergelangan tangan kanan.
RPD :
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
N = 83 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,4
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Status Lokalis : pada pergelangan tangan kanan
terdapat benjolan soliter dengan diameter 2 cm,
konsistensi solid, edema sekitar (-), nyeri tekan (+),
ROM baik ke segala arah
A : Kista Ganglion Wrist Dextra
16 NKS; Perempuan; 32 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Asam mefenamat 3 x 500 mg
tahun mengeluh nyeri perut melilit yang muncul sewaktu-
waktu, mual (-) muntah (-) rasa panas di dada atau
perut (-), diare (-)
RPD :
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 110/70
N = 84 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,4
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: nyeti tekan abdomen (+) distensi (-) BU (+)
normal, defans (-)
A : Observasi kolik abdomen
17 NAR; Laki-laki; 39 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Rujuk Sp.M Balimed
tahun mengeluh nyeri pada kelopak mata bawah kiri setelah - Kloramfenikol tetes mata 4 x 2
terkena sabun wajah 2 hari sebelumnya, nyeri disertai tetes
perih dan panas, gangguan pengeliatan disangkal, - Metiplprednisolon 3 x 1
gangguan gerak bola mata disangkal, nyeri kepala
disangkal
RPD :
HIV on ARV, Hipertensi on Treatment
RPO :
Duviral 2 x1, Aluvia 2 x 2, Amlodipin 1x5mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 110/81
N = 71 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
Kepala : normocephali,
Mata: konjungtiva anemis -/-, ikterik -/- konjungtiva
hiperemi (-), palpebra inferior sinistra hyperemia (+)
edema (+)
THT : kesan tenang
Thoraks
A : Blefaritis ec chemical
18 PR; Perempuan; 61 S : Pasien datang ke puskesmas dalam keadaan sadar - Paracetamol 3 x 500 mg
tahun mengeluh merasa pusing disertai pegal-pegal pada - Vit B complex 1 x1
tangan kanan, riwayat beraktivitas mengangkat
barang menggunakan tangan kanan secara terus
menerus, pusing dikatakan seperti kepala terasa
ringan dan ingin jatuh.
RPD :
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
N = 83 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,4
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
A : Myalgia, malaise
19 IGDP; Laki-laki; 61 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar ingin - Verorab IM deltoid kiri
tahun melanjutkan suntikan SAR ke 4. Riwayat sebelumnya
tergigit anjing liar pada kaki kanan dan kiri.
RPD :
Gigitan anjing
RPO :
Verorab 3 kali
O:
GCS E4V5M6
TD = 140/70
N = 90 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,4
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
A : Vulnus morsum (gigitan anjing), injeksi SAR ke 4
20 IKS; Perempuan; 62 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar - Ciprofloxacin 2 x500 mg
tahun mengeluh mengalami nyeri saat berkemih dan nyeri - Paracetamol 3 x 500 mg
sendi siku. Nyeri berkemih sejak 1 minggu yang lalu, - Amlodipin 1 x 5 mg
berkemih dirasakan tidak tuntas, kencing berdarah (-)
riwayat batu saluran kemih (-), demam (-) . Nyeri
sendi dikatakan sejak 3 bulan yang lalu sempat hilang
namun muncul kembali dengan aktivitas.
RPD :
Hipertensi
RPO :
Amlodipin 1 x 5 mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 140/70
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal, defans (-), nyeri
tekan suprapubik (-)
A : LUTS ec suspect cystitis, atralgia, hipertensi grade I
21 T; Perempuan; 74 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar tidak - Amlodipin 1 x 5mg
tahun ada keluhan ingin kontrol tensi post MRS stroke - Vit B1 1 x 1
ringan 5 bulan yang lalu.
RPD :
Hipertensi tidak terkontrol
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 160/80
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
A : Hipertensi Grade II
22 YL; Perempuan; 23 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar - Sulfas Ferosus 1x1
tahun mengeluh lemas dan jantung berdebar, lemas - KIE nutrisi
dikatakan seperti ingin pingsan, saat ini pasien sedang - KIE untuk ANC rutin di Poli KIA
hamil ketiga usia kehamilan 21 minggu. Pasien
riwayat tidak teratur melakukan ANC, ANC terakhir
dilakukan 2 bulan yang lalu, konsumsi tablet besi dan
asam folat disangkal.
RPD :
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 160/80
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
Kepala : normocephali, konjungtiva anemis +/+,
ikterik -/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: BU (+) normal, leopold dan DJJ tidak
dievaluasi
A : G3P2002 UK 20-21 minggu susp ADB
23 NJ; Perempuan; 26 S : Pasien datang ke Poli UGD dalam keadaan sadar - Wound toilet
tahun untuk melakukan kontrol luka post kecelakaan lalu - Kontrol luka 2 hari lagi
lintas 1 minggu yang lalu, pasien riwayat mengalami
luka lecet multipel dengan infeksi sekunder akibat
pengolesan tumbukan jahe pada luka.
RPD :
Tidak ada
RPO :
Amoxicillin 3 x 500 mg, Asam mefenamat 3 x 500 mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N =86 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Status lokalis : vulnus ekskoriatum pada regio
shoulder sinistra, genu sinistra, dorsum pedis sinistra
ukuran bervariasi terkecil 3 cm x 4 cm terbesar 5cm x
7 cm luka basah dengan pus di atasnya
Vulnus ekskoriatum regio malar sinistra dan siku
sinistra telah kering dan membaik
A : Vulnus excoriatum multipel
24 RBA; Perempuan; 34 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Omeprazole 2 x 20 mg

tahun mengeluh rasa nyeri di ulu hati disertai mual dan - Ondansetron 3 x 4 mg
ingin muntah. Rasa panas di dada disangkal, rasa - Vit B complex 1 x 1
pahit di bibir disangkal, nyeri menjalar disangkal,
demam (-).
RPD:
Gastritis
RPO :
Antasida
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan epigastric (+)
A : Dispepsia
-
25 MZA; Laki-laki; 4 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar diantar - Gentamicin salep kulit
tahun oleh orang tuanya dikeluhkan mengalami luka - Paracetamol syrup 3 x 1 cth
bernanah pada jari kaki kiri. Luka diawali dengan - Curcumavit syrup 1 x 1 cth
bintil berair lalu pecah menjadi keropeng dan
bernanah, gatal (-). Riwayat demam disangkal.
Riwayat atopi disangkal (-)
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
BB = 11 kg
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Status lokalis : Furunkel soliter pada digiti pedis 4
telah pecah meninggalkan pus, dengan krusta dan
ekskoriasi.
A : Furunkulosis dengan infeksi sekunder
26 IGB; Laki-laki; 51 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Chlorpheniramine maleate 3 x 4
tahun mengeluh muncul bintik-bintik merah di seluruh mg
tubuh yang terasa gatal, pasien mengatakan keluhan - Metilprednisolone 3 x 4 mg
muncul sejak 3 hari yang lalu setelah makan ikan laut. - Vitamin B complex 1 x1
Sesak nafas (-) - KIE hindari pencetus
RPD:
Reaksi alergi
RPO :
Bedak salisyl
O:
GCS E4V5M6
TD = 130/70 mmHg
N = 92 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Status lokalis : pada regio antebraki anterior dextra
dan sinistra, thorax, abdomen dan paha terdapat
papul eritema multipel beberapa berkonfluensi
membentuk pulau, ekskoriasi (+)
A : urtikaria
27 NKDH; Laki-laki; 20 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Paracetamol 3 x 500 mg
tahun mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri muncul setelah - Vitamin B complex 1 x1
mengalami kecelakaan lalu lintas dengan dada kiri
pasien terhantam setang sepeda motor. Nyeri
dikatakan berdenyut dan terlokalisir, nyeri menjalar
disangkal. Nyeri diperberat saat batuk dan melalukan
aktivitas. Sesak (-)
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70 mmHg
N = 98 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Status lokalis : pada regio thorax sinistra terdapat
luka memar berwarna kekuningan ukuran 2 cm x 3
cm soliter batas tegas, nyeri tekan (+)
A : Myalgia post trauma
29 8-9-2021 IWS; Perempuan; 76 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Allupurinol 1x100 mg
Tahun mengeluh terdapat luka pada kedua kaki, luka sudah - Vitamin b1 1 x1
muncul sejak lama dan hilang timbul, luka berupa - Amoxicillin 3 x 500 mg
benjolan, beberapa telah pecah membentuk ulkus, - Chlorpheniramine maleate 3 x 4
beberapa luka terdapat nanah, sering terasa gatal. mg
Pasien sekaligus ingin meminta obat untuk asam urat - Bacitracin salep kulit 2 x 1
karena pada hasil cek lab sebelumnya tinggi (8,5
mg/dL) dan belum mendapatkan obat. Keluhan nyeri
pada sendi disangkal.
RPD:
Hipertensi terkontrol
RPO :
Amlodipin 1 x 10 mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 130/70 mmHg
N = 98 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Status lokalis : pada regio pedis dextra dan sinistra
terdapat ulkus multipel, batas tegas, ukuran terbesar
3x3x1 cm dan terkecil 1x1x1 cm, permukaan luka
tertutup krusta kekuningan.
Dx : furunkulosis multipel, hiperurisemia

30 NKJ; Perempuan; 61 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar - Paracetamol 3 x 500 mg
Tahun mengeluh kepala pusing dan kadang-kadang sakit, - Vitamin C 1 x 50 mg
serta mata berkunang-kunang sejak 2 hari yang lalu. - Vitamin B Complex 1 x 1
Dikatakan sebelumnya pasien sempat bergadang
menyiapkan barang jualan sehingga merasa
kelelahan. Keluhan penurunan tajam pengelihatan
disangkal.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 90/70 mmHg
N = 88 x/menit
R= 20 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Dx : Malaise
31 IWA; Laki-laki; 5 S : Pasien datang ke Poli UGD diantar orang tuanya - Wound toilet
Tahun dalam keadaan sadar ingin kontrol luka robek di dagu - KIE kontrol 2 hari lagi
telah dijarit di RSD Mangusada 2 hari yang lalu akibat
terbentur tembok. Saat ini pasien tidak ada keluhan.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
St Lokalis : pada dagu terdapat vulnus appertum telah
terjarit sepanjang 3 cm, luka kering dan bersih,
jaringan kulit belum menyatu sempurna
Dx : Follow up vulnus appertum
EI; Perempuan; 37 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Dexamethasone 3 x 0,5 mg
Tahun mengeluh terdapat bitnik-bintik ruam merah di kulit - Chlorpheniramine maleate 3 x 4
tangan, badan dan kaki yang terasa gatal. Keluhan mg
dikatakan sudah sering muncul bila terkena udara - KIE hindari pencetus
dingin. Alergi makanan atau obat disangkal. Keluhan
menetap sudah sejak 2 hari yang lalu tidak membaik
hingga saat ini.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 94 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
St Lokalis : pada tangan kanan, tangan kiri, perut,
paha kanan terdapat urtikaria multipel, sekitarnya
terdapat eksloriasi
Dx : Urtikaria ec reaksi alergi
APK; Perempuan; 25 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar - Surat Keterangan Sehat
Tahun ingin mencari surat keterangan sehat untuk - Buta warna (-)
keperluan test CPNS. Keluhan saat ini tidak ada. - Golda O
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 88 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Dx : Mencari surat keterangan sehat
DMM; Perempuan; 31 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, - Hasil HbSAG (-), Anti HIV (-), Anti
Tahun merupakan rujukan dari Klinik Nurjaya untuk Sifilis (-)
melakukan pemeriksaan darah masa kehamilan. - Golongan Darah B Rhesus +
Keluhan saat ini tidak ada. - Terapi Sulfas Ferosus dan Asam
RPD: Folat lanjut
Tidak ada - Rujuk balik internal poli KIA
RPO : - KIE untuk ANC rutin di poli KIA
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 88 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: sesuai status obstetri
Dx : G3P2A0 UK 28 minggu cek darah

DS; Perempuan; 42 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, - Amlodipin 1 x 10 mg (0-0-0-10
Tahun ingin memeriksakan tensi karena 1 hari sebelumnya mg)
dijadwalkan untuk mendapatkan vaksin COVID-19 - Captopril 2 x 12,5 mg
namun batal karena tensi tinggi. Pasien belum pernah - KIE kontrol tensi 1 minggu lagi
melakukan cek tensi sebelumnya, Keluhan sakit - KIE bila terdapat tanda bahaya
kepala, mata kabur, sesak dan bengkak disangkal. segera ke UGD RS
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 210/100
N = 100 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Dx : Hipertensi Grade III (Hipertensi Krisis)

17/09/21 RA/Perempuan/36 S : Pasien datang ke Poli KIA ingin melakukan ANC - Asam folat 1 x1
Tahun/13852 rutin dan cek lab PPIA, saat ini hamil kedua dengan - Vitamin B6 1 x 1
usia kehamilan 9 minggu - KIE nutrisi
Riwayat Obstetri:
HPHT : 20-07-21
TP : 27-04-22
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 102/63
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
BB = 78 kg TB = 155 cm Lila = 32,5 cm
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: sesuai st obstetri
St obstetri:
Ballotement (+), bagian janin belum teraba
Hb : 13,4
Proteinuria (-)
GDS : 98
Anti HIV, Anti sifilis, HbSAg (-), Golongan darah B
Rhesus Positif
A/
G2P1A0 UK 9 minggu T/H
SM/Perempuan/35 S : Pasien datang ke Poli KIA ingin melakukan ANC - Sulfas Ferosus 2 x1
Tahun/4742 rutin, saat ini hamil ketiga dengan usia kehamilan 33 - Vitamin C 2 x1
minggu - KIE nutrisi, dan ANC 1 minggu lagi
Riwayat Obstetri:
HPHT : Februari 2021
TP : 6 November 2021
RPD:
Anemia (Hb 9,8)
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 91/46
N = 90 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
BB = 46 kg TB = 143 cm Lila = 22 cm
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: sesuai st obstetri
St obstetri:
Leopold I : teraba bagian lunak kesan bokong
Leopold II : teraba bagian keras memanjang kesan
punggung di kanan, teraba bagian-bagian kecil kesan
esktremitas di kiri, DJJ 140x/menit
Leopold III : teraba bagian keras melenting kesan
kepala
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
TFU 3 jari atas pusat
Golongan darah B Rhesus Positif
Anti HIV, Anti Sifilis dan HbSAg (-)
Dx : G3P2A0 UK 33 minggu T/H dengan Anemia
Ringan
20/09/21 MRM/Perempuan/22 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, Rujuk Sp.PD
Tahun mengeluh terdapat benjolan di leher kanan sejak 4 KIE cek TSH, T3, T4 kontrol poli Sp.PD RS
bulan yang lalu, benjolan dikatakan terus membesar
dan terkadang nyeri dan ikut bergerak saat menelan.
Penurunan BB sebesar 4 kg, dada berdebar (-),
intoleransi suhu (-)
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 96 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/- eksoftalmus (-)
THT : kesan tenang
Leher : pembesaran KGB (-) pada regio colli kanan,
terdapat nodul soliter diameter 3 cm, mobile,
konsistensi solid, ikut bergerak saat menelan, nyeri
tekan (+)
Thoraks
tekan (-)
Dx : Nodul tiroid
NNS/Perempuan/35 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, Paracetamol 3x500 mg
Tahun mengeluh kaki kanan terasa bengkak dan sedikit nyeri Vitamin B complex 1x1
muncul sekitar 1 hari yang lalu, sebelumnya pasien
dikatakan sering berdiri lama karena ada upacara
agama.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 140/80
N = 87 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Ekstremitas : hangat, CRT < 2 detik, edema kaki kanan
(+) non pitting, nyeri tekan (+)

Dx : Edema ringan
IWM/Laki-laki/62 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, Amlodipin 1 x 5 mg

ingin kontrol tensi rutin, obat sudah habis, saat ini Vitamin B Complex 1x1
tidak ada keluhan.
RPD:
Hipertensi
RPO :
Amlodipin 5mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 69 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Dx : Hipertensi on treatment
NN/Perempuan/52 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, Metformin 1x500 mg

Tahun ingin cek gula darah, kolesterol, asam urat, keluhan Simvastatin 1x20 mg
saat pasien merasakan lapar lebih sering dan lebih Vitamin B1 1x1
sering kencing dari sebelumnya sejak 2 minggu yang KIE: kontrol 1 minggu lagi
lalu.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
N = 87 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
GDP : 288 mg/dl
Asam urat : 5 mg/dl
Kolesterol : 259 mg/dl

Dx : DMT2, Hiperkolesterolemia
S/Perempuan/60 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, - Captopril 2 x 12,5 mg
Tahun ingin cek tensi karena sebelumnya saat akan vaksin - Amlodipin 1 x 10 mg (0-0-0-I)
covid-19 tensi dinyatakan tinggi. Keluhan saat ini - Vitamin B1 1x1
tidak ada. - KIE kontrol 1 minggu lagi
RPD: - KIE tanda bahaya (target organ
Tidak ada damage) segera ke UGD RS
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 190/110
N = 96 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)

Dx : Hipertensi Grade III (HT Urgency)
IWE/Laki-laki/81 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, - Wound Toilet
Tahun akan melakukan rawat luka pada dahi kanan, setelah - Kontrol 2 hari lagi
sebelumnya mengalami luka terbuka terjarit 6 buah,
keluhan saat ini masih terasa nyeri, pus (-), jaringan
luka belum rapat sempurna. Obat yang sebelumnya
dikatakan masih.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Paracetamol 3 x 500 mg, Vitamin B1 1x1
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/- Pada regio frontal dextra terdapat vulnus
appertum telah terjarit 6 buah, luka bersih, pus (-),
jaringan luka belum rapat sempurna.
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)

Dx : Follow up vulnus appertum
AW/Perempuan/20 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, - Chlorpeniramine maleate 3 x 4
Tahun mengeluh muncul bintik-bintik pada paha kanan kiri mg
dan kaki kanan kiri yang disertai rasa gatal sejak 1 hari - Metilprednisolone 3 x 4 mg
yang lalu. Pada kelingking tangan kanan juga terdapat - Bedak salisil sue
luka setelah digigit serangga, tergaruk sehingga - Bacitracin salep kulit 2 x sue
timbul nanah dan krusta.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 110/70
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
St Lokalis:
Pada regio paha kanan, paha kiri, kaki kanan, kaki kiri
terdapat papul eritema multipel distribusi simetris
Pada regio digiti manus 5 dextra terdapat ulkus
dangkal tepi rata dengan pus dan krusta di atasnya

Dx : Dermatitis alergi, ektima digiti manus 5 dextra
H/Laki-laki/47 Tahun S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, - Amlodipin 1 x 5 mg
ingin cek lab lengkap. Keluhan saat ini pegal pada - Vit B1 1x1
lengan kanan. - Paracetamol 3 x 500 mg
RPD: - KIE diet rendah natrium
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 140/100
N = 88 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Asam urat : 7,4 mg/dl
GDP : 90 gr/dl

Dx : Hipertensi Grade I
BATAS UPLOAD -
IMDS/Laki-laki/56 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, - Amlodipin 1 x 5 mg
Tahun ingin cek lab lengkap. Keluhan saat ini tidak ada. - Metformin 1 x 500 mg
RPD: - Simvastatin 1 x 20 mg
Diabetes Mellitus Tipe 2, Hipertensi - Vitamin B1 1 x 1
RPO :
Amlodipin 1x 5mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
N = 85 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
Asam urat : 6,8 mg/dl
GDP: 123 mg/dl
Dx : Hipertensi Terkontrol
Hiperkolesterolemia
DM Tipe 2
NN/Perempuan/52 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, - Metformin 1 x 500 mg
Tahun ingin cek lab lengkap, keluhan saat ini tidak ada. - Simvastatin 1 x 20 mg
RPD: - Vitamin B1 1x1
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)
GDP : 268 mg/dl
Asam urat : 5 mg/dl
Dx : DM Tipe 2, Hiperkolesterolemia
IWM/Laki-laki/81 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar, - Amlodipin 1 x 5 mg
Tahun ingin kontrol tensi. Keluhan saat ini tidak ada. - Vitamin B complex 1x1
RPD:
Hipertensi
RPO :
Amlodipin 1 x 5 mg
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/70
N = 69 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)

Dx : Hipertensi terkontrol
23/09/21 JS/Laki-laki/47 S : Pasien datang ke Poli Infeksius dalam keadaan - FDC TLD 1 x 1
Tahun/013897 sadar, ingin melakukan test HIV. Pasien mengeluh - Kotrimoksasol 1 x 960 mg
batuk lama, diare sejak 3 hari yang lalu, rencana - Fluconazole 1 x 150 mg
melakukan test HIV (Riwayat test HIV di Puskesmas - Lodekon 3 x 500 mg
Kuta I hasil positif 1 reagen). Demam dikatakan selalu - Neo antides 1 x 2 tab
muncul pada malam hari, malaise (-), sulit makan (+). - KIE kontrol kembali 29/9/21
Riwayat LSL (hubungan seksual terakhir tahun 2019 - KIE bila hasil pemeriksaan BTA (-)
tanpa menggunakan kondom). Berat badan saat ini dilanjutkan dengan foto thorax
62 kg (BB sebelumnya 65 kg) - KIE cek CD4
TB = 170 cm - KIE kepatuhan minum obat dan
RPD: perilaku sex yang aman
Tidak ada - KIE cek lab tambahan SGPT,
RPO : SGOT, BUN, SC
Tidak ada
RPS:
Pasien sebelumnya bekerja sebagai pegawai restoran,
namun saat ini sudah tidak bekerja. Tinggal seorang
diri. Telah bercerai dengan istrinya, memiliki 2 anak
perempuan dan 1 laki-laki. Merokok dan alkohol
situasional, napza (-), riwayat perilaku seksual
berisiko (+) LSL
O:
GCS E4V5M6
TD = 115/63
N = 102 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
-/-
THT : pada lidah terdapat plak putih
Thoraks
tekan (-)
Anti HIV Reaktif (3 Reagen)
Anti Sifilis (-) HbSAG (-)

Dx : HIV Stadium III on HAART, ISPA, GEA, Oral
candidiasis
AA/Perempuan/22 S : Pasien datang ke Poli Infeksius dalam keadaan - FDC OAT Kategori I Fase Intensif
Tahun/004292 sadar, ingin ambil obat TBC karena sudah akan habis, 1 x 3 tab  28 Blister
keluhan saat ini adalah mual sedikit, batuk jarang- - KIE kontrol kembali tanggal 21
jarang. Oktober 2021
RPD: - KIE selalu menggunakan masker
Tidak ada apalagi saat batuk, rajin
RPO : mengganti masker
FDC OAT Kategori I
O:
GCS E4V5M6
TD = 123/93
N = 102 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,7
BB = 34 kg TB = 158 cm
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
tekan (-)

Dx : TB Paru on treatment
26/9/21 NPNGH/Perempuan/6 S : Pasien datang ke UGD Puskesmas dalam keadaan - Paracetamol sirup 3 x ½ cth (2,5
bulan/013121 sadar diantar orang tuanya, dikeluhkan mengalami ml)
demam sejak tadi pagi kurang lebih 8 jam yang lalu. - KIE kompres hangat dan tidak
Pasien juga dikeluhkan muntah satu kali. Batuk (-), memakai pakaian terlalu tebal
pilek (-), diare (-), minum ASI masih baik. Riwayat - KIE bila demam tidak kunjung
orang serumah memiliki keluhan demam batuk pilek membaik Kembali ke Faskes
dsiangkal.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
BB = 6,6 kg PB= 65 cm
N = 120 x/ menit
R= 25 x/menit
T= 36,6
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal

Dx : Observasi Febris Hari I susp ISPA ec viral
infection
IMS/Laki-laki/58 S : Pasien datang ke UGD Puskesmas dalam keadaan - Wound Toilet
Tahun/001483 sadar ingin kontrol luka pada kepalanya setelah - KIE terapi sebelumnya
tertimpa genteng 3 hari yang lalu. Luka terjarit 2 dan dilanjutkan
saat ini masih ada keluhan nyeri sedikit. - KIE kontrol 2 hari lagi
RPD:
Tidak ada
RPO :
Paracetamol 3 x500 mg, Amoxicillin 3 x 500 mg
O:
GCS E4V5M6
BB = 60 kg TB= 170 cm
TD = 120/70
N = 80 x/ menit
R= 18 x/menit
T= 36,5
Kepala : normocephali, pada regio parietal terdapat
luka terbuka sepanjang 3 cm telah terjarit 2, luka
bersih, pus (-), jaringan luka belum rapat sempurna,
nyeri tekan (+)
Mata : konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
THT : kesan tenang
Thoraks

Dx : Follow up vulnus appertum hari III
27/09/21 AP/Laki-laki/27 S : Pasien datang ke Poli Ashoka mengeluh berisiko - FDC TLD 1 x1
Tahun/7310 dan ingin test HIV. Pada kedua telapak tangan - KIE kepatuhan minum obat dan
terdapat ruam merah yang gatal. Keluhan batuk (-) perilaku seksual yang aman
penurunan BB (-) sering demam (-). Riwayat - KIE cek sifilis ke Yayasan Bali
sebelumnya berhubungan seksual dengan Peduli karena di Puskesmas tidak
perempuan tanpa menggunakan kondom kurang tersedia
lebih 6 bulan yang lalu, tidak pernah melakukan - KIE kontrol 11/10/2021
hubungan seksual dengan pria.
RPD:
Sifilis
RPO :
Injeksi Benzatin Penicillin 2,4 juta IU 1 kali
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
BB = 61 kg TB= 170 cm
N = 80 x/ menit
R= 18 x/menit
T= 36,5
-/-
Mata :
THT : kesan tenang, oral candidiasis (-)
Thoraks

Dx : HIV Stadium I on HAART, suspect sifilis
SR/Laki-laki/28 S : Pasien datang ke Poli Ashoka, ingin mengambil - FDC TLE 1 x1
Tahun/001905 obat ARV, sisa obat 3 buah. Keluhan saat ini muncul - Acyclovir 4 x 800 mg
bintil-bintil kemerahan berair yang terasa nyeri di - Acyclovir salep kulit sue (4dd)
daerah dada kanan dan punggung, muncul kurang - KIE kontrol kembali 29/10/21
lebih sejak 3 hari sebelumnya. Keluhan demam (-)
RPD:
HIV on HAART
RPO :
FDC TLE 1x1
O:
GCS E4V5M6
TD = 110/70
BB = 66 kg TB= 164 cm
N = 82 x/ menit
R= 16 x/menit
T= 36,5
-/-
Mata :
Thoraks
Status Lokalis :
Pada regio dada dan punggung kiri terdapat vesikel
bergerombol di atas kulit eritema berbentuk
geografik ukuran luas di dada 2 cm x 3 cm di
punggung 2 cm x 4 c terdistribusi dermatomal

Dx : HIV on HAART, Herpes zoster
30/9/21 NLV; Perempuan; 22 S : Pasien datang ke Poli Umum dalam keadaan sadar - Rujuk Sp.M Bali Mandara
Tahun; 011489 mengeluh pengelihatan semakin buram, pasien - KIE istirahatkan mata lelah
menggunakan kacamata myopia dengan lensa kanan
– 2,25 D dan kiri -2,5 D, kepala pusing (+).
RPD:
Miopia
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
TD = 110/70
BB = 52 kg TB= 160 cm
N = 82 x/ menit
R= 16 x/menit
T= 36,5
-/-
Thoraks

Dx : Miopia
1 04/10/97 S; Perempuan; 62 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar karena - Metformin 2 x 500 mg
Tahun; 005708 obat DM dan kolesterol habis, keluhan saat ini - Simvastatin 1 x 20 mg (0-0-0-I)
terdapat benjolan ambaien pada dubur yang muncul - Antihemoroid supp 1 x 1 (0-0-0-I)
sejak lama namun kambuh kembali, saat BAB - KIE banyak minum dan makanan
mengeluarkan darah segar, nyeri pada dubur (+). berserat tinggi
Benjolan dikatakan berada di luar.
RPD:
DM Tipe 2 dan hiperkolesterolemia
RPO :
Metformin 2 x 500 mg, Simvastatin 1 x 20 mg,
Ambeven (dibeli di apotek).
O:
GCS E4V5M6
TD = 120/80
BB = 56 kg TB= 150 cm
N = 80 x/ menit
R= 16 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Status Lokalis :
Pada regio anal terdapat benjolan pelebaran vena
yang tertutup kulit, nyeri (+), darah (-)

Dx : Hemoroid externa, DM Tipe II,
Hiperkolesterolemia
2 NNR; Perempuan; 86 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar karena - Amlodipin 1 x 5 mg
Tahun; 002672 obat DM dan hipertensi habis, keluhan saat ini tidak - Metformin 1 x 500 mg
ada. - Glimepirid 1 x 2 mg
RPD: - Vitamin B1 1 x 1
DM Tipe 2 dan hipertensi
RPO :
Amlodipin 1 x5 mg, Metformin 1 x 500 mg, Glimepirid
1 x 2 mg, Vitamin B1 1x1
O:
GCS E4V5M6
BB = 56 kg TB= 150 cm
TD = 100/60 mmHg
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
GDP : 147 gr/dl

Dx : DM on treatment, HT on treatment
3 NKSP; Perempuan; 48 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Bisakodil 2 x 5mg (0-0-0-I)
Tahun; 000314 mengeluh sulit BAB sejak 3 hari yang lalu, mulas - KIE banyak minum air putih dan
sedikit, mual (-) muntah (-) makan dan minum masih makan makanan berserat tinggi
baik. BAK dikatakan lancar.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
BB = 54 kg TB= 150 cm
TD = 140/80 mmHg
N = 85 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
Abdomen: distensi (-) BU (+) normal, nyeri tekan (-)

Dx : konstipasi
4 NPA; Perempuan; 37 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar ingin - Verorab IM
tahun; 013913 melanjutkan injeksi VAR ketiga, Riwayat mengalami - KIE untuk injeksi VAR berikutnya
luka lecet karena digigit anjing liar di kaki kiri pada tanggal 18/10/21
tanggal 27/9 21. Keluhan saat ini tidak ada.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
BB = 60 kg TB= 161 cm
TD = 120/70 mmHg
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks

Dx : Gigitan anjing
5 LB; Laki-lai; 65 Tahun; S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Wound toilet
013948 mengeluh pergelangan tangan kiri mengalami - Amoxicillin 3 x 500 mg
bengkak dan tidak dapat digerakkan, sebelumnya - Gentamicin salep kulit 2 dd
pasien mengalami luka di tangan kiri karena terjatuh - Paracetamol 3 x 500 mg
dari tangga 1 minggu yang lalu, luka diolesi dengan - KIE untuk tidak mengoleskan
bermacam-macam minyak dan ramuan herbal serta bahan atau minyak apapun ke
setelahnya diurut di dukun tulang. luka
RPD: - Rujuk Sp.OT RS Surya Husadha
Tidak ada
RPO :
Amoxicillin, Asam mefenamat
O:
GCS E4V5M6
BB = 67 kg TB= 167 cm
TD = 140/80 mmHg
N = 88 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks
St Lokalis : pada regio manus et wrist sinistra terdapat
abses, nyeri tekan (+), ROM wrist dan jari tangan
terbatas, misalignment wrist (+)

Dx : Abses manus et wrist sinistra pot trauma,
suspect dislokasi wrist joint
6 NKR; Perempuan; 48 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar ingin - Amlodipin 1 x 10 mg
Tahun; 003307 kontrol tensi, saat ini mengeluh nyeri pada otot. - Captopril 2 x 12,5 mg
RPD: - Paracetamol 3 x 500 mg
Hipertensi grade III - Vitamin B1 1 x 1
RPO :
Amlodipin 1 x 5 mg, Captopril 2 x 12,5 mg,
Paracetamol 3 x 500 mg, vitamin B1 1 x 1
O:
GCS E4V5M6
BB = 58 kg TB= 154 cm
TD = 200/110 mmHg
N = 88 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
-/-
THT : kesan tenang
Thoraks

Dx : Hipertensi Krisis
7 SP; Laki-laki; 34 Tahun S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Kloramfenikol tetes mata 3 dd gtt
mengeluh mata kanan merah setelah terkena debu 2
saat surfing sejak 3 hari yang lalu, gatal (+), perih (+), - Paracetamol 3 x 500 mg
gerak bola masih baik, penurunan pengelihatan (-), - Vitamin C 1 x 50 mg
nyeri kepala (-), sekret (-), mual (-), muntah (-). - KIE bila keluhan tidak membaik
RPD: datang kembali untuk dirujuk ke
Tidak ada Sp.M
RPO :
Tetes mata insto
O:
GCS E4V5M6
BB = 68 kg TB= 165 cm
TD = 130/80 mmHg
N = 62 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
Kepala : normocephalic
Mata : konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-, conjungtival
perivascular injection (+), conjungtival injection (+),
lakrimasi (+), sekret (-)
THT : kesan tenang
Thoraks

Dx : Konjungtivitis ec suspect physical (debu) dextra
8 SW; Laki-laki; 30 S : Pasien datang ke Poli UGD dalam keadaan sadar - Wound Toilet, hecting I
Tahun; 013957 mengeluh mengalami luka robek di dagu karena - Amoxicillin 3 x 500 mg
terkena papan selancar. Nyeri (+), perdarahan aktif - Paracetamol 3 x 500 mg
(-), luka terbuka sepanjang 1 cm dengan kedalaman - KIE kontrol 2 hari lagi
0,5 cm.
RPD:
Tidak ada
RPO :
Tidak ada
O:
GCS E4V5M6
BB = 60 kg TB= 160 cm
TD = 133/83 mmHg
N = 80 x/ menit
R= 20 x/menit
T= 36,5
Kepala : normocephalic, konjungtiva anemis -/-,
ikterik -/-
THT : kesan tenang
Thoraks
St lokalis: pada regio mentum terdapat vulnus
appertum sepanjang 1 cm kedalaman 0,5 cm,
perdarahan aktif (-), nyeri tekan (+).

Dx : Vulnus appertum regio mentum

Untuk Borang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Untuk Borang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tgl Identitas SOA P

1 20/08/21 YD/P/42/Umum S : Pasien datang ke poli dalam keadaan sadar datang

A : Bayi sehat + imunisasi

A : Bayi sehat + imunisasi

A : Bayi sehat + imunisasi

A : Bayi sehat + imunisasi

12 1/09/21 NKADA; Perempuan; S : Pasien datang ke IGD dalam keadaan sadar P:

24 RBA; Perempuan; 34 S : Pasien datang ke Poli dalam keadaan sadar - Omeprazole 2 x 20 mg

Dx : furunkulosis multipel, hiperurisemia

Dx : Mencari surat keterangan sehat

Dx : G3P2A0 UK 28 minggu cek darah

Dx : Hipertensi Grade III (Hipertensi Krisis)

IWM/Laki-laki/62 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, Amlodipin 1 x 5 mg

NN/Perempuan/52 S : Pasien datang ke Puskesmas dalam keadaan sadar, Metformin 1x500 mg

Anda mungkin juga menyukai