N Tanggal Identitas Subjective-Obejctive Assement Planning

o
1. 5/12/22 Tn. S/50 th/L/ S/ pasien datang dibawa keluarganya Decrease of P/
dengan keluhan lemas (+) sejak 1 hari Consciousness Terapi sementara di IGD
SMRS, pasien tampak lemas dan sulit ec susp. -O2 NC 4 lpm
diajak berkomunikasi. terakhir Imbalance -inj Citicolin 500 mg
mengalami keluhan serupa bulan Elektrolit + -inj Ranitidine 1x50 mg
maret 2021 RPD Cedera
Otak Berat
Rpd : COB (+) tahun 2017, dilakukan
operasi oleh temporal lobektomi oleh
Sp.BS tahun 2017
R. Alergi: Piracetam
RPO: phenytoin, depacote, vit. B6

O/ *GCS 2-3-5*
Ku somnolen
Td masuk 103/57
Hr 84x/m
RR 22x/m
SpO2 72% RA —> 98% NRM
T 36,2

K/L: a-/i-/c-/d-
Thorax: simetris, retraksi (-)
-pulmo: ves/ves, rhonki (-/-)
-cor: s1/s2 tunggal, murmur (-)
Abd: Soepel, flat, BU dbn, timpani
lapang abdomen
Ext: AKHM, CRT < 2 detik, oe-/-

Status neurologis:
Meningeal sign (-)
-GCS 235
- N.Cranialis: dbn
-Ref. fisiologis: +4/+2/+2/+2
-motorik: 5/2
5/2
-kejang tonic lengan kanan

GDA 149mg/dL
2. 5/12/22 Tn. MKF/31 S/nyeri kaki kanan post kecelakaan Close Fracture P/ terapi sementara di
th/L kerja, kaki kanan tertimpa roll kertas Phalang IGD 
besar saat bekerja, nyeri (+), luka Medial Digiti III - RO Pedis AP/Lateral
kecil (+), demam (-), batuk (-), pilek (-) & IV Pedis D -Inj. ketorolac
alergi obat : - -Inj. ranitidin 
-pro konsul dr. Sp.OT
rpd : - -obs KU-VS GCS 
rpo: -
r. alergi: -

O/KU cukup
GCS: 456
Td: 130/80
N: 100x/m
Rr: 20x/m
S: 36,5C
Spo2 99% air room
 *Status lokalis*
R. Pedis Dextra
-L : deformitas (+), edema (+), vulnus
excoriatum (+) 1x1cm
-F : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
-M: ROM sendi ankle luas, digiti luas,
nyeri gerak aktif (+), pasif (+)
3. 5/12/22 Tn. R/53 th/L S/ keluhan batuk dan dada terasa Suspect P/ inj. Santagesik 1 amp
sesak, demam, mual sejak 1 minggu. Pneumonia Inj. Omeprazole 1 amp
 *Swab antigen (+)* COVID-19 Inj. Ondansetron 1x4mg
RPD: DM (+) HT (+) RO thorax AP
Swab PCR
O/ kesadaran: CM gcs: 456 Obs ku, vs
TD: 180/98
HR: 106x
Spo2: 93%
RR: 20x
Suhu: 36,5
K/L: a-/i-/c-/d-
Thorax: cor: s1s2 tunggal murmur (-)
Pulmo: ves/ves rhonki -/- wheezing -/-
Abdomen: flat, soeple, bu(+)dbn, nyeri
tekan (-)
Extremitas: AHKM CRT <2dtk
4. 5/12/22 Ny. AM/28 KU: bapil ISPA P/ 
th/P S/pasien mengeluhkan batuk (+) pilek Terapi sementara di IGD:
(+) demam (+) selama 3 hari -inj santagesik 1x1
- inj ranitidine 1x1
Rpd: - - PO paracetamol forte
R. Alergi: (-) 3x1
Rpo: di sangkal - PO Tremenza 2x1 tab
F. resiko: kontak dengan pasien - PO Lapisiv T 3x1
confirm covid-19 (-) - imunos 1x1

O/ gcs 456
Ku cukup
TD 100/60
Hr 145x/mnt
RR 21x
SpO2 99%
T 38,1

K/L: a-/i-/c-/d-
Thorax: simetris, retraksi(-)
-pulmo: SDV (+/+), rh-/-,whz -/- 
-cor: s1/s2 tunggal
Abd: Soepel, BU(+), turgor N
Ext: akral hangat (+), crt <2 detik
DL: dbN
5. 5/12/22 Tn. FR/22 S/nyeri kaki kanan post kecelakaan Open fracture P/ terapi sementara di
th/L sepeda motor 30 menit SMRS, kaki regio pedis D IGD 
kanan luka terbuka, nyeri (+), pingsan metatarsal II & -Bidai 3 posisi
(-), demam (-), batuk (-), pilek (-) III + Vulnus -Rawat luka
alergi obat : - App Regio -Inj. ketorolac I amp
rpd : - Pedis D + -Inj. ranitidin I amp
rpo: - Ruptur Tendon -inj. tetagam 250iu
r. alergi: - -pro konsul dr. Sp.OT
-obs KU-VS GCS 
 O/KU cukup
GCS: 456
Td: 120/70
N: 84x/m
Rr: 20x/m
S: 36,5C
Spo2 99% air room

*Status lokalis*
R. Pedis Dextra
-L : deformitas (+), edema (-), vulnus
app regio pedis D (+) 7x4cm dan 8cm,
luka kotor, tampak ruptur tendon (+),
dasar tulang.
-F : nyeri tekan (+), krepitasi (+),
perdarahan aktif (+)
-M: ROM terbatas nyeri, ROM aktif (-)
digiti III & IV, pasif (+)

RO pedis : fracture regio pedis D

metatarsal II & III
6. 5/12/22 Tn. S/57 th/L S/ pasien datang dengan keluhan Susp.CVA P/ 
duduk tiba-tiba jatuh (kekiri) setelah Infark+ Terapi sementara di IGD
jatuh tangan dan kaki kiri tidak biaa di Hemiparesis -O2 SM 6 lpm
gerakkan sjk jam 10 pagi, wajah Sinistra + -inj Citicolin 3x500 mg
merot ke kanan, pelo(+), N/V(-), bapil Disartria + HT - inj mecobalamin 1x1
disangkal, sesak disangkal + DM + -inj pantoprazole 1x1 amp
Jantung - CT scan kepala tanpa
Rpd : HT tidak terkontrol, Jantung, kontras
DM - monitoring KU, GCS, TTV
R. Alergi: (-)

RPO: Glibenclamid, Fasorbid

O/ *GCS 4-5-6*
Ku lemah 
Td masuk 220/113
Hr 94x/m
RR 20x/m 
*SpO2 88% room air--> SM 99%*
T 36,2

K/L: a-/i-/c-/d+
Thorax:
-pulmo: ves/ves, rhonki (+/+) 
-cor: s1/s2 tunggal, murmur (-)
Abd: Soepel, flat, BU dbn, timpani
lapang abdomen
Ext: AKHM, CRT < 2 detik, oe-/-

Status neurologis:
Meningeal sign (-)
-GCS 455
- N.Cranialis: NVII: parese S
-motorik: 5/1
                 5/1
Babinzki -/+