Laporan Pagi

ismaniah
NO Identitas Keluhan Hasil Pemeriksaan Diagnosis Terapi
Pasien
1 Tn.M I, 30th Post terkena bor Gcs : E4V5M6 Vulnus puctum a/r digiti 1 -Dressing luka
Td :100/70 mmHg manus sinistra -inj tetagam
24/05/2022 Hr : 81x/mnt
Os dtg post terkena bor Rr : 20x/mnt PO:
sekitar 3menit yg lalu T : 36.2 C -asam mefenamat 3x500mg
saat bekerja. Mata bor Spo2 : 99% room air -Amoxilin 3x500mg
mengenai jari jempol Mata : anemis (-/-)
sebelh Mulut : mukosa bibir lembab
kiri.nyeri(+),gerak(+),t Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-) KRS
idak ada Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
keterbatsan,pendaraha Abd : bu (+) N, NT (-)
n aktif(-),mual Eks : nadi teraba kuat angkat, edema
munth(-) (-), crt <2s

Status lokalis a/r digiti 1 manus

sinistra
-Tampak Vulnus puctum ,pendarahan
tidak aktif,Nyeri tekan,tidak ada
keterbatasan gerak.
2 Ny. R, 67 th Pusing berputar Gcs : E4V5M6 Vertigo IVFD NaCl 20 tpm
TD : 151/100 mmHg Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
24/05/2022 os mengeluh pusing Hr : 98 x/m reguler kuat angkat Inj. Ondan 3 x 1 amp
berputar (+) sejak pagi Rr : 24 x/m Inj. Mecobalamin 3 x1amp
ini, muncul mendadak T 36.0 C
(+). mual (+), muntah Sp02 98% room air PO : betahistin 6 mg(now)
terus menerus (+). Mata : anemis (-/-)
Selama di IGD muntah Hidung: epitaksis (-)
2x. Sebelumnya demam Mulut : mukosa bibir lembab
(-), batuk (-), pilek (-), Jantung : s1 s2 , gallop (-)
BAB cair (-). Riwayat Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
vertigo (+) Abd : bu (+) N, supel, NT (-)
Eks : nadi teraba kuat angkat,
edema (-), crt <2s
3 Tn. AE, 50th sesak Gcs : E3VXM5 obs dyspneu + O2 2-3 lpm nc (spo2 : 98%)
Td 190/124 mmHg hipertensi urgency Ivfd ns 10 tpm
Os dtg dgn keluhan sesak N 119x/m + lbbb + febris h-1 Inj. Omeprazol 1x40 mg
sejak 2 jam smrs. Keluhan Rr 26x/m Inj santagesik 3x1 A (kp)
26/05/2022 disertai demam 1 hari ini. T 39 C
Sebelumnya 1 hari lalu, Sp02 92% room air Po amlodipin 1x10 mg
pasien sempat bab cair
sampai 7x.Mual, muntah, Kepala: hematom (-) vulnus (-)
nyeri dada, disangkal Mata : anemis (-/-)
Hidung: epitaksis (-)
RPD: pembesaran jantung Mulut : mukosa bibir lembab
dan hipertensi rutin kontrol Jantung : s1 s2 , gallop (-)
ke rs bhayangkara. Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Konsumsi obat sprinolacton, Abd : bu (+) N, supel, NT (-)
candesartan, dan aptor Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
<2s

Hb 14,4
Leu 13.460
Klorida 106,1
Kreatinin 1,12
4 By. Ny.R Bayi kuning Gcs : E3VXM5 Ikterus neonatorum Po: puyer
3hri HR : 160x/mnt Kramer V Fototerapi 2x24j
Ibu bayi mengeluhkan bayi nya Rr : 34 x/mnt
kuning. Ibu baru sadar saat T : 37.9°c
26/05/2022 melihat mata bayinya kuning Spo2 : 100% Room air MRS
sejak td malam, badan tampak
kuning sampai telapak tangan dan Kepala: hematom (-) vulnus (-)
kaki. Demam(+),mual Mata : anemis (-/-) ikterik (+/+)
muntah(-)BAK gelap, BAB Mulut : mukosa bibir lembab,sianosis(-)
seperi busa. Minum Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
kuat(+),Menangis kuat(+) Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
Abd : bu (+) N, supel,tampak kuning.
-Bayi lahir 23/05/22, SC a/I Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (+/+),
ketuban keruh crt <2s
-BBL 2,2kg
Hb 16,3
Leu 13.090
Ht 49.4
Bil. Total 16,80
Bil. Direk 0,87
Bil indirek 15,93
5 Ny. R,42 thn Nyeri perut kanan GCS E4V5M6 Obs. Abdominal pain ec IVFD RL 20 tpm
TD: 130/98mmHg susp ISK inj santagesic 3x1 amp
27/05/2022 Hr : 100 x/mnt inj ranitidin 2x1 amp
Pasien datang ke IGD Rr : 22 x/mnt inj mecobalamin 3x1 amp
dengan keluhan nyeri perut T : 36,0°CS
kanan sejak 10 hari.os po2 : 98% tanpa O2
mengaku perut terasa
kembung sejak 5mei lalu Kepala: hematom (-) vulnus (-)
hingga sekarang. Nyeri Mata : anemis (+/+)
perut terasa tembus ke Mulut : mukosa bibir lembab
belakang. BAB (+) BAK Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-)
(+)kadang” sering ingin Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)
kencing, anyang”(-),warna Abd : bu (+) N, supel, NT perut kanan atas(+)
urine Eks : nadi teraba kuat angkat, edema (-), crt
kuning,demam(-)mual <2s
muntah(-) pasien jarang
minum air putih. Hb: 12,0 g/dl
Leu: 10.900/mm3 Urinalisis
Trom: 334.000/mm3 Leu: +2
Hem: 35,9% Mikroskopis 10x
Ureum 15mg/dL Ep.squamous 6-8
Kreatinin : 0,67mg/dL Mik.40x
SGOT 19 U/L Leko 8-10
SGPT 23U/L Bakteri +
6 Tn.B, 52thn Post KLLD Gcs : E3V5M6 close fraktur os - dressing luka
Td : 120/63 mmhg radius ulna sinitra + - Hectingluka
pasien post KLL mobil menabrak Hr : 101x/mnt,lemah closed fraktur - Pasang Bidai
28/05/2022 pohon, dtg dgn kondisi Rr : 20x/mnt costae 2-6 (D) + - IVFD loading RL
mengantuk dgn luka robek di T : 36.2C open wound regio 500cc lanjut 30 tpm
siku kanan, deformitas di tangan Spo2 : 93% room air olecranon dextra - Inj ranitidine 2x50mg
kiri bawah, jejas vulnus 97% dgn NRM 15lpm +v.ekskoriatum - Inj ketorolac 3x30mg
ekskoriatum (+) paha kanan. regio femur (D)+ - Inj ceftriaxone 2x1gr
Status lokalis antebrahii sinistra Kepala: hematom (-) vulnus (-) intoksikasi Alkohol - Terpasang DC
*L : deformitas (+) Mata : anemis (-/-)
*F: nyeri (+), bengkak (-) Mulut : mukosa bibir lembab
*M: Rom terbatas nyeri Thorax : jejas (+) - Post loading 500cc,
Hb 16,2g/dl Regio olecranon dextra : -Paru : Simetris , retraksi (-), nyeri - pasien CM
Leu 15.910 Open wound, ukuran luka tekan dada kanan (+), krepitasi (+) - TD: 100/65mmhg
Trom 251.000 6cmx1,5cm, Dasar tulang, VAS 3 - N : 100x/menit (kuat
pergerakan aktif (+) -vesikuler (-/-) rhonki (-/-), angkat)
Regio femur dextra wheezing (-) - P : 20x/menit
Jejas (+) V. Ekskoriatum ukuran *Cor : BJ I-II reguler, gallop (-), - SpO2 : 100% room
6cmx4cn, deformitas (-) murmur (-) air
Abdomen :Jejas (-)Datar, supel,
timpani, BU (+) N, nyeri tekan(-)
punggung/ pinggang dbn
Ekstremitas: *Akral hangat, CRT
<2detik
7 Tn.P, 51thn Kelemahan sisi kanan Gcs : E4V5M6 Hemeparase dextra ec IVFD NS 20 tpm
TD 201/110mmHg susp SNH +HT+DM Inj.citicolin 2x500mg
os dtg dengan keluhan Hr : 88x/mnt Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
30/05/2022 kelemahan sisi tubuh kanan Rr : 24x/mnt Inj. Mecobalamin 3 x 1 amp
sejak tadi malam.Os terjatuh T : 36.0 C
kemarin pagi saat jln Spo2 : 98% room air Advice dr.winny Sp.S
santai ,setelah jatuh tidak ada GDS 235gr/dl Inj.furosemide NOW
keluhan dan kelemahan.
Sejak tadi malam pasien Kepala: hematom (-) vulnus (-) Hb 13.5 Po:
mengeluh kelemahan sisi Mata : anemis (-/-) Leu 7.670 candesartan 8mg 0-0-1
knan dan bicara pelo(+) mual Mulut : mukosa bibir lembab Trom 360.000
muntah (-) demam(-) Jantung : s1 s2 tunggal, bj (-) Gds 226
Obat rutin: amlodipine 10mg Paru : sn.vesikuler, rh (-/-), wh (-/-) Ureum 18
Riwayat HT(+) DM (+) Abd : Supel, BU (+), H/L/M tidak Kreatinin 1.00
Riw.stroke 2x ,terakhir stroke teraba
thun 2020 Eks : Akral hangat, edema (-/-), crt
<2s

Kekuatan otot 3|4

3|4