Dewasa

NO.
TGL DATA KODE DATA PENATALAKSANAAN DATA RINGKASAN DATA DIAGNOSIS

DASAR KEGIAT
PELAYA
PASIEN AN
NAN
1. 24/7/20 Tn. AE/ 60 Medik IVFD nacl 0,9 % 40 tpm S: pasien rujukan dari RSAL dgn stemi inferior dan Stemi inferior
23 tahun/ 60 dan TM diabetes mellitus. Pasien nyeri dada kiri seperti terganjal
Inj. Vasola 1 x 2,5 mg SC DM tipe 2
kg/ sejak jam 4 sore. Muntah +
177044 Inj. Lansoprazole 1 amp/ 12
O:
jam / iv
GCS: 15
Inj. Ondancetron 1 amp/ 8
jam / iv KU: Tampak kesakitan
-atorvastatin 1x40mg GCS: 15
-briclot extra 2 tablet HR: 82
-sucralfat 3xcII SpO2: 97% on NK 3 lpm
-alprazolam 0.5mg 0-0-1 Kepala: CA -/-, SI -/-
-lactulosa syrup 2xCII Paru: rh -/-, wh -/-
Terpasang kateter Jantung: murmur -
Abdomen: supel +, BU +, nyeri tekan -, organomegali -
Ekstremitas: akral hangat +, CRT <3 dtk, edema -/-
2 24 / 7/ Tn. E/47 Medik Ivfd NACL 0,9 % 18 tpm S; pasien dating diantar orang karena tiduran di depan a/ penurunan
2023 tahun/ dan TM kantor dilaporkan os sudah lemas di depan kantor . kesadaran ec SNH dd
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12j
123854
Inj. Citicoline 500 mg/ 12 j pasien tidur saat di bangunkan pasien tidak ingat nama. SH
Inj. Ranitidine 50 mg/ 12 j RPS disangkal
Inj. Mecobalamin 1 amp / 24 j Bicara pelo
Drip PCT 500 mg > 38,5 O:
Aspilet 80 mg 1x1 tab GCS: 11
Plan Ct-scan KU: Tampak kesakitan
Pemasangan kateter TD : 150 /100
HR: 83
RR : 20x/ m
SpO2: 99%
Kepala: CA -/-, SI -/-
Paru: rh -/-, wh -/-
Jantung: murmur -
Abdomen: supel +, BU +, nyeri tekan -, organomegali -
Ekstremitas: akral hangat +, CRT <3 dtk, edema -/-
3 26/5/20 Ny. Y/ 58 Medik P : S : pasien datang dengan keluhan pusing berputar 2 hari . A:
23 tahun/ dan TM Otore (-), otalgia (-), tinitus (-) . Batuk berlendir (+) +2
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm/24 - Vertigo
060027 minggu sesak (-). Mual (-), muntah (-), makan dan
jam
minum sedikit. Mencret (-), nyeri BAK (-). Saat ini pasien - Susp . TB Paru relaps
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam mengeluhkan masih pusing berputar (+), dan batuk
(IV) berlendir (+) , nyeri ulu hati (+), dan nyeri supra pubik
(+)BAB dan BAK Lancar, nyeri BAK(-).
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
(IV) Riw. Berobat (+) 12/5/2023 sempat dirawat di RSUD
Manokwari
- Inj. Ondancentron 4 mg/ 8
jam Pasien Mengaku pernah Minum Obat Program tahun
2009 sampai tuntas
PO:
O : KU : CM
- betahistin 6 mg tab 2x1
GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
- ibuprofen 400 mg 2x1
TD : 128/90mmHg
-Ambroxol 30 mg 3x1
N : 70x/mnt
RR : 19x/mnt
SB : 36,7°C
SpO²: 98 % air room
St. generalis:
Nutrisi Cukup , hidrasi cukup , pucat (-)
K/L : CA -/- , Sklera ikterik (-/-)
Paru : Rho -/-, Whz -/-
Cor : dbn
Abd : Datar, BU (+), Supel, NT epigastrik (+) , NT
Suprapubik (+)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT > 2".
Lab :
Darah lengkap
Hb : 13,5
Leukosit : 7.600
Trombosit : 252
Eritrosit : 4.99
DDr : negative
LED : 40/ 1 jam
3 1/6/202 Tn/ AR/ Medik P : S : pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu A:
3 55 tahun/ dan TM disertai lemas karena sulit makan, tenggorokan nyeri
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm/24 - dispneu susp. TB paru
129807 setiap makan. Muntah (-), mual (-). Batuk sejak 3 bulan .
jam
- Anemis klinis
BAB dan BAK Lancar, nyeri BAK(-)
- O2 NK 3 lpm
-trombositopenia
Riw. Penyakit sekarang dahulu : minum obat TB di
- inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam
sangkal
(ST)
O : KU : CM
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
(IV) GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
- Inj. Ranitidin 50mg/12 jam TD : 91/64mmHg
(IV)
N : 80x/mnt
- inj. Mp 1/8 vial/ 12 jam
- Drip b12 1cc/24 jam RR : 30x/mnt
SB : 37,2°C
PO: SpO²: 92 % air room
- ambroxol 3 x 1 tab st. generalis:
- PCT 3x1 tab Nutrisi kurang , hidrasi kurang , pucat (-)
K/L : CA +/+, Sklera ikterik (-/-)
Cor : dbn
Abd : Cekung, BU (+), Supel, NT (-)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT > 2".
Lab :
DL :
Hb : 7.5
Leukosit : 6.400
Trombosit : 120
Eritrosit : 2.88
DDr : negative
LED : -
Pro ro thorax PA
Pro KD
4 3/6/202 Ny. DM; Medik P : S : Os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri - Abdominal pain ec.
3 53 tahun/ dan TM kepala (+) dan nyeri ulu hati (+) sejak kemarin. Keluhan di Gastritis.
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
620932 rasakan setelah Os mengawas anak sekolah ujian. Os
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 j tampak lemas saat awal masuk di UGD dan masih merasa
sakit kepala. Os mengatakan beberapa bulan lalu pernah
- Inj. Ketorolac 30 mg/8j
Malaria Vivax (+).Mual (-), muntah (-) , BAK (+), BAB
- Drip B12 amp/24 j normal.
Riwayat penyakit sebelumnya :
PO : Malaria Vivax
Paracetamol 500 mg 3x1 Gastritis.
Sucralfat Syr 3x1 cth O : KU : Tampak sakit sedang, Lemah

Kes : CM
TD : 134/67 mmHg
N : 64 x/mnt
RR : 24x/mnt
SB : 36,7°C
SpO² : 99 % (room air)
Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cekung -/-,
Ptosis -/-, P>KGB (-)
Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1 S2 Reguler, murmur -
Abd : nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat.
Eks : (+), akral hangat (+),
EKG : Terlampir.
LAB :
DL
Hb : 24,8
Leukosit : 7.200
Trombosit : 185
Eritrosit : 9.08
DDr : negative
5 4/6/202 Ny. EB/ 26 Medik P : S : Os datang diantar keluarga dengan demam (+) + 6 hari - general weaknes et
3 tahun/ dan TM yang lalu disertai lemas. Sakit kepala (+) Mual(-) muntah low intake
298734 (+) 1x, batuk (-) sesak (-), nyeri ulu hati (-).BAK lancar,
- obs febris et susp
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 j nyeri saat BAK (+) , BAB normal.
thipoid
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 j Riwayat penyakit sebelumnya : disangkal - susp ISK
- inj. Ondansetron 4 mg/ 8 j Riwayat pengobatan sebelumnya : pct (+) pasien merasa
demam tidak turun- turun .
- Drip B12 amp/24 j
O : KU : Tampak sakit sedang, Lemah
- drip Pct 500 mg kp >38,5
Kes : CM
TD : 115/60 mmHg
PO :
N : 107x/mnt
Paracetamol 500 mg 3x1
RR : 20x/mnt
Ciprofloxacin 2 x 1 tab
SB : 38,5°C
urotractin 2×1
Abd : nyeri tekan (+) regio suprapubik, turgor kulit
kembali cepat.
LAB :
DL :
Hb : 10.8
Leukosit : 8400
Trombosit : 317
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : 35 / 1jam
Tes tubex ; skala 4 (+)
Pemeriksaan UL :
Leukosit : penuh
Eritrosit : penuh
Terlampir
6 13/6/23 Tn. ME/ Medik P : S : pasien datang ke UGD dengan keluhan mimisan dari - epistaksis anterior
24 tahun/ dan TM kedua hidung 15 SMRS. Darah jumlah banyak , dan posterior
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
643981 bergumpal- gumpal . Batuk kering (+) . Demam muntah
- obs febris sups DBD
- Inj. Ondansetron amp / 8 (-), telinga penuh. Sempat demam 6 hari yll.
jam
Riwayat penyakit sebelumnya : demam : sempat dirawat
- inj asam traneksamat 500 di RSUP 2 hari
mg/ 8 jam
Pasien sempat muntah darah banyak pukul 11.00 dini
- Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam hari
IV
O : KU : sakit sedang / Compos Mentis/ gizi cukup
- parasetamol drips 500 mg
pro > 38,5 TD : 102/61mmHg
N : 69x/mnt
Terapi dari Sp. THT RR : 20x/mnt
tampon anterior SB : 36,1
Drip Adona dalam 500 cc RL SpO² : 99% (room air)
Inj. Vit. K (IM ) Kepala : CA -/-, SI -/-, mata cekung -/-,
Inj. MP 0,5 cc Ptosis -/-, P>KGB (-)
Leher : DBN
Abd : nyeri tekan (-)
Eks : crt <2 detik , akral hangat (+),
LAB :
DL
Hb : 12,7
Leukosit : 5800
Trombosit : 247
Eritrosit : 4,71
DDr : negative
LED : 35
Dengue NS-1 : non reaktif
Dengue Ig G : reaktif
Dengue ig M : non reaktif
7 16/6/20 NY. MM/ Medik P : S : Os datang diantar keluarga dengan lemas disertai A:
23 22 tahun/ dan TM batuk + 1 tahun. Batuk lendir (+) , batuk darah (-), sesak
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - general weaknes et
100987 (-), keringat malam (+), pusing (-), mual (-), muntah (-),
low intake
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 j demam (-) , riw demam (+) , nyeri ulu hati (+), BAB encer
4x , riw. BAB encer (+) , BAK lancar. BB menurun - Susp TB paru
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 j
Riwayat penyakit sebelumnya : berobat di puskesmas -GEA
- inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j (ST)
dan klinik
- anemia klinis
- inj. Bisolvon 1 amp/ 8 j
Riw. Minum obat paket di sangkal
- Drip B12 2 amp/ 24 jam
O : KU : Tampak sakit sedang, Lemah
- drip Pct 500 mg kp >38,5
Kes : CM
TD : 105/78
PO :
N : 92x/mnt
Loperamide 2-1-1
RR : 20x/mnt
Liprolac 1x1 SB : 36,0°C
SpO² : 97% (room air)
Pro rencana transfusi Kepala : CA +/+, SI -/-, mata cekung -/-,
Abd : nyeri tekan (+) regio epistaric dan regio umbilcalis ,
kulit kembali cepat.
Eks : CRT <2 detik , akral hangat (+),
LAB :
DL
Hb : 6,3
Leukosit : 7500
Trombosit : 373
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : 30
Terlampir
Pro foto thoraks PA
8 9/7/202 TnFY/ 68 Medik P: S: Os datang diantar keluarga dengan keluhan sesak +2 A:

3 tahun/ dan TM minggu disertai batuk berlendir +1 tahun. Batuk darah
Pasang Connecta Dispneu et susp CHF
659801 (+) sesekali mual (-) muntah (-) nyeri perut (-). Pasien
02 NK 2-3 Lpm mengeluh kakinya bengkak + 1 minggu . BAK lancar , BAB susp CKD
belum
Inj ranitidin 1 amp / 12 j Susp TB paru
RPS : Riw. TB paru disangkal
Inj bisolvon 1 amp / 8 j Susp sirosis hepatis
Riw. Opname bulan 5 dx penyakit jantung
Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j (ST)
Riw. Minum alkohol terakhir bulan 4
Inj. MP 0,3 cc (ekstra)
Kes: CM
furosemid 1 amp IV asal T
sistole lbh atau sama dgn 100 TD: 106/72
mmHg
N: 68x/m
-PCT drips 500 mg > 38,5
RR: 24 x/m
T: 35,9°C
SpO2: 97% dengan NK , 90 % air room
Kepala: CA-/-, SI+/+,
Tho: SN Ves-/-, Whe-/-, Rh+/+
Abd: Cembung, supel, BU (+) N, NT (-)
Ext: Akral hangat, CRT >2” edema ekstremitas inferior
dextra et sinistra
Pemeriksaan penunjang : terlampir
DL
Hb : 12,4
Leukosit : 15400
Trombosit : 164
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : 65/ 1 jam
KD
Cr : 2.71
Ureum : 50
SGOT : 1376
SGPT : 1221
GDS 92 mg/dl
9 14/7/20 Ny. ES/ 63 Medik Terapi S: Os pasien masuk di antar oleh keluarga dengan A:
23 tahun/ dan TM keluhan demam mengigil 2 hari. Sakit kepala (+), pusing
Obs. Febris
387109 (+), batuk (-), sesak (-), sakit perut (-),BAK lancar, BAB
Belum. General Weakness ec
Low intake
- Ivfd nacl 0,9 % 20 tpm
Edema ekstremitas
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j (ST) RPS: Riw. Berobat di Klinik dr. Wivian Sp.PD inferior sinistra
- Inj. Ketorolac 1 amp / 8 j Riw. Patah tulang kaki , pasieng mengaku kalau jalan Leukositosis
harus di bantu sama keluarga, setiap banyak bergerak/
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j
berjalan kaki bengkak
- Drip PCT 500 mg >38,5
Riw. Minum obat : PCT dan obat malaria berwarna coklat
- Drip b12 2 amp / 24 jam 1 tab sebelum MRS
PO: Kes: CM
- Paracetamol 3 x 500 mg TD:116/78

N: 77
RR: 24 x/m
T: 38,5°C
SpO2: 99% air room
Kepala: CA-/, SI-/-, mata cowong (-),
Tho: SN Ves+/+, Whe-/-, Rh-/- ,
Abd: Cembung, supel, BU (+), NT (-) ,
Ext: Akral hangat, CRT >2”
Tampak edema ekstremitas inferior sinistra post trauma
+1 tahun yll
Pemeriksaan penunjang :
DL
Hb : 11,1
Leukosit : 18.900
Trombosit : 245
Eritrosit : 5.80
DDr : negative
LED : 16/ 1 jam
KD
Cr : 1.49
Ureum : 17
SGOT : 15
SGPT : 14
GDS 96 mg/dl
EKG
UL ( hasilnya belum ada )
10 16/7/20 Ny. DP/ Medik - Ivfd nacl 0,9 % 20 tpm S: Os pasien masuk dengan berak hitam 2x. Sakit ulu hati A:
23 70 thun/ dan TM dan perut kanan atas . Batuk (+) 1 minggu , demam (-),
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j (ST) Melena ec susp gastric
398001 nyeri BAK (-),BAK lancar, BAB Belum.
bleedy
- Inj. Asam Traneksamat 500
RPS: riw. Konsumsi asam mefenamat dan dexamethason
mg / 8 j ISPA dd susp bronchitis
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j tanpa resep dokter Anemia klinis
- Drip PCT 500 mg >38,5 Kes: CM
PO: TD:130/ 80
- Sucralfat 4 x cth N: 62
- ttd 1 x 1 tab RR: 24 x/m
Pro Tranfusi PRC T: 36,6
SpO2: 96% air room
Kepala: CA+/+, SI-/-
Tho: SN Ves+/+, Whe-/-, Rh-/- ,
Abd: Cembung, supel, BU (+), NT (+) regio epigastric regio
iliaca kanan ,
Ext: Akral hangat, CRT <2”
DL
Hb : 7,7
Leukosit : 19.100
Trombosit : 273
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 1,22
Ureum : 47
SGOT : 13
SGPT : 10
GDS 176 mg/dl
EKG
11 18/7/20 T. HA/ 37 Medik/ P : S : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak A:
23 tahun/ TM BAB ± 3 hari SMRS Dan buang air kecil . Keluhan disertai
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - konstipasi
692109 dgn perut bagian bawah yang tampak membesar dan
-Inj. Ceftriaxone mengeras serta Nyeri ulu hati dan nyeri pada lambung (+) - post retensi urin ec
1gr/amp/12j/IV (ST) pada saat penekanan. Muntah 2x (+), mual (-). BSK dd infeksi
-Inj. Ranitidine 50 BAK Baik. Makan hanya Bubur saja. - DM Type 2
mg/amp/12j/IV
Riw. Penyakit : DM (+)
-Inj. Metamizole
Riw.minum obat :
1gr/amp/12j/IV
Tidak minum obat DM, hanya obat Herbal yang pasien
-Inj. Ondancentrone
juga Lupa apa namanya.
4mg/amp/12j/IV
Riw. Minum dulcolax secara oral dan melalui supp tp
- P0 : Dulcolax 1x1 pasien belum BAB
Terpasang kateter Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: E4M6V5
TD: 142/99 mmHg
N: 103 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,8 C
SpO2: 98 % (room air)
GDS Stik : 502 ( masuk UGD )
GDS stik pagi ini : 337
K/L : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Tho : Simetris, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: BU menurun, bentuk cembung, Nyeri tekan
kiri bawah hingga ke umbilicus.
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2’’ edem (+)
Terpasang kateter : UT 900 cc
Hasil laboratorium : Terlampir

DL
Hb : 12,4
Leukosit : 22.800
Trombosit : 474
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,90
Ureum : 14
SGOT : 7
SGPT : 7
GDS 471 mg/dl
EKG
12. 24/6/20 Tn. WR/ Interna P : S : Os datang diantar keluarga dengan muntah muntah A:
23 28 tahun/ / TM >3 kali selama 3 hari SMRS . Demam 8 hari di rumah naik
-IVFD Nacl 0,9 % 28 gtt/i -obs vomiting
100489 turun. badan . Batuk 1 minggu lendir kadang2. sakit
- Inj. Ondancetron 4 mg/8 j perut (+) BAK lancar berwarna menyerupai teh agak -obs ikterik
gelap BAB lancar berwarna kecoklatan. Pasien tampak
- inj. Ranitidin 50 mg / 12 j kekuningan +3 hari - obs febris
- drip Pct 500 mg kp >38,5 Riwayat penyakit sebelumnya :
Ceftriaxon 3gr/24 jam drips Riw. Berobat di RSUP dx demam thifoid dan malaria
nacl 0.9% 100cc selama 3 hari
Riw. Meminum alkohol (+ ) terakhir minum 1 bulan yll
Ursodeocholic acid 2x1
O : KU : Tampak sakit sedang,
Azitromicin 500mg 1x1
Kes : CM
TD : 130/ 80
N : 90x/mnt
RR : 20x/mnt
SB : 36,7°C
SpO² : 99%(room air)
Kepala : CA -/-, SI +/+
Paru : Simetris, SN Ves -/-, Rh -/-, Wh -/-
Abd : nyeri tekan (+) regio epigastric , kulit kembali
cepat.
LAB :Terlampir
DL
Hb : 11.1
Leukosit : 11.200
Trombosit : 111
Eritrosit : 3.94
DDr : negative
LED : -
KD
Bilirubin total 3,78
Bilirubin direk 0.44
Bilirubin indirek 3
SGOT : 50
SGPT : 13
13 24/6/20 Tn. JB/ 67 Interna P : S : Os datang diantar keluarga dengan lemas sejak 1 A:
23 tahun / / minggu yll, os mengeluh demam naik turun dengan obat
-IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i General weakness ec
793456 medik penurun panas . Os mengeluh banyak lendir , pilek (-).
low intake
- Inj. Ondancetron 4 mg/8 j Nafsu makan menurun BAB sedikit , BAK Lancar
Sindrom geriatri
- inj. Ranitidin 50 mg / 12 j Riwayat penyakit sebelumnya : Susp. Akut on CKD
-inj. Ketorolac 1amp / 8 j Riw. Minum obat tensi Hiperurisemia
- drip Pct 500 mg kp >38,5 O : KU : Tampak sakit sedang,
Aminephron 3x1 Kes : CM
Allopurinol 300 mg 1x1 TD : 116/ 79
Ceftriaxon 1 gr/12jam N : 80x/mnt
Furosemid 1 amp/24jam RR : 20x/mnt
SB : 36,8°C
SpO² : 96%(room air)
Kepala : CA -/-, SI -/-
Abd : nyeri tekan (+) whole abdomen , kulit kembali
cepat.
Eks :, akral hangat (+),
LAB :
DL
Hb : 12
Leukosit : 7400
Trombosit : 391
Eritrosit : 4.57
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 2,72
Ureum : 51
SGOT : 27
SGPT : 19
GDS 107 mg/dl
EKG
14 3/7/202 Tn OD/ 73 Interna P: S: Os datang rujukan dari PKM Amban keluhan dengan - Obs. Dispneu ec susp
3 tahun/100 / terpasang O2 NK dengan sesak +2 minggu disertai batuk tb paru
- O2 nasal kanul 3-4 lpm
987 medik berlendir. Batuk darah (-). Sakit kepala(-), mual muntah
-IVFD Nacl 20 tpm (-)sakit perut (-). Bak lancar , BAB belum
- bisolvon 1 amp / 8 j Riw: Nebulizer di pkm amban sebelum di rujuk

-Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j Riw. Pengobatan TB +9 tahun yang lalu , menurut pasien
obat paket tuntas.
-inj. Ranitidin 1 amp/12 j Kes: CM
-PCT drips 500 mg > 38,5 TD: 160/85
N: 120 x/m
Po : captopril 2x1 tab RR: 45 x/m
Parasetamol 3x500 mg T: 38,1 °C
SpO2: 97% dengan NK
Kepala: CA-/-, SI-/-, mata cowong-
Tho: SN Ves-/-, Whe-/-, Rh+/+
LAB :
DL
Hb : 11.6
Leukosit : 14800
Trombosit : 383
Eritrosit : 4.49
DDr : negative
LED : 120/1 jam
KD
Cr : 1.72
Ureum : 29
SGOT : 19
SGPT : 27
GDS 181 mg/dl
EKG
15 3/7/202 Tn. JM/ Interna P: S: Os datang lemah +3 hari yll. Sakit kepala (-) mual A: - general weakness
3 21 tahun/ / muntah (+) sesak (-) , batuk (+) sesekali, sakit perut (-) . ec low intake
-IVFD Nacl 0,9%20 tpm
376819 medik BAK lancar BAB Encer (+)
- B20
-Inj. Ondansetron 1 amp/ 12 j
Riw: penyakit B20 berobat di PKM , menurut keluarga
- Anemia klinis
-drip b12 2 amp/ 24 jam pasien pasien minum obat tapi jarang minum obatnya
-inj. Ranitidin 1 amp/12 j Kes: CM
-PCT drips 500 mg > 38,5 TD: 116/80
PO : diatab 3x1 tab N: 64x/m
Transfuse PRC RR: 20 x/m
Furosemide 1 amp/ 12 jam/ iv T: 36,7°C

TD > 100 mmHg
SpO2: 98%
Kepala: CA+/+, SI-/-,
Mulut : oral trush (+)
Tho: SN Ves+/+, Whe-/-, Rh-/-
LAB :
DL
Hb : 8.4
Leukosit : 9600
Trombosit : 345
Eritrosit : 3.50
DDr : negative
LED : -
16 20/7/20 Tn. N/ 27 Interna P : S : pasien datang ke UGD dengan keluhan lemas, sakit A:
23 tahun/ / kepala , nyeri ulu hati (+) . Keluhan di awali demam 3 hari
Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm Persisten Febris ec
039164 medik terakhir. Kemarin berobat di polda namun belum ada
malaria tropika
Inj. Omeprazol 40 mg / 12 j iv perbaikan. Mual (-), muntah (-) , sakit kepala (+), batuk
(-), sakit ulu hati (+) BAB dan BAK lancar General weakness ec
Inj. Metamizole 1 amp / 8 j
low intake
O : KU : TSS ; Kes : CM
Drip PCT 500 mg > 38,5
Anemis klinis
TD: 101/ 60
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam / iv N : 89 x/mnt
MP 0,5 cc / 8 jam / iv RR : 22 x/mnt
Po: SB : 38,8° c
Psidii 2 x 1 tab SpO² : 98 % (room air)
DHP 1 x 4 tab K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-),
Primaquin 1 x 1 tab Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Super, BU (+), Nt (+) regio epigastric
Eks : akral hangat (+), udem (-), CRT < 2"
DL
Hb : 10.8
Leukosit : 7500
Trombosit : 117
Eritrosit : 3.83
DDr : PF +
LED : -
17 24/7/20 Tn. BK/ 27 Medik/ P : S : pasien datang ke UGD dengan keluhan muntah , A:
23 tahun/ interna setiap makan muntah dan lemas sejak +3 hari. Sakit
Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm Obs. Vomiting
184356 kepala (+) , pusing (+). Batuk lendir (+) berwarna kuning +
3 hari , riw, batuk darah (+) Dirumah 3x , menurut General weakness ec
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j iv pasien , setelah batuk ada bercak darah (+). Selama di low intake
UGD pasien hanya batuk lendir . Sakit perut (+). Demam
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 j iv Riw. Hemoptisis ???
(-) , riw demam (+) . Bak lancar , nyeri Bak (-), BAB belum
Inj. Ondancetron 1 amp / 8 j iv selama sakit.
Drip PCT 500 mg > 38,5 Nafsu makan menurun , keringat malam (+) kadang -
kadang.
Po:
RPS :
Po: PCT 3 x 1 prn demam
Riw. Berobat di IGD malam minggu kemarin , kata pasien
N- acetylsistein 2 x 1 tab
di dx malaria ( tidak membawa hasil darah ) , obat2 yang
Cefixime 200 mg 2x 1 di minum tidak di bawa.
Riw. Penyakit paru : di sangkal
TD: 136/ 80
N : 90 x/mnt
RR : 20x/mnt
SB : 36,9° c
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)

Abd : Datar, Super, BU (+), Nt (+) regio epigastric,
organomegali (-)
DL
Hb : 15,7
Leukosit : 9200
Trombosit : 354
Eritrosit : 5.83
DDr : negatif
LED : 60
18 29/7/20 Ny. RDW/ Medik/ terapi dari pkm tanah rubuh S : pasien rujukan dari PKM tanah Rubuh A/ : dispneu ec susp TB
23 23 tahun/ interna paru
Cotrimoxazol 2x1 Diagnosis : susp. B20 + susp. TB paru. + dehidrasi ringan
184561
sedang Oral candidiasis
GG 3x1
Masuk ke UGD dengan keluhan sesak (+) 1 minggu terakhir Obs febris
PCT 3x1
,batuk lendir (+) + 2 bulan lendir berwarna kuning , batuk
General weakness ec
Vit K 1x1 darah di sangkal disertai demam . Lemah (+) , nafsu makan
low intake
berkurang , BB Menurun , keringat malam (+) . Bak lancar ,
BAB Encer (-) . Riw. BAB darah (+) kemarin 2 x , pasien
Terapi UGD mengaku hari ini sudah tidak BAB berdarah .
O2 Nasal Kanul 2-4 Lpm RPS : riw. Keluarga ( kakak laki- laki ) positif B20
Ivfd nacl 0,9% 30 gtt Nb : dari PKM Pemeriksaan HIV 29 - 7 - 2023 : NR
Drip B12 2 amp / 24 j O : KU : TSS ; Kes : CM
Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 j / IV TD 104/50
(ST)
N : 56x/mnt
Inj ranitidin 50 mg / 12 jam /
RR : 24 x/mnt
iv
SB : 39,7 ° c
Drip PCT 500 mg / 8 j
SpO² : 90- 91 % air room
TTD 2x1
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (+)
Udca 3x1
Paru : Simetris, SN Ves -/-, Rh +/+, Wh +/+
Cotri 480 mg 3x1
Nystatin drops 4x1cc
Abd : Datar, Super, BU (+) meningkat , Nt (+) regio
epigastric
Lab : Terlampir
DL
Hb : 9.0
Leukosit : 7100
Trombosit : 287
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : 92 /1 jam
KD
Cr : 0.41
Ureum : 6
SGOT : 56
SGPT : 42
GDS 136 mg/dl
20 22/5/20 Nn. ES/ 20 Bedah P: IVFD NaCl 0.9% 20 tpm S: os jatuh dari saat sedang dibonceng motor, os duduk A: CKB, susp fr. Basis
23 tahun/ / perempuan tanpa memakai helm. Os langsung tdk sadar, cranii
O2 3lpm
467921 muntah-.
Hemotimpanum dx
Inj. Ceftriaxone 2gr/12j
O: KU: berat, apatis
Inj. As. Tranexamat 1A/12j
Kes: E2M5V2
Inj. Ketorolac 1A/8j
TD: 99/50
Inj. Citicolin 1A/12j
Rr: 24
Head up 30 derajat
SpO2: 100% tanpa O2
Pro head CT scan CITO
T: 36.6
CT scan kepala ya..
N: 70x/m
As.tranexamat 3x500 mg.. Kepala: Mata: pupil isokor, RC+/+, VE di daerah nasal,
hematom palpebra-, jejas leher-
Pasang tampon pakai
betadine ke dalam ya.. Auricula dx: hemotimpanum+
manitol 200 cc di awal.. Tho: jejas-, simetris+, retraksi-, ves+/+, whe-/-, rh-/-, s1s2
tunggal, murmur-
Lanjut manitol 5x100 cc..
Abd: jejas-, datar+, BU+, NT-,
Terpasang kateter
Ext: akral hangat, nadi teraba lemah, CRT<2 detik
DL
Hb : 10.9
Leukosit : 22.400
Trombosit : 247
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0.41
Ureum : 6
SGOT : 56
SGPT : 42
GDS 136 mg/dl
21 23/5/20 Tn LM/ 22 bedah P: S: OS datang dengan luka robek di dahi, hidung, dan bibir Multiple vulnus
23 tahun/100 post KLL tadi pagi pukul 7. KLL tunggal tabrak jembatan di laceratum (vulnus
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
973 Pasir Putih. Riwayat konsumsi alkohol (+). Riwayat kejang laceratum frontalis,
- Wound toilet disangkal. Sempat muntah 1x isi lendir dan darah. pingsan labia, dan nasal)
+ selama +/- 10 menit,
- Hecting situasi
Pemeriksaan Fisik
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV
Ku : Tampak sakit sedang
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (ST)
Kes : CM
- Inj. Ranitidine 2x50 mg IV
TTV saat ini :
TD : 109/69 mmHg
HR : 68x/mnt
RR : 20x/mnt
Tx : 36,3
SpO2 : 99% (Room Air)
St lokalis saat ini :

- luka robek tertutup kassa (post hecting) di dahi, bibir,
dan hidung
- awal masuk : frontali uk. 1x6 cm, nasal 1x3 cm, labia 1x3
cm
22 23/5/20 Tn. RB/ 24 bedah Tatalaksana dari Dokter Mata: S: OS datang dengan pusing, bicara tidak nyambung post OD palpebra
23 tahun/ KLL ditabrak org mabuk 15 menit SMRS. Pasien hematom, suspek CKS,
690265 menggunakan helm. Riwayat pingsan, kejang, muntah suspek ruptur
- Inj. Ketorolac 3x30 mg IV disangkal. Nyeri dada kanan dan mata kanan + zygomaticum
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (ST) Pemeriksaan Fisik
- Inj. Ranitidin 2x30 mg IV Ku : Tampak sakit berat
Obat tetes mata : Vasacon 1 Kes : apatis

gtt/8 jam OD
TTV saat ini :
CT Scan kepala CITO
TD : 115/60 mmHg
HR : 100x/mnt
RR : 24 x/mnt
Tx : 36,8
SpO2 : 98% (Room Air)
K/L : pupil isokor 3mm/3mm, RCL/RCTL +/+
Thorax : ves +/+, krepitasi -, rh -/-, wh-/-
Abdomen : BU + normal, teraba soepl, nyeri tekan -
Extremitas : crt<3s, edema -, teraba hangat
23 24/5/20 An. TW/ 4 bedah Terapi sementara Os dtg karena muntah-muntah > 6 kali isi makanan dan Hidrosepalus
23 tahun/ Ivfd RL 10tpm minum, os awalnya lemah dan jatuh dari kursi roda.
905721
Inj ondan 1,8mg/8jam Riw epitaksis (sdh berhenti)
Inj ranitidin 12mg/12jam Riw pemasangan VP Shunt 2020
Inj Cefotaxime 396 mg/8jam Riw minum OAT tuntas d Jayapura 2020
Inj gentamicin 30mg/12jam Riw berobat di dokter Maria
Pro CT scan kepala O: ku: lemas, os tdk dapat berkomunikasi sejak sakit 2020
N: 113
P: 20
Spo2: 99%
S: 36,7
Kepala: makrochefal, ca+/+, ci-/-
Isokor 3/3mm, RCL +/+
VP Shunt +
Thorax: rh+/+, wz-/-
Abdomen: datar, BUN, supel
Ekstremitas: akral hangat CRT <2”
DL
Hb : 10.6
Leukosit : 13500
Trombosit : 520
Eritrosit : 5.24
DDr : negative
24 25/5/20 Ny. HB/45 bedah P: S : pasien datang dengan keluhan pusing (+) 1 hari A : - Susp. fraktur
23 tahun/ sebelum MRS dan semakin memberat. Pasien mengaku Zygomaticum
689213 post KLL jam 09:00 WIT tanggal 25/05/2023. Pasien
- Susp. Dislokasi
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam mengaku sempat di rawat di RS DMC untuk dirawat luka
Shoulder (s)
(IV) dengan 3 jahitan. Pasien juga mengaku nyeri pada bahu
sebelah kiri (+), ROM terbatas pada bahu sebelah kiri(+). - Multiple vulnus
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
mual (+), muntah (-), otorhea (-). Excoriatum
(IV)
O : KU : CM
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
(IV) GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
- Drip PCT 500 mg/8 jam bila TD : 107/70 mmHg

suhu >38,5°C
N : 106 x/mnt
- pro Rontgen skull AP/lateral
RR : 24 x/mnt
- pro Rontgen Shoulder (s)
SB : 38,7°C
AP/lateral
St. generalis:
K/L : CA -/- , Sklera ikterik (-/-), racoon eyes (+)
Cor : dbn
Abd : Datar, BU (+), Supel, NT epigastrik (-)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT < 2".
DL
Hb : 10.6
Leukosit : 13500
Trombosit : 332
Eritrosit : -
DDr : negative
25 27/5/20 Nn. LU/ bedah P: S : OS datang dengan keluhan post KLL Tunggal ± 1 jam A:
23 16 tahun/ sebelum MRS. OS mengaku terjatuh dari motor setelah
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Susp. Fraktur
789231 Rem blong di turunan lalu OS terjatuh terbentur pohon,
Mandibular
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam OS mengeluh kaki kiri tidak bisa di gerakkan (+) & nyeri (+),
(IV) ROM terbatas pada paha kiri, gigi depan bagian bawah - Susp. Closed Fraktur
patah, perdarahan aktif (+). OS menyangkal mual (-), Femur Sinistra
- Inj. Metronidazole 500 mg/8
muntah (-), otorhea (-).
jam (IV) - CKR
O : KU : CM
(IV)
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
(IV)
TD : 127/76 mmHg
- Inj Asam. Traneksamat 500
N : 109 x/mnt
mg/12 jam
RR : 23 x/mnt
- Drip PCT 500 mg/8 jam bila
suhu >38,5°C SB : 36,5°C
- Terpasang Splak d paha kiri SpO²: 98 % (02 NK 2-3 lpm)
St. Generalis:
K/L : Orbital sinistra hematom (+), CA -/- , Sklera ikterik
(-/-), racoon eyes (-)
Cor : dbn
St. Lokalis :
@ Femur sinistra : udem (+), kripitasi (+)
@ Oral : perdarahan aktif (+), gigi premolar 1-2 patah
@ Orbital Sinistra : Hematom (+)
Lab & Foto Klinis : Terlampir
DL
Hb : 10.6
Leukosit : 19400
Trombosit : 273
Eritrosit : -
DDr : negative
26 27/5/20 Nn. MM/ bedah P: S : OS datang dengan keluhan post KLL Tunggal ± 1 jam A:
23 15 tahun/ sebelum MRS. OS mengaku terjatuh dari motor setelah
- IVFD NaCl 0,9% 20 - Susp Open Fraktur
892464 Rem blong di turunan lalu OS terjatuh terbentur pohon,
tpm Tibia Sinistra
OS mengeluh kaki kiri nyeri (+) & sulit utk di gerakkan (+),
- Inj. Ceftriaxone 1 ROM terbatas pada pergelangan kaki kiri (+), luka robek - Susp. Dislokasi Ankle
gr/12 jam (IV) (+) , perdarahan aktif (-). OS menyangkal mual (-), muntah Sinistra
(-).
- Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam (IV) O : KU : CM
- inj. Ketorolac 30 mg/8 GCS : E 4 V 5 M 6 = 15

jam (IV)
TD : 116/66 mmHg
- Drip PCT 500 mg/8
N : 83 x/mnt
jam bila suhu >38,5°C
RR : 22 x/mnt
SB : 37,2 °C
SpO²: 99 % (Room Air)
St. generalis:
K/L : CA -/- , Sklera ikterik (-/-), racoon eyes (-)
Paru : SN Ves +/+, Whz -/-, Rho -/-
Cor : BJ 1-2 reg, gallop (-)
Abd : Datar, supel, BU (+)
St. Lokalis :
@ Cruris Anterior sinistra : udem (+), Luka robek (+)
Lab & Foto Klinis : Terlampir
DL
Hb : 10.5
Leukosit : 16700
Trombosit : 356
Eritrosit : -
DDr : negative
27 27/5/20 Ny. YR/ 63 bedah P: S : pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada kaki A:
23 tahun/ sebelah kiri karena jatuh di rumah pada tanggal 26 Mei
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Susp. Dislokasi hip
001564 2023. Nyeri semakin terasa memberat, ROM terbatas
joint (s)
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam pada kaki sebelah kiri(+). Pusing (-), mual (-), muntah (-),
(IV) otorhea (-). - Hipertensi
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam O : KU : CM
(IV)
GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
PO: amlodipin 1 x 5 mg
TD : 154/89 mmHg
N : 106 x/mnt
RR : 20x/mnt
SB : 37,3°C
St. generalis:
K/L : CA -/- , Sklera ikterik (-/-)
Cor : dbn
Lab : terlampir
DL
Hb : 10.5
Leukosit : 16700
Trombosit : 356
Eritrosit : -
DDr : negative
28 28/5/20 Tn. H/ 43 bedah MRS Dtg dengan luka robek di wajah dan kepala belakang Vulnus eksoriatum
23 tahun/ (perdarahan aktif)
Terapi sementara
00921
Os di gergaji saudaranya dlm keadaan pengaruh miras
Ivfd 2 line Nacl 0,9% 1000cc
Kesadaran (dalam pengaruh miras)
Inj ceftriaxone 1g/12jam
Td: 60/40mmhg
Inj ranitidin 50mg/12jam
N: 92
Inj ketorolac 30mg/8jam
RR: 20
Inj As tranexamat 500mg/8jam
Spo2: 99%
Inj ATS IM
Luka robek pada regio mandibula uk ± 10x3x3cm
Hecting situasi
Luka robek pada regio coli uk ±5x1,5x1cm
Luka robek pada regio occipital uk ±7x2x1cm dengan
perdarahan aktif
Skin loss +
Foto klinis terlampir
29 28/5/20 Tn. BK/ 30 bedah P: Hecting wound toilet S: os jatuh dari motor malam hari tanggal 26 Mei 2023, os A : - Vulnus laceratum
23 tahun/ saat jatuh dalam keadaan pengaruh alkohol dan tidak + susp. Ruptur tendon
PO : - amoxicillin 3 x 500 mg
182665 sadarkan diri. os sempat dibawa di RS AL namun menurut Manus dextra
- Paracetamol 3 x 500 mg penuturan keluarga os hanya di bersihkan luka, kemudian
keluarga memutuskan untuk ke RSUD Manokwari, muntah
- gentamicin zalf 3 x ue
(-), otorhea (-), rinorhea (-).
O:
KU : tampak sakit sedang
Kes: compostentis, GCS E4V5M6
TD: 134/95 mmHg
Rr: 24x/m
SpO2: 97% tanpa O2
T: 37,8
N: 101x/m
Pemeriksaan fisik:
Kepala: Mata: pupil isokor, RC+/+, hematom
palpebra-, jejas leher (-)
Tho: jejas (-), simetris (+), retraksi (-) , ves+/+, whe-/-,
rh-/-, s1s2 tunggal, murmur (-)
Abd: jejas-, datar+, BU+, NT-
Ext: akral hangat, nadi kuat angkat, CRT<2 detik.
Status lokalis Regio manus dextra :
• L : Terlihat luka terbuka dengan tepi rata +- 5cm x 2cm
x 2 cm dengan dasar otot.
• M : rom terbatas karena nyeri
• F : nyeri saat digerakkan
30 28/5/20 Tn. HL/ 21 bedah P: -IVFD Nacl 0.9% 10 tpm S: Os datang dengan membawa rujukan dari poli bedah, os A : - abses deltoid
23 tahun/ dirujuk dari poli bedah dengan keluhan luka bernanah dextra
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam
182640 dibahu kanan sejak kurang lebih 4 hari yang lalu.
(IV) ST - susp. Fr. Clavicula
Os 1 minggu yang lalu mengalami KLL dan dijahit dibagian dextra
-Drip Metronidazole 1 vial
bahu kanan karena luka terbuka, os tidak pernah kontrol
-inj. Ketorolac 30 mg/8jam jahitan. 4 hari terakhir bahu kanan terasa nyeri, bernanah,
demam (-).
Pro: Rontgen shoulder dextra
Ap/Obliq O:
Kes: compostentis, GCS E4V5M6
TD: 109/60 mmHg
Rr: 22x/m
SpO2: 97% tanpa O2
T: 36,5
N: 82x/m
Pemeriksaan fisik:
Kepala: Mata: pupil isokor, RC+/+, hematom
palpebra-, jejas leher (-)
Tho: jejas (-), simetris (+), retraksi (-) , ves+/+, whe-/-,
rh-/-, s1s2 tunggal, murmur (-)
Abd: jejas-, datar+, BU+, NT-
Ext: akral hangat, nadi kuat angkat, CRT<2 detik
Status lokalis:
Regio deltoid dextra tampak udem,abses (+), luka jahitan
tampak terbuka
31 29/5/20 Tn. P/ 61 bedah P:O2 1-2 lpm S: os datang dgn keluhan nyeri perut sejak 1 minggu yll, A: obs distensi
23 tahun/ disertai sulit BAB dan BAK. Perut makin buncit dan abdomen susp ileus dd
IVFD RL asnet
004568 kencang, muntah-, demam-. Os BAB sedikit, 2 hari ini massa intraabdomen
Inj. Ranitidine 1A/12j disertai darah segar, susah utk kentut. BAK hanya sedikit.
Obs Retensio urin susp
Riw nyeri perut dan keluhan BAK sebelumnya disangkal.
Inj. Metamizole 1A/8j BPH
Riw BAB hitam-. Riw HT dan DM-.
Inj. Ceftriaxone 1gr/12j AKI dd CKD
O: KU: lemah
Pro pasang NGT tp pasien blm
Kes: E4V5M6
mau
TD: 189/89
Pro ro abdomen 3 posisi
Rr: 24x/m
SpO2: 97%
T: 36.7
N: 94x/m
VAS: 9
Kepala: CA+/+, SI-/-
Tho: simetris, ves+/+, whe-/-, rh+/+, s1s2 reg, murmur-
Abd: distensi+, BU+, hepar dan lien tdk teraba, full blast,
nyeri tekan seluruh lapang terutama sebelah kanan, kesan
shifting dullness+
Ext: akral hangat, nadi kuat, CRT<2 detik, edema-
DL dan KD terlampir
Sdh coba pasang kateter dgn ukuran 16 dan 20 tapi gagal,
terasa ada tahanan di proximal
32 29/5/20 Tn Y/ 58 bedah Tindakan di IGD S: os barusan jatuh dari pohon langsat ketinggian -+ 3-4 m, Trauma thorax+ open
23 tahun/ pingsan (-) muntah (-) sesak (+) fractur regio 3/4 tibia
Ivfd 2 line RL 1000ml
894365 pedis dextra
O: cs e4v5m6
Inj. Citicolin 500mg iv
Td 130/110 mmhg, hr: 106x/m rr: 28x/m, spo2 88% RA,
Inj. As. Tranexamat 500mg iv
SpO2 94-95% o2 NK 5 lpm
Inj. Ranitidin amp iv
Wajah : tampak bengkak pipi kiri
Inj. Ketorolac amp iv
Th: sdv+/+, rh-/- wh-/-, krepitasi (-) NT th D(+)
Pro pasang cateter
Abd: soepl, bu (+), nt(-)
Extr: akral dingin ,
Pedis D : edema cruris , open fractur 3/4 tibia perdarahan
aktif, ROM terbatas, pulsasi teraba kuat angkat.
33 29/5/20 An. Y/ 20 bedah Tindakan di IGD S: os kll dalam keadaan naik motor goncengan 3 dan rem close fracture tibia
23 tahun/ motornya blong jdnya melaju dan menabrak mobil. pedis sinistra
Ivfd Nacl 0,9% 30 tpm
003481
O: gcs e4v5m6
Inj. Ranitidin amp/12 jam iv
Td: 106/77 mmhg, hr: 89x/m, rr: 20 x/m S: 37°c SpO2 96%
Inj. Ketorolac amp/8 jam iv
Status lokalis: luka robek uk 1x2cm perdarahan aktif (-),
Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam iv
Tampak bengkak kaki kiri
Rawat luka, hecting situasi
Pasang spalk
34 30/5/20 Tn P/ 61 bedah P: O2 nasal cannul 2 lpm S: perut terasa penuh (+), pusing (-), mual (-), muntah (-) : - Retensi Urine ec
23 tahun/ suspec BPH (post
IVFD RL 10 tpm Nyeri pada simpisis (-), terpasang kateter (+)
182680 sistostomi Hari ke 1)
Inj. Ranitidine 50 mg / 12 O: KU: lemah
- CKD stage 5 dengan
jam
Kes: E4V5M6 uremikum
Inj. Metamizole amp / 8 jam
TD: 171/92 mmHg - Leukositosis
Inj. Ceftriaxone 1gr /12 jam
Rr: 24x/m - Hiperurisemia
PO : Aminefron 3 x 2 tablet
SpO2: 95-96% dengan oksigen nassal canul 2 lpm
Paracetamol 500 mg 3 x 1
T: 37,2° C
tablet
N: 110 x/m
Allupurinol 1 x 100 mg
Hasil USG abdomen terlampir.
35 31 Nn. E/ 17 bedah P: S: OS datang dengan keluhan perut terasa membesar sejak A :

/5/2023 tahun/ - O2 NK 2 lpm awal bulan mei 2023. Nyeri hebat pada perut (+), bersifat - Asites
648921 hilang timbul. BB turun (+) dalam 1 bulan terakhir, perut
- IVFD NaCL 20 tpm - TB paru On treatmen
terasa penuh (+), batuk (+), lendir (+) dengan konsistensi
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam kental, pusing (-), keringat malam (+), mual (-), muntah (-). - Hipoalbuminemia
(ST) Makan baik, minum baik (+), BAB & BAK (+) normal.
- Susp. Efusi Pleura
- Inj. Omeprazole 40 mg / 12 Ijin dokter, untuk saat ini pasien tampak kesakitan pada Sinistra
jam daerah perut (+)
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Pasien post dirawat di RS provinsi dari tanggal 24 mei - 29
mei 2023.
- Inj. Furosemid 1 amp/ 12 jam
Riwayat minum OAT bulan pertama
- PO : Onoiwa 3 x 1
O : KU : TSB
Rencana pasang indwelling
kateter.. Kes : CM
TD : 112/83 mmHg
N : 129 x/mnt
RR : 28 x/mnt
SB : 36,8 °C
SpO2 : 97 % (NK 2 lpm)
Lingkar perut : 90 cm
Leher : Pemb KGB -/-,
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Cembung, Disten, BU sulit di evaluasi, nyeri tekan
(+), Shifting dullness (+)
Eks : Oedem (-), akral hangat (+), CRT < 3".
Lab : Terlampir
35 31/5/20 Ny Y/ 81 bedah P: S: Os datang dengan keluhan nyeri pinggul kanan post A:

23 tahun/ jatuh pada bulan maret 2023, dgn ronsen fraktur collum
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Fr. Collum femur
007477 femur dx dan ulkus dekubitus. Os sempat dirawat dan
dextra
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam didebridement di RSUD bulan april 2023. Os sdh
direncanakan utk dirujuk namun keluarga masih blm mau - ulkus decubitus
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
berangkat dikatakan karena pasien masih kesakitan
- Drip B12 1cc/24j sehingga sulit diangkat. Keluarga sdh diKIE ulang utk rujuk,
tp keluarga tetap minta utk dirawat.
- DL menunggu hasil
O:
GCS 15 : E4 M6 V5
TD: 138/73
HR: 99x/m
SB: 36.8 oC
Sp02: 98% (room air)
RR: 24x/m
Kepala: CA-/-, SI-/-
Tho: simetris, retraksi-, ves+/+, whe-/-, rh-/-
Abd: distensi-, BU+, NT-
Ext: akral hangat, nadi kuat, CRT< 2 detik
St. Lokalis reg hip dx: deformitas+, shortening+, nyeri
tekan+, ROM hip terbatas
St. Lokalis cruris dx: edema non pitting+ (pitting minimal di
dorsum pedis), ROM genu terbatas
St. Lokalis reg. Gluteal sx: ulserasi dengan jaringan
granulasi +, pus-.
36 1/6/202 An. CA/ 3 bedah Tindakan di IGD S: pasien kecelakaan tunggal menabrak trotoar . Muntal (-) vulnus amputatum
3 tahun/ digiti 1 pedis sinistra
Hecting situation O: gcs e4v5m6
002378
Bebat tekan luka Td: 130/99 mmhg, hr: 70x/m, rr: 20 x/m S: 36,7°c SpO2
99%
Status lokalis: luka robek pada ibu jari kaki kiri perdarahan
aktif (+),
Bengkak (-)
Pemeriksaan :
Pro Lab
37 5/6/202 Ny. SF/ 42 bedah P : - IVFD NaCL 0,9% 20 tpm S: os datang dengan keluhan pusing (+) dan lemas (+) sejak - General weakness et
3 tahun/ 6 hari yang lalu sebelum MRS. Nyeri pada daerah mulut low intake
- Inj. Ceftriaxone 1 gr amp / 12
067947 disangkal, Keluhan disertai dengan penurunan BB. Batuk
jam - oral cancer
(-), Sesak (-), mual (-), muntah (-). makan sedikit demi
- Inj. Ranitidine 50 mg amp / sedikit dengan cara diblender (+), minum baik. BAB darah
12 jam disangkal, mencret (-), BAK baik.
- Inj. Ketorolac 30 mg amp / 8 RPD : oral cancer (menurut pengakuan pasien pernah
jam berobat di dr. Ridho, Sp.B dan rencana di konsulkan ke
Makassar, namun pasien terkendala biaya)
- Inj. B12 2 amp / 24 jam
O: KU: tampak sakit sedang
Kes: compostentis. GCS : E4V5M6
TD : 99/61 mmHg
Rr: 24 x/m
SpO2: 97 % room air
T: 36,8 ° C
N: 94 x/m
38 6/6/202 Tn. EF/ 34 bedah P: S : Os datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut A:
3 tahun/ sebelah kanan bawah (+) sejak 3 hari. Os tampak
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - Abdominal pain ec.
006387 kesakitan saat awal masuk di UGD dan masih merasa sakit
Susp. Appendisitis
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 j perut. Mual muntah >3x, demam (-) riwayat demam
sebelum masuk RS (+). Batuk (+) sesekali, sesak (-), BAK
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 j (ST)
lancar, Nyeri saat BAK (-), BAB belum. Makan dan minum
- inj ondansetron 4 mg/ 8 j berkurang .
- parasetamol drips 500 mg Riwayat penyakit sebelumnya :
pro > 38,5
Disangkal
O : KU : sakit sedang / Compos Mentis/ gizi cukup
TD : 127/80mmHg
N : 72x/mnt
RR : 20x/mnt
SB : 37,4
Abd : nyeri tekan (+) regio iliac dextra , turgor kulit
kembali cepat.
Psoas sign (+) , obturator sign (+)
Alvarado score : 6
LAB :
Terlampir
DL
Hb : 15.4
Leukosit : 13.300
Trombosit : 215
Eritrosit : 5.28
DDr : negative
39 6/6/202 Tn YR/ 38 bedah P: S: A: Vulnus Morsum ec

3 tahun/ Snake Bite.
-IVFD NaCl 20 tpm Os datang membawa rujukan dari PKM Maripi dengan
834012
keluhan digigit ular jam 10.00 WIT di betis kiri.
-Inj. Dipenhidramine 1A/8j
Os mengeluh nyeri pada daerah yang tergigit ular
-Inj. Dexamethasone 1A/8j
tersebut.
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12j
-inj. Ketorolac 1A/8j
O:
Cross insisi di luka bekas
KU : Sakit Sedang
gigitan..
Kes: E4V5M6
Injeksi sabu 1 cc di sekitar
luka.. TD : 160/90 mmHg
Drip Sabu 4 cc dlm NS 500 cc N : 100x/i
habis dalam 6 jam..
P : 28x/i
Kasih ceftri 2x1 gr.. S : 37,1
Observasi tanda2 syok Sp02 : 99 %
anafilaktik ya..
Terapi dari PKM Maripi :

-Inj. Metamizole amp/8j
-Inj. Dexamethasone amp/8j
-Amoxycillin 500 mg 3x1
-Na. Dicklofenat 25 mg 3x1
Kepala: CA-/-, SI-/-,

Tho: ves+/+, whe-/-, rh-/-, s1s2 reg, murmur-
Abd: distensi-, BU+, NT epigastrik -, defans muskular-,
hepar/lien tdk teraba, turgor kembali cepat.
Ext: akral hangat, nadi kuat, CRT<3 detik
St. Lokalis Regio Cruris Sinistra.
40 6/6/23 Tn J/ 28 bedah O2 nc 2-4lpm Os dengan penurunan kesadaran post KLL jam 9 pagi ini. edera kepala dengan
tahun/ Ditemukan tdk sadarkan diri di RS Warmare os sdh bisa d curiga fraktur basis
Ivfd nacl 0,9% 30gtt/i
936001 ajak bicara tp tdk nyambung dan ngantuk. Os ada muntah cranii (otorhea telinga
Inj metamizole 1amp/8jam 2 kali d RS. Keluar darah dari hidung (sdh berhenti) dan kanan)
Inj ondan 4mg/8jam telinga kanan (masih keluar).
Inj ranitidin 50mg/12jam Os kecelakaan tdk menggunakan helm
Inj as tranexamat 500mg/8jam Os sebelumnya ada konsumsi alkohol
Inj citicolin 500mg/12jam Ku: sakit berat, gcs 12 E3 M6 V3
Inj ceftriaxone 1g/12jam Td 138/70
Pro pasang kateter urin N 84
DL menunggu hasil Spo2 99%
Pro CT-scan kepala RR 20
S 36,7
Kepala: isokor 3/3mm, RCL +/+
Bloody otorrhea D
Thorax: simetris, RH-/-, Wz-/-
Abdomen: datar, BU +, supel
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2”
Kekuatan 5/5, 5/5
41 7/6/202 Tn BFH/ bedah O2 3 - 5 ltr S= datang dengan penurunan kesadaran. penurunan kesadaran
3 23 tahun/ ec Sus CKB + Vomiting+
Ivfd nacl 0,9 18 tpm Pasien diantar keluarga dengan keluhan pingsan riw
629001 sus kejang + trauma
dipukul di kepala,dada/ perut .
Inj ranitidin 50 mg 8j iv tumpul dada/perut
Mual ,muntah sesak ,mata mendelik Menurut keluarga
Inj ondansentron 4 mg 8j iv pasien masih plg sadar dan bercerita klo pasien di pukul
di kepala menggunakan balok kemudian
In ketorolak 1 amp 8j iv
pingsan,kejadian sebenarnya belum di ketahui secara pasti
Inj ceftriaxon 1gr 12j iv (ST )
Ku : kesadaran menurun gcs 11 E 3 M 6 V 3
inj citikolin 1 amp 8j iv
Td = 130 /90 N= 106 P = 30 S = 37,7 spo2 94 100 skala 1
Pro kateter /pempers -5
Dl kepala isokor 3/3 mm, RCL +/+
Pro CT scan kepala Trx = simetris RH -/- Wh -/-

ABD datar , BU +, supel NTE (+)
Extr akral hangat
42 7/6/202 An. NR/ bedah Ivfd pasang 2 jalur loading Pasien masuk di antar keluarga karena tiba2 setelah syok hipovolemik ec
3 16 tahun/ 2000cc, evaluasi TD post mengangkat gelas dgn tangan terluka, luka tiba2 susp re-open deep
001845 loading mengeluarkan darah sangat banyak hingga pasien lemas wound et reg M.
dan pucat. Luka di jahit sekitar 7 hari yg lalu. Dari igd Brachioradialis + susp
O2 nasal kanul 2 lpm
direncanakan debridemen dan repair tapi menolak karena ruptur vena cabang
Inj ceftriaxone 2x1gr biaya. Kemrin Os sempat ke poli bertemu dokter brachialis dd basilika dd
disarankan yg sama namun masih terkendala biaya. arteri radialis
Inj as. Tranexamat 3x500mg
Ku: lemas,cm
Inj Ketorolac 3x1amp
Td: 80/40 mmhg - 120/60
SpO2:99%
Hr: 67x
K/L: ca+\+, si-/-
Cor: s1-2 tunggal reg
Pulmo: rh-/-, wh-/-
Abd: supel, Bu (+), NTE (+)
Eks: akral dingin, crt > 4dtk
Status lokalisasi luka: jahitan luka tampak baik, darah
merembes (+) sedikit. NVD (+), N: teraba kesan kuat
angkat. SpO2 semua jari baik.
43 9/6/202 An. bedah P: S : pasien rujukan dari RSAL dengan fraktur femur dextra . - fraktur femur dextra
3 MB/11 Os awalnya pasien jatuh dari pohon +1 minggu yang lalu.
tahun/ pusing (-), batuk (-), sesak (-), BAK lancar Nyeri saat BAK
004382 - Inj. Ranitidin 50 mg/12 j dsangkal , BAb belum.
- inj ketorolac amp/ 8 j Riwayat penyakit sebelumnya : riw. Berobat ke tukang

urut.
- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 j(ST)
O : KU : sakit sedang / Compos Mentis
TD : 86/70mmHg
N : 82x/mnt
RR : 24x/mnt
SB : 36,2
Leher : DBN
Abd : Nyeri Tekan (-)
Status Lokalis regio femur dextra : tampak dilapisi perban
elastis , rembesan darah (-) , edema (+), nyeri tekan (+),
ROM tidak nilai karena pasien kesakitan . NVD (+),
shortening 1 cm
44 10/6/20 Tn. AW/ bedah Wound toilet S : Os datang dengan keluhan nyeri pada daerah bibir A:
23 57 tahun/ bawah (+), pasien jatuh dari motor kemudian bibir bawah
Hecting situation - Vulnus laceratum
001732 membentur stir motor. Perdarahan aktif (-)
regio lip lower
Pusing (-), mual (-), muntah (-), otorhea (-), rinorhea (-)
O : KU : CM
GCS : E 4 V 5 M 6 = 15
TD : 117/85 mmHg
N : 73 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,7 °C
St. generalis:
K/L : CA-/-, Sklera ikterik (-/-), diameter pupil 3mm/3mm,
Reflek Cahaya +/+
Paru : dbn
Cor : dbn
Abd : Datar, BU (+), Supel, NT (-)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT < 2"
Status lokalis : Tampak luka laserasi bibir bawah dengan
lebar 3 cm tembus hingga ke luar
45 12/6/20 Nn. JK/ 21 bedah P: S : Os dengan keluhan nyeri perut bawah ± 1 hari SMRS. A:
23 tahun/ Os mengaku kemarin ke Poli Bedah dan di berikan
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Abdominal Pain ec
001896 pengantar untuk USG, namun pasien pulang kerumah. Os
Susp. BSK
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam mengeluh sangat nyeri sehingga Os ke IGD. Mual (+),
(IV) muntah (+) setiap makan. Os mengeluh sering BAK -Anemia
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam O : KU : CM
(IV)
GCS : E4 V5 M6 = 15
TD : 110/64 mmHg
(IV)
N : 84 x/mnt
PO:
-Tablet tambah darah 1x1 RR : 20 x/mnt
-Sucralfate syr 3x1 cth SB : 36,6 °C
SpO² : 99 % (Room Air)
St. generalis:
K/L : CA +/+ , SI -/-
Abd : Datar, supel, BU (+), NT Suprapubik (+)
Hasil Lab : Terlampir
Hasil USG : Menunggu hasil
46 13/6/20 Nn. MO/ bedah P: S : pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut A:
23 22 bagian bawa tengah & ulu hati sejak ± 1 Minggu SMRS. OS
- IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/i - Abdominal pain ec ISK
tahun/437 juga mengeluh mencret (+) berair berwarna hijau, batuk
+ BSK dd Nefrolitiasis +
859 - Inj. Omz 40 mg/12 jam lendir (+) berwarna hijau, demam (+) hilang timbul, mual
Susp. Kolesistitis ?
(+), saat BAK terasa Nyeri (+).
- inj ondansetron 4 mg/ 8 jam
(k/p) O : KU : TSS ; Kes : CM
- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam TD : 119/78 mmHg

(ST)
N : 92 x/mnt
RR : 22 x/mnt
- Drip Parasetamol 500 mg/8 SB : 36,5 ° c
jam (Bila T > 38,5 °c)
Vas : 6 dari 10
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Abd : Datar, Super, BU (+), nyeri tekan (+) regio
hipogastric dan Regio epigastrium.
Lab : Terlampir (PP Test Negatif)
47 15/6/20 Ny. SU/ bedah P: S : pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut Abdominal pain ec
23 42 tahun/ bagian bawah kiri dan tengah & ulu hati sejak ± 2 hari Nefrolithiasis, suspek
003874 SMRS. Mual +, muntah + 2x isi makanan dan lendir. Pielonefritis Sinistra,
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 Demam +. Nafsu makan menurun. Batuk kering sekali2. dan Cholelithiasis.
jam IV
Riwayat HPHT tgl 11 juni 2023 jumlah haid sedikit.
- inj ondansetron 4 mg/ 8 jam
RPD :
(k/p)
- riwayat USG di RSAL tgl 30/11/2022 (hasil terlampir)
- Inj ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
(ST) - Riwayat tubektomi 4 tahun lalu
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV O : KU : TSS ; Kes : CM
- Drip Parasetamol 500 mg/8 TD : 108/70 mmHg
jam (Bila Tx > 38,5 °c) N : 86 x/mnt
PO : paracetamol 3x1 tab RR : 22 x/mnt
SB : 36,5 ° c
Vas : 5 dari 10
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Abd : cembung, Supel, BU (+) kesan meningkat, nyeri
tekan (+) Regio epigastrium, lumbar dextra sinistra, iliac
sinistra, dan suprapubik
Murphy sign +
Nyeri ketok CVA -/+
Psoas sign (-) obturator (-)
Eks : akral hangat (+), edema (-), CRT < 2"
48 17/6/20 An. JL/ 10 bedah P: S : Os datang dari poli bedah RSUD dengan keluhan luka di A:
23 tahun/ kepala, sudah di jahit di RSUP ± 2 hari lalu. Os mengaku
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Cedera Kepala Susp
98201 sedang memanjat pohon, saat di atas pohon os kejang lalu
Fraktur Basis Cranii
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam terjatuh SMRS. Setelah terjatuh os tidak sadarkan diri
(IV) (tidak tau berapa lama) Pusing (+), mual (+), muntah (-).
Riwayat keluar darah dari hidung dan telingan (-)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Riwayat Penyakit Dahulu:
IV (ST)
-Riwayat Epilepsi (+)
O : KU: TSS
Kes: CM
GCS: E4V5M6 = 15
N: 112 x/mnt
RR: 18 x/mnt
SB: 37,2 °C
St. generalis:
K/L : CA -/- , SI -/-, Edema Frontal Head, nyeri kepala (+),
tampak luka jahitan tertutup perban regio Parietal, Edema
Palpebra (-/+)
Abd : Datar, supel, BU (+) N, NT Epigastrium(+)
Eks : Edema Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT < 2".
49 22/6/20 Nn. EE/ 17 bedah P: S: pasien datang dgn keluhan nyeri perut seluruh lapang A:
23 tahun/ sejak subuh pagi hari ini ketika jalan terasa nyeri hingga
001563 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm jalan menunduk. Awalnya nyeri sudah di rasakan kemarin - Abdominal pain e.c
di perut bagian bawah (+), demam (+) sejak malam. OS Susp App
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
menyangkal Mual (-), muntah (-). BAK/BAB baik. Haid
- Dyspepsia
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam IV terakhir Minggu kemarin
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam O:
Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM ; KU : TSS

jam (bila T>38,5 °c)
TD : 119/83 mmHg
HR : 71 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T: 36,0 °c
K/L : CA -/-, SI -/-
Pulmo : simetris, sn ves +/+, whz -/-, rho -/-
Abd : Datar, Supel, BU (+) normal, nyeri tekan bawah (+),
nyeri perut paling berat di regio iliaca Kiri, BU + normal,
obturator sign +, psoas sign +
Eks : akral hangat, CRT <2 dtk
Lab : Terlampir (menunggu hasil PP Test)
50 22/6/20 Ny. DE/ 37 bedah P: S : Os datang dari poli bedah RSUD dengan keluhan nyeri - Appendisitis Akut
23 tahun/ perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS. Os juga mengeluh
- IVFD RL 28 tpm
294582 demam (+) hilang timbul, mual (+), muntah (-)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam O : KU: TSS
IV (ST)
Kes: CM
GCS: E4V5M6 = 15
IV
TD: 119/78 mmHg
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
IV N: 80 x/mnt
- Drip Paracetamol 500 mg/8 RR: 20 x/mnt
jam, jika T > 38,5 °C
SB: 36,8 °C
St. generalis:
K/L: CA -/- , SI -/-
Paru: SN Ves +/+, Whz -/-, Rho -/-
Cor: BJ 1-2 reg, gallop (-)
Abd: Datar, supel, BU (+) N, NT (+) regio iliaca dextra,
psoas sign (+), obturator sign (+)
Alvarado score: 6
Eks: Akral hangat (+), CRT < 2"
DL
Hb : 12,2
Leukosit : 4500
Trombosit : 247
Eritrosit : 4.79
DDr : negativ
51 22/6/23 Tn. LO/ 53 bedah Ivfd Nacl 20 tpm Pasien dirujuk karena robekan pada pre orbita D dan
tahun/ robekan pada ala D hidung. Mekanisme kejadian, pasien
Rawat luka
902618 sedang bekerja sekitar jam 8 pagi ketika tiba2 terjadi
Inj ceftriaxone 2x1gr longsor batu dan menumpahkan korban. Saat kejadian
maupun setelah kejadian Os sama sekali tdk pingasan.
Inj ranitidin 2x1amp
Muntah (-). Terdapat juga robekan pada regio parietal dan
Inj ketorolac 3x1amp atas pergelangan kaki kiri yg sdh di jahit di PKM.
Ku: baik, cm
Td: 130/70
SpO2: 98%
K/L : tampak robekan pada regio pre orbita D. Tampak
edem + haematom pada palpebra D. Mata sulit dibuka.
Tampak robekan pada ala of nose. Tampak luka jahitan
pada regio parital tertutup kasa
Cor: dbn
Pulmo: dbn
Abd: dbn
Eks: tampak luka jahitan pada atas wrist joint of left leg
tertutup kasa.
52 22/6/23 TnMM/ bedah P: S : OS datang dengan keluhan post KLL ± 1 jam SMRS. OS A:
26 tahun/ mengaku terjatuh dari atas kontainer dengan ketinggian ±
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm/24 - Susp. Closed Fraktur
782190 1,5 m. OS mengeluh paha kiri sulit di gerakkan (+) & nyeri
jam Pelvis Sinistra dd
(+), ROM terbatas pada paha kiri, perdarahan aktif (-). OS
trauma tumpul pelvis
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam menyangkal mual (-), muntah (-), Otorhea (-), Rhinorhea
sinistra
(IV) (-)
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Saat ini masih kami lakukan observasi di IGD dokter.
(IV)
O: KU: CM
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
GCS: E 4 V 5 M 6 = 15
(IV)
TD: 141/96 mmHg
- Drip PCT 500 mg/8 jam bila
suhu >38,5°C N: 67 x/mnt
RR: 18 x/mnt
SB: 36,8°C
SpO²: 99% (air room)
St. Generalis:
K/L: CA -/- , SI -/-
Paru: Rho -/-, Whz -/-
Cor: dbn
Abd: Datar, BU (+), Supel, NT Epigastrik (-)
Eks: Akral hangat (+), CRT < 2", jejas pada selangkangan
paha kiri, lecet (+), merah (+), nyeri (+), ROM terbatas
pada paha kiri (+)
St. Lokalis :
@ Pelvis sinistra: Udem (-), Krepitasi (-), jejas (+), nyeri (+)
Lab & Foto klinis: Terlampir
DL
Hb : 15,8
Leukosit : 11.000
Trombosit : 284
Eritrosit : 5.58
DDr : negativ
53 23/6/23 An. A/ 26 bedah S: os datang dengan keluhan sesak dan luka2 setelah dyspnue ec s/
tahun/ ditabrak mobil pick up di jl. Rendani td malm sekitar jam pneumothorax ? +
935714 20:30... multiple VL.
Os sebelumnya sdh ke RSUP tp hanya di rawat luka dan
disuruh ke RSUD...
Os sempat batuk disertai lendir darah...
O: gcs E4v5m6
Td: 95/55 mmhg, hr: 98x/m, rr: 26-27x/m, spo2 94%.
Mata: ca-/- SI -/-
Th: SDV +/!, Rh-/-, wh-/-, Nt (+)
Abd: soepel, bu (+), NT (-)
Ext: akral hangat, edema -/-
Status lokalis:
- luka robek yang sdh dijahit di cuping telinga kiri
- luka lecet gores di daerah temporal
- luka robek yg sdh dijahit di pelipis kiri
- luka lecet gores di sholder sinistre
- luka lecet gores di manus DS
- luka lecet gores di patella DS
Hasil lab dan foto klinis terlampir
DL
Hb : 12.9
Leukosit : 9700
Trombosit : 154
Eritrosit : 4.95
DDr : negativ
54 23/6/23 Tn FB/ 37 bedah P: S : Os datang diantar oleh Polisi dengan kondisi muka A:
tahun/ - O2 NK 1-2 lpm babak belur di hajar oleh OTK di Jln. Fanindi. Os diduga di - Cedera Kepala Susp.
004328 keroyok beramai-ramai hingga wajah menjadi bengkak (+), Fraktur Basis Cranii
- IVFD RL 20 tpm/24 jam
keluar darah dari hidung (-), keluar darah dari telinga (-),
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam muntah (-). Penyebab kejadian masih belum jelas dan
IV (ST) masih ditangani oleh pihak kepolisian.
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam O : KU: TSS

IV
GCS: E1V2M5 = 8
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV
TD: 164/112 mmHg
-Drip Paracetamol 500 mg/8
N: 102 x/mnt
jam, jika T > 38,5 C
RR: 28 x/mnt
SB: 36,8 °C
Plan: Pro CT-Scan Kepala
St. generalis:
K/L: CA -/- , SI -/-, edema palpebra +/+
Abd: Datar, supel, BU (+) N,
55 23/6/23 Tn LY/ 38 bedah Head up 30 * Dtg dngan kndisi lemas CKB
tahun/
O2 via nasal canule 5 lpm Dan muntah darah post kll.. diantar oleh orang yg lewat di hematemesis+Epistaksi
904628
lokasi kejadian.. s ec suspe fracture
Ivfd rl 24 tpm
mandibula
Kjdian kurang lebih 30 mnit yg lalu.
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
skintest (-) Mekanisme kclakaan
Ranitidin 1amp/12jam/iv Di tabrak dr depan oleh sesama pngndra motor..
Ondansentron 1amp/8jam/iv Stelah itu pasien sdh tdk tau lgi keadaan pasien..
Ketorolac 1amp/8jam/iv
As. Traneksamat O: KU lemah
500mg/12jam/iv
Pasien muntah drah..
Citicolin 500mg/12jam/iv
Gcs 15
Saturasi
T: 130/90 mmhg
N: 92 k /m
P: 18 k/m
S: 36,5
Pupil isokor 2,5 - 2,5 mm
Refleks cahaya positif
Epistaksis
Mulut ksulitan berbicara
Krepitasi darrah oz zygomaticum (S)
Perdrahan aktif dari mulut (muntah)
Nyeri dada (-)
Nyeri perut
DL
Hb : 15.9
Leukosit : 25.500
Trombosit : 228
Eritrosit : 5.96
DDr : negativ
56 23/6/23 An LY/ 9 bedah P: S : Os datang post kll 1 keluarga (bapak, mama, anak), A:
tahun/ terdapat luka robek di kepala, riwayat muntah darah (-),
-O2 NK 1-2 lpm -Cedera Kepala
846721 keluar darah dari hidung (-), keluar darah dari telinga (-)
- IVFD RL 20 tpm/24 jam -Susp. Fraktur Cruris
O : KU: TSS
Sinistra
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam
GCS: E4V5M6 = 15
IV (ST)
TD: 164/112 mmHg
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
IV N: 102 x/mnt
-Drip Paracetamol 500 mg/8 RR: 28 x/mnt
SB: 36,8 °C
St. generalis:
K/L: CA -/- , SI -/-, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, luka
robek di kepala (+)
Hasil Lab : Belum ada hasil
Foto Klinis: Terlampir
DL
Hb : 12.7
Leukosit : 24.900
Trombosit : 389
Eritrosit : 5.08
DDr : negativ
57 24/6/23 Tn. YT/ 64 bedah P: S: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut (+) pada :
tahun/ seluruh lapang perut, os post jatuh kedalam lubang ±2
O2 nasal canul 5 lpm - trauma tumpul
183502 meter dengan perut membentur ujung septic tank 1 hari
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm sebelum MRS. Sesak (+), demam (-), mual (+), muntah (-), abdomen S/
otorea (-), rinorhea (-). Belum BAB 2 hari. peritonitis ?
(IV) Flatus (-) 2 hari
Inj. Metamizole 1gr/12 jam
(IV)
O: KU: tampak sakit berat
Inj. Ceftriaxon 2 gr iv
Kes: CM
TD : 95/70 mmHg
HR : 104 x/m
Rr: 50 x/m
T: 36,5° C
SpO2: 90 % dengan nasal canul 5 lpm
Status generalis :
Kepala/leher : kaku kuduk, pupil isokor, RC+/+, CA +/+,
SI-/-
Abd: distensi (+), defans muscular ,bising usus (-) NT (+)
whole abdomen
Ext: akral hangat, CRT<2"
Hasil pemeriksaan laboratorium: terlampir
EKG terlampir
58 24/6/23 Ny AS/ 42 bedah P: S: pasien datang mengeluh lemas 1 minggu dan perut A:
tahun/ membesar sejak +-1 bulan. BAB masih bisa (terakhir
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Massa intraabdomen
052118 kemarin), BAB darah -, mencret - , muntah -, BAK baik
susp keganasan hepar
- inj. Ranitidine 1A/12 jam
2 minggu lalu pasien sempat rawat di RSU Provinsi dan
- Anemia
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ditransfusi 1 kantong
- general weakness
- drip 1 flackon D40% dlm NS
100 cc - hipoglikemia ringan
O:
TD: 110/82
HR: 112
RR: 24
T: 36,8
SpO2: 98%
Kepala: CA +/+, SI -/-
Leher: massa -
Abdomen: perut distensi +, teraba massa yg membentang
dari epigastrium hingga suprapubic
DL
Hb : 9.6
Leukosit : 10.600
Trombosit : 399
Eritrosit : 3.69
DDr : negativ
59 26/6/23 Ny AG/ 18 bedah P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri A:
tahun/ menjalar ke ulu hati (+) sejak 2 hari SMRS. OS juga
- IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm - ISK
001078 mengeluh demam (+) hilang timbul, kencing berwarna teh
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (+), lemas (+), mencret (+) 1 kali kemarin - BSK dd/ Susp.
Urolitiasis ?
- Dyspepsia
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam O : KU : TSS
- Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM

TD : 105/56 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,5 °C
SpO2 : 96 % (room air)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1 S2 Reguler, murmur -, gallop -
Abd : Datar, Supel, BU (+) N, nyeri tekan perut
hipokondrium kiri & epigastrik +
Lab : Terlampir
60 26/6/23 Tn. OD/ bedah Tatalaksana di IGD : S : Pasien datang dengan nyeri pada luka di daerah perut - ulkus dd/ fistula
20 tahun/ kanan bawah dan testis kanan sejak 1 bulan lalu. Awalnya inguinal dextra
875201 luka dalam bentuk bisul +/- 2 minggu lalu, kemudian
- Massa intraabdomen
- Inj. Ranitidine 50mg/12 jam benjolan/bisul pecah membentuk luka seperti saat ini.
(?)
IV Dari luka tersebut keluar cairan urin setiap pasien BAK.
Keluhan demam, mual, muntah disangkal. - Tumor testis dextra
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12
jam (skin test) IV Kesadaran : E4M6V5
- Drip Metronidazole 500 mg/8 TD: 112/71 mmHg

jam IV
N: 91 x/m
Terpasang kateter
RR: 22 x/m
T: 36,4 C
SpO2: 99% (room air)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Paru : rh -/-, wh-/-, vesikuler +/+
Jantung: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen: BU + kesan normal, teraba supel, Nyeri tekan
regio inguinal dextra (+) -> teraba keras seperti massa
Ekstremitas : akral teraba hangat, CRT<2s, edema -
Genitalia: teraba benjolan berjumlah 3 buah regio skrotum
dextra, Nyeri tekan +
DL
Hb : 10
Leukosit : 11.400
Trombosit : 438
Eritrosit : 4.34
DDr : negativ
61 26/6/20 Ny. PK / bedah P: S : OS datang dengan keluhan sesak napas (+) sejak 1 hari A:
23 39 SMRS. OS mengaku sebelumnya ada demam (+) 1 Minggu
- 02 NRM 8-10 lpm - Obs. Dspneu e.c
tahun/739 hilang timbul, OS mulai siang ini mulai bicara tidak
Metastasis CA
012 - IVRD NS 0,9% 30 gtt/i nyambung, Bapil (+). OS riwayat sakit CA Mammae kanan
mammae Destra ?
bulan feb-maret 2023 sudah d biopsi dan hasil positif CA
- Inj. D40% 1 fl (ekstra) dan di anjurkan kemoterapi namun OS memilih - General Weakness
pengobatan tradisional lebih dulu. e.c. low Intake
O: - Anemia
- Inj. M.P 0,5 cc/8 jam
KU : TSS - Hipoglikemia
TD : 95/57 mmHg - Trombositopenia
- Inj. Ondacentrone 4 mg/8
jam (K/P bila mual/muntah) N : 111 x/mnt
- Inj. Paracetamol 500 mg/8 RR : 24 x/mnt
jam (Bila T>38,5 °c)
SB : 36.5 °C
- PO : Psidi 3 x 1
SpO² : 53 % (room air lalu di berikan 02 NRM 10 Lpm
SF 1 x 1 Sp02 : 97-98 %)
Kepala : CA +/+, SI -/-.
Leher : Pemb KGB -/-.
Thorax : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Cor : S1 S2 Reguler, murmur -, gallop -.
Abd : Datar, supel, BU (+) kesan normal, nyeri tekan (-)
Lab : Terlampir (GDS awal IGD 69 gr/dL)
62 27/6/20 Tn. A./ 47 bedah P: S : pasien datang dengan keluhan benjolan pada perut A:
23 tahun/ kanan yang dirasakan sejak 2 bulan lalu. Benjolan
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - hernia insisional pro
950251 dirasakan terlihat saat pasien duduk dan berdiri.
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Menghilang saat berbaring. Keluhan disertai rasa tidak hernioraphy
nyaman pada perut. Demam (-) Mual (-) muntah (-) BAB
Inj. Ranitidin 1 amp/12j/iv - HT grade 2
dan BAK kesan baik. BAB terakhir tadi pagi. Nafsu makan
dan minum baik. - hiperuricemia
Po : Riwayat operasi : 3 bulan lalu (laparotomy) - pneumonia dd tb paru
relaps
Allopurinol 1 x 100 mg riwayat penyakit :
Amlodipin 1 x 5 mg - asam urat(+) minum obat tidak teratur.
N asetil sistein 2 x 200 mg - HT (+) tidak pernah minum obat.

- TB paru, pengobatan tuntas
O:
KU : TSS
TD : 175/116 mmHg
N : 85 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36.2 °C
SpO² : 97 %
Kepala : CA -/- SI -/-.
Thorax : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Lab : Terlampir
DL
Hb : 9,6
Leukosit : 12.200
Trombosit : 349
Eritrosit : 3.94
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,19
Ureum : 13
SGOT : 14
SGPT : 16
GDS 81 mg/dl
63 27/6/23 Ny. EK/ 25 bedah P: S: pasien datang dari ransiki dengan terpasang infus, A:
tahun/ rencana berobat ke poli bedah namun pasien merasakan
- IVFD NaCl 0,9% : D5% 20tpm - Retensi urin ec susp.
749301 - Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam nyeri hebat pada perut sisi kiri. Demam (-), pasien datang Nefrolithiasi dd/ Kista
dengan tidak bisa kencing sejak 2 minggu terakhir di Bartholin ?
karena muncul benjolan di dekat kemaluan sebelah kiri
- Susp.Gastritis kronik
- inj. Metamizole 1 A/8 jam bawah teraba keras & nyeri. OS Sudah di pasang kateter
dirumah, pasien kurang lebih 1 bulan yang lalu dirawat di - Para lumbal musle
- inj. Ketorolac 1 A (ekstra)
penyakit dalam karna batuk darah dan lambung, namun spasme
Terpasang kateter hasil rontgen dan lendir normal.
-ISK
O:
KU : TSS
Kes : CM
TD : 117/82 mmHg
HR : 92 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37,2 °c
SpO2 : 97 %
GDS : 96 gr/dL
Kepala: CA +/+, SI -/-
Leher: massa -
Abdomen: Bentuk cembung, teraba supel, nyeri tekan (+)
regio epigastrium, hipokondrium (s), suprapubik
Eks : Aktral hangat, CRT <3"
Lab :
Dl :
Hb : 12.4
Leukosit : 9300
Eritrosit 4.55
Ht : 36,6
Ddr : -
UL
Leukosit : 6-8 /lp
Eritrisit : 20-30 / lp
64 28/6 Tn, OM/ bedah P: S: pasien rujukan dari RS Elia Waran setelah dirawat 1 A:
/20233 29 tahun / minggu.
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - susp TB paru dd
730298
3 hari SMRS Elia Waran, perut pasien membesar dan nyeri, pneumonia
- NK 3 lpm
tidak bab, dan tidak kentut. Semenjak sakit sampai
- Susp ileus obstruktif
- inj. Omeprazole 1 vial/12 jam sekarang, pasien kentut hanya 1x dan BAB 4x (terakhir 2
ec TB intestinal?
hari lalu) namun konsistensi cair dgn jumlah sedikit.
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 kak
- susp peritonitis TB
Pasien juga batuk +-6 bulan, penurunan BB drastiz dalam 2
- inj. Ketorolac k/p
minggu, muntah - - candidiasis oral
O:
GCS: 15
TD: 144/91
HR: 120
RR: 30
T: 37,6
SpO2: 90-91% room air, 95-96% on NK 3 lpm
Kepala: CA -/-, SI -/-, oral thrush +

Paru: rh +/-, wh -/-
Abdomen: tampak distensi +, teraba kencang, BU tak
terdengar, nyeri tekan seluruh perut +, defans muskular -
Ekstremitas: akral hangat +, CRT <2 tdk
DL
Hb : 11,5
Leukosit : 13000
Trombosit : 349
Eritrosit : 3.94
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,19
Ureum : 13
SGOT : 14
SGPT : 16
GDS 81 mg/dl
65 1 Tn Bedah Terapi sementara Keluhan sebelumnya d PKM os muntah, sesak dan nyeri Snake bites
/7/2023 Selamet/ dada sampai d RS keluhan tidak ada hanya mual+ dan
Ivfd nacl 30gtt/i
3 38 tahun/ nyeri kaki kiri
158902 Inj ondan 4mg/8jam
Os dengan gangguan psikotik
O: ku: kadang bicara sendiri, cm, GCS 15
TD: 133/82
RR: 20
Pro cross incisi
N:77
Inj sabu 1 cc di sekitar luka
S: 36,8
Drip 4 cc dlm cairan 500Nacl
Spo2: 99%
0,9%
Vas 4/10
Kepala: mesosefal, ca-/-, ci-/-, isokor 3/3mm RCL+/+
Thorax: simetris, rh-/-, wz-/-
Ekstremitas: akral hangat, luka pada tumit kiri
66 1 Ny. PD/ bedah P: S : OS datang dengan keluhan sesak (+) sesak dirasakab A:
/7/2023 63 tahun/ sejak 1 bulan setelah operasi MRM. Keluhan tidak dirasa
- 02 nasal canul 3 lpm - efusi pleura masif pro
3 159931 membaik dengan perubahan posisi. Keluhan demam (-)
indwelling
- IVRD NS 0,9% 28 gtt/i mual(-) muntah(-) BAB dan BAK kesan baik. Nafsu makan
baik. Pasien sudah sering keluar masuk RS dengan keluhan - ca mamma sinistra
- inj. Ranitidin 1amp/12jam/iv
yang sama. metastasis paru
- inj. Ketorolac 1 amp/8jam/iv
Riw. 0enyakit : Hipertensi (+) on treatment
O:
KU : TSS
TD : 119/77 mmHg
N : 98 x/mnt
RR : 24 x/mnt
SB : 36.1°C
SpO² : 98 % (dengan Nacl)
Kepala : CA +/+, SI -/-.
Thorax : Simetris, SN Ves +/menurun, Rh -/-, Wh -/-
67 1 Ny. S / 29 bedah P: S : Os datang dengan terdapat luka robek di kelopak mata A:

/7/2023 tahun/ kanan dan pipi kanan kiri akibat dipukul suami
-O2 NK 1-2 lpm -Cedera Kepala ec
3 153902 menggunakan tangan dan kayu balok yang ada pakunya,
trauma tumpul
-wound toilet disertai pusing (+),riwayat muntah darah (-), keluar darah
dari hidung (-), keluar darah dari telinga (-)
-Heacting situasional
CT scan kepala..
O : KU: TSS
Nacl 20 gtt
GCS: E4V5M6 = 15
Ceftri 2x1 gr
TD: 104/112 mmHg
Keto 3x1 amp
N: 96x/mnt
Ranitidin 2x1 amp..
RR: 28 x/mnt
ATS /tetagam
SB: 36,8 °C
Jahit luka..
SpO²: 98 % (Nk 1-2lpm)
Observasi GCS
St. generalis:
K/L: CA -/- , SI -/-, pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, luka
robek di kepala (+)
68 2/7/202 Tn. F/ 20 Bedah P: S: sesak nafas - Luka bakar

3 tahun/
- bersihkan luka, oles dgn krim O:
739012/
burnazin
54 kg TD: 130/76
- drip IVFD NaCl 0,9% 3000 cc
HR: 87
dlm 8 jam pertama, lanjut
3000 cc 16 jam berikutnya RR: 22
- inj. Ketorolac 1A/8 jam Luas luka bakar: +-28%
- inj. Cefrriaxone 1 gr/12 jam
- inj. ATS IM
- menolak pasang kateter urin
69 2/7/202 Ny. M/ 43 Bedah P: S: sesak nafas - Luka bakar

3 tahun/
- nasal kanul 3 lpm TD: 133/79
738054/
70 kg - bersihkan luka, oles dgn krim HR: 72
burnazin
RR: 24
T: 36,5
5000 cc dlm 16 jam berikutnya SpO2: 97%
- inj. Ketorolac 1A/8 jam Luas luka bakar +-37%
- inj. ATS IM
- inj. MP 62,5 mg (1 cc)/12 jam
- telah terpasang kateter urin
70 2/7/202 Tn. S / 20 bedah P: TD: 134/86 Luka bakar

3 tahun /
- bersihkan luka, oles dgn krim HR: 93
948012/
burnazin
60 kg RR: 24
T: 36,5
3250 cc dlm 16 jam berikutnya SpO2: 98
- inj. Ketorolac 1A/8 jam Luas luka bakar +-25%
- inj. ATS IM
71 2/7/202 Tn. DB / bedah P/ S/ Datang dengan keluhan post di begal 30 menit yang lalu A/ degloving scalp
3 35 SMRS. Os mencoba menghindar begal dan parang
hecting situasi
tahun / mengibas ke kepala pasien. tampak luka terbuka pada
169802/ IVFD NaCL 0,9% 20 tpm daerah kepala, dengan dasar tulang kepala. Perdarahan
aktif (+), OS tampak kesakitan (+), otorhea dan rinorhea
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam sulit di evaluasi.
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam iv O/ku : tampak sakit berat (gelisah)
(ST)
kes : sulit dievaluasi ( masih dalam pengaruh alkohol)
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Tetagam IM
Terpasang kateter
72 3/7/202 Ny. H / 49 bedah P: S : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan A:

3 tahun / penurunan kesadaran yang dirasakan sejak +- 30 min
- O2 Masker MRM 12 lpm —> - kesedaran menurun
934510 SMRS. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien
SpO2 : 100% ec hipoglikemik berat
sempat kejang 1x selama +- 3 menit. Keluhan demam (-)
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm —> mual (-) muntah (-) . BAB dan BAK kesan baik. Sekarang - massa abdomen regio
IVFD RLD5 28 tpm keadaan pasien sadar penuh, gcs 15, gds terakhir (darah hipocondriac sinistra
kapiler) 64.
- bolus D40 2 flakon
Riw. Penyakit : dm (+)
(ST) Setelah pasien sadar, Pasien mengeluh ada benjolan yang
semakin membesar +2 minggu. Pasien merasa nyeri pada
benjolan
IV
Riw.minum obat :
Obat gula (+) lupa namanya
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit bert
Kesadaran: E3M3V2
TD: 120/70mmHg
N: 63 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,9 C
GDS: 37
Mata : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: BU (+) kesan normal, bentuk datar teraba
supel, Nyeri tekan (-)
Tampak benjolan pada perut sebelah kiri dengan ukuran p
+5 cmx L+5 cm berwarna keunguan mobile, berbatas tegas
, konsistensi lembek.,Nyeri tekan (+)
73 13/7/20 Tn. L / 38 bedah P: S : Pasien datang dengan keluhan sulit BAK sejak 1 hari A:
23 tahun / SMRS, pasien mengeluh tadi subuh sempat buang air kecil
- pasang kateter urin - retensi urin ec susp
509216 namun sakit saat BAK, kemudian pagi harinya pasien
BSK dd susp
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm sudah sulit untuk BAK. Riw. Kencing berwarna merah (+)
nefrolithiasis
demam (-), riw. Sakit saat BAK (+) sudah 2 minggu.
- Inj. Ciprofloxacin 1 vial/12
- isk
jam (ST) Pemeriksaan Fisik
-inj. Ketorolac 1 amp/12jam/iv KU: tampak sakit sedang
- inj. Omeprazole 40 Kesadaran: compos mentis (GCS 15, E4M6V5)
mg/12jam/iv
TD: 130/70mmHg
N: 63 x/m
RR: 22 x/m
T: 36,5 C
Mata : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-
supel, Nyeri tekan (+) suprapubic
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2’’
RT :
- sphincter ani tampak baik, ampula isi feses (+) darah (-)
- pole atas prostat tidak teraba, perabaan kenyal, nyeri (+)
DL
Hb : 14,7
Leukosit : 14.800
Trombosit : 346
Eritrosit : -
DDr : negative
Ul
Leukosit 15-20 /lp
Eritrosit penuh
74 13/7/20 An. RD / 7 bedah wound toilet, asien datang dengan tertusuk kawat (senapan molo ikan). Vulnus ictum
23 tahun / Keluhan lain tidak ada.
hecting situasi
506431
inj. Tetagam
po
ibuprofen 2 x ½ tab
cefadroxil 2 x ½ tab
75 15/7/20 Tn. FM / bedah wound toilet, Pasien datang dengan keluhan luka robek dan terdapat Vulnus amputatum
23 55 patahan di jari Kelingking kanan akibat masuk di Tali
hecting situasi
tahun / Vanbelt Mobil..
690213 inj. tetagam
Keluhan lain tidak ada dokter..
po
ibuprofen 2 x 1 tab
cefadroxil 2 x 1 tab
76 16/7/20 Tn. AK / bedah P: S: OS datang d antar polisi dengan keluhan luka robek di A:
23 59 kepala (+) ± 1 jam yang lalu SMRS. Mekanisme tdk
- Head up 30 derajat - CKS
tahun / - Would Toilet diketahui spesifik namun menurut saksi OS terjatuh - V. Laceratum regio
843906 dengan motor lalu membentur jembatan beton, frontal Multipel
- Hacting Situasional
perdarahan aktif (+) d daerah kepala. Os sampai saat ini
- Intoksikasi alkohol?
- O2 NK 2 lpm (k/p) masih tdk kooperatif, mual-, muntah-. OS di pengaruhi
alkohol (+).
- IVFD NaCl 0.9 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
O:
KU: tdk kooperatif
Kes: Belum bisa d evaluasi karena masih di pengaruhi
- Inj. ATS
alkohol
As.tranexamat 3x500 mg..
TD: 114/67 mmHg
Citicolin 2x500 mg..
HR : 74 x/mnt
Head up 30 derajat..
RR : 22 x/mnt
Oksigen ya..
SB : 36,5 °c
Pasang kateter..
Manitol 200 cc
K/L : pupil isokor, RC+/+, VL di regio frontal frontal
masuk..selanjutnya 5x100
multipel, hematom pada regio frontal teraba lembek,
cc..di tapering tiap hari 100 cc..
nyeri tekan (+)
Tho : jejas-, simetris+, retraksi-, ves +/+, whe -/-, rh -/-,
murmur-
Abd : Datar, Supel, BU +, NT -,
Ext : akrab hangat, nadi teraba lemah, CRT<2 detik.
77 18/7/20 Nn. KM / bedah P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri nyeri perut (+) A:
23 25 sejak 1 hari SMRS. OS mengaku nyeri tiba-tiba lalu nyeri
- IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm - Abdominal Pain e.c
tahun / semakin memberat (+), demam (+) hilang timbul, kencing
BSK dd/ Susp.
890435 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam berwarna kuning jernih (+), lemas (+), nyeri ulu hati (+).
Nefrolithiasis ?
- Inj. Metamizol 1 gr/12 jam
- Dyspepsia
- Inj. Omz 40 mg/12 jam O : KU : TSS
- Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM

TD : 112/80 mmHg
N : 85 x/mnt
RR : 22 x/mnt
SB : 36,5 °C
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Supel, BU (+), nyeri tekan perut (+) &
epigastrium (+)
Lab : Terlampir
DL
Hb : 12.9
Leukosit : 13.500
Trombosit : 315
Eritrosit : 4.74
DDr : negative
LED : -
UL
Leukosit : 6-8 /lp
Eritrosit : 10-20 /lp
Kristal Asam urat (+)
78 18/7/20 Tn. HA / bedah P: S : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak A:
23 37 BAB ± 3 hari SMRS. Keluhan disertai dgn perut bagian
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Retensi urine c susp
tahun / bawah yang tampak membesar dan mengeras serta Nyeri
BSK
890045 -Inj. Ceftriaxone ulu hati dan nyeri pada lambung (+) pada saat penekanan.
1gr/amp/12j/IV (ST) Muntah 2x (+), mual (-). - DM tipe 2
-Inj. Ranitidine 50 BAK Baik. Makan hanya Bubur saja.
mg/amp/12j/IV
-Inj. Metamizole
Riw. Penyakit : DM (+)
1gr/amp/12j/IV Riw.minum obat :
-Inj. Ondancentrone Tidak minum obat DM, hanya obat Herbal yang pasien
4mg/amp/12j/IV juga Lupa apa namanya.
Pemasangan kateter Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit berat
- P0 : Dulcolax 1x1 Kesadaran: E4M6V5
Harnal 1x1 malam.. TD: 142/99 mmHg
Prostacom 1x1 pagi.. N: 103 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,8 C
GDS Stik : 502
K/L : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Tho : Simetris, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen: BU menurun, bentuk cembung, Nyeri tekan kiri
bawah hingga ke umbilicus.
Full blust
Hasil laboratorium : Terlampir
DL
Hb : 12,4
Leukosit : 22800
Trombosit : 474
Eritrosit : -
DDr : negative
KD
Cr : 0.90
Ureum : 14
SGOT : 7
SGPT : 7
GDS 471 mg/dl
79 20/7/20 Ny. CM / bedah P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri nyeri perut (+) A:
23 38 sebelah kiri 2 hari dan memberat 1 hari SMRS. os mengaku
- IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm - Abdominal Pain e.c
tahun / kesulitan tidur menghadap sebelah kiri karena nyeri yang
ISK + susp BSK dd susp.
159032 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam semakin memberat. Nyeri ulu hati (+) memberat 1 hari
Pielonefritis?
SMRS. mual (+), muntah (+) >3x dalam sehari. Demam (+)
- Inj. Metamizol 1 gr/8 jam
bersifat hilang timbul, riwayat minum paracetamol jika - Dyspepsia
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 demam. Menurut pengakuan os tidak ada masalah BAK,
- general weakness ec
jam Kencing lancar, warna normal. Mencret (+) >3x dalam
low intake
sehari selama 2 hari SMRS. OS tampak lemas (+), pusing
- inj. ondancentron 4 mg /8
jam (+).
- Drip Paracetamol 500 mg/8 O : KU : TSS
Kes : CM
PO : loperamid 1 x 2 mg
TD : 110/80 mmHg
N : 108 x/mnt
usul : USG urologi
RR : 24 x/mnt
SB : 36,1 °C
Kepala : CA +/+, SI -/-
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, soepel, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+)
regio hipochondriaca sinistra, lumbar sinistra, epigastrium,
hypogastric, nyeri ketok CVA sinistra
DL
Hb : 10.6
Leukosit : 13.000
Trombosit : 502
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
UL
Leukosit : 20-30 /lp
Eritrosit : 0-3 /lp
Epitel penuh
KD
Cr : 0,74
Ureum : 11
SGOT : 17
SGPT : 14
GDS 141 mg/dl
80 1/8/202 Tn YIH / bedah P/ terapi sementara S/ Os dibawa oleh polisi dalam keadaan tidak sadar, jatuh A:
3 42 dari motor bersama kedua temannya, kronologis pasti
- O2 mask simple 10 lpm - penurunan kesadaran
tahun / belum di ketahui karena tidak ada keluarga dan teman
ec susp CKB
154376 - IVFD NaCL 0,9% 18 tpm yang mendampingi. Awal masuk IGD tampak perdarahan
aktif dari mulut (+), sekarang sudah berhenti. - intoksikasi alkohol?
- inj. Cefriaxone 1gr/12 jam ST
O/ ku : tampak sakit berat - bradikardi?
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Kes : GCS : 3 (dibawa pengaruh alkohol, sulit dievaluasi)
- inj. Ranitidine 50mg/12 jam Pemeriksaan Fisik:
Paracetamol 500mg jika TD : 110/80 mmHg
T>38,5°C
N: 40x/m
citicolin 2x500mg..
RR: 25 x/m
As.tranexamat 3x500..
T: 36,7 °C
Pemasangan kateter
SpO2: 97% mask simple 10 lpm
manitol 200 cc bolus pertama..
K/L: anisokor +/+, RCL -/-, racoon eyes -/+
Kemudian 5x100 cc..tapering
Tho: SN Ves menurun/menurun, Whe-/-, Rh+/+, stridor
per hari 100 cc..
(+), snoring (+)
Abd: Cembung, supel, BU(-)
81 1/8/202 Tn YIH / bedah P: S: os mengeluh nyeri yg baru muncul tadi pagi pada hernia umbilicalis
3 42 benjolan di pusar disertai muntah2. Riw nyeri pada strangulata
tahun / benjolan sebelumnya disangkal. Benjolan sudah muncul
- hipoxemia ec?
154376 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam sejak 7 tahun lalu, hilang muncul.
- Inj. Ketorolac 1 A/8 jam BAB terakhir tadi pagi, flatus +
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam Keluhan lain: batuk 4 hari, sesak nafas -, demam -
- Inj. Ondansetron 1A/8 jam O:
- Nebul combivent (extra) GCS: 15

stesolit sup 2 KU: tampak sakit sedang
TD: 135/82
HR: 96
RR: 24
T: 36,8
SpO2: 93-94%
Paru: rh -/-, wh -/-, ves +/+
Cor: murmur -
Abdomen: tampak massa umbilicus dengan nyeri
penekanan, BU +
Ekstremitas: akral hangat +, CRT <2 dt
82 3/8/202 Ny. MF / bedah P: : pasien datang dgn keluhan nyeri perut kanan bawah A:
3 30 sejak 5 hari SMRS. OS juga mengeluh demam (+) hilang
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Abdominal pain e.c
tahun / timbul, muntah (+) 4 hari lalu, mencret (+) 1 kali. BAK baik,
Susp App
168902 - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Haid terakhir Minggu kemarin.
- Malaria Tropika
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam O:
(ST) - Leukositosis
Kes : CM ; KU : TSS
- Inj. Metronidazole 500 mg/8
TD : 111/83 mmHg
jam
HR : 85 x/mnt
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam RR : 22 x/mnt
- Inj. Ondacentrone 4 mg/8 SB : 36,8 °c
jam (K/P)
- Drip Paracetamol 500 mg/8
K/L : CA +/+, SI -/-
Pulmo : simetris, sn ves +/+, whz -/-, rho -/-
PO :
Abd : Datar, Supel, BU (+) meningkat, nyeri tekan perut
- DHP 1 x 3 tab
kanan bawah (+), obturator sign (+), psoas sign (+)
- Primaquin 1 x 1 tab
Eks : akral hangat, CRT <3 dtk
Lab : Terlampir (menunggu hasil PP Test & UL)
DL
Hb : 12.7
Leukosit : 20800
Trombosit : 5284
Eritrosit : 4.14
DDr : negative
LED : -
UL
Leukosit : 20-30 /lp
Eritrosit : 0-3 /lp
Epitel penuh
KD
Cr : 0,78
Ureum : 12
SGOT : 81
SGPT : 24
GDS 94 mg/dl
83 4/8/202 Tn. IR / 41 bedah P: S: Pasien datang dengan keluhan luka robek di kaki kanan A: Susp. Ruptur Tendon
3 tahun / akibat terjatuh saat sedang memperbaiki tempat air. Regio Cruris Dextra
-Hecting Situation
743021 Pasien terpeleset dan terjatuh sehingga kaki kanan
-Wound Toilet terbentur di keramik. Nyeri (+), perdarahan (+), pasien
sempat minum alkohol. Pasien juga mengeluh pusing,
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm/24
mual (-), muntah (+) 4 kali
jam
O: Kes:CM, GCS: E4V5M6
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam ST
St. Lokalis: luka robek di kaki kanan (+), perdarahan (+),
-Inj. Ranitidine 50mg/12 jam IV
ROM (+), nyeri (+)
-Inj. Ondansentron 4mg/8 jam
DL
IV
Hb : 10.7
-Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV
Leukosit : 13.200
-Inj. Asam Traneksamat
500mg/8 jam IV Trombosit : 280
Puasakan pasien.. Eritrosit : 3.52
Jahit situasi..balut tekan.. DDr : negative
Foto ronsen cruris.. LED : -
Edukasi explorasi luka +
debridemen..
84 4/8/202 Ny. T / 45 bedah P/ S: os mengeluh luka di telapak kaki sejak 5 hari yg lalu ,, usp ganggren pedis D +
3 tahun / riw demam (+), bapil (-), mual dan muntah 1x 2 hari yg DM tipe II
O2 NK 2 lpm
743021 lalu.
Inj. Ranitidin amp/12 jam iv
Riw. Dm sdh lama on treatment:
Inj. Ketorolac amp/8jam iv
Novorapid 3x16 U, levemir 1x12U
Ceftri 2x1 gr..
Riw. Ht on treatment Amlodipin 1x10mg
Metro 3x500 mg..
Puasakan..
O: gcs E4v5m6
Rencana debridemen
Td: 139/87mmhg, hr :102x/m rr: 20x/m spO2 94% RA
necrotomi hari ini..
Th: sdv +/+, rh -/-, wh-/-

Abd: soepel, bu(+), nt (-)
Ext: akral hangat, edema (-)
St. Lokalis:
Punggung kaki kanan : bulla (+) eritema (+)
Telapak kaki kanan : nekrotic (+)
GdS 210
Lab sementara di periksakan

Foto klinis
DL
Hb : 11.9
Leukosit : 14200
Trombosit : 298
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,5
Ureum : 12
SGOT : 20
SGPT : 12
GDS 221 mg/dl
85 5/8/202 Tn Y / 41 bedah P: S: OS datang di antr warga dengan keluhan dahi terasa A : CKS + Susp. Fraktur
3 tahun / bengkak dan lembek dan pelipis mata kanan robek post Basic Cranii + V.
- O2 NK 2-4 lpm
890432 KLL Antara motor dengan motor ± 1 jam SMRS. Menurut Laceratum Multiple
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm saksi motor dengan motor bertabrakan berlawanan arah.
Riwayat kejang (-), muntah (-), keluar darah dari hidung &
- Wound toilet
telinga (-).
- Hecting
- Inj. Ketorolac 3 x 30 mg/IV
O : Pemeriksaan Fisik
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr/IV
(ST)
Kes : Somnolen (E2 M3 V3)
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg/IV
TTV saat ini :
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg/IV
TD : 106/60 mmHg
HR : 77 x/mnt
Oksigen 2-4 lpm
RR : 22 x/mnt
Nacl 0,9 30 gtt
Tx : 36,5 °c
Ceftri 2x1 gr..
SpO2 : 95-96 % (Room Air)
Keto 3x1 amp..
Ranitidin 2x1 amp..
As.tranexamat 3x500 mg.. St lokalis saat ini :
Citicolin 2x500 mg.. - Tampak fontalis bengkak (+), nyeri tekan (+)
Manitol 200 cc pertama..lanjut - Tampak temporalis Destra bengkak (+)
5x100 cc..
- Tampak supraorbital Destra luka robek tertutup kassa
Pasang kateter.. post hecting (+)
KIE keluarga.. - Tampak hematom (racoon eyes) OS
Lab : DL
DL
Hb : 14.3
Leukosit : 10700
Trombosit : 183
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
86 5/8/202 Tn KR / 18 bedah P: S: Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat pada seluruh A:
3 tahun / lapang perut sejak 4 hari terakhir memberat hari ini.
IVFD NaCl 0,9% guyur 1 kolf - obs abdominal pain
985320 Pasien juga lemas sejak 2 bulan terakhir. Nafsu makan
e.c susp peritonitis e.c
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam berkurang. Sering nyeri2 di punggung bawah dan
(IV) punggung. susp perforasi gaster
Inj. Ketorolac 30 mg (extra) Flatus (+). Terakhir BAB cair tadi malam. Demam hilang - General weakness ec
timbul. low intake
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
(skin test) Pasien bisa jalan. - Anemia klinis
Pasang kateter RPD : - riwayat jatuh 1 tahun lalu dari pohon setinggi 3 - riwayat jatuh
meter -> sering nyeri di punggung bawah. Bisa jalan dan terduduk susp fr.
Pasang NGT
motorik kaki baik. lumbal (?)
- riwayat sering minum asam mefenamat jika nyeri di - obs ikterik e.c (?)
badan kambuh
- riwayat trauma abdomen disangkal.
- riwayat rontgen thorax dan lumbal di RSAL 2 minggu lalu
hasil dikatakan baik

Kes: CM
VAS : 6-7
TD : error mmHg
HR : 122 x/m
Rr: 24m
T: 37,0 C
Status generalis :
Kepala/leher : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+
Abd: tampak datar, defans muscular +, bising usus +
berkurang NT (+) whole abdomen
Psoas +, obturator +
DL
Hb : 8,5
Leukosit : 34200
Trombosit : 597
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,42
Ureum : 14
SGOT : 88
SGPT : 32
GDS 116 mg/dl
87 5/8/202 Tn L/ 56 bedah Teraphy smntra Dtg dngan kluhan nyeri perut bagian bawah… A: susp. Appendicitis
3 tahun / akut,
Ivfd rl 20 tpm Dirasakan 2 hari trkhir
150934
Dd. Gastroenteritis
Ranitidin 1 amp/12j/iv Disertai dengan demam 2 hari brsmaan dngan mnculnya
nyeri Dd. ISK
Ondansentron 1amp /8jam/iv
Mual (+)
Ketorolac 1 amp/8jam/ KP
Muntah (+) 5 kali
Ceftriaxone 1 gr /12jam/iv
Bab encer (-) bak biasa
Riwayat trauma tidak ada

Riwayat jatuh tidak ada
O: ku: pasien skit sedang, mngluh nyeri

gcs 15, saturasi 99%
T:130/80
N: 84 k/m
S: 38,5
P: 18 k/m
Kepala: dlm btas normal

Thoraks: dlm batas normal
Abdomen:
soepel, tmpani, bising usus mningkat
Nyeri tekan perut kanan bawah (+)
Nyeri supra pubic (-)
Nyeri ketok cva kiri (-) kanan (-)
Hepatosplenomegaly (-)
Rovsing (+)
Blumberg (+)
Psoas (-)
Obturator (-)
Lab: leukositosis 11.500

Trombosit 121.000
Segmen 90
88 7/8/202 Ny. A/ 30 bedah P: S: S: pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala dan A:
3 tahun / pergelangan tangan kanan post KLL (ditabrak lari). Pasien
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - CKR
895321 tidak menggunakan helm. Pasien sempat pingsan selama
Pasang spalk 10 menit. Muntah, kejang disangkal. - susp diskolasi wrist
dextra dd susp fractur
Inj. Ranitidin 1A/ 12jam/iv O: KU: tampak sakit ringan
radius ulna dextra
Inj. Ketorolac 1A/8jam/iv Kes: CM
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv VAS : 3-4

—> st
TD : 135/82
HR : 91 x/m
Rr: 24m
T: 36,4 C
Status generalis :
Kepala/leher : konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal
Ext: akral hangat, CRT<2", status lokalis
Status lokalis regio antebrachii dextra :

Look : udem (+) deformitas (-) hematom (-)
Feel : nyeri tekan (+) pulsasi a. Radialis (+) nvd (+)
Movement : gerakan aktif dan pasif baik
LAB DL,
DL
Hb : 12.9
Leukosit : 7400
Trombosit : 250
Eritrosit : 5.13
DDr : negative
LED : -
ro wrist joint dextra AP lateral,

ro antebrachii dextra ap/lateral
Ro skull ap/lateral
89 8/8/202 Ny. S/ 18 bedah P: S: pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut terutama di A:

3 tahun / perut bawah selama 1 minggu. Mual +, muntah +, demam
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Abdominal pain susp
790342 +, nyeri BAK -, BAB kemarin
peritonitis dd
appendicitis
- inj. Ondasetron 1A/8 jam
O; - ISK
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
GCS: 15
TD: 112/87
HR: 84
RR: 20
T: 38,6
SpO2: 99
Leher: massa -
Paru: rh -/-, wh -/-, sdv +/+
Abdomen: nyeri tekan seluruh lapang terutama di
mcburney point dan suprapubik, defans +, BU +, psoas
sign +, obturator sign +
Ekstremitas: akral hangat
DL
Hb : 10.9
Leukosit : 12.100
Trombosit : 241
Eritrosit : -
DDr : -
LED : -
UL
Leukosit : penuh
Eritrosit : 2-4
90 10/8/20 Tn. H / 42 bedah P: S: pasien mengeluhkan nyeri pada kelamin yang dirasa A:
23 tahun / sejak tadi pagi. Keluhan disertai bengkak pada kelamin
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - susp hernia scrotalis
095732 yang dirasa sejak +- 3 minggu yang lalu. Bengkak
irreponible
- pasang kateter urin memberat sejak tadi pagi. Keluhan demam (-) mual (-)
muntah (-) BaB dan BAK kesan baik. Riwayat angkat berat
- inj. Ranitidine 1A/12 jam/iv
disangkal.
- inj. Ketorolac 1A/8jam/iv
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
O;
—> ST
GCS: 15
Pasang kateter
TD: 156/105
HR: 88
RR: 24
T: 38,6
SpO2: 99

Leher: massa -
Paru: rh -/-, wh -/-, sdv +/+
Abdomen: cembung +, nyeri tekan (-), Bu (+) kesan
meningkat
DL
Hb : 11.4
Leukosit : 7900
Trombosit : 285
Eritrosit : 4.71
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0,45
Ureum : 18
SGOT : 17
SGPT : 10
GDS 169mg/dl
91 12/8/20 Tn. YD / bedah P: S : nyeri perut pinggang kiri sejak jam 00.00 WIT sebelum A:
23 35 tahun / masuk UGD . Nyeri di rasakan tertusuk- tusuk menjalar ke
- IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm - abd. Pain ec susp BSK
184945 perut kiri bagian depan. Demam disangkal, sakit kepala
dd nefrolithiasis
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam disangkal , batuk sesekali, mual muntah (+) 1x . BAK lancar
(+) nyeri BAK (+) , BAB - Susp ISK
O : KU : TSS
- inj, ondancetron 1 amp / 8
jam Kes : CM
- Drip Paracetamol 500 mg/8 TD : 130 / 62 cm mmHg

N : 100 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,5 °C
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Supel, BU (+) N, nyeri tekan perut (+) regio
lumbal sinistra , CVA sinistra (+)
DL
Hb : 15.5
Leukosit : 15.900
Trombosit : 291
Eritrosit : 5.67
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 1.23
Ureum : 12
SGOT : 21
SGPT : 23
GDS 127 mg/dl
92 12/8/20 Tn. EK / bedah P: S : OS datang dengan keluhan nyeri kepala hebat, menurut / CKR ec trauma tumpul
23 30 tahun / keluarga OS tadi pagi dipukul di kepala oleh orang tidak
- O2 nasal cannul 2 lpm
18 49 66 dikenal, karena OS dalam keadaan mabuk sehingga tidak
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm/24 tau siapa yang memukul. Kemudian os pulang dan muntah
jam 1x di rumah, muntah berisi darah (+), Kemudian keluarga
bawa OS ke RS dan OS muntah darah lagi 1x, namun
- ini. Ceftriaxon 1 gr /12 jam ST
karena OS masih dibawah pengaruh alkohol sehingga
- inj. Ranitidine 50 mg/12 jam keluarga minta pulang. Dan baru dibawa lagi ke RS malam
ini karena OS tampak gelisah dan sudah berbicara
mengacau.
- inj. Citicolin 500 mg/12 jam
O : KU : gelisah ; Kes : delirium (GCS : E3 M5 V3)
- inj. Ondancentron 4 mg (kp)
TD : 110/70 mmHg
- inj. as.tranexamat 3x500 mg.
N : 39 x/mnt teraba lemah
RR : 24 x/mnt
SB : 36,8 °C
SpO² : 99% nasal canul 2 lpm
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Abd : datar, Supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Lab : menunggu hasil
DL
Hb : 14.6
Leukosit : 19.900
Trombosit : 254
Eritrosit : 5.45
DDr : negative
LED : -
93 14/8/20 Tn. J / 36 bedah Terapi: Dtg dengan nyeri perut tiba-tiba sore SMRS, disertai Ulcus peptic
23 tahun / 18 muntah darah hitam dan merah segar bercak. Bapil +
O2 Simpel mask 10lpm Susp peritonitis ec
7933
Riw minum alkohol kemarin dan tdk makan perforasi
ivfd nacl 0,9% 30gtt/i
BAB jam 8 malam ini, kentut +
Inj omz 40mg/12jam
Os skrg merasa makin sesak, makin nyeri perut tdk
Inj metamizole 1g/8jam
tertahankan seluruh lapangan perut
Inj ondan 4mg/8jam
Ku: gelisah, sesak berat
Inj as tranexamat 500mg/8jam
TD: 102/64
Spo2: 74%
N: 144
S: 37,6
Kepala: mesosefal, ca-/-, isokor 3/3mm, RCL +/+
Abdomen: cembung, BU menghilang, defans muscular
Ekstremitas: akral dingin
Kulit : berkeringat
DL
Hb : 12.2
Leukosit : 3800
Trombosit : 127
Eritrosit : 4.45
DDr : negative
LED : -
94 16/8/20 Nn. MB / Bedah Terapi: Dtg dengan nyeri hebat pada kedua pinggang, nyeri paling nefrolithiasis + demam
23 21 tahun / berat pada pinggang kanan. Demam +, keluhan lain tifoid
(dr. Ivfd nacl 1 L habis dlm 30 mnt
disangkal
Ridho
Sp. B) Inj ceftriaxone 1g/12jam Riw dirawat d RS Provinsi keluar tgl 8/8/23 dgn
nefrolithiasis + demam tifoid
Ku: lemah, CM, GCS15
Na diclofenat 50 mg 3x1 oral..
Td: 60/50
Recalus 2x1 oral..
Spo2 110
RR: 20
S: 36,5
Skala nyeri 9/10
Kepala: ca-/-, ci-/-, isokor 3/3mm
Thorax: simetris, Rh-/-, Wz-/-
Abdomen: peristaltik meningkat, nyeri tekan regio lumbal
kanan-kiri. Nyeri ketok CVA bilateral
Ekstremitas: akral hangat, edem-/-, anemis
DL
Hb : 15.5
Leukosit : 7900
Trombosit : 627
Eritrosit : 4.01
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 0.51
Ureum : 5
SGOT : 12
SGPT : 10
GDS –
UL
Leukosit : 8-10 Lp
Eritrosit : 2 – 5 lpm
Epitel : +
94 6/6/202 Ny. SHB / Bedah P: S : perdarahan pada benjolan di leher kanan sejak tadi A:
3 52 tahun / malam. Pasien tampak lemah saat awal masuk di UGD
(dr. - IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - tumor regio colli
dan merasa sakit didaerah leher. Kepala sakit (-), Mual
ferry dextra dengan on going
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 j muntah (-), demam (-) , sesak (-), BAK lancar, Nyeri saat
Sp. B) bleeding
BAK (-), BAB belum. Makan dan minum berkurang .
- Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 j
Riwayat penyakit sekarang : tadi pgi pasien kontrol di poli
- inj asam traneksamat 250
bedah , belum ada perdarahan .
mg/ 8 jam
- Drip B12 2 amp / 24 jam Riwayat penyakit sebelumnya : riw. Operasi (+)
- parasetamol drips 500 mg Dan riw. Kemoterapi 6x di jayapura
pro > 38,5
O : KU : sakit sedang / Compos Mentis/ gizi kurang
TD : 112/67mmHg
N : 78x/mnt
RR : 20x/mnt
SB : 35,9
Leher : tampak benjolan sebelah kanan tertutup perban.
Rembesan darah (+)
Abd : nyeri tekan (-) , turgor kulit kembali cepat.
LAB :
DL
Hb : 10.5
Leukosit : 7300
Trombosit : 220
Eritrosit : 3.35
DDr : negative
LED : -
95 11/7/20 Ny.T / 55 Bedah P: S: Os datang diantar keluarga dengan keluhan lemah. A:

23 tahun / Awalnya pasien kontrol di klinik poli jantung setelah
(dr. O2 NK 2 lpm General weakness ec
berobat pasien jatuh di klinik setelah berobat. Post di
ferry low intake
IVFD NACL 0,9% 18 tpm berikan Obat di bawah lidah. Keluhan masuk di UGD
Sp. B)
dengan lemah (+) sakit kepala post jatuh (+) , mual (-), Hipertensi grade 2
Inj. Pantoprazol 40 mg/ 24 j
muntah (+) + 3 kali setelah jatuh dalam perjalanan. Nyeri
CKS
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 j perut (-) BAK lancar BAB belum
GERD
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 j RPS : Riw. HT
PO : Sucralfat syr 3 x 1 cth Riw. Obat :

Sucralfat syr 3 x 1 cth
Bisoprolol 1 x 1/2 tab
Esomeprazol 2 x 1 tab
Panadol 3 x 1 tab
Candesartan 1 x 1 tab tunda
Amlodipin 10 mg 1 x 1/2 tab
Kes: CM
TD: 113/ 68
N: 55 x / m
RR: 24 x/m
T: 36,1 °C
SpO2: 98%
Kepala: CA+/+, SI-/-,
Tampak bengkak regio parietal dextra , jejas , konsistensi
lembek , nyeri tekan (+) ,
Abd: Cembung, supel, BU (+) N, NT (+) regio epigastric ,
regio suprapubic
DL
Hb : 9.5
Leukosit : 13.400
Trombosit : 212
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
KD
Cr : 1,01
Ureum : 19
SGOT : 30
SGPT : 21
GDS 113
96 7/8/202 An. RA / Bedah Pemasangan spalak Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tangan sebelah susp fraktur radius
3 10 tahun / kiri karena mencoba menghindari motor saat hendak sinistra distal
(dr. Ivfd rl 18 tpm
menyebrang. Nyeri tekan (+), deformitas (+), VAS 7-8,
ferry
Inj. Ketorolac ½ amp / 8 jam memar (-), luka terbuka (-)
Sp. B)
Pro antebrachia ap/l
97 9/8/202 An. J / 10 Bedah Terapi sementara: Os terkena kipas Susp. Rupture A.

3 tahun / radialis
(dr. Jahit situasi Ku: lemas, anemis
ferry
Ivfd nacl 0,9% 1L guyur N: 75
Sp. B)
Inj as tranexamat 250mg/8jam Spo2 100% (tangan kiri)
Inj ketorolac 15mg/8jam Status lokalis:
Inj inj ranitidin 25mg/12jam Antebrachii S: luka robek 2 buah dengan perdarahan aktif
Perabaan dingin, pulsasi A. Radialis -, ulnaris +
98 11/8/20 An. SR/ 25 Bedah P: S: Os datang dengan keadaan post trauma akibat A:
23 tahun / menabrak trotoar dalam keadaan mabuk. Nyeri kepala (+),
(dr. -O2 NK 3-4 lpm -Cedera Kepala Susp.
mual (-), muntah darah (-), keliar darah dari telinga (-),
ferry Fraktur Basis Cranii
-IVFD NaCl 20 tpm/24 jam keluar darah dari hidung (+/+)
Sp. B)
-Vulnus Laceratum
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/24 jam IV O: KU: TSS
regio orbita superior
(ST)
GCS: E2V6M5 = 13 sinistra
TD: 111/63 mmHg
IV
N: 90 x/mnt
RR: 20 x/mnt
-Asam Traneksamat 500 mg/8
jam IV SB: 36,8 °C
-Drip Paracetamol 500 mg/8 SpO²: 95 % (Room Air), 99% O2 NK 4 lpm
St. generalis:
NaCl diganti asering 5.
K/L: CA -/- , SI -/-, edema palpebra +/-
AS. Tranexamat diganti
citicholin 2x500mg
Ceftriaxon 1 GR per 12 jam.
Abd: Datar, supel, BU (+) N, NT (-)
Elevasi head of bed, mulai dari
punggung hingga kepala 30-45 Eks: Akral hangat (+), CRT < 2"
derajad. Hasil Lab: Terlampir
DL
Hb : 16.1
Leukosit : 22.100
Trombosit : 281
Eritrosit : 5.56
DDr : negative
LED : 5/1 jam
KD
Cr : 0.64
Ureum : 10
SGOT : 53
SGPT : 18
GDS 103
99 14/8/20 Tn. FJA/ Bedah P: S: pasien mengeluh nyeri perut bawah yg dirasakan sejak 6 A:
23 59 jam SMRS. Sejak nyeri muncul, kencing pasien mulai
(dr. IVFD NS 0,9% 20 tpm - Abdominal pain susp.
tahun / tersendat-sendat. Riwayat nyeri serupa disangkal. Nyeri
ferry Vesicolithiasis
Inj. Ranitidine 1A/12 jam BAK +, nyeri ulu hati -, muntah 2x, nyeri pinggang -, makan
Sp. B)
dan minum sedikit - ISK
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Riw DM -, riw HT - - Bradikardia sinus
Inj. Ketorolac 1A/12 jam O: - Hipertensi st 2
Inj. Ondansetron k/p TD: 170/105
HR: 52
RR: 24
T: 36,6
SpO2: 98%
GDS stik 167
Leher: massa -
Jantung: murmur -
Abdomen: supel +, BU +, nyeri tekan suprapubik +
Ekstremitas: akral hangat +, CRT <2 dtk
DL
Hb : 12.1
Leukosit : 10.300
Trombosit : 320
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
UL
Leukosit : 6-8 Lp
Eritrosit : penuh
Epitel : +
Kristal U. Acid
100 14/8/20 An. CM/ Bedah P: S: pasien dikeluhkan orang tua mengalami nyeri kepala. A
23 15 tahun Pasien sulit utk diajak komunikasi dan sulit berjalan sejak
(dr. - IVFD RL 18 tpm Intracranial
4 bulan / kecalakaan motor tunggal tgl 30 Juli 2023. Pasien masih
ferry hemorrhage
43 kg - Inj. Ranitidine 1A/12 jam dapat menggerakkan tangan mengikuti instruksi. Muntah
Sp. B)
-, kejang -. Pasien ranap di RSAL sejak tgl 30 Juli hingga 11
- Inj. Metamizole 500 mg/12
Agustus, dirawat oleh dr. Siwi dan dr. Lussy, namun
jam
dipulangkan krna alasan ekonomi
Di rsal pasien dapat terapi: citicoline, asam tranexamat,

fenitoin, diazepam, manitol
O:
GCS: E4M6V3 (13), apatis
Pupil isokor, refleks cahaya +/+
TD: 98/72
HR: 102
RR: 24
T: 36,6
SpO2: 98%
Leher: massa -
Paru: rh -/-, wh -/-,
Jantung: murmur -, s1s2 reguler
Abdomen: supel +, BU +, nyeri tekan -
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk
DL
Hb : 12.7
Leukosit : 10.900
Trombosit : 551
Eritrosit : -
DDr : negative
LED : -
101 16/8/20 Tn. DM/ Bedah P: S: pasien mengeluhkan nyeri pada biji pelir kiri yang dirasa A:
23 36 tahun sejak 5 jam SMRS. Nyeri dirasakan sejak mengendarai
(dr. - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - susp hernia scrotalis
motor dalam kecepatan tinggi dan beberapa kali
ferry irreponible dd/
- inj. Ranitidine 1A/12 jam/iv membentur polisi tidur. Keluhan disertai bengkak pada
Sp. B) siliconoma
kelamin terus-menerus selama ini. Dikatakan pasien biji
- inj. Ketorolac 1A/8jam/iv
pelir kiri sudah ada benjolan sejak lahir, tetapi dibiarkan
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv saja. Demam (-), mual (+), muntah (-). Terakhir makan
—> ST pukul 12.30 WIT, terakhir minum pkl 16.00 WIT.
Pemasangan NGT RPD : - riwayat hernia skrotalis kiri sejak lahir
Pemasangan Kateter - riwayat psang pembesar kelamin (silikon) saat SMA

O:
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : CM
Nyeri VAS : 7
TD: 149/94 mmHg
HR: 64 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 36,9
SpO2: 97%
Leher: massa -
Paru: rh -/-, wh -/-, sdv +/+
Abdomen: cembung +, distensi ?nyeri tekan regio
hipogatrik sinistra, lumbal sinistra, dan iliac sinistra, BU (+)
kesan normal
Ekstremitas: akral hangat, edema -
Genital: a/r scrotum sinistra tampak massa ukuran +/- 15
cm, teraba hangat, hiperemis -, nyeri tekan +
DL
Hb : 13.1
Leukosit : 13.000
Trombosit : 198
Eritrosit : 4.50
DDr : negative
LED : -
102 16/8/20 Tn. AK/ Bedah P= ivfd nacl guyur 1 kolf lanjut S: luka robek di tangan kiri akibat yerkena A = v laserasi rg
23 36 tahun 20 tpm gurinda ,perdarahan di rumah sampai di igd sudh berhenti antebrahii ( s) +
(dr. Inj cetriaxon 1 gr 12 j ST O : CM ku lemah GCS 15 perdarahan
ferry
Inj ranitidin 50 mg 8 j iv Td 130/90 N 84 rr 20 S= 36,5 spo2 98
Sp. B)
Inj ketorolak 1 amp 8 j iv DL
Hecting rapi Hb : 15.4
Leukosit : 15.400
Trombosit : 243
Eritrosit : 5.47
DDr : negative
103 17/8/20 Tn. A/ 45 Bedah P/ terapi sementara S/ Os dibawa dalam keadaan tidak sadar, jatuh dari motor, A:
23 tahun kronologis pasti belum di ketahui karena tidak ada
(dr. - O2 mask simple 10 lpm - penurunan kesadaran
keluarga dan teman yang mendampingi. Awal masuk IGD
ferry ec susp CKB
- IVFD NaCL 0,9% guyur tampak perdarahan aktif dari mulut (+), perdarahan jari
Sp. B)
tangan kiri digiti 2,3,4, luka terbuka pada cruris sinistra - intoksikasi alkohol?
-Inj.As.Tranexamat
dan dextra
500mg/8jam -v.amputatum digiti
2,3,4 sinistra
-Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam
O/ ku : tampak sakit berat
-Inj.Ketorolac 30mg/8jam
Kes : GCS : 3 (dibawa pengaruh alkohol, sulit dievaluasi)
-Inj.Ranitidin 50mg/12jam
Pemeriksaan Fisik:
- Heacting situasi
TD : 103/80 mmHg
N: 40x/m
RR: 25 x/m
T: 36,7 °C
SpO2: 96% mask 02 nasal canul
104 17/8/20 Tn. NM/ Bedah P: S: os datang diantar keluarga dengan keluhan luka terbuka A:
23 56 tahun di pergelangan tangan kiri perdarahan aktif(+) akibat
(dr. Ivfd Nacl 0.9% guyur 1 liter, Susp ruptur tendon
memukul kaca, pasien dalam pengaruh minuman alkohol.
ferry maintenence 30tpm flexor carpis radialis
ROM (+) pulsasi teraba kuat angkat.
Sp. B)
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam Susp. ruptur arteri
Inj. As. Tranexamat 500mg iv
O:
Inj. Ranitidin amp iv/12jam
TD: 110/70 mmhg,
Inj. Ketorolac amp iv/8jam
N 71x/m
Heacting situasi
Rr: 28x/m,
Kaptopril 3x 12.5 mg.
spo2 95% Room air
DL
Hb : 14.7
Leukosit : 9300
Trombosit : 159
Eritrosit : 5.17
DDr : negative
KD
Cr : 1.16
Ureum : 12
SGOT : 35
SGPT : 41
GDS 179
105 17/8/20 Ny. LE/ Bedah P/ S. Pasien dirujuk dari RSUD kaimana dengan keluhan luka A:
23 54 tahun di payudara kanan (+) nanah (+) nyeri (+) keluhan demam
(dr. IVFD RL 20 tpm - tumor mammae
(-) nyeri dada (-) sesak nafas (-) mual (-) muntah (-) BAB
ferry dextra dd susp. Ca
Inj. Ranitidin 1A/12jam/iv belum, BAK baik. Pasien sulit makan dikarenakan nyeri di
Sp. B) mammae dextra
leher (+)
Inj. Ketorolac 1A/8jam/iv
- ulkus mammae dextra
Dari RSUD kaimana diberikan :
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv
—> ST - paracetamol 3 x 500 mg
- diazepam 1 x 1
O:
td : 151/64 mmHg
N : 97x/min
P : 20 x/min
S : 36,5
SpO2 : 99% (room air)
Kepala : CA -/- SI -/-
Leher : pemb kgb (-)
Paru : ves +/+ rh -/- wh -/- status lokalis
Abdomen : datar (+) Bu (+) kesan normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-) crt <2 detik
Status lokalis
Regio mammae dextra :
Inspeksi : tampak ulkus yang ditutupi verban (+) pus (-)
perdarahan (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
DL
Hb : 12.1
Leukosit : 8.700
Trombosit : 26
Eritrosit : 4.49
DDr : negative
LED : 5/1 jam
KD
Cr : 0.71
Ureum : 16
SGOT : 49
SGPT : 45
GDS 100
106 31/7/20 Tn. PK/ jantung Terapi S : os pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 A/ :
23 70 tahun/ jam SMRS , os mengeluh nyeri menjalar sampai ke perut,
(dr. Ivfd nacl 0,9% 20 gtt Av block derajat 1
64 kg/ mual (-), muntah (-), pasien mengeluh seluruh badan
erlinda
184583 Inj omeprazol 40 mg/ 12 jam sakit , demam (+) hilang timbul, keringat dingin , BAB Abdominal pain ec
B)
jarang, gastritis kronik
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam / iv
RPS : riw. Pengobatan obat paket tuntas , tahun tidak di Obs debris ec malaria
Inj ondancetron 1 amp / 8 jam
ketahui tertiana on treatment
kp mual muntah
H-3
Riw. Penyakit prostat
Drip PCT 500 mg / 8 j bila >
38,5 Riw. 3 hari yang lalu sakit malaria namun tidak minum
obat secara rutin
Po :
DHP 1 x4 tab
TD 150/80
Primaquin 1 x 1 tab
N : 57x/mnt
RR : 22 x/mnt
SB : 35,1° c
SpO² : 98% air room
Abd : Datar, Super, BU (+) Normal , Nt (+) regio epigastric ,
regio lumbar dextra et sinistra
Lab : Terlampir
DL
Hb : 12.3
Rbc : 4,39
Wbc : 9.900
Plt : 162
Ddr : -
KD
Gds : 138
Cr : 1.14
Ureum : 21
Asam urat : 8
Sgot : 39
Sgpt : 28
EKG
107 31/7/20 Tn. KW/ jantung Terapi S : demam sejak sore kemarin pukul 19.00 disertai lemah . A/ :
23 60 tahun/ Demam (+) , sakit kepala disangkal , pusing disangkal ,
(dr. Ivfd nacl 0,9% 20 gtt Obs. Febris
6038225 mual muntah di sangkal , sakit perut di sangkal , batuk
erlinda
Inj ranitidin 1 amp/ 12 jam lendir + 1 bulan terakhir tapi lendir tidak dapat General weakness ec
B)
dikeluarkan . Bab belum sejak +3 hari, BAK lancar menurut low intake
Inj ketorolac 1 amp / 8 jam / iv
keluarga pasien sudah tidak menahan kencing. Pasien
DM type 2
Drip B12 2 cc / 24 jam menggunakan pampers.
Sindrom geriatri
Inj ondancetron 1 amp / 8 jam Riw. Berobat di poli penyakit dalam dengan didiagnosis
kp mual muntah vertigo, DM Tipe 2, CHF, riwayat VT , disliidemi CHF riw VT
Drip PCT 500 mg / 8 j bila > Riw. Opname bulan juni di RS provinsi Dislipidemi
38,5
TD 130/80
Po :
N : 70x/mnt
Pct 3 x 1 tab
RR : 20x/mnt
SB : 38,2° c
Pemasangan kateter SpO² : 98% air room
Terapi cardiologi: K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)
-furosemide 1x40mg Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
-candesartan 1x4mg Cor : S1 S2 Reguler, murmur -
-spironolactone 1x25mg Abd : Datar, Super, BU (+) Normal , Nt (+) regio epigastric ,
regio umbilical
-bisoprolol 1x2.5mg
-nitrokaf R 2x2.5mg
Lab : Terlampir
-atorvastatin 1x20mg
DL
-CPG 1x75mg
Hb : 9.2
Rbc : -
Wbc : 10.000
Plt : 235
Ddr : -
KD
Gds : 272
Cr : 0.53
Ureum : 9
Asam urat : 6
Sgot : 6
Sgpt : 4
EKG
108 31/7/20 Ny. EM/ jantung Tatalaksana di IGD : S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah chest pain e.c ACS +
23 59 tahun/ kanan sejak subuh pukul 03.00 WIT. Nyeri dada VAS 5-6 obs. Vomitus +
(dr. - Head up 30 derajat
hingga psien tidak bisa tidur. Nyeri dada mnjalar ke lengan observasi febris H-2
erlinda
- IVFD NaCl 0,9% asnet kanan. Demam tinggi + sejak kemarin. Batuk + sekali2.
B)
Nyeri ulu hati +. Sesak hilang timbul hanya tiap batuk.
- O2 Nk 2-3 lpm (k/p)
Muntah 3x pagi ini
- Inj. Omerazole 40 mg/12 jam
RPD :
IV
- Riwayat perdarahan disangkal
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
IV - Riwayat HT, gula tinggi tidak minum obat teratur
- Drip paracetamol 500 mg/8 - Riwayat maag +

jam (k/p tx>38,5)
Pemeriksaan Fisik :
PO : aspilet 4 tablet loading,
KU : tampak sakit sedang, lemah
CPG 4 tablet loading, ISDN
(tunda) Kesadaran : E4M6V5
Terapi: BB : 60 kg
-O2 4Lpm NC TD: 139/82 mmHg
-NaCl 0.9% guyur 3 kolf, lanjut N: 108x/menit
40tpm, per 12 jam, lalu 28 tpm
RR: 24x/menit
pada 12 jam ke-2
-IVFD PCT 1gr extra T: 38,6 oC
-aspilet 4 tablet SpO2: 99% (room air)
-CPG tunda. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
-Briclot 2tab Paru : rh -/-, wh -/-, vesikuler +/+
-atorvastatin 1x40mg Jantung: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
-inj.vasola 1x2.5mg SC Abdomen: BU + kesan normal, bentuk cembung, teraba
soepl, Nyeri tekan epigastrium
-inj. Pantoprazole 40mg/24jam
Ekstremitas : akral teraba dingin, CRT<3s, edema –
-lactulosa syrup 3xCI
Lab : Terlampir
-sucralfat syrup 3xCII
DL
-alprazolam 1x0.5mg
Hb : 10.9
-acetylcistein 3x200mg
Rbc : 3.86
-pasang bed side monitor
Wbc : 8.800
-pasang kateter urin
Plt : 290
-cek UL
Ddr : -
-ekg serial per 8 jam
KD
Gds : 220
Cr : 1.07
Ureum : 16
Asam urat : 9
Sgot : 11
Sgpt : 16
EKG
109 6/8/202 Ny. MM/ jantung Terapi : S: pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar sejak 2 obs palpitasi e.c ? +
3 38 tahun/ minggu terakhir memberat hari ini hingga pasien tidak bisa GERD + riwayat
(dr. - observasi IGD
tidur. Selain itu, dada kiri pasien juga dirasakan panas. hipoglikemia
erlinda
- pasang konekta Badan lemas +. Keluhan sesak napas, batuk, nyeri dada
B)
disangkal. Tidur menggunakan 1 bantal, kaki bengkak
- Injeksi Omeprazole 40 mg IV
disangkal.
RPD :
- riwayat sakit lambung
- riwayat hipoglikemia berobat di poli interna
- riwayat hipertensi, kolesterol disangkal
GDS : 91
O:
KU : tampak sakit ringan, lemah
TD: 131/80 mmHg
HR : 92x/menit
RR: 20 x/menit
T: 36,6
Leher: massa -
Paru: rh -/-, wh -/-, vesikuler +/+
Cor: murmur -, s1s2 reguler +
Abdomen: supel +, BU + normal, nyeri tekan epigastrium
+
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3s, edema –
Lab : Terlampir
DL
Hb : 11.7
Rbc : 4.30
Wbc : 6600
Plt : 288
Ddr : -
KD
Gds : 111
Cr : 8,97
Ureum : 10
Asam urat : 3
Sgot : 20
Sgpt : 10
EKG
109 6/8/202 Tn. EK/ jantung P: S: Pasien datang dengan keluhan sesak (+) beberapa saat A:
3 58 tahun/ SMRS. Pasien tidur menggunakan 2 bantal. Sesak
(dr. -O2 NK 4 lpm -Dyspneu ec Susp ACS?
berkurang saat beristirahat. Pasien juga mengeluhkan
erlinda
-Terpasang Conecta batuk sudah 1 bulan. Batuk berlendir warna kehijauan. -Susp. CHF
B)
Mual (-), muntah (-), demam (-), makan/minum baik.
-Inj. Lansoprazole 30 mg/12 -Susp. TB Paru?
BAK/BAB baik. Kedua kaki bengkak (+).
jam IV
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Inj. Furosemid 1 amp (Extra)
-Riw. TB Paru disangkal
Terapi:
-Riw. Jantung disangkal
-inj. Vasola 1x2.5mg SC
-Riw. HT disangkal
-aspilet loading 4 tab
Pemeriksaan Fisik
-CPG loading 4 tab
KU: Tampak sakit,
-amlodipin 1x5mg
TD: 161/84 mmHg
-bisoprolol 1x2.5mg
N: 74 x/m
-inj. Furosemide 40mg / 12
jam IV RR: 30 x/m
-inj.lanzoprazole 2x30mg IV T: 36,2 C
SpO2: 96 % (room air), 99 O2 NK 4 lpm
Plan: K/L: CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
-ekg per 12 jam Tho: Rh -/-, Wh -/-, SN Ves+/+
-rontgen thorax PA Abd: BU (+) kesan normal, bentuk cembung, teraba supel,
Nyeri tekan (-)
-cek sputum / gen expert
Eks: Akral hangat, CRT<2’’, Pitting Edema tungkai bawah
-pasang kateter, takar urin per
+/+, Edema tungkai bawah +/+
6 jam
Lab : Terlampir
DL
Hb : 11.4
Rbc : 4.19
Wbc : 6900
Plt : 190
Ddr : -
KD
Gds : 184
Cr : 1.17
Ureum : 10
Asam urat : 9
Sgot : 14
Sgpt : 9
EKG
110 7/8/202 Tn. I/ 78 jantung Terapi: Awalnya masuk RSAL dngan kluhan nyri pada daerah ulu A: St elevasi miokard
3 tahun/ hati yg d rasakan 2 hri SMRS.. infark
(dr. Ivfd asnet lambat nacl 0,9%
erlinda Lalu masuk d igd RSAL dn smpat d rawat Dyspepsia
O2 5 lpm via nasal canule
B)
1 malam dengan diagnosa ST-elevasi miokard infark dn Hiperuricemia
Omeprasol 1vial/12jam/iv
HT- emergency..
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
Saat ini pasien sdh di igd rsud
PO:
Kkuhan yg d rasakan sdh mmbaik.
Isdn 5 mg
Demam (-)
Captopril 2 x 25 mg
Mual (-)
Nifedipin (ekstra)
Muntah (-)
Batuk (-)
Loading
Nyeri dada kiri (-)
cpg 1 x 4 (23.50 di rsal)
Sesak (-)
Aspilet 1 x 4 (23.50 di rsal)
Nyeri ulu hati (+) minim
erapi:
Pasien sdh makan dn mnum dngan baik.
-inj. Vasola 1x2.5mg SC Makan pgi dan siang ini sdh bnyak
-inj. Ceftriaxone 2x1gr IV Minum cukup.
-Inj. Lanzoprzole 2x30mg IV Bab blum , bak biasa..
-aspilet 1x80mg Pasien mmliki riwayat srangan jntung 1 tahun lalu dn
disrnkan pmsngan cincin..
-CPG 1x75mg
Riwayat DM disngkal
-bisoprolol 1x2.5mg
Riwayat HT tdk trkntrol
-antasida syrup 3xCII
Riwayat as. Urat (+) sdh trbentuk
-sucralfat syrup 3xCII
Tofus pda digiti 1 pedis sinistra et dextra
-lactulosa syrup 3xCII
O: ku: pasien sedikit lemas
-mierin 1x1
gcs 15 saturasi 98-99
-atorvastatin 1x40mg
T:117/80
-alprazolam 1x0.5mg
N: 78
-alupurinol 1x300mg
P: 17
S:37
Plan:
Kepala: dlm bts normal
-ekg per 12 jam
Leher Pningktn jvp (-), pmbgkakan klnjar (-)
-gds per 12 jam
Thoraks:
-observasi di ugd selama 8 jam
Rh - /- wh -/-
-obs vital sign per 8 jam Stridor (-)
-pasang kateter, takar urin Bising (-), gallop (-)
Abdomen:
Bentuk sdkit cembung
Asites (-)
Nyeri epigastrium (+) minim
Nyeri supra pubic (-)
Hepatosplenomegaly (-)
Bising usus (+) kesan normal, tympani
Ekst:
Crt <2 detik, udem (-), teraba dan tampak tofus digiti 1
pedis dextra et sinistra..
111 9/8/202 Tn. RW/ jantung P : S : pasien datang dengan keluhan nyeri dada -/+ 3 bulan A:
3 52 tahun/ lalu, nyeri dada dirasakan menjalar hingga kebelakang
(dr. Terapi dari Bedah NSCLC Pulmo dextra
tangan dan punggung, disertai sesak sehingga pasien
erlinda
O2 simpel mask 8 lpm hanya bisa duduk dikursi,muntah (+) berisi air Anemia berat
B)
Terpasang Connecta O : KU : TSB ; Kes : CM
Inj.Ceftriaxone 1gr/8jam TD 102/70
Inj.Ranitidin 50 mg/12jam N : 89x/mnt
Inj.Ketorolac 30mg/8jam RR : 36 x/mnt

Inj. Ondancentron 4mg/8jam SB : 37,5 ° c
Transfusi PRC 3 bag SpO² : 98 % dengan simpel mask
Po: K/L : CA +/+, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)
SF 2x1 Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
As.Folat 2x1 Cor : S1 S2 Reguler, murmur -
Abd : Datar, Super, BU (+), Nt (-)
Eks : akral hangat (+), udem tibial dextra/sinistea(+), CRT <
2"
DL
Hb : 7,4
Rbc : -
Wbc : 8400
Plt : 141
Ddr : -
KD
Gds : 184
Cr : 9.6
Ureum : 0.44
Asam urat : 2
Sgot : 23
Sgpt : 22
EKG
112 10/8/20 Tn. LI/ 54 jantung Terapi smntra dri Dokter Fany, Pasien sblumnya di rwat d DMC dan saat ini sdh brada di
23 tahun/ Sp.pd igd rsud..
(dr.
erlinda Ivfd ns + drip nb /24jam Rujukan dr dmc pasien dngan diagnosis
B)
O2 2 lpm via nasal canule - BPH
Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv - CAD
Omeprazole 1vial/12jam/iv - anemia
Ondansentron 1amp/12jam/iv Saat ni pasien masuk dngan kluhan sulit berkemih. Sejak 1
bulan trkhir.
Metamizole 1amp/8jam/iv
Disertai rasa demam hilang timbul slma perawatan..
Obat oral:
Pasien jga batuk (+) berdahak (+)
Prostacom 1 x 1
Nyeri ulu hati (+)
Harnal 1 x 1
Sesak (-)
Nitrokaf 3 x 1
Nyeri dada (-)
Ascardian 1 x 1
Rasa tertindih pada dada (-) hnya sja nyeri tiap batuk pada
N. Ace 3 x1
daerah dada..
Terapi:
Mual (+) muntah (-)
-bisoprolol 1x1.25mg
-CPG 1x75mg Bak (saat ini terpasang kateter)
-aminefron 3x1 Bab: belum
-sucralfat 3xCII
Saran: Riwayat Ht d sngkal
-ascardia tunda Riwayat stroke (-)
Plan: Dm (-)
-takar urin per 6 jam Pasien pernah d tarik cairan pada daerah paru kiri pada
tahun 2021 di rsAL.
O: ku pasien lemas
Gcs 15
saturasi 97% dngn o2 via nasalcanule 3 lpm
Konjungtiva anemis
Rh +|+ halus pada basal paru
Bunyi jntung :
Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen:
Tmpani, soepel, nyeri tekan minim pada daerah
epigastrium..
Nyeri supra pubic (+)
Terpasang kateter urin trkhir dn yg trtmpung 1000 cc…

Dn sdh d kluarkan..
113 11/8/20 Tn. R/ 48 jantung P : : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang A:
23 tahun/ memberat 1 hari SMRS, nyeri ulu hati tembus hingga
(dr. - IVFD NaCL 0,9% 20 TPM Chest pain ec susp UAP
184612 / belakang. Mual (+), muntah (+) 4x berisi makanan, nyeri
erlinda
BB : 55 kg - inj. Omeprazole 40 mg/12 dada disangkal, lemas (+), sesak (+) apabila nyeri ulu hati GERD
B)
jam muncul, BAB dan BAK baik.
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam RPD :
- inj. Ondancentron 4 mg/8 Riwayat hipertensi disangkal

jam
Riwayat magh (+)
Terapi:
-inj.lanzoprazole 2x430mg IV
TD : 140/100 mmHg
-CPG 1x75mg
N : 81x/mnt (kuat angkat)
-nitrokaf 2x2.5mg
RR : 20 x/mnt
-bisoprolol 1x2.5mg
SB : 36,8°C
-captopril 3x12.5mg SpO² : 98 % room air
-sucralfat syrup 3xCII K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)
-Redacid syrup 3xCII Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Super, BU (+), NT epigastrium (+)
DL
Hb : 14.6
Rbc : 4.90
Wbc : 10.200
Plt : 237
Ddr : -
EKG
114 14/8/20 Tn. FJA/ jantung P: S: pasien mengeluh nyeri perut bawah yg dirasakan sejak 6 A:
23 59 tahun/ jam SMRS. Sejak nyeri muncul, kencing pasien mulai
(dr. IVFD NS 0,9% 20 tpm - Abdominal pain susp.
184612 / tersendat-sendat. Riwayat nyeri serupa disangkal. Nyeri
erlinda Vesicolithiasis
BB : 55 kg Inj. Ranitidine 1A/12 jam BAK +, nyeri ulu hati -, muntah 2x, nyeri pinggang -, nyeri
B)
dada -, makan dan minum sedikit - ISK
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Riw DM -, riw HT - - Bradikardia sinus
Inj. Ketorolac 1A/12 jam
O: - Hipertensi st 2
Inj. Ondansetron k/p TD: 170/105
Terapi: HR: 52
-Captopril 25mg/8jam RR: 24
-Salbutamol 4mg/8jam T: 36,6
Injeksi SA extra 1 ampul SpO2: 98%
GDS stik 167
Leher: massa -
Jantung: murmur -
Abdomen: supel +, BU +, nyeri tekan suprapubik +
DL
Hb : 12.0
Rbc : -
Wbc : 10.300
Plt : 320
Ddr : -
UL
Leukosit : 6-8 /lp
Eritrosit : penuh /lp
Epitel post
Kristal U. acid
115 15/8/20 Tn. DS/ jantung P: S: pasien mengeluh sesak nafas yang semakin memberat Obs. Dyspnea ec CHF
23 61 tahun/ -/+ 3 hari disertai lemas(+),batuk berlendiri(+) 1 bulan nyha 3
(dr. - IVFD connecta
kadang batuk disertai bercak darah dilendir, os mengaku
erlinda
- Inj. Pantoprazole sudah sejak 3 hari tidak dapat tidur, mual(+), muntah (+)
B)
40mg/24jam 1kali berisi air2.
- Inj. Ondacentron 4mg/8jam O:
- Inj. Bisolvon 1amp/8jam TD: 110/80mmHg
Po: HR: 92x/m
Aspilet 1x80mg RR: 24x/m
Spironilactone 1x25mg T: 36,3°C
Hydrocloritiazid 1x25mg SpO2: 95% dgn 02 nasal 3-4lpm
Furosemid 1x40mg Kepala: CA -/-, SI -/-

Briclot 1x1 Paru: vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Lanzoprazole 2x1 Abdomen: cembung,supel +, BU +, organomegali -

Tambahan terapi: Ekstremitas: akral hangat +, pitting edema -/-
-aminefron 3x600mg A:
-Acetylcistein 3x600mg Obs. Dyspnea ec CHF nyha 3
-spironolactone tunda KD
Gds : 184
Cr : 1.7
Ureum : 64
Asam urat : 7.6
Sgot : 31
Sgpt : 38
EKG
116 12/6/20 Ny. DD/ Saraf P: IVFD NaCl 0,9%, 18 tpm S: (alloanamnesis) keluarga pasien menyebut pasien tiba- A:
23 66 tahun/ tiba terjatuh, terjadi 1 jam SMRS. Setelah kejadian itu,
Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam - obs penurunan
892567 pasien sulit diajak berbicara dan sulit menggerakan
kesadaran
Inj. Metamizole 1 a/12 jam tangan kiri dan kaki kiri. Mual -, muntah -, sakit kepala +
sudah dirasakan bertahun-tahun. Sebelum jatuh, pasien - hemiparesis sin ec
Inj. Citicoline 500 mg/12 jam
dapat berbicara dab beraktivitas normal CVA berulang?
Inj. Mecobalamine 1 a/24 jam
Thn 2021 pernah stroke sebelah kiri, saat itu pasiem bisa - Hipertensi
PO: berbicara
Captopril 25 mg SL (extra) O:
Atorvastatin 1x20 mg TD: 174/90
HR: 62
RR: 22
T: 36,8
SpO2: 98
GCS: E3M5V3 (apatis)
Kepala: CA -/-, SI -/-,
Leher: kaku kuduk -
Abdomen: supel +, nyeri tekan -, organomegali -
St. Neurologis: tampak pasien lebih sering menggerakkan
ekstremitas kanan, ekstremitas kiri spastik +, babinski +,
hoffman tromner -, refleks fisiologis biceps kiri +4
DL
Hb : 12,7
Rbc : -
Wbc : 10.300
Plt : 298
Ddr : -
KD
Gds : 136
Cr : 0.64
Ureum : 10
Asam urat : 5
Sgot : 15
Sgpt : 10
EKG
117 12/6/20 Ny. NS/ saraf P: S : Os datang dengan keluhan lemas dan muntah berisi A:
23 36 tahun makanan dan juga air sejak 3 hari SMRS. Pasien juga
- O2 NK 1-2 lpm -General Weakness es
pingsan 2x pada hari Kamis pagi jam 09.00 dan sore jam
Low Intake
- IVFD NaCl 0,9% : D5% : 1:1 16.00. Sejak muntah pasien tidak mau makan hingga
20 tpm badan terihat lemas. Mual (+), muntah (+). Makan -Penurunan Kesadaran
berkurang, minum berkurang. BAK baik, belum BAB 1 ec Infeksi SSP
minggu
IV -B20
RPD:
- Inj. Dexamethasone 5 mg/12 -Bradikardi
jam IV -Riw B20 : Terkonfirmasi (+) 2009 Simptomatik
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam -Riw dirawat di R.Infeksi RSUD Manokwari dengan Susp.
IV TB Paru bulan Mei 2023
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam RPK:

IV (K/P)
-Riw B20 : Suami dan Anak meninggal terkonfimasi (+)
- Drip Pct 1 gr O:
Ku : Tampak sakit berat
GCS: E2M4V3
TD : 94/68 mmHg
N : 66 x/mnt, teraba kuat angkat
RR : 26 x/mnt
SB : 36,7 oC
Abd : Cembung. Supel, BU (+) N, NT(-)
Eks : Oedem Eks (-), akral hangat (+), CRT < 3 detik
St. Neurologis:
R. Fisiologis (+/+)
R. Patologis (+/+)
R. Sensorik (N/N)
R. Motorik : Sulit di evaluasi
118 21/6/20 Tn. YT/ 75 saraf P: S : Os datang dengan keluhan belakang sakit dialami + 1 A:
23 tahun tahun yang lalu dan memberat 3 minggu terakhir.
- IVFD NaCl 0,9% HNP
Belakang sakit menjalar sampai kedua kaki sakit seperti
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam kesetrum .
IV
O:
- Inj. Omeprazol 1 amp/12 jam
IV
GCS: E4M6V5
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV
TD : 119/82 mmHg
- drip B12 2 cc/ 24 jam
N : 56 x/mnt, teraba kuat angkat
RR : 20 x/mnt
SB : 36,1 oC
Kepala : CA -/-SI -/-
St. Neurologis:
R. Fisiologis (+/+)
R. Patologis (+/+)
R. Sensorik (N/N)
R. Motorik : (N/N)
Penunjang : Terlampir
DL
Hb : 9.8
Rbc : -
Wbc : 11.900
Plt : -
Ddr : -
KD
Gds : 80
Cr : 0.72
Ureum : 13
Asam urat : 4
Sgot : 21
Sgpt : 23
EKG
119 21/6/20 Tn. JB/ 18 saraf Tatalaksana IGD: S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan lemas post kejang obs. Seizure e.c
23 tahun kelonjotan 1 badan selama +/- 10 menit di rumah Epilepsi.
sebanyak 1 x. Post kejang pasien lngsung sadar, tdk ada
- Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam riwayat pingsan. Hampir setiap bulan pasien kejang sejak
IV April 2023. Keluhan muntah dan demam disangkal
- Inj. Mecobalamin 1 amp/24 RPD : riwayat epilepsi tidak berobat teratur, terakhir
jam IV berobat ke dokter Bulan April 2022
- Inj. Diazepam 1 ampul IV bila Pemeriksaan Fisik:

kejang
Kesadaran : E4M6V5
TD : 122/80 mmHg
N : 100 x/menit
Tx : 36,4
RR : 22 x/menit
SpO2: 99 (room air)
PF :
K/L : pupil isokor 3 mm/3 mm, kaku kuduk negatif,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Thorax : ves +/+, rh. -/-, wh -/- galllop -, murmur -
Abdomen: tampak datar, BU + kesan normal, teraba soepl,
nyeri tekan -
Ekstremitas : CRT <3s, edema -, teraba hangat.
Pemeriksaan neurologis
Pupil isokor 3 mm/3 mm RCL +/+, RCTL -/-
Kaku kuduk -
Kekuatan Motorik tangan 5/5, kaki 5/5
Refleks patologis –
Penunjang : Terlampir
DL
Hb : 13.6
Rbc : -
Wbc : 10.500
Plt : 252
Ddr : -
120 22/6/20 Ny. AK/ saraf P: S : os datang dengan keluhan kelemahan anggota badan A:
23 67 tahun/ - IVFD NaCL 0,9% guyur 1000cc sebelah kanan secara tiba-tiba setelah jatuh, sebelumnya - paraplegia dextra
073707 maintenance RLD 5% 20 tpm keluarga mangaku os sempat kaku badan, keluarga tidak
- syndrom geriatri
tau berapa lama, setelah kaku kemudian os terjatuh. os
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam
tampak lemas (+) keluarga mengaku os sudah sulit makan - general weaknes ec
- Inj. Omeprazole 40 mg/ 8 jam (+) selama 2 bulan, penurunan berat badan (+). Mual (-), low intake
muntah (-)
- Drip levofloxacin 750 mg / 12 - susp sepsis
jam O : KU : Tampak sakit sedang
PO : Curcuma 3 x 1 tablet Kes : CM
urdahek 3 x 1 tablet TD : 113/73 mmHg

N : 99x/mnt
RR : 26 x/mnt
SB : 36,1 °C
Kepala : CA +/+, SI -/-, mata cekung -/-
Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh +/+, Wh +/+
Abd : nyeri tekan (-), BU (+) N
Eks : akral hangat (+), CRT <2"
LAB :
Terlampir
DL
Hb : 10
Rbc : -
Wbc : 19.400
Plt : 273
Ddr : -
KD
Gds : 103
Cr : 1.16
Ureum : 28
Asam urat : 6
Sgot : 315
Sgpt : 104
EKG
121 23/6/20 Tn. HR/ 23 saraf P: S : Os datang dengan keluhan nyeri pada pinggang dan A:
23 tahun bokong bagian belakang yang menjalar hingga ke kedua
- IVFD NaCl 0,9% Susp. HNP
kaki. Keluarga mengatakan terjadi perubahan postur
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam tubuh yang semula tegak, lama kelamaan menjadi sedikit
IV bungkuk.
- Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam IV Os kurang mampu berjalan dan mengangkat kakinya
sendiri dan harus di papah.
Riwayat :
Os Jatuh dari Motor dengan Posisi terduduk sejak 3 tahun
lalu akibat standing dengan motor bersama temannya.
Os di bawa ke tukang urut dan tidak pernah berobat ke
dokter.
O:
GCS: E4M6V5
TD : 126/83 mmHg
N : 74 x/mnt,
RR : 28 x/mnt
SB : 36,2 C
St. Neurologis:
R. Fisiologis (+/+)
R. Patologis (-/-)
R. Sensorik (N/N)
R. Motorik : (Tangan 5/5, Kaki 4/4)
122 23/6/20 Tn. B/ 39 saraf P:ivfd nacl 0,9 -->20tpm S:pasien datang dibawa keluarga dengan bicara-bicara A:susp psikotik akut
23 tahun ngawur. Bicara ngawur sudah 1bulan. Menurut keluarga
Inj ranitidin 50mg/12j/iv
pasien sdah tidak bisa merawat dirinya sendiri. Selama ini
yang urus pasien adalah ibunya. Saat di rumah sakit pasien
masih bicara ngawur.
O:ku:tss, kes:E3M5V3
Td:148/99, hr:79x/m, rr:20x/m, spo2:91%, T:36,7°c
Kep:ca-/-, si-/-
Tho:rh-/-wh-/-
Abd:bu(+)
Ext:hangat
123 1/7/202 Ny. IA/ 49 saraf P: S : pasien datang oleh keluarga dengan keluhan A:
3 tahun/ - O2 simple mask 10 lpm + penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS. Keluarga pasien - penurunan kesadaran
149691 oropharing airway. mengatakan bahwa pasien jatuh di kamar mandi saat ec susp HS
buang air kecil. Setelah jatuh pasien masih sadar. Tetapi
- IVFD NaCL 0,9% guyur 500cc
sekitar 1 jam kemudian pasien mulai tidak sadar dan mulai
-pasang kateter urin mengorok. Berdasarkan keterangan keluarga pasien,
pasien sempat mengeluh pusing. Pesien memliki riwayat
ceftriazone 2x1 gr iv
tekanan darah tinggi.
- Inj. Furosemid 1A/ekstra
O : KU : Tampak sakit berat
fvd ns 18 tpm
Kes : penuruna kesadaran (coma)
citicolin 2x250mg iv
GCS : E1M1V2
omz 2x1 iv
TD : 275/123 mmHg
,metamizole 2x1 iv
N : 99x/mnt
asam tranexamat 3x500 mg iv,
RR : 26 x/mnt
amlodipin 1x10 mg,
SB : 36,1 °C
klonidin 3x1 tab,
SpO² : 97% (simple mask 10 lpm)
candesartan 1x32
mg(malam)... Kepala : CA +/+, SI -/-, pupil 2,5/3 cm mata cekung -/-
manitol 250 cc(hbs 30 mnt) Ptosis -/-, P>KGB (-)

lanjut 6x100 cc
Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh -/-, Wh +/+
pasang NGT
Abd : nyeri tekan (-), BU (+) N
DL
Hb : 14
Rbc : -
Wbc : 18.400
Plt : 155
Ddr : -
124 4/7/202 Ny. YN/41 saraf P: S: Os merupakan pasien rujukan dari RSUD Teluk A: - susp epilepsi
3 tahun/098 Wondama dengan keluhan post kejang dan mulut
- O2 nasal kanul 1-2 lpm - Hipertensi Heart
435 berbusa, kejang 2x yang pertama di ruangan interna RSUD
Disease
-IVFD RL : NaCL 0,9% 1 : 1 Wasior, yang kedua di ICU RSUD wasior, sesak (+)
(asnet) diperberat ketika OS berbaring, demam disangkal. Nyeri - DCFC IV
ulu hati (+), mual (+), muntah (-)
-Inj. Furosemide amp / 12 jam - edema paru
iv BAK (+) terpasang kateter (produksi urine : ± 400cc)
- Susp CAP
- inj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam BAB terakhir hari Jumat lalu
- hepatomegaly
iv
-inj. Levofloxacin 750 mg /24
Kes: CM
jam iV
TTV :
PO :
TD : 106/70 mmHg
- spironolactone 50 mg 1-0-0
- simvastatin 10 mg 0-0-1 N: 93 x/m
- captopril 3 x 12,5 mg RR: 30 x/m
- bisoprolol 1 x 1/2 tablet T: 36,8 °C
- ambroxol 3 x 30 mg SpO2: 96% dengan NK 4 lpm
-dulcolaxx supp (kp) Status generalis :
Kepala: CA+/+, SI+/+, mata cowong+
Tho: SN Ves+/+, Whe-/-, Rh-/-, BJ I-II reg, murmur - , gallop
Abd: Cembung, supel, BU (+) N, NT (+) Regio epigastrium,
Hepar membesar 5 hari dibawah arcus costa
DL
Hb : 14,7
Rbc : -
Wbc : 6600
Plt : 202
Ddr : -
KD
Gds : 103
Cr : 1.03
Ureum : 23
Asam urat : -
Sgot : 37
Sgpt : 23
EKG
125 12/7/20 Ny. YM/ saraf P: - oksigen simple mask 7-8 S: os merupakan rujukan dari puskesmas prafi datang A:- Hemiparese sinistra
23 53 tahun/ lpm target saturasi >95% dengan keluhan kaku pada anggota gerak kiri atas dan ec susp. Stroke
184025 bawah yang dirasakan tiba-tiba dan sudah berlangsung 4 berulang dd SH ec
hari SMRS. Sebelumnya kaki kiri os dapat digerakkan dan Hipertensi tidak
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam berjalan dengan baik, tangan kiri os dapat digerakkan terkontrol
(skin test) namun pelan-pelan dan sudah berlangsung selama 4
- obs. Dyspneu ec. Susp
tahun. os pernah berobat ke polik saraf namun tidak
- inj. Citicolin 500 mg amp /12 TB paru relaps?
kontrol rutin. Demam (+), bersifat hilang timbul, Batuk (+)
jam
disertai lendir namun sulit keluar, bersifat hilang timbul,
- Inj. Mecobalamin amp / 24 keringat malam (+), penurunan BB disangkal. Sesak (+),
jam mual (-), muntah (-), BAB belum 3 hari SMRS. BAK (+)
nyeri, terpasang kateter.
- inj. Bisolvon amp/12 jam
RPD :
- inj. Metamizole amp/12 jam
- riwayat stroke 4 tahun yang lalu
Paracetamol drip 500 mg jika
suhu tubuh > 38,5° C - riwayat hipertensi, konsumsi amlodipin namun tidak
teratur
- riwayat minum obat program paru tahun 2017 dan
pengobatan tuntas
TD: 130/90 mmHg
Rr: 30 x/m
SpO2: 96 % dengan oksigen simple mask 7-8 lpm
T: 36,7 °C
N: 90x/m
Status generalis :
K/L : Normocephal, CA +/+, SI -/-, tampak massa
berbentuk segitiga pada konjungtiva menembus limbus
<2mm
Thx : sn. vesikuler +/menurun, rh-/+, wh-/+, BJ 1- 2 reg,
gallop (-), retraksi (-)
Abd : soepel, Bu (+) menurun, NT + suprapubik
Eks : akral hangat, edem (-)
Kekuatan motorik :
Extremitas atas : 5555/0000
Extremitas bawah : 5555/1111
Pemeriksaan laboratorium (DL menunggu hasil)
EKG terlampir
pro Rho Thorax
126 14/7/20 Tn. G/ 51 saraf Terapi Bedah: : pasien datang dengan keluhan sulit menelan (+) yang A:
23 tahun dirasakan sejak +- 3 bulan SMRS. Keluhan nyeri pada
Simple mask O2 8 lpm (K/P) Oral cancer + anemia
mulut (-) pasien juga mengeluh sering mengeluarkan
IVFD RL: D5% 40 tpm 1:1 lendir darah gumpal setiap hari (+) batuk (+) sesekali.
Keluarga mengaku pasien juga sempat kejang sebelum
tiba di RS. Kejang dirasa kurang lebih sebanyak 1 kali
Inj. Ranitidin 1 amp/12jam/iv selama kurang lebih 30 menit SMRS, sampai saat ini pasien
sudah tidak kejang di IGD. Keluhan BAB belum pernah dan
Inj. Furosemid 2A/extra
BAK kesan baik. Pasien selama ini hanya konsumsi
Inj. Bisolvon 1amp/12jam/iv minuman seperti teh, susu, air mineral. Makan lunak tidak
bisa masuk. Menurut keluarga sebelumnya pasien sudah
Inj. Neurobion 1amp/24jam
pernah berobat ke dokter dan pernah di biopsi, hasilnya
Inj. Vit.C 1amp/8jam keganasan (+)
Drip.Metronidazole Riw penyakit :

500mg/8jam
- HT (+)
Po:Captopril 3x12,5mg
- oral cancer
Transfusi PRC 2 bag/hari
O:
Terapi Kardiologi:
Captopril 3x12.5mg td : 180/100
Amlodipin 1x5mg N : 102 x/min
Bisoprolol 1x2.5mg SpO2 : 97%
Spironolactone 1x25mg S : 36,8
Asam folat 3x1 P : 24
Kesadaran : compos mentis (GCS 15, E4M6V5)
Mulut : sulit dievaluasi (pasien sulit membuka mulut),
tampak lidah menjulur dari mulut
Leher : tampak bengkak (+) dari mandibula dextra hingga
mandibula sinistra (+) mobile (-)
Thorax : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen : supel, bu (+) kesan normal.
Extremitas : akral hangat (+), CRT <2 detik
127 23/7/20 Ny. D/ 57 saraf P: S: Lemah badan sisi kiri dialami sejak 1/2 jam SMRS tiba di A:- Hemiparese sinistra
23 tahun/ RS Kaki dan tangan sudah tidak lemah. Sakit kepala di ec susp TIA
- IVFD NaCL 0,9% 18tpm
014076 sangkal. Pusing dan muntah di sangkal .
- hemiparese dextra ec
- Inj. Mecobalamin amp / 24
Pagi ini pasien mengeluh badan sebelah kanan lemah. Kaki susp stroke iskemik
jam
dan tangan tidak bisa di gerakkan.
- Hipertensi emergency
- inj omeprazol 40 mg/ 12 j/ iv RPD :
Paracetamol drip 500 mg jika - riwayat stroke 3 tahun yang lalu
suhu tubuh > 38,5° C
- riwayat hipertensi, tidak berobat
aspilet 1x4 tab
O: KU: tampak sakit
atorvastatin 1x40 mg
TD: 176/105 mmHg , saat tiba di UGD 201/ 101
Rr: 30 x/m
SpO2: 96 % air room
T: 36,7 °C
N: 90x/m
Status generalis :
K/L : Normocephal, CA -/-, SI -/-,
Thx : sn. vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-, BJ 1- 2 reg, gallop (-),
retraksi (-)
Abd : soepel, Bu (+) normal , NT (-)
Kekuatan motorik :
Extremitas atas : 2222/5555
Pemeriksaan laboratorium
DL
Hb : 12.1
Rbc : -
Wbc : 5200
Plt : 170
Ddr : -
KD
Gds : 103
Cr : 1.1
Ureum : 30
Asam urat : 5
Sgot : 37
Sgpt : 23
EKG
128 25/7/20 Tn. M saraf P: S: pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan. A:- paraplegia ec susp
23 Khoiri/ 51 Lemah pada sisi sebelah kanan. Lemah dirasakan sejak tadi NHS
- IVFD NaCL 0,9% 18tpm
tahun pagi secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluh tangan
- HT emergenci
- nebulizer ventolin 1 respul + bergetar sejak tadi pagi. Keluhan pingsan (-) sesak (+) sulit
NaCL menelan (+) demam (-) mual (-) muntah (-) BAB dan BAK - dyspneu ec susp asma
baik. (?)
- Inj. Mecobalamin amp / 24
jam RPD :
- inj. Citocolin 500 - riwayat stroke 3 tahun yang lalu
mg/12jam/iv
- riwayat hipertensi (+)
- inj. Furosemid 2A/extra
- DM (?)
- inj. Ranitidin 1A/ 12 j/ iv
- pembengkakan jantung (+)
Po:
- batu ginjal (+)
- captopril 25 SL
O: KU: tampak sakit
- atorvastatin 1 x 40 mg
TD: 240/120
Rr: 24 x/m
SpO2: 98% air room
T: 36,5 °C
N: 100x/m
Status generalis :
K/L : Normocephal, CA -/-, SI -/-, lidah deviasi ke kiri (+)
mulut tertarik ke sebelah kanan (+)
Thx : sn. vesikuler +/+, rh-/-, wh+/+, BJ 1- 2 reg, gallop (-),
retraksi (-)
Abd : soepel, Bu (+) normal , NT (-)
Kekuatan motorik :
Extremitas atas :5555/5555
130 28/7/20 Tn. MM/ saraf P: S: Os datang dengan keluhan lemah badan sisi kiri dialami A:
23 57 tahun sejak kemarin SMRS. Saat tiba di RS, kaki dan tangan
- IVFD NaCL 0,9% 18 tpm - Hemiparese Sinistra
sudah tidak lemah. Os sempat terjatuh kemarin dirumah
ec Susp Stroke Iskemik
- Drip Mecobalamin 1 amp saat mau ke kamar mandi. Pusing (+), muntah (-), bibir
dalam NaCl 0,9%/24 jam mencong ke kanan. - Hipertensi Emergency
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 RPD : - malaria tropika
jam/IV
- Riwayat Stroke disangkal
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12
- Riwayat Hipertensi (+), tidak berobat
jam IV (skin test)
O: KU: Tampak sakit
Kes: CM, GCS: E4V5M6
TD: 201/130 mmHg , saat tiba di UGD 201/ 101
N: 75 x/m
RR: 22 x/m
SB: 36,7 C
SpO2: 97%
Status generalis :
K/L: Normocephal, CA -/-, SI -/-,
Tho: SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd: Soepel, Bu (+) normal , NT (-)
Eks: Akral hangat, edem (-), CRT <2”
Kekuatan motorik:
Extremitas atas: 5555/4444
Extremitas bawah: 5555/4444
DL
Hb : 15.0
Rbc : -
Wbc : 13000
Plt : 273
Ddr :PF +
KD
Gds : 87
Cr : 1.00
Ureum : 9
Asam urat : 7
Sgot : 20
Sgpt : 19
EKG
131 30/7/20 Ny.MDK/ saraf P: S: OS merupakan rujukan dari DMC dengan keluhan A:
23 23 tahun/ kejang (+), kejang yang berlangsung selamat -+ 5menit
(Terapi dari DMC) - obs konvulsi dd
127406 sebelum ke RS DMC. menurut penuturan keluarga OS
histerical
- IVFD NaCL 0,9% 18 tpm memiliki alergi terhadap buah pisang, namun pasien
memakan pisang pada tanggal 29 Juli 2023 jam 24:00 yang
- Inj. Methylprednisolone 1/4
diberikan oleh kerabatnya. Kemudian ketika OS memakan
vial extra
pisang sebanyak 3 pisang lalu tiba-tiba OS mulai muntah
- inj. Bioxan 1 gr vial berisi pisang, muntah 3x sebelum ke RS DMC. setelah itu,
OS tiba-tiba kaku pada seluruh tubuh. Kaluarga lalu
- inj. Santagesik amp
membawa ke RS DMC selama perjalanan OS kejang
- inj. Diazepam 1/2 amp jika dengan durasi lama perjalanan +-10 menit. Sesak (+),
kejang lemas (+), gelisah (+)
PO: RPD : riwayat alergi buah pisang
- phenitoin tab 3x1

- asam folat 3x1 tab Pemeriksaan Fisik:
- neurodex 2x1 tab Kes: CM
N: 100/70 mmHg
RR: 30 x/m
T: 37,2 °C
SpO2: 96% simple mask 7 lpm
K/L: CA+/+, SI-/-

Abd: Cembung, supel, BU (+) normal, NT (+) epigastrium,
tanda dehidrasi (-)
DL
Hb : 10.2
Rbc : 4.89
Wbc : 9600
Plt : 222
Ddr :-
KD
Gds : 125
Cr : 1.00
Ureum : 19
Asam urat : 7
Sgot : 74
Sgpt : 15
132 15/8/23 Tn. AR/ 62 saraf P: S: Os datang dengan keluhan lemah badan sisi kanan A:
tahun dialami sejak. Saat tiba di RS, kedua kaki sulit untuk
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - Hemiparese Dextra ec
digerakkan, tangan kanan agak sulit di angkat, gemetar.
Susp SNH dd CVA
- Drip Mecobalamin 1 amp Makan/minum baik. BAK/BAB baik. Terdapat luka di
dalam NaCl 0,9%/12 jam IV bagian pantat akibat terlalu lama berbabring. -Hipertensi
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 RPD:
jam IV
- Riwayat Stroke tahun 2016
- Inj. Citicolin 500/12 jam IV
O: KU: Tampak sakit
Kes: CM, GCS: E4V5M6
TD: 167/102 mmHg
N: 99 x/m
RR: 20 x/m
SB: 36,6 C
SpO2: 98 %
Status generalis :
K/L: Normocephal, CA -/-, SI -/-,
Tho: SN Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd: Soepel, Bu (+) normal , NT (-)
Eks: Akral hangat, edem (-), CRT <2”
Kekuatan motorik:
Extremitas atas: 3333/5555
Extremitas bawah: 3333/5555
DL
Hb : 12.7
Rbc : 6,14
Wbc : 10.900
Plt : 380
Ddr :-
KD
Gds : 105
Cr : 0.95
Ureum : 13
Asam urat : 7
Sgot : 13
Sgpt : 8
133 16/8/23 Ny. P/ 73 saraf P: S : os rujukan dari RS elia waran dx susp. Stroke susp. Stroke
tahun/ Hemoragic. Masuk ke UGD dengan keluhan lemah ,bicara Hemoragic.
Terapi dari RS Elia Waran
185057 tidak jelas , demam di sangkal , sakit kepala disangkal,
O2 NK 3 lpm batuk pilek di sangkal mual muntah di sangkal , nyeri perut
di sangkal. Menurut keluarga pasien, pasien tiba2 bicara
- IVFD NaCL 0,9 % 7 tpm
menjadi tidak jelas sejak magrib,
- Inj. Metamizol 1 amp /8 jam
RPS : riw. HT disangkal , riw. Jatuh disangkal
- Inj. Ranitidine 1 aml /12 jam
- inj. Citicolin 250 mg / 12 jam
O : KU : Sakit sedang / E4M6V2
TD : 133 / 70 cm mmHg
N : 74x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,1 °C

Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Supel, BU (+) N
Kekuatan ekstremitas atas : 5555/3333
Kekuatan ekstremitas bawah : 5555/3333
Tonus otot ++/++
Reflek fisiologi ++/++
Reflek patologis --/--
DL
Hb : 13.4
Rbc : -
Wbc : 5800
Plt : 298
Ddr :-
134 21/8/20 Tn. M/69 saraf P/ S: os dtg dlm keadaan kejang , os kejang yg kedua dari - obs convulsi
23 jam 18:30 sampai di IGD ,, kejang I td sore jam 3 disertai
O2 NK 4 lpm Spo2 96% - hemiparese Dextra ec
jatuh di kamar mandi, sebelumnya os sdh jatuh 2x di rmh
Susp SNH
Ivfd Nacl 0, 9% 30 tpm dan lemah separuh badan sebelah kiri disertai mulut
mencong ke kanan.
Inj. Diazepam amp/ iv (2×
pemberian) Riw. Demam (-), batuk berdahak (+) , mual (-), muntah (-)
Inj. Omeprazol / 12 jam iv
Inj. Ketorolac amp/ 8 jam Riw penyakit: post laparatomi feb,, riw.HT 2021 lupa obat
yg di konsumsi
Inj. Citicolin 500mg/ 12jam iv
Riw. Pernah di rawat inap dengan efusi pleura feb
Inj. Mecobalamin 500mg/24
jam iv
Pasang NGT O: gcs E4v1m6
Po: aspilet 1x1 Td: 230/ 130 mmhg, hr 120x/m, rr: 24x/m suhu 36c, spo2
89% RA
Cpg 1x1
Kepala: kaku kuduk (-)
Mata: ca -/-, si -/-
Pupil: isokor +/+ 3/3mm,
Th: sdv-/-, rh-/-, wh-/-
Abd: soepel, bu (+)
K: 3/5 3/5
Nn cr: parese N VII
Gds waktu masuk 194
DL
Hb : 9.3
Rbc : 3.12
Wbc : 4100
Plt : 137
Ddr :-
KD
Gds : 144
Cr : 1.20
Ureum : 18
Asam urat : 7
Sgot : 25
Sgpt : 9
135 24/8/23 Tn. T/ 72 saraf P: S : pasien rujukan dari SP 4 dengan diagnosis Hemiparese Hemiparese Sinistra ec
Sinistra ec SNH Tiba di UGD dengan keluhan lemah pada SNH
Terapi dari rujukan sp.4
tangan kiri , kaki kiri dan mulut mencong ke bagian kanan.
Ivfd Asering 0,9% 20 tpm Sejak 2 hari SMRS . Demam disangkal mual + muntah - ,
batuk berlendir +
Inj. Citicolin 250 mg / 12 j / IV
O : KU : tampak sakit
Inj. Piracetam 1 gr / Iv
TD : 160/ 70
Captopril 1 x 25 mg
N : 106x/mnt
Aspilet 1x1tab
RR : 25x/mnt
SB : 36,7 °C
Terapi dari UGD SpO2 : 98% (room air)
IVFD Nacl 0,9% 18 tpm
Inj. Citicolin 500 mg / 12 j / IV Kepala : CA -/-, SI -/-,
Inj. Piracetam 1 gr / 12 j / IV Leher : Pemb KGB -/-,
Inj. Bisolvon 1 amp / 8 j / IV Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Inj. Ondancetron 1 amp / 8 j / Cor : S1 S2 Reguler, murmur -, gallop -
IV
Abd : Datar, Supel, BU (+) kesan normal NT (-) regio iliac
Inj. Omeprazol 40 mg / 12 j / IV dextra et sinistra
drip PCT 500 mg > 38,5 Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT < 2".
Kekuatan ekstremitas atas : 5555/1111
Kekuatan ekstremitas bawah : 5555/1111
DL
Hb : 11.5
Rbc : 3.92
Wbc :
Plt : 137
Ddr :-
KD
Gds : 144
Cr : 1.20
Ureum : 18
Asam urat : 7
Sgot : 25
Sgpt : 9
136 2/9/202 Tn. M/69 saraf P/ S: Os datang dengan keluhan kejang sekitar 20 menit A/ obs convulsi ec susp
3 (menurut keluarga, kaki dan tangan) saat di rumah. OS epilepsi parsial.
IVFD Nacl 0, 9% 20 tpm
riwayat di rawat di RSUD 2 Minggu lalu dan Kejang hanya
Hemiparese dextra ec
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12j/iv pada 1 sisi sebelah kanan.
susp SNH.
Inj. Citicolin 500mg/ 12j/iv
Inj. Mecobalamin 500mg/24 O: gcs E4v1m6
jam iv
Td: 192/ 103 mmhg
HR : 80x/m
RR : 20x/m
SB : 36,7 c
spo2 :97% room air
Status generalis
K/L: normochepal, ca -/-, si -/-, Pupil: isokor +/+ 3/3mm
Th: sn vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-
Abd: soepel, bu (+)
kekuatan otot :111/555
DL
Hb : 9,2
Rbc : 3.4
Wbc : 4600
Plt : 53
Ddr :-
KD
Gds : 103
Cr : 0.84
Ureum : 12
Asam urat : 4
Sgot : 52
Sgpt : 33
137 8/6/202 Tn. A/ 64 Interna P: S: pasien mengeluh sesak nafas sejak 6 bulan. Lemas +, A:
3 tahun / dr. - nasal kanul 2 lpm BAB dan BAK biasa, mual -, muntah -, nyeri ulu hati -, Dyspnea ec TB paru
fanny batuk berdahak + 6 bulan. Pasien minum OAT sejak putus obat
Desember 2022, namun putus di bulan April 2023.
- inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
O:
KU: tampak sesak
- inj. MP 2 x 0,5 cc
GCS: 15
- inj. Bisolvon 1 A/12 jam
TD: 108/63
HR: 84
RR: 36
T: 36,7
SpO2: 95%

Leher: massa -
Paru: ves +/+, rh +/+, wh -/-
Cor: murmur -
Abdomen: supel +, nyeri tekan -, BU +
DL
Hb : 10.0
Rbc : 3.81
Wbc : 16.300
Plt : 302
Ddr :-
KD
Gds : 132
Cr : 0.67
Ureum : 8
Asam urat : 6.0
Sgot : 17
Sgpt : 7
138 8/6/202 Tn. MR/ Interna P: S : Os datang dengan keluhan lemas kurang lebih 4 hari A:
3 dr. SMRS. Os mengeluh nyeri pada kedua lutut. Setelah
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm/24jam -General Weakness ec
fanny pulang dari Sorong kurang lebih 1 minggu yang lalu Os
Low Intake
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam susah untuk berjalan. Batuk berdahak (+, mual (-), muntah
(ST) (-), demam (-), BAK lancar, BAB berwarna hitam kurang -Insufisiensi Renal Susp.
lebih 2 hari. Os juga mencret sudah 2 hari. CKD dd AKI
IV Riwayat Penyakit Dahulu: -Hipertensi
PO: Riw Asam Urat (+)
-Allopurinol 1x100 mg Riw Kolesterol (+)
-Amlodipin 1x10 mg Pemeriksaan Fisik
-Captopril 2x12,5 mg KU: Tampak Sakit Sedang
-Tablet tambah darah 1x1 Kesadaran : E4M6V5
TD: 163/86 mmHg
N: 94 x/m
RR: 28 x/m
T: 37,9 C
Mata : CA+/+, SI-/- P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-, SN Ves+/+
Jantung: BJ 1-2 reguler, gallop -, murmur -
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT<2’’
DL
Hb : 8.2
Rbc : -
Wbc : 15.300
Plt : 401
Ddr :-
KD
Gds : 127
Cr : 2.35
Ureum : 37
Asam urat : 13
Sgot : 18
Sgpt : 17
139 8/6/202 Tn. RM/ Interna P: S: pasien datang dgn keluhan sesak nafas sejak 1 jam A:
3 dr. SMRS (setelah nyuci baju). Pasien mulai sering sesak sejak
- Nasal kanul 2 lpm - observasi dyspnea ec
fanny bulan Mei 203. Sesak saat berjalan +, sesak saat berbaring
susp anemia berat dd
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm -. Batuk -, demam -, nyeri perut -, lemas +
pneumonia?
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam Riw sesak sebelumnya -, riw minum OAT -
- Anemia berat
- pro transfusi hari ini 2 bag Pasien sedang mens hari ke-4. Pada hari selasa dan rabu mikrositik hipokromik
PRC pasien mengaku mens keluar banyak. Hari ini darah mens ec AUB?
sudah jauh berkurang. Riw mens berlebih sebelumnya -.
- livron B-plex 2x1 tab - malaria tertiana
BAB hitam -
- TTD 3x1
O:
- DHP 1x4 tab
GCS: 15
- Primakuin x1 tab
KU: Tampak sesak
TD: 128/56
RR: 38
SpO2: 98-99%
T: 36,8
Kepala: CA +/+, SI -/-, oral thrush -
Leher: massa -, distensi jugular -
Cor: murmur -
Abdomen: supel +, nyeri tekan -, splenomegali -
Ekstremitas: palmar pucat +, akral hangat, edema pitting
-/-
DL
Hb : 2.7
Rbc : -
Wbc : 5900
Plt : 158
Ddr :PV
KD
Gds : 107
Cr : 0.53
Ureum : 6
Asam urat : 5
Sgot : 9
Sgpt : 4
140 11/6/20 Tn. YW / Dr. P: S= sesak,pasien rujukan pkm amberbaken dgn keluhan A:
23 fanny Sesak yg dialami mulai tdi malam Demam (-) nuh (-)
- Nasal kanul 5 ltr mrm 10 ltr - dispnue ec sus udem
tembus ke belakang ,
paru + kesadaran
Keadaan skrg = sesak kesadaran menurun ,gelisah bolak menurun +hipotensi
- Inj. Omeprazol 40 mg 8j iv balik +dyspepsia
- pro ketorolak 30 mgv8j iv O:
- methylprednisolon 0,5 cc 8j iv KU: kesadaran menurun sesak

- nebulezer ventolin ,nacl 0,9 TD: 96/69
3 cc
RR: 68
SpO2: 97 (mrm 10 ltr
Kanul 5 -7 ltr)
T: 36,8
Paru: rh +/+, wh +/+
Cor: murmur -
Abdomen: supel +, nyeri tekan (+) splenomegali -
Ekstremitas: palmar pucat , akral hangat, edema pitting -/-
akral basah (+)
DL
Hb : 11.9
Rbc : 4.65
Wbc : 14700
Plt : 427
Ddr :-
KD
Gds : -
Cr : 0.96
Ureum : 10
Asam urat : 4
Sgot : 65
Sgpt : 55
141 11/6/20 Ny. NS/ Dr. P: S= Os dengan keluhan muntah 3x berisi makanan dan air A:
23 fanny sejak 3 hari yg lalu. Lalu muntah juga 1x saat di bawa ke
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - General Weakness ec.
UGD. Menurut keluarga, pasien juga pingsan 2x pada hari
Low Intake.
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 j/iv Kamis pagi jam 09.00 WIT dan Sore jam 16.00 WIT.
- Susp TB Paru.
- Inj. Rantidine 50 mg/12 j/iv Sejak muntah² kemarin, pasien tidak mau makan hingga
terlihat lemas dan pucat (+)
- Inj. Ondansetrone 4 mg/8j/iv
Keadaan skrg = Os tampak gelisah bolak balik dan tidak
bisa tenang.
Riwayat :
Rawap inap di ruangan Infeksi RSUD Manokwari dgn bulan
Mei 2023 dgn Susp. TB Paru, yg di tularkan oleh Suaminya
yang sudah meninggal.
O:
KU: Kesadaran CM
TD: 94/68 mmHg
N: 66x/m
RR: 28x/m
SpO2: 98 %
S: 36,7
Cor: murmur -
Abdomen: supel +, nyeri ulu hati (+) splenomegali -
Ekstremitas: palmar pucat , akral hangat, edema pitting -/-
akral basah (+)
Lab : Terlampir,
EKG : Sudah 2x dicoba, tapi pasien tampak gelisah dan
tidak tenang, jadi hasilnya belum ada.
DL
Hb : 10.4
Rbc : 4.71
Wbc : 7000
Plt : 427
Ddr :-
142 14/6/20 Tn. RM/ Dr. Tindakak di IGd S: pasien datang dengan keluhan lemas sejak 2 bulan General weakness ec
23 fanny berjalan, batuk berdahak sejak 1 minggu. Os mengeluh low intake
benjolan di leher kiri sejak 1 bulan dan nyeri. Os juga
Susp tb paru
Drip paracetamol 1gr iv mengeluh mual disertai muntah. Nafsu makan menurun,
Bb turun dlm 1 bulan. Bab dan bak lancar biasa.
Inj. Ceftriaxon 1gr /12jam iv
Os riwayat ke Poli INT jumat minggu lalu dpt obt : PCT,
Inj. Omeprazole 1gr/8jam iv capsul batuk, cefixime , ranitidin.
Inj. Ondansentron /8jam iv
Inj. Ketorolac amp/8jam iv O: gcs e4v5m6
Wkt masuk: td: 113/70 mmHg, hr 160x/m, rr: 22x/m, SpO2
98% RA, SB: 38,8°c
K/L : CA-/-, SI-/-
leher: benjolan (+), nt(+)
Th: sdv+/+, rh-/-, wh-/-
Abd: soepel, bu(+), nt(+)
Ext: akral, hangat, edema -/-
Ttv skrng:
Td: 95/62 mmhg, hr: 110x/m, SpO2: 97% SB 36°c
Hasil lab dan thorax terlampir.
143 17/6/20 Tn. AM/ Dr. P: S: pasien datang mengeluh sesak nafas dan batuk 6 bulan. A:
23 fanny Mual +, muntah -, sakit ulu hati -, mencret -, BAK biasa.
Simple mask 7 lpm Dyspnea ec TB paru on
Pasien mulai OAT bulan april, sempat berhenti 2 minggu,
treatment
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm lalu lanjut lagi. Tgl 29 mei - 16 juni (kemarin) pasien rawat
inap di RS Polda karena sesak nafas. Kemarin pasien B20
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Omeprazole 1 vial/12 jam dipulangkan, masih terasa sesak nafas. Peningkatan enzim hati
PO: Pasien rencana senin malam (19/06) ke nabire untuk
pindah faskes pengobatan OAT
nystatin 4x1 cc
Riw. Minum ARV disangkal
Cotrimoxazole 1x960 mg
O:
Vit B6 1x1
TD: 112/72
N acetylcystein 3x200 mg
HR: 98
Curcuma 3x1 tab
RR: 32
OAT 3x1 tab
T: 36,9
SpO2: 85% on room air, 96% on simple mask 7 lpm
Kepala: CA -/-, SI -/-, oral thrush +
Leher: massa -
Paru: rh +/-, wh -/-
Cor: murmur -
Abdomen: supel +, nyeri tekan -, organomegali -
DL
Hb : 11.6
Rbc : 4.68
Wbc : 5400
Plt : 102
Ddr :-
KD
Gds : -
Cr : 0.63
Ureum : 6
Asam urat : -
Sgot : 49
Sgpt : 18
144 20/6/20 Tn YM/ 59 Dr. P: S : os datang dengan keluhan batuk (+) ± 1 bulan SMRS A:
23 fnny dengan konsistensi kental berwarna hijau. Sesak (+), nyeri
- IVFD NaCL 12 tpm - general weakness ec
pada perut sebelah kanan (+) sejak bulan mei, nyeri
low intake
- Inj. Omeprazole 40 /12 jam bersifat terus menerus sehingga pasien sulit tidur. Berat
badan menurun dirasakan selama 1 bulan terakhir. Makan - susp TB paru
- Inj. Metamizole 1 gr/ 8 jam
minum baik, BAB baik terakhir tadi pagi. BAK baik (+)
- Hipotensi
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
(ST) - Candidiasis oral
O : KU : Tampak sakit sedang
- drips B12 amp dalam NaCL - dispepsia
0,9% / 24 jam Kes : CM
- anemia klinis
TD : 80/50 mmHg
N : 87 x/mnt
RR : 24 x/mnt
SB : 36,7 °C
Kepala : CA +/+, SI +/+, mata cekung -/-
Abd : nyeri tekan (+) Regio lumbar
LAB :
DL
Hb : 3.2
Rbc : -
Wbc : 9400
Plt : 345
Ddr :-
KD
Gds : 95
Cr : 0.62
Ureum : 8
Asam urat : 5
Sgot : 18
Sgpt : 13
145 25/6/20 Ny. YT/42 Dr. P: S : Pasien lemas 5 hari, muntah (-), mencret (-), makan A:
23 fanny sedikit (+), nyeri perut kiri bawah sejak kemarin, nyeri BAK
- IVFD NaCl 0,9% guyur, lanjut - General Weakness
(-), batuk (+). Pasien dalam terapi OAT minggu ke-3.
maintenance 20 tpm/24jam
- TB On Treatment
Pemeriksaan Fisik
- Hipotensi
(ST) KU: tampak sakit sedang
- ISK
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Kesadaran: E4M6V5
IV - peningkatan enzim
TD: 84/46 mmHg
hati
PO: - Curcuma 3x1 tab
N: 112 x/m
- NAC 3x200 mg
RR: 26 x/m
- obat program lanjut
T: 36,8 C
Mata : CA+/+, SI-/-, P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2’’
Hasil laboratorium terlampir
DL
Hb : 11.5
Rbc : 4.54
Wbc : 9500
Plt : 553
Ddr :-
KD
Gds : 119
Cr : 0.54
Ureum : 8
Asam urat : 6
Sgot : 56
Sgpt : 20
146 26/6/20 Ny. NP/ Dr. P/ 02 NRM 8-10 lpm S/ os datang dengan keluhan sesak yang semakin Obs dispneu ec susp Tb
23 fanny memberat 1 hari SMRS. Batuk (+) 1 tahun lebih, batuk di paru relaps
IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
sertai lendir, lendir susah keluar. Nyeri kepala (+), keringat
Inj. Ceftriaxone 1gr /12 jam ST malam (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun
(+), BAB dan BAK baik.
Inj. Bisolvon amp /8 jam
RPD :
Nebulizer : Ventolin respul + 2
cc NaCl 0,9% - Riwayat DM (Metformin 1 x 500 mg)
- Riwayat OAT 22-11-2022 (dinyatakan sembuh)
O/ KU : tampak sakit sedang, lemah

Kes : CM
TTV :
TD : 143 / 89 x/m
N : 131 x/m
RR : 30 x/m
Spo2 : 95 % dengan NRM 10 lpm
SB : 37,5 ° C
Status generalis :
K/L : normochepal, ca -/-, si -/-
Tho : simetris, SN vesikuler menurun, respirasi cepat dan
dalam, rh +/+, whz +/+
abd : cembung, distensi - , BU (+) normal
Eks : akral hangat, turgor kulit kembali cepat, CRT <2"
Hasil pemeriksaan laboratorium terlampir
DL
Hb : 15.9
Rbc : -
Wbc : 17300
Plt : 476
Ddr :-
KD
Gds : 397
Cr : 0.52
Ureum : 5
Asam urat : 3
Sgot : 15
Sgpt : 20
EKG Terlampir
147 25/6/20 Tn. BK/ 24 Dr. P/ S/ os datang dengan keluhan batuk darah (+) yang dialami A/ hemoptoe ec susp
23 ttahun/ fanny IVFD NaCL 0,9% 20 tpm 2 hari SMRS. Batuk darah dalam sehari bisa 3-5x, TB paru
070388 berwarna merah (+) dengan konsistensi kental, batuk
Inj. Ceftriaxone 1gr /12 jam
sudah di alami selama 1 tahun lebih, batuk dapat disertai
(ST)
lendir berwarna hijau dengan konsistensi kental. os
Inj. Asam tranexamat 1 gr/8 sedang dalam rencana pengobatan TB paru (+) dan
jam rencana besok mau ambil surat rujukan ke puskesmas
sanggeng untuk ambil OAT. Demam (+) bersifat hilang
Inj. Omeprazole 40 mg/8 jam
timbul, Pusing (+), mual (+), muntah(+), sesak (-), keringat
malam (+), nafsu makan baik, minum baik (+), BAB baik
berwarna kuning, BAK baik.
Os riwayat merokok aktif.
RPD : sedang menunggu hasil BTA
O/ KU : tampak sakit sedang

Kes : CM
TTV :
TD : 122/77 x/m
N : 109x/m
RR : 24x/m
Spo2 : 97 % room air
SB : 37,5 ° C
Status generalis :
K/L : normochepal, ca -/-, si -/-
Tho : simetris, SN vesikuler menurun/+, rh +/-, whz -/-
abd : cembung, distensi - , BU (+) normal
Eks : akral hangat, turgor kulit kembali cepat, CRT <2"
DL
Hb : 11.3
Rbc : -
Wbc : 20.400
Plt : 444
Ddr :-
Hasil pemeriksaan laboratorium terlampir
148 27/6/20 Ny. NES/ Dr. P: S : Os datang dengan keluhan mencret 1 hari > 10x SMRS A:
23 fanny berisi air-air dengan sedikit ampas. Os juga mengeluh
-IVFD Nacl 0,9% guyur, -GEA Dehidrasi Ringan
muntah 1x SMRS. Nyeri perut (+). Os juga mengeluh batuk
maintenance 20 tpm/24 jam Sedang
(+) berlendir dan sudah periksa lendir bulan kemarin
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ST hasilnya negatif. -General Weakness ec
low intake
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Riwayat Penyakit Keluarga: Om pasien Putus Obat Paru
IV (tinggal serumah) -Obs Vomiting
-Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam Pemeriksaan Fisik -Hipotensi
IV
KU: Tampak Sakit Sedang
Kes: CM, E4M6V5
PO: -New Diatabs 1x2 tab
TD: 78/49 mmHg
-NAC 3x200 mg
N: 96 x/m
RR: 21 x/m
T: 36,8 C
SpO2: 99% air room
Mata : CA-/-, SI-/- P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-, SN Ves+/+
Jantung: BJ 1-2 reguler, gallop -, murmur -
supel, nyeri tekan (+) regio epigatrium, hipokondrium D/S
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT<2’’
GDS: 98
DL
Hb : 13.4
Rbc : 4.85
Wbc : 8600
Plt : 330
Ddr :-
149 27/6/20 Ny. EDW/ Dr. P: S : OS datang dgn keluhan nyeri ulu hati (+) & d Sertai A : Colic abdomen e.c
23 fanny nyeri perut kanan sejak 4 hari SMRS. OS juga mengeluh gastritis dd S/GERD
- IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/menit
demam (+) hilang timbul, mencret (+) 1 kali, mual (+),
- Inj. OMZ 40 mg/12 jam/IV muntah (+) 1 kali, bersendawa. Muncul benjolan d perut
kemarin sore setelah d pijit.
- Inj. Ondacentrone 4 mg/8
jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam RPD : riwayat asam lambung (+)
(Bila Nyeri sekali)
O : Kes : CM GCS 15 (E4M6V5)
jam/IV (Bila T>38.5°C)
KU : TSS
BP : 100/73 mmHg
HR : 106 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 °C
K/L : Mesosefal, CA -/-, SI-/-
Thorax : gerak simetris, SN : ves+/+, whe-/-, rh -/-, retraksi
-.
Cor : s1s2 reg, murmur -, gallop -, friksi -.
Abd: bentuk datar, supel, perabaan tidak teraba massa,
nyerri tekan epigatrik (+) & nyeri tekan kanan (+).
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2", edema -/-
DL
Hb : 12
Rbc : -
Wbc : 8400
Plt : 360
Ddr :-
150 2/7/202 Dr fanny Ny. P: S : OS datang dengan keluhan lemas yang dirasakan 4 hari A:
3 LMD/5 sebelum MRS. mual (+), muntah (+) ± 4 hari SMRS berisi
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm SVT
8 makanan dan air-air. menurut pengakuan pasien, keluhan
tahun/ - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam muncul ketika os pulang dari wisata di Manado selama 2 DM type 2
012643 IV minggu. Nafsu makan OS perlahan menurun, minum bisa.
General weakness ec
Batuk (+) ± 4 hari SMRS, disertai lendir berwarna putih
- Inj. Ondancentron 4 mg/8 low intake
kental. Sesak (+) sesekali, nyeri dada disangkal, nyeri
jam
menjalar hingga ke tangan dan belakang juga disangkal. Obs. Vomiting
PO : demam disangkal. BAB dan BAK baik.
verapamil 80 mg extra (mohon RPD : riwayat mengkonsumsi Glibenclamid dan metformin
ijin dokter, verapamil
O:
sementara masih di cari
keluarga) Ku : Tampak sakit sedang
Metformin 2x500 mg GCS: E4M6V5
Glibenclamid 1x5 mg TD : 110/81 mmHg
N : 183 x/mnt kuat angkat
RR : 24 x/mnt
SB : 37,3 °c
SpO² : 98% (Room Air)
GDS :
- 297 mg/dl (jam 4:30 WIT)
- 250 mg/dl (jam 9:45 WIT)
151 2/7/202 Dr. fanny Ny. P: S : Pasien lemas datang dengan keluahan lemas kurang A:
3 C/60 - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm lebih 1 minggu SMRS disertai rasa nyeri pada tulang - General Weakness
tahun belakang, mual (+), muntah (-), mencret (-),demam (-)
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam - Abdominal pain ec ISK
makan sedikit (+), nyeri BAK (+)
(ST) dd BSK
Riw.minum obat :
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam - DM tipe 2
IV Glimepirid 2mg
- HT
-Inj. Ondancentrom Obat Tensi lupa namanya
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: E4M6V5
TD: 152/76 mmHg
N: 103 x/m
RR: 23 x/m
T: 36,5 C
GdS: 253
Mata : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-
supel, Nyeri tekan (+) epigastrium, suprapubik
DL
HB : 11.1
Leukosit 14.740
Eritrosit : 4.62
Trombosit 215
Ddr : -
KD
Gds : 251
Cr : 1.80
Ureum : 50
Asam urat : 7
SGot : 78
SGPT : 35
Chol : 92
Tg : 163
UL
Leukosit : penuh
Eritrosit : penuh
Epitel squamosa : ++
Kristal : Asam Urat +
Bakteri +
152 2/7/202 Dr fanny Ny. H/ P: S : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan A:
3 49 penurunan kesadaran yang dirasakan sejak +- 30 min
- O2 Masker MRM 12 lpm —> - kesedaran menurun
tahun/ SMRS. Sebelumnya keluarga pasien mengatakan pasien
SpO2 : 100% ec hipoglikemik berat
sempat kejang 1x selama +- 3 menit. Keluhan demam (-)
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm —> mual (-) muntah (-) BAB dan BAK kesan baik. Sekarang
IVFD RLD5 28 tpm keadaan pasien sadar penuh, gcs 15, gds terakhir (darah
kapiler) 64.
- bolus D40 2 flakon
Riw. Penyakit : dm (+)
(ST) Riw.minum obat :
- Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Obat gula (+) lupa namanya

IV
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit bert
Kesadaran: E3M3V2
TD: 120/70mmHg
N: 63 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,9 C
GDS: 37
Mata : CA-/-, SI-/-, P>KGB (-),
Paru : Rh -/-, Wh -/-
DL
HB : 9.0
Leukosit 15700
Eritrosit : 3.57
Trombosit 448
Ddr : -
KD
Gds : 0
Cr : 0.31
Ureum : 7
Asam urat : 4
Albumin : 2.8
SGot : 29
SGPT : 9
Chol : 119
153 4/7/202 Dr. fanny Ny. P: S: Os pasien rujukan dari RSAL dx morbili , A:
3 AA/ 25 trombositopenia dan ISK , masuk di UGD RSUD dengan
Terapi dari RSAL -morbili
tahun keluhan mual muntah (+) nyeri ulu hati (+), batuk (+) ,
-IVFD RL : NACL 20 tpm bintik2 merah di seluruh badan. BAK lancar BAB belum - Trombositopenia
-inj. Cefotaxim 1gr/ 8 j Kes: CM - ISK
-Inj. Ondansetron 1 amp/ 12 j TD: 115/80
(kp)
N: 89x/m
-inj. Ranitidin 1 amp /12 j
RR: 24 x/m
-PCT drips 500 mg > 38,5
T: 36,7°C
PO : N-acetylsistein 2 x 1 tab
SpO2: 99%
PCT 3 x 1 tab
Kepala: CA-/-, SI-/-, mata cowong-
Tremenza 1x1 tab
Cetirizin 1 x 1 tab
Abd: Cembung, supel, BU (+) N, NT (+) regio epigastic
B-com z 1 x 1 tab
Status lokalis
Tampak ruam- ruam merah di seluruh badan dan
ekstremitas sup et
DL
HB : 13.6
Leukosit 223000
Eritrosit : 4.41
Trombosit 109
Ddr : -
UL
Leukosit : 10-15
Eritrosit : 20-25
Epitel squamosa : -
Kristal : -
Bakteri -
154 5/7/202 Dr. fanny Ny. P: S: OS datang dengan keluhan demam (+) 4 hari SMRS. A: - obs febris ec
3 RN/24 demam bersifat hilang timbul, menggigil (+) setiap malam, malaria tropika dd susp
-IVFD NaCL 0,9% 20 tpm
tahun/ keluarga mengaku os putus obat paru-paru bulan Januari malaria cerebral ?
091948 -Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam 2023. os hanya minum 1 bulan saja. Keringat malam (+),
- anemia klinis
ST penurunan BB (+), nafsu makan menurun (+), mual (+),
muntah (+) dari 3 hari SMRS, dalam sehari bisa 2x muntah,
- inj. Metamizole amp / 8 jam berisi makanan dan air-air, OS rasa makanan pahit dan - dyspepsia
asam. Batuk (+), disertai lendir tapi susah keluar. sesak (+),
- inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam
OS setiap diajak bicara seperti tidak fokus dan tidak
- inj. Artesunat 92 mg / 24 jam nyambung. Menurut keluarga OS mulai memunculkan
(H1) keluhan tidak nyambung dari mulai demam 1 Minggu
SMRS
- inj. B12 amp / 12 jam
RPD : minum obat TB paru pada bulan Januari 2023
PO :
- tablet tambah darah 1x1
Kes: CM
- ambroxol 3 x 30 mg
TTV :
- sucralfat syr 2 x 2 cth
TD : 105/68mmHg
N: 53 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,8 °C
SpO2: 99% room air
GDS : 115 mg/dl
Status generalis :
Kepala: normochepal, CA+/+, SI-/-, OC -
Tho: SN Ves+/+, Whe-/-, Rh-/-, BJ I-II reg, murmur - , gallop
-
Abd: datar, supel, BU (+) N, NT (+) Regio epigastrium
DL
HB : 9,7
Leukosit 9000
Eritrosit : 4.65
Trombosit 363
Ddr : PF +
155 5/7/202 Dr. fanny Ny. P: S: Os datang diantar keluarga daru dokter praktek denga A:
3 AJI/ 68 rujukan lemas (+) 2 hari SMRS os terakhir makan kemarin
ivfd NACL 0,9%20 tpm General weakness ec
tahun sore. Demam(+) Batuk (+) +2 minggu SMRS, batuk disertai
low intake
Nebulizer ( combivent resp + lendir berwarna kuning kental. Pusing (+) mual (+) muntah
nacl 0,9% 2 cc / 8 jam ) (-) keluarga mengaku sudah tidak busa tahan kencing + 6 Syndrom geriatri
bulan. Warna kuning biasa. Keluarga mengaku os riwayat
Inj ranitidin 1 amp / 12 j Obs dyspneu ec susp
jatuh + 1 bulan yang lalu. Keringat malam disangkal , BB
pneumonia
Inj metamizole amp / 8 j menurun disangkal.
Osteoporosis
Inj b12 amp/ 24 j Kes: CM
-PCT drips 500 mg > 38,5 TD: 132/83
PO : N: 86x/m
Ambroxol 3 x 30 mg RR: 24 x/m

Sucralfat syr 2 x 2 cth T: 38,0°C
Paracetmol 3 x 500 mg SpO2: 96% air room
Kepala: CA+/+, SI-/-, mata cowong-
Pendengaran menurun +/+
Tho: SN Ves-/-, Whe+/+, Rh+/+
Abd: Cembung, supel, BU (+) N, NT (+) regio epigastic,
iliaca sinistra
Ext: Akral hangat, CRT >2 detik
GDS 135 mg/dl
DL
HB : 12.0
Leukosit 9700
Eritrosit : -
Trombosit 125
Ddr : -
156 13/7/20 Dr. fanny Tn. AS/ P : S : Pasien datang dgn keluhan sesak yang bertambah berat A:
23 65 taun -+ 1hari yang lalu disertai batuk berlendir berwarna putih,
- IVFD Nacl 0,9% 18tpm/24jam - Dyspneu ec PPOK
lemas (+), nyeri uluh hati (+), mual(-), muntah
- Inj.Ceftriaxone 1gr/12 jam (-),demam(-). Saat pasien datang ke IGD sudah terpasang - Fibrosis Jaringan Paru
Connecta
- Inj. Bisolvone 1amp/12jam - General Weakness ec
O : KU : TSS, Sindroma Geriatry
- Inj. Pantoprazole 40 mg/24
jam Kes : CM
-Nebu: combivent 1respul + TD : 140/70 mmHg
Dexametasone 1amp+ Nacl
N : 88x/mnt
0.9% 2cc
RR : 30 x/mnt
T : 36,7°C
SpO² : 95% Nasal canul 5 lpm
Leher : P>KGB -/-
Paru : Simetris, SN Ves +/+, Rh +/+ Basah halus, Wh -/-
Cor : S1 S2 Reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abd : Datar, supel, NT (-)
Eks : Oedem Eks bawah (+), akral hangat, CRT <2".
DL
HB : 14.8
Leukosit 15500
Eritrosit : 5.16
Trombosit 231
Ddr : -
KD
Gds : 91
Cr : 0.41
Ureum : 8
Asam urat : 2
SGOT : 14
SGPT : 16
157 13/7/20 Dr. fanny Tn. AL/ P: S : Pasien datang dgn keluhan BAK berwarna merah (+) A:
23 43 sejak 2 hari SMRS. OS mengaku juga demam (+) hilang
- O2 NK 3-4 lpm - Obs. Hematuria e.c
tahun/ timbul sejak 1 Minggu, batuk (+) lendir warna kuning, OS
Susp. ISK dd/ Susp. BSK
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm juga mengeluh nyeri perut bagian bawah (+). OS mengaku
BB menurun, mata kuning (+). BAB jarang. OS mengaku - Obs. Dspneu e.c susp.
- Inj. Omz 2 x 40 mg
sejak tahun lalu os sudah saat ISK & Minggu lalu sempat d PPOK
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr rawat d RSB dengan diagnosa demam thypoid.
- Ikterik e.c ??
- inj. M.P 2 x 0,5 cc O:
- Inj. As. Traneksamat 2 x 500 KU : TSS

mg
TD : 129/95 mmHg
- Drip Paracetamol 3x 500
mg(bila T>38,5°c) HR : 92 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,5 °c
Kepala: CA -/-, SI +/+
Leher: massa -
Paru: rhonki -/-, wh -/-,
Abdomen: Datar, Supel, Nyeri tekan Supra pubik (+), BU
(+).
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 "
158 19/7/20 Dr. fanny Tn. P/Tatalaksana di IGD : S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 hari dan A/
23 MK/ 27 lemas sejak 2 hari terakhir. Batuk kering (+) sesekali,
- O2 simpel mask 5-7lpm - obs dispnea e.c
tahun Demam (-),mual (+), mutah (+) hari ini 1 kali, nyeri pada
suspek TB paru
- IVFD NaCl 0,9% guyur 2 kolf, uluh hati (+). Os mengalami penurunan berat badan-/+
saat ini terpasang D10 20tpm sejak 8 bulan terakhir. BAB cair -/+1 minggu terakhir - General weakness e.c
sehari 3-4 x . low intake
- Inj.Ondancetron 4 mg/8jam
IV Keluarga mengaku pasien hanya makan bubur sun sejak 1 - Anemia
minggu
- Inj. Ranitidin 30 mg/12 jam IV - B20 on treatment
RPD :
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 - Hipoglikemi
jam IV (skin test) - riwayat pengobatan ARV bulan juni 2023 di PKM Amban
- Oral candidiasis
- Inj.MP 0,25cc /12jam IV -riwayat pengobatan TB paru disangkal
- Drip D40 1 flacon O/
- PO: Pemeriksaan Fisik
Nystatin oral drop 4x1 cc KU : tampak sakit berat
Kesadaran : E4M6V5
TD: 60/50mmhg
N: 70x/menit
RR: 48 x/m
T: 36,9 oC
SpO2: 90% (room air)> 94% on simpel mask
GDS : 46 mg/dL
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Paru : rh +/+, wh -/-, vesikuler +/+
Jantung: BJ 1 dan 2 reguler, gallop -, murmur -
Abdomen: BU + kesan normal, bentuk datar teraba soepl,
Nyeri tekan epigastrium +
Ekstremitas : akral teraba dingin, CRT<3s, edema –
DL
HB : 9.2
Leukosit; 9500
Eritrosit : -
Trombosit 82
Ddr :
159 20/7/20 Dr. fanny Ny. P: S : Os datang dengan keluhan demam dan menggigil sejak A:
23 RAP/26 1 bulan memberat sejak 4 hari disertai sakit kepala (+),
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm/24 jam -Obs Febris
tahun mual (+), muntah (+) kemarin 2x, batuk (-), nyeri tulang
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam belakang (+), nyeri ulu hati (+). BAK lancar, BAB belum. -ISK ec Susp BSK
IV
Pemeriksaan Fisik
-Inj. Ondansetron 4 mg/8 jam
IV
Kes: CM, E4M6V5
-Inj. Metamizole 1gr/8 jam IV
TD: 112/64 mmHg
PO:
N: 89 x/m
-Paracetamol 3x500 mg
RR: 24 x/m
T: 39,2 C
SpO2: 98% air room
K/L: CA-/-, SI-/- P>KGB (-),
Tho: Rh -/-, Wh -/-, SN Ves+/+
Abd: BU (+) kesan normal, bentuk datar teraba supel, nyeri
tekan (+) epigastrium, hipokondrium (S), lumbal (S), nyeri
ketok CVA (+)
Eks: Akral teraba hangat, CRT<2’’
DL
HB : 8.6
Leukosit 4800
Eritrosit : -
Trombosit 263
Ddr : -
UL
Leukosit : penuh
Eritrosit : 0- 2
Epitel squamosa : +
Kristal : -
Bakteri -
160 21/7/20 Dr. fanny Tn. FZ/ P: S : Os awalnya datang dgn keluhan nyeri ulu hati dan sakit A:
23 19 kepala. Sakit kepala terasa hampir di seluruh kepala,
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - General Weakness ec.
tahun terutama di kepala bagian belakang. Keluhan di sertai
Low Intake dd
- Inj. Ranitidine 50 mg amp/12 dengan tubuh yang lemas (+), batuk berdahak (+) dan
Dyspepsia
j/iv makan serta minum yang kurang (+).
- Malaria Palcifarum
- Inj. Ketorolac 30 mg O : KU : TSS,
amp/8j/iv
Kes : CM
- Drips Neurobion amp/24j. TD : 105/61 mmHg
PO : N : 75 x/mnt
-DHP Tab 1x3 tab RR : 28 x/mnt
-Primaquin 1x1 tab T : 36,6°C
-Psidii 3x2 tab SpO² : 99% (room air)
Leher : P>KGB -/-
Paru : Simetris (+) Ves +/+, Rh -/-, Wh-/-
Cor : S1 S2 Reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abd : Datar, supel, NT epigastrium (+)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat, CRT <2".
DL
HB : 12.4
Leukosit 7200
Eritrosit : 5.56
Trombosit 55
Ddr : PF
161 23/7/20 Dr. fanny Ny. P: S: pasien datang mengeluh lemas dan panas 4 hari. Batuk A:
23 EW/ 29 1 minggu lendir +, mual +, muntah -, sakit ulu hati +, mual
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - malaria tertiana
tahun/ - inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam +, mencret -, nyeri BAK -, penurunan BAB +, keringat - B20 putus ARV
33 kg dingin -. Pasien mengaku sesak + Pasien putus minum ARV
- inj. Ranitidine 1 amp/12 jam - epigastrik pain susp
2 tahun terakhir, mulai minum thn 2019. Pasien tinggal
gastriris dd hepatitis?
- inj. Ondansetron 1A/8 jam serumah dgn mertua pasien dalam terapi OAT
k/p - pansitopenia
O:
- NAC 3x200 mg - anemia
TD: 96/63
- PCT 3x500 mg - susp TB paru?
HR: 95
- DHP 1x2 tab
RR: 26
- primakuin 1x 3/4 tab
T: 37,4
- sukralfat 3x10 cc
SpO2: 97-98% room air
Kepala: CA -/-, SI -/-, oral thrush -
Leher: massa -
Paru: sdv +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: nyeri tekan epigastrik, RUQ, dan LUQ, hepar
teraba, lien teraba schuffner 3
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 dtk
DL
HB : 7.0
Leukosit 3400
Eritrosit : 3.25
Trombosit : 56
Ddr : pv +
162 23/7/20 Dr. fanny Tn. AL/ P: S: Os datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu disertai A:
23 55 batuk berlendir. Pasien mengaku setiap berbaring akan
-O2 NK 4-5 lpm -Dyspneu ec Asma
tahun batuk. Nyeri perut (-).
Eksaserbasi Akut dd
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm/24 jam
Riw. Asma dari 3 tahun yang lalu. Pneumonia
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ST
Pemeriksaan Fisik
-Inj. Bisolvon 1 amp/12 jam IV
-Inj. MP 1/4 cc/8 jam IV
Kes: CM, E4M6V5
-Nebulizer (Combivent 1 respul
TD: 120/75 mmHg
+ NaCl 0,5% 2 cc +
Dexamethasone 1 amp) /8 jam N: 111 x/m
RR: 40 x/m
T: 36,7 C
SpO2: 91% air room, 99% dengan O2 NK 4-5 lpm
K/L: CA-/-, SI-/- P>KGB (-),
Tho: Rh +/-, Wh +/+, SN Ves+/+
Abd: BU (+) kesan normal, bentuk datar teraba supel, nyeri
tekan (-)
DL
HB : 13.6
Leukosit 16000
Eritrosit : 4.73
Trombosit 447
Ddr : -
163 26/7/20 Dr. fanny Tn. A/ P: S : pasien datang ke UGD dengan lemah sejak +1 minggu A:
23 55 disertai kepala sakit. Mual muntah sejak 1 hari yll, .
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm General Weakness ec
tahun/ Demam (-) , riw demam di rumah (+) . Nyeri dada (-), sesak
low intake
184451 Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 j / iv (-), batuk lendir (+) , nyeri ulu hati (+) nafsu makan
(ST) menurun . BAK lancar , BAB belum DM type 2
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j RPS : DM dan HT , tidak minum obat
Inj. Ondancetron 1 amp / 8 j Riw. Berobat ke klinik + 3 hari yang lalu , obat2an dari
klinik tidak di bawa
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 j
Riw. Jatuh +2 bulan : terdapat luka tertutup dengan
perban , menurut pasien , lukanya tidak kunjung sembuh
PO : setelah jatuh .
Metformin 2 x 1 tab O : KU : TSS ; Kes : CM
Paracetamol 3 x 1 tab TD 143/92
N- acetylsistein 2 x 1 tab N : 120 x/mnt
Tablet tambah darah 2 x 1 RR : 24 x/mnt

SB : 36,7 ° c

Abd : Datar, Super, BU (+), Nt (+) regio epigastric ,
organomegali (-)
Status lokalis : tampak luka tertutup perban di kaki kiri,
rembesan darah (-) , bengkak sekitar luka (+)
DL
HB : 9.0
Leukosit 13100
Eritrosit : -
Trombosit 516
Ddr : -
164 26/7/20 Dr. fanny Tn. P: S : pasien datang ke UGD dgn nyeri ulu hati (+), nyeri A:
23 FYK/ 39 lambung (+) yang sudah berlangsung lama. Nyeri muncul
IVFD Nacl 0,9% -Susp. Gastritis Kronik
tahun/ disertai nyeri perut bagian bawah (+), mual (+), muntah (+)
017911 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 j/iv 3x. -Susp. Leukositopenia
Inj. Ranitidin 1 amp/12 j /iv Keluhan lain disertai dengan nyeri pada kedua tungkai, -Ulkus Pedis Bilateral
menghitam akibat luka yg awalnya kecil dan makin lama Dextra et Sinistra
Inj. Ondancetron 1 amp/8 j/iv
makin menghitam.
Inj. Ketorolac 1 amp/8 j/iv
Makan kurang, Minum baik.
RPS : Riwayat Varices ± 2 tahun lalu
Riwayat DM di sangkal.
TD 114/63 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 28 x/mnt
SB : 36,7 ° c
GDS Stik : 118
Abd : Datar, Super, BU (-), Nt (+) regio epigastric ,
organomegali (-)
Eks : akral hangat (+), udem (+) kedua tungkai, menghitam
(+), CRT < 2"
DL
HB : 10.5
Leukosit 3.300
Eritrosit : 3.93
Trombosit 170
Ddr : -
165 27/7/20 Dr. fanny Ny. P: S : OS datang dengan keluhan lemas (+), demam (+) A:
23 SL/29 berlangsung 1 Minggu SMRS. Demam bersifat hilang
- IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm - obs febris ec malaria
tahun/ timbul. menggigil (+), keringat malam disangkal, nyeri
tropika +4 dengan
151612 - Inj. Ranitidine 30 mg/8jam tulang (-), mual (+), muntah 1x SMRS, muntah berisi
trombositopenia
makanan dan minuman, Pusing (+), Nyeri ulu hati (+), BAB
mencret 1x tadi sore, ampas (+), dan BAK baik. - anemia klinis
jam
O : KU : TSS - general weaknes ec
low intake
jam (bila T>38,5 °c) Kes : CM
PO : TD : 109/66 mmHg
- DHP 1 x 4 tablet N : 123 x/mnt
- Primakuin 1 x 1 tablet RR : 24 x/mnt

- psidii 1 x 1 tablet SB : 37,2 ° c
- tablet tambah darah 1 x 1 SpO2 : 99 % (room air)
- loperamid 1 x 2mg BB : 72 kg
Kepala : CA +/+, SI +/+
Leher : Pemb KGB -/-, peningkatan JVP (-)
Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : Datar, Supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
DL
HB : 9.6
Leukosit 9.300
Eritrosit : 3.96
Trombosit 289
Ddr : -
166 29/7/20 Dr. fanny Ny. FK/ Terapi dari RSAL Masuk ke UGD dengan keluhan sesak (+) ,batuk lendir (+), Edema paru
23 47 pusing (+), bicara pelo(+) , sakit perut (-) , BAB belum +2 cardiogenik
O2 NRM 8 lpm
tahun/ minggu , BAK terpasang kateter , warna urin kuning ,
Efusi pleura bilateral
116947 Terpasang Connecta jumlah urin +90 cc
CAD dengan riw . ACS
Inj. Omeprazol 40 mg/ 12 jam pneumonia
Inj. Cefoperazon 1 gr / 12 jam RPS : DM dan HT ISK
Terpasang Syringe Pump O : KU : TSB ; Kes : CM HHD
( furosemide 5 amp + NS 40
TD 124/80 DM tipe 2
cc ) rate 2,5 --> 5 mg/jam
N : 84x/mnt Anemis klinis
Novorapid 30 - 30 - 30
RR : 37 x/mnt Congestive Lung
PO :
SB : 36,6 ° c
Methilprednisolon 2 x 8 mg
SpO² : 97 % dengan mask NRM
Aspilet 1 x 1 tab
Amlodipin 1 x 10 mg
ISDN 3 x 1 tab
Abd : Datar, Super, BU (+), Nt (-)
Atorvastatin 1 x 20 mg
Levofloxacin 1 x 1 tab
DL
Gabapentin 2 x 1 tab
HB : 9.8
KSR 3 x 1 tab
Leukosit 11800
Citicolin 2 x 1 tab
Eritrosit : 4.17
Mecobalamin 3 x 1 tab
Trombosit 242
Ddr : -
KD
Gds : 581
Cr : 1.4
Ureum : 44
Asam urat : 5.5
SGOT : 26
SGPT : 12
167 30/7/20 Dr. fanny Tn. AN/ P: S: OS datang dengan keluhan demam (+) -+ 2 hari SMRS, A:
23 43 demam bersifat hilang timbul, gelisah (+), mual (+) 2 hari
- IVFD NaCL 20 tpm - obs febris dengan
tahun / SMRS, muntah disangkal. Batuk (+) 2 hari SMRS, batuk
leukositosis ec malaria
152724 - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam disertai lendir berwarna putih kental. Nyeri tulang (+),
tropika +3
ST menggigil (+), pusing (+), nyeri retroorbital disangkal. BAK
baik, BAB terakhir kemarin, kembung (+). - trombositopenia
- inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Tanda-tanda perdarahan disangkal.
- inj. Ondancentron 4 mg/8
jam Rumple leed (-)
- ini. Ketorolac 30 mg/8 jam Pemeriksaan Fisik:

Kes: CM
PO: N: 111/65x/m
- DHP 1x4 tablet RR: 24 x/m

- primaquin 1 x 1 tablet SD T:
- psidii 1 x 1 tablet Awal masuk SB 39,8°C kemudian guyur Paracetamol 1gr
SB menjadi 36,6°C
BB : 70kg
K/L: CA+/+, SI-/-
Abd: Cembung, supel, BU (+) normal, NT (-), tanda
dehidrasi (-)
DL
HB : 14.0
Leukosit 11900
Eritrosit : 6.07
Trombosit 122
Ddr : pF+
168 7/8/202 Dr. fanny Tn. M/ : S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan A:
3 73 sejak -/+ 2 hari dan menjalar ke pinggang kanan SMRS,
-O2 NK 2-3 lpm - General wekness ec
tahun disertai sesak (+), batuk berlendiri warna putih sejak -/+ 1
- IVFD NaCL 0,9% bln. Mual(+), muntah (+)tiap kali makan, lemas(+). Pasien low intake
20tpm/24jam mengaku nyeri pada kedua sendi lutut dan pergelangan
- ISK dd susp.BSK
kaki teraba panas(+), bengkak(-), saat pasien BAK terasa
- inj. Ranitidin 1amp /12jam/iv
nyeri, BAB baik. -Dyspneu ec Asma
- inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv bronkial eksaserbasi
—> ST akut
RPD:
- inj. Ondansentron - Leukositosis
1amp/8jam/iv -Pasien riwayat post rawat inap di RSUP tgl 01/8/23
sampai tgl 04/08/23 dengan diagnosa ISK dan Diare,
pasien mendapatkan obat pulang:
- inj. MP 0.25cc/8jam/iv
Acetylcystein 3x200mg
- drip pct 500 mg bila SB>38,5
Ciprofloxacin 2x500mg
Omeprazole 2x20mg
Colchicine 3x0.5mg
Diatabs bila diare
- Riw.Asma sejak tahun 2011, obat yang digunakan bila
serangan Teosal atau Ventolin Inhaler
Pemeriksaan Fisik
KU: Tampak sakit sesak
TD: 130/70 mmHg
N: 111x/m
RR: 57 x/m
T: 37,0 C
SpO2: 88% (room air) > 98% NK 2-3lpm
K/L: Normochepal,CA-/-, SI-/-, P>KGB (-)
Tho: Rh -/-, Wh +/+,SN Ves+/+
Abd: BU (+) kesan normal, bentuk cembung, teraba supel,
Nyeri tekan (+) regio lumbar dextra, regio suprapubik,
nyeri ketok CVA +/+
Eks: Akral hangat, CRT<2’’
DL
HB : 15.4
Leukosit 16900
Eritrosit : 5.77
Trombosit 346
Ddr : -
169 10/8/20 Dr. fanny Ny. p/ P: S : Pasien datang dengan keluhan lemas sejak -/+ 6 hari A:
23 57 disertai batuk berlendir warna putih kehijauan, sesak
- IVFD NaCL 0,9% - General wekness ec
tahun kadang-kadang, nyeri perut(+), mual(+),muntah(+),
20tpm/24jam low intake
BAK/BAB baik
- inj. Ranitidin 1amp /12jam/iv Pemeriksaan Fisik - Susp.TB paru dd
Pneumonia
- inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/iv KU: Tampak sakit sesak
—> ST
TD: 73/53 mmHg
- inj. Ondansentron
N: 100x/m
1amp/8jam/iv
RR: 24 x/m
T: 37,2 C
- inj. Bisolvon 1amp/8jam/iv
- drip pct 500 mg bila SB>38,5
K/L: Normochepal,CA+/+, SI-/-, P>KGB (-)
Tho: Simetris, SN Ves+/+, Rh +/+, Wh -/-
Abd: BU (+) kesan normal, datar, teraba supel, Nyeri tekan
(+) regio epigastrium
Eks: Akral hangat, CRT<2’’
DL
HB : 10.0
Leukosit 12400
Eritrosit : 4.58
Trombosit 295
Ddr : -
KD
Gds : 136
Cr : 0.87
Ureum : 27
Asam urat : 5
SGOT : 64
SGPT : 47
170 19/8/20 Dr. fanny Ny. P: S : os demam mengigil sejak 1 minggu yang lalu , demam A:
23 MIW/ naik turun dengan obat PCT , os juga mengeluh pusing
Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm Malaria tertiana
34 seputar disertai nyeri kepala hebat. os juga mengeluh
tahun/ O2 NK 2 lpm batuk berdahak sudah 1 minggu yang lalu, dahak warna Hiperpireksia pro
185220 hijau, os juga mual + muntah - nyeri ulu hati + . Nafsu evaluasi
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j
makan menurun , bab dan bak lancar
General weakness ec
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 j
O : KU : SS/ CM/ GC low intake
Inj. Dhipenhidramin 1amp /
TD : 103 / 60 cm mmHg Hipoxia
ekstra
N : 73x/mnt Vertigo
Inj. Bisolvon 1 amp/ 8 j
RR : 22 x/mnt Gerd
SB : 38 °C Ispa s/ CAP
Po : parasetamol 3 x 500 mg
SpO2 : 93 - 94 % (room air) Anemis klinis
DHP 1 x 4 tab
Kepala : CA -/-, SI -/-, Trombositopenia
Primaquin 1 x 1 tab
Psidii 3 x 1 tab Leher : Pemb KGB -/-,
TTD 2 x 1 tab Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-,
Abd : Datar, Supel, BU (+) NT (+) regio epigastrium
DL
HB : 10.2
Leukosit 5000
Eritrosit : 4.58
Trombosit 71
Ddr : PV
KD
Gds : 140
Cr : 0.73
Ureum : 7
Asam urat : 6
SGOT : 23
SGPT : 14
171 19/8/20 Dr. fanny Ny. AP/ P : S : batuk darah sejak jam 16.00 WIT SMRS 3x disertai A:
23 21 muntah darah . Batuk lendir + 1 tahun lendir warna
Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm Hemoptisis ec susp. TB
tahun/ kehijauan. Pasien merasa sesak , sakit kepala + , . Sakit
Paru
175014 Nebulizer ( ventolin 1 respul + perut disangkal , keringat malam + , BB menurun , nafsu
dexamethason 1 amp + 2 cc makan dan minum berkurang . Bak dan bab lancar Obs. Hematemesis
nacl 0,9 %) kp
RPS : riw. Minum obat paket disangkal General weakness ec
Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 j (ST) low intake
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 j
O : KU : SS/ CM/ GC
Inj. Ondansetron 1 amp / 8 j
TD : 130 / 80 cm mmHg
Inj. Metamizole 1 amp/ 8 j
N : 101x/mnt
Inj. Asam traneksamat 500
RR : 24 x/mnt
mg / 8 j
SB : 36,7 °C
Inj. Bisolvon 1 amp/ 8 j
Kepala : CA -/-, SI -/-,
Paru : Ves -/-, Rh +/+, Wh -/-,
Abd : Datar, Supel, BU (+) kesan normal NT (-)
DL
HB : 9.8
Leukosit 10.200
Eritrosit : 4.38
Trombosit 325
Ddr : -
172 22/8/20 Dr. fanny Tn. OK/ P : S : Os datang dengan keluhan lemas ± sejak 3 hari yll, A:
23 60 disertai rasa pusing dan tegang pada leher.
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - HT Grade 2
tahun
Awalnya Os di observasi sejak semalam di UGD dengan
- Inj. Ranitidin 50 mg/12j/iv - Dyspepsia
Nyeri pada ulu hati (+), mual (+) saja, tanpa di sertai
- Inj. Ondancentron 1 amp muntah (-). - Obs. Vomitting
/8j/iv
Keluhan lainnya, Os mengeluhkan saat kencing terasa
- Inj. Metamizole 1 amp/12 j/iv tidak tuntas dan susah BAB (+).
- Drip PCT 500 mg, jika T >38,5 Riwayat penyakit sebelumnya :

C
Di Sangkal,
PO :
Tidak pernah minum obat Hipertensi sebelumnya.
- Captoprip 1x 12,5 mg
O : KU : Tampak sakit sedang, Lemah.
- Amlodipin 1x 10 mg
Kes : CM
TTV saat masuk tadi malam :
TD : 200/101 mmHg
N : 97x/mnt
RR : 24x/mnt
SB : 36,7°C
TTV Pagi
TD : 102/61 mmHg
N : 72x/m
P : 24×/m
S : 36,8°C
Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-, mata cekung -/-,
Abd : nyeri tekan epigastrium (+) Hipokondrium Sinistra
(+)
Eks : Udem (-), akral hangat (+),
DL
HB : 16.1
Leukosit 9700
Eritrosit : 4.58
Trombosit 105
Ddr :
KD
Gds : 123
Cr : 24.64
Ureum : 122
Asam urat : 11
SGOT : 7
SGPT : 7
173 22/8/20 Dr. fanny Tn. R/ P: S: Os datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 10 hari A:
23 34 terakhir. Awalnya os batuk 1 bulan disertai penurunan
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm/24 jam -Hemaptoe ec Susp TB
tahun berat badan, hangat malam (+), demam (-). Dahak ada,
Paru
-Drip B12 dalam cairan tidak banyak. Makan bisa sedikit-sedikit. BAK lancar.
terpasang/24 jam IV -Anemia Klinis
Pemeriksaan Fisik
IV
-Inj. As. Traneksamat 500 mg/8 Kes: CM, E4M6V5
jam IV
TD: 90/60 mmHg
N: 86 x/m
RR: 20 x/m
T: 36,5 C
SpO2: 96 % air room
K/L: CA+/+, SI-/- P>KGB (-),

Abd: Datar, BU (+)N, nyeri tekan (+) epigastrium
DL
HB : 12.7
Leukosit 9400
Eritrosit : 4.69
Trombosit 376
Ddr :
KD
Gds : 102
Cr : 1.07
Ureum : 10
Asam urat : 5
SGOT : 15
SGPT : 17
174 25/8/23 Dr. fanny Tn. AI/ P: S: Os datang dengan keluhan sesak napas dialami sejak A:
57 tadi pagi. Keluhan sesak untuk pertama kali. Batuk (+)
-O2 NK 2-3 lpm -Dyspneu ec Asma dd
tahun sudah lama, dahak (+). Dirasakan penurunan BB (+),
COPD
-IVFD Nacl 0,9% 18 tpm/24 jam demam disangkal. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati
disangkal. -Susp. Pneumonia
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam ST
Geriatri dd S/ TB Paru
Riw Pengobatan BPH, terpasang kateter sejak 6 hari.
IV Riw Asma disangkal
-Inj. Metamizole 1 gr/12 jam IV Pemeriksaan Fisik

-Inj. MP 0,25 cc/12 jam IV KU: Tampak Sakit Sedang
-Nebulizer Ventolin + NS 2 cc Kes: CM, E4M6V5

TD: 89/71 mmHg
N: 100 x/m
RR: 28 x/m
T: 36,2 C
SpO2: 92 % air room, O2 NK 2-3 lpm
K/L: CA-/-, SI-/- P>KGB (-),
Tho: Rh +/+, Wh +/+, SN Ves+/+
Abd: Datar, BU (+)N, nyeri tekan (+) epigastrium
DL
HB : 12.3
Leukosit 6700
Eritrosit : -
Trombosit 252
Ddr :
KD
Gds : 73
Cr : 0.72
Ureum : 6
Asam urat : 3
SGOT : 31
SGPT : 13
175 Tn. AM/ Dr. fanny Tn. P: S: Os datang dengan keluhan sakit perut kanan bawah A:
36 tahun AM/ 36 sejak pagi sebelum SMRS. Sakit perut tembus kebelakang.
-IVFD Nacl 0,9% 20 tpm/24 jam -Abdominal Pain ec
tahun Riw sakit perut sudah lama tapi hilang timbul. Demam (-),
Akut Abdomen
-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Riw demam (+), sakit kepala disangkal. Mual muntah 2x,
IV batuk disangkal. BAK lancar, nyeri BAK disangkal. Warna -Susp App dd susp BSK
kencing kuning. BAB encer 2x
-Inj. Ondancetron 1 amp/8 jam -Susp ISK
IV
-Malaria Tropika
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam ST Pemeriksaan Fisik
-Drip PCT 500 mg, jika T>38,5 C KU: Tampak Sakit Sedang
Kes: CM, E4M6V5
PO: TD: 133/80 mmHg
-DHP 1x4 tab N: 96 x/m
-Primakuin 1x1 SD RR: 20 x/m

T: 36,1 C
SpO2: 99 % air room
K/L: CA-/-, SI-/- P>KGB (-),

Abd: Datar, BU (+)N, nyeri tekan (+) regio iliaca dextra,
psoas sign (+), obturator sign (+)
DL
HB : 14.2
Leukosit 5200
Eritrosit : 4.41
Trombosit 128
Ddr : PF
UL
Leukosit : 0-3
Eritrosit : penuh
Epitel squamosa : +
Kristal : -
Bakteri -
176 25/8/20 Dr. fanny Ny. RS/ P: S: Os datang dengan keluhan sesak napas dialami sejak 1 A:
23 43 minggu, sering kambuh-kambuh, batuk berlendir >2
-O2 NK 2-4 lpm -Dyspneu ec Susp. TB
tahun minggu. Riw batuk darah (+), lemas. Os muntah tiap kali
Paru + Vomiting
-IVFD Nacl 0,9% 30 tpm/24 jam makan dan minum. BAB encer sekitar 1 minggu.
Profuse + Diare Akut
-Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam ST Riw TB disangkal.
IV
Pemeriksaan Fisik
-Inj. Ondancetron 4 mg/8 jam
IV
Kes: CM, E4M6V5
TD: 89/71 mmHg
N: 76 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,7 C
SpO2: 86 % air room, O2 NK 2-4 lpm
K/L: CA+/+, SI-/- P>KGB (-),

Tho: Rh +/+, Wh -/-, SN Ves+/+
Abd: Datar, BU (+) meningkat, nyeri tekan (+) epigastrium
DL
HB : 8.4
Leukosit 16500
Eritrosit : -
Trombosit 549
Ddr :
KD
Gds : 106
Cr : 1.16
Ureum : 34
Asam urat : -
SGOT : 16
SGPT : 2
177 29/8/20 Dr. fanny Tn. AS/ P/ S: pasien datang dengan keluhan bengkak dan nyeri di siku - Abses regio
23 65 tangan kiri sejak 3 hari yg lalu, awalnya seperti jerawat antebrachii sinistra
O2 NK 2 lpm
tahun lama kelamaan menjadi besar. nyeri (+) , os juga mengeluh
- Hipoglikemia
Bolus D40% 2 flac demam (+) sudah 3 hari terakhir, bapil (-), mual dan
muntah (-). Nafsu makan menurun, mulut terasa pahit. - Hipertensi
Terpasang D5% 28 tpm
Riw. Hiperglikemia 2 bulan yg lalu os minum obat
Inj. Omeprazole amp/12 jam iv
metformin yg dibeli sendiri di apotek dan tdk pernah
Inj. Metamizole amp/8jam iv kontrol ke dokter.
Inj. Ceftriaxon 1gr/ 12jam iv

Drip metronidazole O: gcs E4v5m6, GDS masuk 34 mg/dl
500mg/8jam iv
Td: 126/60 mmhg
Ijin dokter melaporkan hasil HR : 76x/m
observasi GDS pasien setelah
RR: 20 x/m
bolus D40% 2flac
SpO2 98% Nasal cannul 2 lpm
Jam 01.00 = gds 57 mg/dl,
bolus 1 flac D40% S: 36,8°c
Jam 03:00 = gds 93 mg/dl Status generalis:
Jam 07:00 = gds 79 mg/dl Mata: ca -/-, si -/-
(Terpasang D5% 28 tpm kolf
Th: sdv+/+, rh-/- wh-/-
ke-2)
Abd: soepel, bu(+), nt (-)
Status lokalis:
Regio antebrachii: tmpak eritem, edema (+), nyeri(+)
DL
HB : 13.5
Leukosit 18300
Eritrosit : 5.33
Trombosit 195000
Ddr :
178 4/9/202 Dr. fanny Ny. MH P: S : Os datang dengan keluhan lemah di rasakan sejak 3 A: Hemiparese Dextra
3 hari SMRS. Keluhan masuk di UGD dengan lemah tangan ec SNH
- Head up 30
kanan dan kaki kanan (+), mulut mencong kanan (+), OS
-Hipertensi
- IVFD NS 0,9% 18 tpm menyangkal mual (-), muntah (-), sakit kepala (+).
-Diabetes Melitus
- Citicolin 2 x 500 mg/IV RPS:
- Omz 2 x 40 mg/IV -Riw. HT (+) namun tidak teratur minum obat
- Ceftriaxone 2x1gr/iv -Riw. Stroke (+) 3 tahun yang lalu
- Mecobalamin 1x1 gr/IV -Riw. DM sudah tidak minum obat lagi
PO : O : Kes: CM
- Captopril 1x25 mg (Extra) TD : 225/114 mmHg

- aspilet 1x1 tab HR : 83 x/m
- clopidogrel 1x1tab RR : 20 x/m
- asam folat 3x1tab SB : 36,7 °C
- paracetamol 3x500mg SpO2 : 95 %
Kepala : CA -/-, SI -/-,

Tho : SN Ves +/+, Whe -/-, Rh -/-
Abd : Cembung, supel, BU (+) N, NT (-)
St. Neuro :
- K. Motorik :
Ektremitas atas 3/4
Ektremitas bawah 1/5
- K. Sensorik : N/N
- R. Fisiologis (+/+)
- R. Patologis (-/-)
DL
HB : 9.8
Leukosit 11000
Eritrosit : -
Trombosit 293
Ddr :
KD
Gds : 255
Cr : 1.45
Ureum : 9
Asam urat : 5
SGOT : 16
SGPT : 7
179 4/9/202 Dr. fanny Ny. SN Terapi sementara S: sesak, batuk lendir hijau 1 thn, bb turun, mual nyeri ulu D/
3 hati
O2 nasal kanul 2-4lpm Dyspnea ec susp TB
Os dlm pengobatan ARV Paru
Ivfd nacl 0,9 % 30tpm
B20 on ARV
Inj omz 40mg/12jam
Ku: sesak, lemas, gcs 15 Anemia penyakit kronis
Td 121/67
Inj mp 0,25 cc/12jam
N 130
Spo2 99%
RR 26
Kepala: ca+/+, ci-/-, isokor 3/3

Thorax: simetris rh+/+, wz-/-
Abdomen: BU N, Nyeri epigastrium
DL
HB : 5.9
Leukosit 4000
Eritrosit : 2.18
Trombosit 41
Ddr :
180 20/8/20 Dr. ridho Tn EK/ Terapi: S : OS di antar keluarganya dengan Luka Robek di lengan A/
23 16 bawah kiri dan siku sebelah kiri akibat ditebas oleh
- IVFD NaCl 0,9 % 30 tpm - Vulnus Laceratum +
tahun temannya menggunakan Parang. Perdarahan aktif (+).
Ruptur Arteri
- Hecting Situasional Jari2 dan pergelangan tangan dapat digerakkan.
Antebrachii Sinistra dan
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12j/iv Pasin dalam kondisi Mabuk SMRS. Elbow Sinistra.
- Inj. Ranitidine 1 amp/12j/iv O/ - Intoksikasi Alkohol
- Inj. Metamizole ½ amp/12j/iv KU: Tampak sakit ringan
- Inj. As. Tranexamat 500 TD: 135/81 mmHg

mg/12j/iv
N : 101x/m, teraba kuat angkat
- Inj. ATS (extra)
P : 20x/m
S : 36,4 C
Spo2 : 99% seluruh jari tangan kiri
Kepala: mesosefal, KA -/-,isokor 3/3mm, RCL +/+
Abdomen: Datar, Soepel, BU(+) NT (-),
Ekstremitas : Vulnus dan Ruptur Extremitas Sinistra (foto
klinis terlampir)
181 20/8/20 Dr. ridho Tn. S/ P/ S. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada tulang2 di A:
23 51 kaki sejak 3 hari terakhir memberat 30 menit SMRS. Lemas
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - tumor abdomen
tahun +. Di betis kanan dan kiri terdapat banyak benjolan ukuran
Inj. Ranitidin 1A/12jam/iv berkisar 3-5 cm, bentuk bulat, nyeri tekan -, teraba dingin, - multipe nodul cruris
hiperemis -. Di perut juga terdapat benjolan sejak 2 tahun e.c ?
Inj. Metamizol 1 A/12 jam IV
terakhir, benjolan awalnya berukuran kecil lama kelamaan
- Obs mialgia dan
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv membesar, tanpa disertai rasa nyeri. Pasien juga
arthralgia
—> ST mengeluh perut sering kram2 sejak ada benjolan. BB
berkurang drastis 2 tahun terakhir skitar 20 kg. Demam +
hilang timbul. BAB terakhir tadi pagi.
RPD :
- riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat keganasan/tumor di keluarga disangkal
- Riwayat CT-Scan abdomen saat rawat inap di RSAL Maret
2023 -> hasil CT-Scan hilang di RS, keluarga tidak diberikan
file
- Riwayat konsumsi obat antibiotik -> nama obat lupa
O:
Kesadaran : CM
TD : 160/100 mmHg —> tensi ulang 141/80
N : 94x/ min
RR : 24 x/min
Tx : 36,5

Leher : Pembesaran KGB (-)
Aksila : pembesaran KGB (-)
Groin : pembesaran KGB (-)
Paru : ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen : cembung(+) Bu (+) kesan meningkat Nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-) crt <2 detik
Status lokalis
a/r epigastrium tampak massa ukuran 9cmx5 cm, batas
tegas, nyeri tekan -, hiperemis -
a/r cruris dextra sinistra tampak multiple massa ukuran
kisaran 3-6cm, bentuk bulat, batas tegas, nyeri tekan -,
hiperemis -
182 20/8/20 Dr. ridho Tn. P: S: pasien datang dengan penurunan kesadaran setelah A:
23 WR/ 31 menabrak truk yang terpakir, pasien tidak menggunakan
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - CKS
tahun helm. Terdapat luka robekan pada sisi kepala bagian kiri
Inj. Ranitidin 1A/ 12jam/iv uk.± 5cm×1cm , os dalam keadaan mabuk berat dan tidak - susp dislokasi
kooperatif. shoulders join sinistra
—> st Ijin dokter awal masuk pasien dalam kondisi mabuk, dari
teman² jaga pasien diobservasi di igd, namun setelah
Inj. As.Tranexamat
pasien sadar pasien masih mengeluhkan sakit pada kepala
500mg/8jam iv
dan nyeri pada bahu kiri, mual(-), muntah(-)
O: KU: tampak sakit sedang

TD : 140/93
HR : 91 x/m
Rr: 28x/m
T: 36,9 C
Status generalis :
Kepala/leher : konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik
-/- ,isokor 3/3mm, RCL +/+
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal
Ext: akral hangat, CRT<2", status lokalis
Status lokalis:
Regio parietal sinistra: terdapat luka robek ukuran ±
5cm×1cm
regio shoulder sinistra
Terdapat luka memar (+) , luka lecet(+), nyeri tekan (+)
gerakan aktif dan pasif terbatas
183 23/8/20 Dr. ridho Tn. TR/ P: S: pasien datang dengan keluhan nyeri perut pada seluruh A:
23 63 lapang perut (+) yang dirasa sejak tadi pagi. Keluhan
Ganti kateter urin - abdominal pain ec
tahun/ disertai demam (-) mual (-) muntah (-) BAB belum hari ini.
susp. Peritonitis
185231 Kentut (+). BAK via kateter terbuka (+). Kateter belum
IVFD NaCL 20 tpm pernah diganti +- 1 bulan. - susp BPH
Inj. Ranitidin 1A/12jam/iv Riw. Pasang kateter dirumah dibantu oleh mantri (+)
dengan keluhan tidak bisa BAK sebelumnnya.
Inj. Ondansentron 1A/8jam/iv
Kes: CM
TD : 141/72 mmHg
HR : 70 x/m
Rr: 22 x/m
T: 36,5° C
SpO2: 99 %
Status generalis :
Kepala/leher : pupil isokor, CA +/+, SI-/-
Abd: distensi (+), defans muscular ,bising usus (+) minimal
NT (+) seluruh regio abdomen
Rectal touche :
Ampula ani penuh dengan feses (+) keras (+) pole atas
prostat tidak teraba. Darah pada handscoon (-)
184 26/8/20 Dr. ridho An. S/ Terapi sementara dtg dengan post ditabrak (KLL) Susp. Fr. Radius Ulna
23 10 dextra
Ivfd nacl 20tpm Nyeri pergelangan tangan kanan, luka lecet d kedua lutut,
tahun
pusing, tdk ada muntah dan tidak ada riwayat pingsan
Keluhan lain disangkal
Ku: lemah, cm gcs 15
Foto ro terlampir
N: 84
Lab menunggu
Spo2: 99
RR: 20
Kepala: mesosefal, pupil isokor 3/3mm, RCL+/+

Thorax: simetris, rh-/-,wz-/-, tidak ada jejas dan tidak ada
nyeri tekan
Ekstremitas:
Antebracii dextra: deformitas, ROM terbatas, luka lecet
regio genu D/S ukuran 2x2cm
185 27/8/20 Dr. ridho Tn. RB/ P/ S: os jatuh dari ketinggian -+ 2meter dari atas bagunan susp Closed fraktur
23 35 kemudian temannya jatuh tindis pasien. femur pedis sinistra
Pasang spalk
tahun/
O: gcs e3v5m6
Inj. Ranitidin amp/12jam
Td: 117/86 mmhg, hr: 80x/m , rr: 20x/m SpO2 98%, Vas 6-
Inj. Ketorolac amp/ 8 jam iv
7/10
Inj. Ceftriaxon 1gr iv /12jam ST
Mata: ca -/-, si-/-

Th: sdv++/+, rh-/- wh-/-
Abd: soepel, bu(+), nt(-)
Extr: akral hangat, edema -/-
Status lokalis:
Paha kiri: deformitas(+), krepitasi(+), ROM terbatas.
186 27/8/20 Dr. ridho Nn, LS/ Terapi sementara post KLL luka di dagu, pusing pandangan ganda. Os
23 26 menggunakan helm
Ivfd nacl 0,9% 30gtt/i
tahun
Ku: lemah, cm gcs 15
Td: 120/70
Hecting luka N: 88
AB ceftriaxone 2x1 gr.. Spo2: 99%
Inj tetagam 1 vial.. Kepala: pupil isokor 3/3mm, RCL +/+
Foto klinis terlampir Luka robek 5x3x2cm regio mandibula. Krepitasi-
Hasil darah menunggu Thorax: simetris, rh-/-,wz-/-, jejas-, nyeri tekan-
Ekstremitas: multipel vulnus ekskoriatum punggung
tangan, lutut kiri, mata kaki kiri
187 27/8/20 Dr. ridho Ny. VP/ P : S : OS datang dengan keluhan post jatuh dari motor akibat A/
23 22 KLL (satu motor dengan pasien bernama Lidia), OS tidak
- IVFD NaCL 0,9% 20 tpm - susp dislokasi hip joint
tahun mengingat apapun, dan hanya ingat posisi OS sudah
posterior dextra
- inj. Ranitidine 50 mg/12 jam tertindis oleh motor. Menurut teman yang membawa
motor, saat sedang melaju tidak sadar bahwa ada ibu dari
- ini. Ketorolac 30 mg/8 jam
arah berlawanan sehingga tidak sempat untuk rem dan
menabrak ibu tsb. Nyeri pada panggul kanan, ROM
terbatas nyeri pada bagian panggul.
O : KU : sakit sedang ; Kes : CM

TD : 110/80 mmHg
N : 98 x/mnt
RR : 18 x/mnt
SB : 36,8 °C
SpO² : 98 % room air
Status generalis
K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-)
Abd : datar, Supel, BU (+) normal
Status lokalis Regio hip dextra : ROM terbatas nyeri (+),

krepitasi (-), deformitas (-), edema (-)
188 30/8/20 Dr. ridho Tn. AP/ P: S : OS di antar keluarganya dengan sakit kepala sisi kiri A:
23 24 yang dialami sejak hari Minggu.
- IVFD Nacl 0,9% 20 tpm - Cepalgia ec. CKS
tahun
Kronologi SMRS, OS mengalami KLL 2 hari yang lalu. OS
- Inj. Ceftriaxone 1 gr amp/12
jatuh dari motor dalam pengaruh Alkohol. Post KLL, OS
j/iv (ST)
tidak langsung ke RS, namun hanya rawat di rumah.
- Inj. Ranitidin 50 mg amp/12
Pingsan (+) saat setelah KLL.
j /iv
Muntah di sangkal.
- Inj. Ketorolac 30 mg
amp/8j/iv Lutut Kiri membentur Aspal dan bengkak.
- Inj. Citicolin 500 mg
amp/12j/iv
Riwayat minum Alkohol (+)
- Pro Knee (S) AP/Lateral

- Pro CT Scan Kepala
TD : 130/70 mmHg.
N : 79 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 37,1 ° c
K/L : CA +/+, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)

Abd : Cembung, Super, BU (+), NT (+) regio epigastric ,
organomegali (-)
Eks : akral hangat (+), udem (-), CRT <
189 31/8/20 Dr. rido Ny. YS/ P: S : Pasien datang dengan keluhan nyeri nyeri perut (+) A:
23 51 - IVFD NaCL 0,9 % 20 tpm sebelah kiri memberat 1 hari SMRS. Nyeri menjalar ke - Abdominal Pain e.c
tahun/ belakang dan simpisis, Os mengaku sering nyeri dan ISK + susp BSK
032340 menghilang sendiri, tapi tiba-tiba nyeri memberat jam
- Dyspepsia
- inj. Ketorolac 30 mg/8 jam 23:00 tadi malam. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+)
>3x tadi malam. riwayat minum antasida doen jika nyeri
ulu hati timbul. Demam (-), Menurut pengakuan os tidak
jam
ada masalah BAK, Kencing lancar, warna kuning. BAB
- Drip Paracetamol 500 mg/8 terakhir tadi malam. pusing (+), sesak (-)
O : KU : TSS
Kes : CM
TD : 122/60 mmHg
N : 95 x/mnt
RR : 20 x/mnt
SB : 36,8 °C

Paru : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abd : cembung, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan (+)
regio lumbar sinistra, epigastrium, nyeri ketok CVA (-)
Eks : Oedem Eks bawah (-), akral hangat (+), CRT <2".

Dewasa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dewasa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO.

TGL DATA KODE DATA PENATALAKSANAAN DATA RINGKASAN DATA DIAGNOSIS

Paracetamol 500 mg 3x1 Gastritis.

Sucralfat Syr 3x1 cth O : KU : Tampak sakit sedang, Lemah

8 9/7/202 TnFY/ 68 Medik P: S: Os datang diantar keluarga dengan keluhan sesak +2 A:

- Paracetamol 3 x 500 mg TD:116/78

Hasil laboratorium : Terlampir

- bisolvon 1 amp / 8 j Riw: Nebulizer di pkm amban sebelum di rujuk

-inj. Ranitidin 1 amp/12 j Kes: CM

-PCT drips 500 mg > 38,5 TD: 116/80

PO : diatab 3x1 tab N: 64x/m

Transfuse PRC RR: 20 x/m

Furosemide 1 amp/ 12 jam/ iv T: 36,7°C

K/L : CA -/-, SI -/-, P>KGB (-), oral trush (-)

St lokalis saat ini :

- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (ST) Pemeriksaan Fisik

- Inj. Ranitidin 2x30 mg IV Ku : Tampak sakit berat

Obat tetes mata : Vasacon 1 Kes : apatis

- Drip PCT 500 mg/8 jam bila TD : 107/70 mmHg

- inj. Ketorolac 30 mg/8 GCS : E 4 V 5 M 6 = 15

35 31 Nn. E/ 17 bedah P: S: OS datang dengan keluhan perut terasa membesar sejak A :

35 31/5/20 Ny Y/ 81 bedah P: S: Os datang dengan keluhan nyeri pinggul kanan post A:

39 6/6/202 Tn YR/ 38 bedah P: S: A: Vulnus Morsum ec

Terapi dari PKM Maripi :

Kepala: CA-/-, SI-/-,

St. Lokalis Regio Cruris Sinistra.

Dl kepala isokor 3/3 mm, RCL +/+

Pro CT scan kepala Trx = simetris RH -/- Wh -/-

- inj ketorolac amp/ 8 j Riwayat penyakit sebelumnya : riw. Berobat ke tukang

- Inj ceftriaxon 1 gr/ 12 jam TD : 119/78 mmHg

Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam O:

Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM ; KU : TSS

-Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam O : KU: TSS

- Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM

- Drip Metronidazole 500 mg/8 TD: 112/71 mmHg

Amlodipin 1 x 5 mg - asam urat(+) minum obat tidak teratur.

N asetil sistein 2 x 200 mg - HT (+) tidak pernah minum obat.

Kepala: CA -/-, SI -/-, oral thrush +

67 1 Ny. S / 29 bedah P: S : Os datang dengan terdapat luka robek di kelopak mata A:

68 2/7/202 Tn. F/ 20 Bedah P: S: sesak nafas - Luka bakar

69 2/7/202 Ny. M/ 43 Bedah P: S: sesak nafas - Luka bakar

70 2/7/202 Tn. S / 20 bedah P: TD: 134/86 Luka bakar

72 3/7/202 Ny. H / 49 bedah P: S : Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan A:

- Drip Paracetamol 500 mg/8 Kes : CM

- Inj. Ketorolac 1 A/8 jam BAB terakhir tadi pagi, flatus +

- Inj. Ondansetron 1A/8 jam O:

- Nebul combivent (extra) GCS: 15

Th: sdv +/+, rh -/-, wh-/-

Lab sementara di periksakan

O: KU: tampak sakit berat

Riwayat trauma tidak ada

O: ku: pasien skit sedang, mngluh nyeri

Kepala: dlm btas normal

Lab: leukositosis 11.500

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam/iv VAS : 3-4

Status lokalis regio antebrachii dextra :

ro wrist joint dextra AP lateral,

89 8/8/202 Ny. S/ 18 bedah P: S: pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut terutama di A:

Kepala: CA -/-, SI -/-

- Drip Paracetamol 500 mg/8 TD : 130 / 62 cm mmHg

95 11/7/20 Ny.T / 55 Bedah P: S: Os datang diantar keluarga dengan keluhan lemah. A:

PO : Sucralfat syr 3 x 1 cth Riw. Obat :

97 9/8/202 An. J / 10 Bedah Terapi sementara: Os terkena kipas Susp. Rupture A.