IDENTITAS

Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 26 tahun

Alamat : Tempursari

Status : Menikah

Tanggal : 18/12/2021

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Mual dan muntah saat kehamilan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien hamil anak pertama usia kehamilan 11-12 minggu dengan keluhan mual dan
muntah sejak awal kehamilan. Hari ini muntah sebanyak 3 kali setiap makan dan minum.
Keluhan disertai penurunan nafsu makan, penurunan berat badan ± 5 kg sejak awal kehamilan.
Terdapat nyeri perut tengah (+), pusing saat berdiri dari posisi tidur (+), lemas, BAB dbn, BAK
sedikit, nyeri saat kencing (-), demam (-). Sebelumnya berobat ke puskesmas untuk keluhan
mual dan muntah tapi pasien tetap mengalami mual dan muntah.

Riwayat Keputihan: tidak ada

Riwayat Menstruasi: siklus 28 hari

Riwayat ANC: di bidan, HPHT 01-10-2021, HPL 08-07-2022

Riwayat Pengobatan: 1 obat kunyah dan 1 obat untuk muntah, pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu: HT (-), DM (-)

Riwayat Sosial: Pasien seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK

GCS: 456

Tanda vital:
TD: 107/80mmHg Nadi: 100 bpm T: 36,7°C RR: 18 x/menit SpO2: 98% BB: 50 kg

Status generalis:

Kepala : Normocepahali

Mata : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)

Mulut : Mukosa kering (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Dada : Vesicular +/+ Rh -/- Wh -/- S1 S2 tunggal reguler

Perut : Soefl, BU (+) N

Alat gerak : CRT<2s, akral hangat, edema -/-

Anus genetalia : Tde

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hb 11,8 g/dl 12-14
Eritrosit 3.900.000 /cmm 4.000.000-5.500.000
Leukosit 10.400 /cmm 3.800-9.800
Hematokrit 34 % 36-48
Trombosit 332.000 /cmm 150.000-450.000
eu/bas/neu stab/neu 0-2/0-1/3-5/54-62/20-
0/0/0/76/17/7 %
stag/lim/mon 48/2-10
 GDA 101 mg/dl <140

USG

Janin intrauterin tunggal

FW (+) FHR (+)

CRL 11-12 minggu

Kesan hamil 11-12 minggu

DIAGNOSIS KERJA

G1P0000Ab000 26 tahun UK 11-12 minggu T/H + Hiperemesis Gravidarum

PLANNING

TERAPI IGD
 - IVFD RL 500cc/1 jam
- IVFD RL 15 tpm
- Inj. ondansetron 3x4 mg

FOLLOW UP dr. Rian, Sp. OG

Waktu Subjektif Objektif Assessment Planning

18/12/2021 Mual (+), KU: Baik, CM G1P0000Ab000 - IVFD D5 30 tpm
muntah (+), TD: 107/80 mmHg 26 tahun UK 11- - IVFD RL 15 tpm
lemas (+), nyeri N:100 bpm 12 minggu T/H + - Inj. Ondansetron
perut (+), nafsu RR: 18x/menit Hiperemesis 3x4 mg
makan S: 36,7°C Gravidarum - PO. Antasida
menurun (+) SpO2: 98% 3x2cth
K/L: a/i/d/c: -/-/-/-
Thorax
c/ S1S2 tunggal
reguler, murmur (-)
p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/-
Abdomen:
Soefl, BU (+) N
Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2s
19/12/2021 Mual (+), TD: 90/60 mmHg G1P0000Ab000 - IVFD D5 30 tpm
muntah (-), N:82 bpm 26 tahun UK 11- - IVFD RL 15 tpm
nyeri perut (-), RR: 18x/menit 12 minggu T/H + - Inj. Ondansetron
nafsu makan S: 36°C Hiperemesis 3x4 mg
menurun (+) SpO2: 98% Gravidarum - PO. Antasida
K/L: a/i/d/c: -/-/-/- 3x2cth
Thorax
c/ S1S2 tunggal
 reguler, murmur (-)
p/ Ves+/+ Rh -/- Wh-/-
Abdomen:
Soefl, BU (+) N
Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2s
20/12/2021 Mual (-), TD: 114/75 mmHg G1P0000Ab000 RAWAT JALAN
muntah (-), N:84 bpm 26 tahun UK 11- - Makan sedikit tapi
nyeri perut (-), RR: 18x/menit 12 minggu T/H + sering
nafsu makan S: 36°C Hiperemesis - Antasida syrup 3x1
menurun (+) SpO2: 98% Gravidarum cth
K/L: a/i/d/c: -/-/-/- - Folamil Genio 1x1
Thorax caps
c/ S1S2 tunggal Surat rujukan ke poli
reguler, murmur (-) ObGyn bila ada
p/ Ves +/+ Rh -/- Wh-/- keluhan
Abdomen:
Soefl, BU (+) N
Ekstremitas:
Akral hangat (+),
CRT<2s