Borang Alip 60

No Tanggal Identitas TATALAKSANA Diagnosa (kata kunci ANAMNESA
ICD 10)
1 06/05/2022 Ny. Ramlah, 81thn IVFD RL guyur 1 kolf >> RL D64 - Other anaemias S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 2
20 tpm R58 - Haemorrhage, not hari ini. Pasien juga mngeluhkan mual dan muntah.
Drip Mercibion dalam 500cc elsewhere classified Muntah berisi makanan yang dimakan. Sudah 1 bulan
RL/24jam ini pasien hanya makan makanan lunak. Pasien sering
Inj. Omeprazole 1x40mg mengkonsumsi obat sakit perut (Ranitidin) dan Vitamin.
Sucralfat syr 4xC2 BAK dan BAK dalam batas normal.
Inj. Asam Traneksamat O : KU : TSR, KS : CM, TD : 137/86 mmhg, N : 99 x/i,
3x500mg RR : 24 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Inj. Vit K 3x1amp Pemeriksaan Fisik
SF 3x200mg Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Asam Folat 3x1tab Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Transfusi WB sampai Hb R+0cmH2O
>10gr% Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
wheezing -/-
Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (+), Hepar dan lien
teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 7,0gr%
A/ Anemia Sedang ec Gastritis Erosiva + DLI +

Hiperurisemia
2 03-MEI- Ny. Indah, 18thn IVFD RL 20 tpm O80 - Single S : Pasien G1P0A0 hamil 41-42 minggu datang dengan
2022 NC O2 3-4 lpm spontaneous delivery persalinan tidak maju. Sebelumnya pasien mengeluhkan
CTG diruangan perut mulas, keluar air-air disertai lendir darah
Pimpinan persalinan disangkal. Mual dan muntah (+).
O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 123/89 mmhg, N : 93
x/i, RR : 22 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
R+0cmH2O
Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien
teraba (-)
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 29cm
Presentasi Kepala, PuKa
DJJ : 138 kali/mnt
His : 3-4 kali/25-30"/10menit
VT : Pembukaan 3-4cm, Portio oedem, ketuban (+)
A/ G1P0A0 hamil 41-42 minggu Inpartu Kala 1 Fase

Aktif
3 30-APR- Tn. Nordin, 52thn O2 Nasal Canule 3-4 lpm I10 - Essential S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam
2022 IVFD RL 20 tpm (primary) hypertension SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar ke punggung dan
ISDN tab 3x5 mg SL I21 - Acute myocardial bahu kiri. Nyeri tidak hilang dengan istirahat. Pasien
Clopidogrel 300 mg PO infarction juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 2 hari ini. Nyeri
Selanjutnya 1 x 75 mg PO kepala hilang saat pasien mengkonsumsi obat
Aspilet 320 mg PO kunyah antihipertensi amlodipin dan captopril.
Selanjutnya 1 x 80 mg PO O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 91/59 mmhg, N : 124
Inj. Omeprazole 1x 40 mg IV x/i, RR : 30 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Inj. Arixtra 1x1amp IV Pemeriksaan Fisik
NRF 2x2,5mg PO Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Atorvastatin 1x40 mg PO Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
EKG : Irama sinus regular dengan HR 78 bpm, ST

Elevasi pada Lead V1-V4
A/ STEMI Anteroseptal + Hipertensi grd 2 +
Hipercholesterolemia
4 21-APR- Ny. Fatimah, 31thn O2 NC 2-3 lpm F32 - Depressive S : Pasien datang dibawa keluarga dengan tiba-tiba
2022 IVFD RL 20 tpm episode terjatuh tidak sadarkan diri 15 menit SMRS. Keluarga
Inj. Omeprazole 1x40mg K29 - Gastritis and pasien mengatakan sehari seblumnya pasien muntah
Sucralfat syr 4xC2 duodenitis yang berisi makanan bercampur darah sebanyak 1 kali.
Domperidone 3x10mg R55 - Syncope and Saat ini pasien sadarkan diri namun tidak mau merespon
collapse jika ditanyai, pasien hanya mau menutup mata saja.
Riwayat masalah keluarga (+). Demam (-), nyeri di dada
(-), batuk (-), pilek (-).
O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 111/62 mmhg, N : 65
x/i, RR : 18 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
A/ Sinkop Noncardiogenik + Depresi Mayor dd. Minor

+ Susp. Gastritis Erosiva
5 15-APR- Ny. Ning, 66thn - IVFD RL 20 tpm K21 - Gastro- S : Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak
2022 - Inj.Omeprazole 2 x 40 oesophageal reflux 30menit SMRS. Nyeri dirasakan panas seperti terbakar
mg i.v disease dan menyebar hingga ke dada dan bahu. Mual (+),
- Domperidone 3x10mg muntah (-). Pasien sering mengalami hal ini.
p.o O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 108/75 mmhg, N : 80
- Sucralfat syr 4xC2 p.o x/i, RR : 22 x/i, T : 36,5 oC, SpO2 : 99 %
- Spasminal 2x1 tab p.o Pemeriksaan Fisik
- N. Acetil Sistein Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
3x200mg p.o Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
- Inj. Dexametason R+0cmH2O
1x1amp i.v Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
- Pronalgess supp 3x1 wheezing -/-
- Paracetamol 3x650mg Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
p.o Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (+), Hepar dan lien
- Pariet 1x1tab p.o teraba (-)
A/ GERD dd. Dispepsia Fungsional
6 14-APR- Ny. Ertina, 32thn O2 NRM 10 lpm >> NC 2-4 D63 - Anaemia in S : Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang
2022 lpm chronic diseases dialami 6 jam SMRS. Pasien tiba-tiba mengalami
IVFD RL 2000 cc dalam 1 classified elsewhere penurunan kesadaran dan langsung dibawa ke
jam, dilanjutkan dengan RL E13 - Other specified puskesmas. GCS saat dipuskesma 4 (E1V1M2) dan di
500 cc/6 jam 30 tpm diabetes mellitus cek gds hasilnya HIGH. Saat tiba di IGD sudah
Drip Novorapid 5 U dalam 50 L02 - Cutaneous terpasang jalur infus 2 line dengan cairan NaCl 0,9%
cc NaCl jalan /jam abscess, furuncle and kolf ke 5. Sebelumnya pasien hanya mengeluhkan
Inj. meropenem 3x1 gr carbuncle lemah dan napsu mkan menurun. Pasien memiliki
Inj. Omeprazole 1x40 mg N29 - Other disorders benjolan dipunggung sebelah kiri yang dialami sejak 1
Inj. Ketorolac 3x1amp of kidney and ureter in minggu ini. Benjolan terasa nyeri (+), darah (+), pus (+).
Alupurinol 1x300mg (po) diseases O : KU : TSB, KS : Sopor, TD : 91/59 mmhg, N : 124
Metronidazol 4x500mg classifiedelsewhere x/i, RR : 30 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 100 % on NRM 10
Pemasangan NGT lpm
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Ekstremitas : Akral dingin, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
Laboratorium
GDS HIGH
A/ Penurunan kesadaran ec KAD + CKD stage 3 + DM

tipe 2 + Abses regio lumbalis posterior dextra +
Hiperurisemia
7 02-APR- Ny. Nuraini, 70thn IVFD RL 20 tpm E13 - Other specified S : Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati sejak 2 hari
2022 O2 NC 2-4 lpm diabetes mellitus ini. Nyeri timbul akibat os terlambat makan, sudah
Drop mercibion 1amp + I10 - Essential sering dialami dalam 1 tahun belakangan ini. Pasien
500cc RL /24jam (primary) hypertension suka mengkonsumsi makanan berlemak dan pedas.
Inj. Omeprazole 1x40mg K21 - Gastro- Pasien juga mengalami mual dan muntah 1 kali.
Sucralfat syr 4xC2 oesophageal reflux Muntahan apa yang dimakan. Sekarang os tidak selera
Domperidone 3x10mg disease makan. Pasien merasa lemas dan suka begah/ sendawa
Pariet 1x1tab namun keluhan belum berkurang. Riwayat DM (+), HT
Candesartan 1x8mg (+), keganasan (-). riwayat alergi (-).
Glimepirid 1x2mg O : KU : Lemah, KS : CM , TD : 110/77 mmhg, N : 97
Acarbose 1x100mg x/i, RR : 20 x/i, T : 36,5 oC, SpO2 : 96 %
Atorvastatin 1x20mg Pemeriksaan Fisik
Curcuma 3x1tab Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Cor : BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NTE (+), Hepar
dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 detik
A/ Abdominal Pain ec GERD + DLI + DM tipe 2 + HT

grd 2 +Dislipidemia
8 02-APR- Ny. Linda, 48thn Nebulizer ventolin + Nacl 2cc J45 - Asthma S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas
2022 ke-1 (Wheezing (+/+)) sejak 1 jam SMRS. Sesak di rasakan terus menerus tidak
Nebulizer ventolin + Nacl 2cc di pengaruhi oleh perubahan posisi. Sesak di sertai
ke-2 (sesak berkurang dan bunyi mengi. Pasien juga mengeluhkan batuk kering
wheezing (+/+)) >> Nebulizer sejak 1 bulan yll, Pasien riwayat asma. Pasien riwayat
ventolin/8jam tensi tinggi
Inj. Dexamethason tab O: kes : CM, ku: Tss, TD: 123/83 mmhg, HR: 110 x/I,
2x1amp RR: 33x/I, T: 36,5 c, SpO2: 99% on NC 3 lpm
Inj. Omeprazole 1x40mg Pemeriksaan Fisik
N-asetil sistein 3x400 mg Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Rethapil SR 1x300mg Leher : Pembesaran KGB (-)
Simbicort puff 2x1 Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
Inj. Ceftriaxone 2x1gr wheezing +/+
dan lien teraba (-)
A/ Asma Bronchial Eksaserbasi Akut

9 05-APR- Tn. Sedek, 65thn O2 NC 3 lpm A01 - Typhoid and S : Os datang dengan keluhan tidak bisa pipis sejak 20 S
2022 IVFD RL 20 tpm paratyphoid fevers : Pasien dtang dengan keluhan demam naik turun sejak
Inj. Omeprazole 1x40mg K30 - Dyspepsia 7 hari SMRS. Pasien mengaku demam kadang tinggi,
Paracetamol tab 3x650mg namun terkadang demam hilang. Pasien juga
Inj. Ceftriaxone 2x1gr mengeluhkan nyeri perut kiri sejak 3 hari ini. Mual
Pariet 1x1 tab muntah disangkal. BAK dalam batas normal. Sulit BAB
Zinc 1x1tab sejak 3 hari ini. Napsu makan menurun dan hanya
makan sedikit-sedikit.
O : KU : Lemah, KS : CM , TD : 136/94 mmhg, N : 93
x/i, RR : 24 x/i, T : 37,7 oC, SpO2 : 97 % on NC 3 lpm
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-, Lidah kotor
(+)
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NT (+) abdomen
kiri, Hepar dan lien teraba (-)
A/ Febris H-11 ec Thypoid Fever + SIndrom Dispepsia
10 04-APR- Ny. Laily, 45thn IVFD RL 20 tpm F48 - Other neurotic S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut
2022 Inj, Ceftriaxone 2x1gr i.v disorders kanan sejak 2 hari SMRS. Nyeri hilang timbul hanya
Inj Omeprazole 1x40 mg i,v K29 - Gastritis and diperut sisi kanan. Demam (+), mual (+), muntah (+).
Domperidone 3x10mg p.o duodenitis Muntah berisi makanan yang dimakan dengan frekuensi
inj. Novorapid 3x14 IU s.c L97 - Ulcer of lower > 10 kali sejak hari ini. Nafsu makan menurun. BAB
Inj. Levemir 1x10 IU s.c limb, not elsewhere dan BAK dalam batas normal. Riwayat DM (+),
Metformin 3x500mg p.o classified kolesterol (+)
Mecobalamin 1x1tab p.o O: kes : CM, ku: Tss, TD: 134/76 mmhg, HR: 103x/I,
Aspilet 1x1tab p.o RR: 22x/I, T: 36,7 c, SpO2: 97%
Gabapentin 2x300mg p.o Pemeriksaan Fisik
Curcuma 1x1tab p.o Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NT (+), Hepar
dan lien teraba (-)
A/ Abdominal Pain ec Gastritis Kronik dd Susp.

Apendisitis + Ulkus Pedis Dextra dgn DM tipe 2 +
Neuropati DM
29-MAR- Tn. Arfendi,49thn IVFD RL 20 tpm E13 - Other specified S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 12
11 2022 Drip cyanocobalamin guyur 1 diabetes mellitus jam SMRS. Nyeri dada seperti rasa terbakar yang
kolf (extra) I10 - Essential menjalar ke punggung. Pasien juga mengeluhkan sesak
Inj. Buscopan 1 amp (extra) (primary) hypertension (+), batuk (-), demam (-). Pasien tidak selera makan
Inj. Omeprazole 1x40mg K21 - Gastro- sejak beberapa hari ini, mual (-), muntah (-). Nyeri ulu
Inj. Ondansetron 4mg (extra) oesophageal reflux hati (+).
Metformin 3x500mg disease O; kes: CM, Ku: TSS, TD: 126/89 mmhg, HR:124x/I,
Glimepirid 1x4mg RR; 32x/i, T: 36 c SpO2: 97% on NC 5 lpm
Candesartan 1x8mg Pemeriksaan Fisik
Simvastatin 1x20mg Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Pariet 1x1 tab Leher : Pembesaran KGB (-)
Pronalges supp 3x1 Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
Paracetamol 3x650mg wheezing -/-
Sucralfat 4xc2 Cor : BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Domperidone 3x10mg Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NTE (+), Hepar
dan lien teraba (-)
A/ GERD + DLI + DM tipe 2 terkontrol +

Hipercholesterolemia + Hipertensi grd 2 on therapy
12 31-MAR- Tn. Jailani, 49thn IVFD RL 20 tpm S34 - Injury of nerves S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dan tidak bisa
2022 Inj. Ceftriaxone 2x1 gr and lumbar spinal cord menggerakkan kaki setelah terjatuh dari tangga 2 jam
Simvastatin 1x20mg at abdomen, lower back SMRS. Pasien mengatakan pasien jatuh terduduk. Kaki
Inj. Omeprazole 1x40mg andpelvis level tidak bisa digerakkan disertai mati ras (+). Nyeri di
Inj. Ketorolac 3x1 amp punggung (+). Pasien juga mengaku tidak bisa BAB dan
Observasi TTV dan KU BAK setelah terjatuh.
Rujuk ke Spesialis Neurologi O : KU : TSS, KS : CM , TD : 144/94 mmhg, N : 73 x/i,
RR : 23 x/i, T : 36,2 oC, SpO2 : 100 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) meningkat, NT (-), Hepar
dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Kekuatan motorik 5 5 / 0 0, anestesi ekst
inf (+)
A/ Paraparese Inferior ec Spinal Cord Injury
13 30-MAR- Ny. Safina, 26thn - IVFD RL 20 tpm O26 - Maternal care for S : Pasien G1P0A0 usia kehamilan 36-37 minggu
2022 - Pemasangan kateter other conditions datang dari Poliklinik Obgyn dengan keluhan panggul
- Pro SC predominantly related sempit. Pasien mengatakan sudah melakukan
topregnancy pemeriksaan USG dan disarankan dojter untuk Sectio
Caesarea. Pasien saat ini mengeluhkan nyeri perut
bagian bawah. Demam (-), keluar air-air dari jalan lahir
disangkal pasien.
O : KU : Lemah, KS : CM , TD : 115/87 mmhg, N : 115
x/i, RR : 20 x/i, T : 36,5 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
wheezing -/-
dan lien teraba (-)
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 28cm
Presentasi : kepala
DJJ : 142kali/mnt
VT : Tidak dilakukan
A/ G1P0A0 hamil 36-37 minggu, CPD, pro SC
14 27-MAR- Ny. Rusnawati, 57thn IVFD RL 20 tpm I10 - Essential S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati setelah
2022 Inj. Omeprazole 1 x 40 mg (primary) hypertension makan bunga durian hari ini. Mual (+), Muntah (+) 4
Sukralfat 4 x 2 C K29 - Gastritis and kali SMRS. Muntah berisi apa yang dimakan sampai
Inj. Ceftriaxone 2x1gr duodenitis hanya air saja dan cairan lambung. Diare (-), sesak (-),
Domperidone 3x10mg nyeri dada (-). BAB dan BAK dalam batas normal
Curcuma 1x1 tab O : KU: Sakit sedang, KS: CM, TD: 196/114 mmHg,
Pariet 1x1 tab N:106 x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 20 x/mnt
reguler, T : 36,5 C , SpO2 : 100 %
Pemeriksaan Fisik
wheezing -/-
dan lien teraba (-)
A/ Abdominal Pain ec Gastritis akut + Hipertensi grd 2
15 20-MAR- Tn. Zen, 66thn O2 NC 2-4 lpm I62 - Other S : Pasien rawatan ruangan dengan penurunan kesadaran
2022 IVFD RL 20 tpm nontraumatic yang dialami satu hari SMRS. sebelum terjadi
Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv) intracranial penurunan kesadaran pasien mengeluhkan nyeri kepala,
Inj. Citicolin 3x500 mg (iv) haemorrhage muntah sebanyak 3 kali, lemah pada badan lalu terjatuh.
Inj. Asam Traneksamat Sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi yang
3x500mg (iv) tidak terkontrol.
Inj. Vit K 3x1amp (iv) O : KU: Terlihat sakit berat, KS: Delirium GCS :
Atorvastatin 1x40mg (po) E2V2M4, TD: 124/80 mmHg, N: 76 x/mnt reguler,
Mecobalamin 2x1 tab (po) kuat, isi cukup, RR: 320 x/mnt reguler, T: 36,4C , SpO2
Pariet 1x1 tab (po) : 97 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala :Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
wheezing -/-
dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral dingin, Edema (-/-), CRT < 2 detik
Siriraj Score : 3 (Hemoragic)

A/ Penurunan Kesadaran ec CVD Hemoragic +
Dehidrasi Low Intake + Dislipidemia
16 20-MAR- Ny. Retno, 37 thn IVFD RL 20 tpm A09 - Diarrhoea and S : Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami
2022 Drip Neurobion 1 amp + 500 gastroenteritis of sudah 4 hari disertai ruam kemerahan diseluruh badan.
cc RL /24jam presumed infectious Pegal-pegal (+), sakit kepala (+), dan nyeri disekitar
Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv) origin mata.
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv) A91 - Dengue O : KU : TSS, KS : CM, TD : 101/69 mmhg, N : 87 x/i,
Paracetamol 3x650 mg (po) haemorrhagic fever RR : 20 x/i, T : 36,4 C, SpO2 : 98 %, GDS : 236mg/dL
Zinc 1x20mg (po) E13 - Other specified Pemeriksaan Fisik
Glimepirid 1x4mg (po) diabetes mellitus Kepala : Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-
Metformin 3x500mg (po) Leher : Pembesaran KGB (-)
Loperamid 3x2mg (po) Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
Atorvastatin 1x20mg (po) wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (+), Hepar dan lien
teraba (-)
Ekstremitas : Edema (-/-), CRT < 2 dtk
A/ DHF grd 2 + Gastroenteritis Akut + DM tipe 2

uncontrolled + Dislipidemia
17 18-MAR- Tn. Sufian, 27thn O2 NC 2-4 lpm A91 - Dengue S : Os datang dengan post kll keluhan luka lecet di S :
2022 IVFD RL 30 tpm haemorrhagic fever Pasien datang dengan keluhan demam yang dialami
Inj. Omeprazole 1x40 mg (iv) N60 - Benign sudah 5 hari disertai mimisan dan gusi berdarah. Nyeri
Paracetamol 3x650 mg (po) mammary dysplasia perut (+), sesak (+), BAK (+) berwarna orange dan perut
Drip mercibion 1 amp dalam terasa kembung.
500 cc RL /24jam O : KU : TSS, KS : CM, TD : 168/68 mmhg, N : 85 x/i,
Domperidone 3x10mg (po) RR : 24 x/i, T : 39,6 oC, SpO2 : 100 %
Curcuma 2x1 (po) Pemeriksaan Fisik
Pariet 1x1 tab (po) Kepala : Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-, Gusi
berdarah (+), mimisan (+)
R+0cmH2O
wheezing -/-
Abdomen ; Soepel, BU (+) N, NT (+), Hepar dan lien
teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-) , CRT < 2 dtk,
Rumple Leed : (+)
Laboratorium
Leukosit 3.800mm3
Hemoglobin 15,8 gr%
Trombosit 48.000mm3
Hematokrit 48,2 gr%
NS-1 (+)
A/ DHF grd 2 + Sindrom Dispepsia
18 18-MAR- Tn. Marai, 63thn IVFD RL 20 tpm K30 - Dyspepsia S: Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah
2022 Inj ceftriaxon 1 gr / 12 jam i.v N39 - Other disorders dan muntah sejak hari ini. Muntah berisi makanan yang
Inj omeprazole 40 mg / 24 of urinary system dimakan dan beberapakali hanya air saja. Pasien juga
jam i.v N40 - Hyperplasia of mengeluhkan demam sejak hari ini dan sudah minum
Paracetamol 3x650mg p.o prostate paracetamol saat dirumah. Saat ini pasien merasa
Sucralfat syr 4xC2 p.o kedinginan dan merasa nyeri di bekas operasi. Pasien
Domperidone 3x10mg p.o pernah menjalani operasi pengangkatan batu empedu 1
Harnal ocas 1x0,4 mg p.o bulan yang lalu. Pasien sulit BAK, batuk (-), pilek (-).
O : kes : CM, ku: Tss, TD: 117/72 mmhg, HR: 104x/I,
RR: 22x/I, T: 38,5 c, SpO2: 100%
Pemeriksaan Fisik
kepala: normochepal, CA (-/-), SI(-/-)
leher: pembesaran KGB (-)
paru: vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
jantung: S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)
abdomen: cembung, supel, nyeri tekan region simpisis
(+), BU (+) normal
ektremitas: akral hangat, crt<2'', edema (-/-)
A/ Febris H-1 ec ISK dd Prostatitis + BPH + Sindrom

Dispepsia
19 15-MAR- Ny. Agustin, 31thn IVFD RL 20 tpm O03 - Spontaneous S : Pasien G2P1A0 hamil usia 8minggu datang dari Poli
2022 Pro USG abortion Kandungan dengan keluhan keluar gumpalan darah dari
Misoprostol 2 tab inravaginal jalan lahir. Pasien mengaku awalnya tibul flek-flek
darah sejak 3 hari yang lalu. Saat ini keluar
gumpalanseperti daging dan darah dari jalan lahir.
Darah yang keluar berwarna merah segar. Deman (-),
nyeri perut (-).
O : KU: Sakit sedang, KS: CM, TD: 115/86 mmHg, N:
82 x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 20 x/mnt
reguler, T: 36,8 C , SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NT (-), Hepar dan
lien teraba (-)
A/ Abortus Komplit dd. Inkomplete
20 05-MAR- Ny. Ista, 32thn IVFD RL 20 tpm A09 - Diarrhoea and S : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Pasien
2022 Inj omeprazole 2x40 mg (iv) gastroenteritis of juga mengeluhkan rasa panas didada. Mual dan muntah
Domperidone 3x10mg (po) presumed infectious disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Demam
Zink 1x20mg (po) origin (-). Sebelumnya pasien mengeluhkan rasa sakit hebat di
Atapulgit 3x1 tab kp mencret seluruh perut. Pasien post rawatan dengan diagnosis
Colic Abdomen ec GEA.
O : KU: Sakit berat, KS: CM, TD: 130/90 mmHg, N:
72 x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 22 x/mnt
reguler, T: 36,8 C, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, NTE (+), Hepar dan
lien teraba (-)
A/ Colic Abdomen ec GEA

21 25-FEB- Tn. Jumanto, 49thn IVFD RL 10 tpm C61 - Malignant S : Os mengeluhkan sesak napas sejak 1 hari ini. S :
2022 Inj omeprazole 1x40 mg (iv) neoplasm of prostate Pasien datang dalam keadaan lemah, nyeri saat
Inj furosemide 3x1amp (iv) N02 - Recurrent and berkemih. Pasien mengatakan kencing keruh dan
Inj. Asam Traneksamat persistent haematuria berdarah. Nyeri dipinggang (+), tidak bisa BAK.
3x500mg (iv) R59 - Enlarged lymph Keluhan lain disangkal.
Inj Vit K 3x1amp (iv) nodes O : KU: Sakit sedang, KS: CM, TD:107 /77 mmHg, N:
Ciprofloxacin 2x200mg (po) 101x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 18 x/mnt
Paracetamol 3x650mg (po) reguler,T : 36,3 C ,SpO2 : 99 %
Terpasang DC dan Three way Pemeriksaan Fisik
R+0cmHg
Thoraks : Sonor +/+,vesikuler +/+, rhonki +/+,
wheezing -/-
Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT suprapubik (+),
Hepar dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema pretibial (-/-), CRT <
2 detik
Status Lokalisata :
Genital : Benjolan multiple, urine dengan darah (+), pus
(+)
A/ Gross Hematuria ec. Ca Prostat grade 3 +

Limfadenopati multiple + Riwayat Hidronefrosis grade
3
22 25-FEB- Ny. Nur, 25thn Amoxicilin 3x500mg po Z39 - Postpartum care S : Pasien P2A0 rawatan setelah melahirkan 2 hari yang
2022 Paracetamol 3x500mg po and examination lalu. Keluhan (-)
SF 2x200mg po O : kes : CM, ku: Tss, TD: 127/82mmhg, HR: 83x/I,
RR: 20x/I, T: 36,7 c, SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, Kontraksi (+) baik
ektremitas: akral hangat, crt <2”, edema (-/-)
A/ Post Partum Spontan Pervaginam P2A0 Riwayat

KPD >8 jam
23 27-FEB- Ny. Rat, 23thn IVFD RL 20 tpm O80 - Single S : pasien mengeluhkan nyeri perut yang menjalar ke
2022 Asuhan persalinan normal spontaneous delivery pinggang, keluar lendir darah dari jalan lahir (+), keluar
Pemantauan TTV, KU air2 (+), pasien mengaku hamil 9 bulan, riwayat tensti
Cek laboratorium DR, UL, tinggi (-).
GDS, CTG O : kes : CM, ku: Tss, TD: 120/80mmhg, HR: 89x/I,
RR: 22x/I, T: 36,5 c, SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik
ektremitas: akral hangat, crt <2”, edema (-/-)
Status Obstetrik
TFU: 30 cm
L1: teraba masa bulat lunak, kesan bokong
L2: PUKA
L3: teraba masa bulat keras, kesan kepala
L4: sudah masuk PAP
DJJ: 139 x/i
HIS: 4 x 20’ 40’’
VT: porsio tebal lunak, pembukaan 5 cm, penurunan
H1+, ketuban jernih
A/ G2P1A0 hamil 36-37 minggu + inpartu kala 1 fase

aktif + JPKTH
24 25-FEB- Ny, Zaharah, 47thn IVFD NaCl 0,9% guyur >> D64 - Other anaemias S: pasien datang dengan keluhan muntah hitam sekali
2022 20 tpm E14 - Unspecified saat akan dibawa kerumah sakit. Muntah hitam
Inj asam traneksamat diabetes mellitus bercampur makanan. Pasien juga mengeluhkan BAB
3x500mg iv K25 - Gastric ulcer berwarna gelap sejak 3 hari yang lalu. Demam hari ini.
Inj Vit K 2x1mg iv Nyeri ulu hati disangkal.
Inj omeprazole 1x40 mg O: kes: somnolen; Ku: TSB; TD: 80/60mmhg;
Transfusi WB sampai Hb 10 HR:120x/I; RR: 28x/I; T: 36 c; SpO2: 99%
gr% Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normochepali, CA(+/+) SI(-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Paru: vesikuler (+/+), rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung: S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: supel, nyeri tekan (-), Bu (+),
hepatosplenomegali (-).
Ekstremitas: akral dingin, CRT >3’’, edema (-/-)
Hb : 2,5 gr%
A/ Hematemesis ec. Gastritis erosiva + Anemia Berat +

DM tipe 2
25 23-FEB- Tn. Wardi, 39thn IVFD RL 20 tpm D53 - Other nutritional S : Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah.
2022 Inj. Omeprazol 1x40 mg (iv) anaemias Muntah dialami pasien dalam beberpa hari ini dengan
Domperidone 3x10mg (po) I10 - Essential frekuensi sering lebih dari 10 kali. Muntah berisi
Sucralfat syr 4xC2 (po) (primary) hypertension makanan. Saat duduk pasien merasa menyesak. Pasien
Candesartan 1x16mg (po) I84 - Haemorrhoids juga mengeluhkan timbul benjolan di anus, benjolan
Ketoprofen supp k/p nyeri R63 - Symptoms and tidak dapat dimasukkan kembali sehingga pasien sulit
Inj. Ceftriaxone 1x1gr (iv) signs concerning food untuk duduk. Riwayat konsumsi obat anti nyeri
Atorvastatin 1x40 mg (po) and fluid intake berkepanjangan (+).
Alupurinol 1x100mg (po) O : KU : Terlihat sakit sedang, KS : CM, TD : 184/92
Transfusi WB 4 kantong dgn mmhg, HR : 72 x/i, RR : 20 x/i, T : 36,6 °C
premed Dexametason dan Pemeriksaan Fisik :
Difenhidramin kepala: normochepal, CA (-/-), SI(-/-)
abdomen: Soepel, nyeri tekan (+), BU (+) normal.
A/ DLI + Hemoroid grd 2 + Hipertensi grd 2 + Anemia

berat ec gastritis erosiva + Hiperurisemia + Dislipidemia
26 22-FEB- Tn. Bonefan, 57thn O2 NRM 15 lpm E13 - Other specified S : Os datang dengan penurunan kesadaran yang dialami
2022 Drip Dobutamin 1 amp + 100 diabetes mellitus sejak pagi ini. Sebelumnya pasien mengeluhkan rasa
NS 40 tpm mikro >> Drip panas di dada sejak 2 hari yang lalu, sudah 2 hari tidak
Noreepinefrin 1 amp + 100 BAB, BAK dalam batas normal. Os sebelumnya
NS 20 tpm mikro mempunyai riwayat DM tipe 1 dan sebelum penurunan
IVFD RL guyur 4 kolf, kesadaran os makan makanan manis.
dilanjutkan dengan RL 20 Mual muntah (-), batuk (-).
tpm O : KS : koma, TD : 70/ palpasi mmhg, N : 121 x/i, RR :
Drip Insulin 100 IU 54 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 48 %
Novorapid dalam 100 cc NS Pemeriksaan Fisik
jalan 1 cc/jam Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr (iv) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Atorvastatin 1x40mg (po) 5+ 0
Alupurinol 1x100mg (po) Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
Edukasi meninggal wheezing -/-
teraba (-)
Ekstremitas : Akral dingin, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
A/ Penurunan kesadaran ec KAD + Dislipidemia +

Hiperurisemia
27 20-FEB- Ny. Zaurah, 66thn IVFD RL 20 tpm D64 - Other anaemias S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri
2022 Drip ketorolac 1 amp + RL E13 - Other specified sejak 2 minggu yang lalu dan memberat 2 hari ini. Pus
500cc 20 tpm diabetes mellitus (+), darah (-), ulkus (+), gangrene (+), belatung (+),
Inj ceftriaxone 2x1 gr (iv) I10 - Essential berbau (+). Pasien juga mengeluhkan badan lemah,
Inj Omeprazole 1x40mg (iv) (primary) hypertension napsu makan menurun, berat badan menurun
Drip Metronidazole 3x L97 - Ulcer of lower O : TD: 150/90 mmHg, HR: 98 x/i, RR: 20x/i, T:
500mg (iv) limb, not elsewhere 37,7◦c , SpO2: 98%
Candesartan 1x16mg (po) classified Pemeriksaan Fisik
Amlodipine 1x10 mg (po) Kepala : Normochepali, RC +/+; Sklera ikterik -/-;
Inj Novorapid 3x8IU (sc) konjungtiva anemis +/+.
Saran Rujuk Thorax : simetris, sonor, sp: vesikuler (+/+) , suara
tambahan rhonki (-/-) , wheezing (-/-). S1-S2 reguler
cepat.
Abdomen: Soepel, Bising usus (+), NTE (-)
Ekstermitas: Edema pretibial (-), Gangren + di tumit
kaki kiri, luka basah dan berbau, ditutup perban.
A/ Ulkus Gangrene Pedis Sinistra + DM tipe 2

uncontrolled + Hipertensi stg 2 + Anemia ringan ec
penyakit kronis
28 20-FEB- Tn. Abu Bakar, 75thn IVFD RL 20tpm D63 - Anaemia in S: pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas
2022 Nebulizer ventolin / 8 jam chronic diseases sejak 1 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan badan
Metformin 3x500 mg po classified elsewhere lemah sejak 2 hari ini. Pasien mudah lemah dan sesak
Amlodipin 1x10 mg po I10 - Essential saat beraktifitas ringan seperti jalan agak jauh, naik
Candesartan 1x16mg po (primary) hypertension tangga. Pasien tidur menggunakan bantal tinggi (>1
Symbicort inhaler 2x1 puff I11 - Hypertensive bantal). Riwayat kedua kaki bengkak (+), demam (-),
Furosemide 1x40mg po heart disease batuk (-), pilek (+). Napsu makan menurun dan makan
Simvastatin 1x20mg po J44 - Other chronic sedikit-sedikit (+), BAB dan BAK dalam batas normal.
Rethaphyl SR 1x1 tab po obstructive pulmonary Riwayar merokok lama sejak muda.
disease O: kes : CM, ku: Tss, TD: 128/67 mmhg, HR: 61x/I,
N40 - Hyperplasia of RR: 30x/I, T: 36,5 c, SpO2: 93% tanpa O2
prostate Pemeriksaan Fisik :
paru: vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-), barrel chest (+)
abdomen: Soepel, nyeri tekan region epigastrium (+),
BU (+) normal
Hb : 11,2gr%
Cholesterol : 207mg/dL
A/ PPOK + HHD Fs NYHA 2 + Hipertensi on therapy +

Dislipidemia + Anemia ringan ec penyakit kronis +
BPH
29 20-FEB- Ny. Nuyah, 54thn O2 NC 2-4 lpm I10 - Essential S : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang
2022 IVFD RL 20 tpm (primary) hypertension dirasakan sejak 2 hari ini. Pasien juga mengeluhkan
Inj. Arixtra 1x2,5mg (iv) I21 - Acute nyeri dada hilang timbul, nyeri tembus ke punggung (-),
Inj Ceftriaxone 2x1 gr (iv) myocardial infarction menjalar ke bahu dan lengan kiri (-). Rasa tidak nyaman
Inj Omeprazole 1x40 gr (iv) K30 - Dyspepsia di ulu hati (+), demam (-), batuk (+) berdahak putih,
Loading CPG 360mg >> kepala dan tenggung sakit (+).
1x75 mg (po) O : KU: Sakit sedang, KS: CM, TD: 178/144 mmHg,
Loading Aspilet 160mg >> N: 130 x/mnt reguler, kuat, isi cukup, RR: 34 x/mnt
1x80 mg (po) reguler, T: 36,3 C, SpO2 : 99 % on NC 3lpm
ISDN 3x5 mg (SL kp nyeri) Pemeriksaan Fisik
NRF 1x2,5mg (po) Kepala : Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Atorvastatin 1x20 mg (po) Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Amlodipin 1x10mg (po) R+0cmH2O
Paracetamol 3x500mg (kp Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
demam) wheezing -/-
Terpasang DC Cor : BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
dan lien teraba (-)
Ekstremitas : Edema (-/-), CRT < 2 detik
A/ NSTEMI Inferior + Hipertensi Stage 2 +

Dislipidemia + Sindrome Dipepsia
30 19-FEB- Tn. Muslim,56tahun NRM O2 10 lpm H82 - Vertiginous Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS.
2022 IVFD 20 tpm syndromes in diseases Awalnya pasie mengalami bersin-bersin sejak 1 minggu
Inj. Omeprazole 40mg/24jam classified elsewhere yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak.
Azitromisin 1x500mg I10 - Essential Riwayat batuk berdahak (+), Asma (+), pusing berputar
N. Asetil Sistein 3x200mg (primary) hypertension (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), hipertensi (+).
Symbicort 2x1 puff J44 - Other chronic TD : 145/100 mmhg
Betahistin 2x6mg obstructive pulmonary HR : 149kali/mnt
Atorvastatin 1x40mg disease RR : 32 kali/mnt
Nebule Ventolin/8jam T : 36,7 C
Paracetamol 3x500mg SpO2 : 81%
Thoraks : ronki (+/+), wheezing (+/+)
A/ Dyspnoe ec. COPD + Vertigo + Hipertensi

uncontrolled + Dislipidemia
31 19-FEB- Tn. Jumanto, 49thn IVFD RL guyur 2 kolf C61 - Malignant S : Pasien datang dengan keluhan lemah sejak 7 hari
2022 selanjutnya 20tpm neoplasm of prostate SMRS. Pasien menyatakan sama sekali tidak dapat
Inj. Omeprazol 40mg/24jam C85 - Other and makan. Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+).
Inj. Vit K 1AMP/8jam unspecified types of Terapat benjolan di selangkangan kanan dan banyak.
Inj. Asam Traneksamat non-Hodgkin's O : kes: CM; Ku: TSS; TD: 110/70 mmhg; HR: 65x/i;
500mg/8jam lymphoma RR: 22x/i; T: 37,4 C; SpO2: 98%.
Sucralfat syr 4xc2 D63 - Anaemia in Kepala : normochepal, RC (+/+), CA (+/+), SI(-/-)
Alupurinol 1x100mg chronic diseases Leher : pembesaran KGB (-)
Drop mercibion 1amp + RL classified elsewhere Paru : vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
500cc/24jam Jantung : S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Rencana transfusi WB 4 Abdomen: Soepel, nyeri tekan epigastrium (+), BU (+)
kantong dengan premed normal
Dexametason + Ektremitas: akral hangat, CRT < 2”, oedema (-/-) status
Difenhidramin lokalis
Domperidone 3x10mg Status lokalis : Selangkangan terdapat benjolan (+),
multiple, berbatas tegas, imobile.
A/ Gross Hematuri ec. Susp. Ca Prostat + Anemia

Sedang ec Peny. Kronis + Lympadenopati multiple +
Hiperurisemia
32 19-FEB- An. Maisyarah, 2thn IVFD RL loading 100cc A09 - Diarrhoea and S : Pasien datang dibwa ornag tua dengan keluhan
2022 dilanjutkan 10 tpm gastroenteritis of lemah dan mencret 3 hari SMRS. Mencret frekuensi
D5% 100cc + Ceftriaxone presumed infectious sering dengan ampas>air, lendir (+), darah (-). Tampak
750mg/24jam origin ruam kemerahan diseluruh tubuh.
Paracetamol syr 3xcth1 B05 - Measles O: kes : CM, ku: Tss, TD: 110/70mmhg, HR: 80x/I, RR:
Vit. A cup merah 1x1 selama 22x/I, T: 36,5 c, SpO2: 98%
8 hari Pemeriksaan Fisik
Zink syr 1xcth1 kepala: normochepal, CA (+/+), SI(-/-)
lidah : kotor (-)
leher : pembesaran KGB (-)
paru : vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
jantung : S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)
abdomen : cembung, supel, nyeri tekan region epigastrik
(-), BU (+) normal
A/ GEA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang + Morbili
33 19-FEB- Tn. Tan, 71 thn IVFD RL 20 tpm S91 - Open wound of S : Pasien datang dengan keluhan luka dikaki kanan
2022 Inj. Omeprazol 40mg/12jam ankle and foot yang dialami sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
Drip Metronidazole 3x500mg mengatakan sebelumnya demam tinggi dan setelah
Inj, Ceftriaxone/12jam demam hilang kemudia timbul selulitis di kaki sebelah
Aspilet 1x80mg kanan. Pasien sebelumnya pergi ke puskesmas dan
Sucralfat syr 4xC2 dilakukan pemeriksaan asam urat. Menurut pengakuan
pasien asam uratnya tinggi.
O: kes : CM, ku: Tss, TD: 110/70mmhg, HR: 80x/I, RR:
22x/I, T: 36,5 c, SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik
leher : pembesaran KGB (-)
paru : vesikuler (+/+), wh (-/-), rh (-/-)
jantung : S1 & S2 Reguler, murmur (-), gallop(-)
abdomen : cembung, supel, nyeri tekan region
epigastrik, BU (+) normal
ektremitas : akral hangat, crt<2'', edema (-/-)
status lokalis:
regio pedis dextra terdapat hematom dan luka ukuran
8x5cm, tepi luka ireguler, dasar luka kulit, luka bersih.
Asam urat : 8,7 mg/dl
A/ Ulkus Pedis Dextra + Hiperuricemia
34 19-FEB- Tn. Mochtar, 60thn O2 NC 2-4lpm I10 - Essential Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang
2022 Posisi semi fowler (primary) hypertension dirasakan memberat sejak tadi pagi dan bertambah berat
IVFD RL 20 tpm I11 - Hypertensive sejak 1jam SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan
Inj. Ceftriaxone 2x1gr heart disease hilang timbul setiap harinya. Sesak napas saat
Inj. Omeprazol 1x40mg J44 - Other chronic beraktivitas ringan sampai berjalan agak jauh. Malam
Nebu Ventolin/8jam obstructive pulmonary hari tidur menggunakan bantai tinggi. Batuk berdahak
N. Acetil Cystein 3x200mg disease berwarna kuning.
Amlodipin 1x10 mg K30 - Dyspepsia RPD : PPOK (+), HT (+)
Candesartan 1x16mg KU : Tampak sakit sedang, CM
Symbicort 2x1 puff TD : 185/105mmhg
Simvastatin 1x20 mg HR : 113 kali/mnt
Sucralfat syr 4xC2 RR : 34 kali/mnt
Inj. Furosemid 1x20 mg
Retaphyl SR 1x1 A/ PPOK + HHD Fs NYHA 2 + Hipertensi stg 2 +
Sindrom Dispepsia + Dislipidemia
35 19-FEB- An. Rafasya, 5thn - IVFD D 1/4 NS 18 A91 - Dengue Pasien baru masuk ke ruang rawat inap dengan keluhan
2022 tpm haemorrhagic fever demam sejak 4 hari SMRS. Demam di rasakan terus
- Paracetamol syr menerus, turun dengan obat penurun panas namun
3x21/2 kemudian naik kembali. Demam mendadak tinggi.
- Susu F75 8x 100 cc keluhan mual muntah (+), nyeri kepala (-), mimisan (-),
- Cek lab DR / 6 jam gusi berdarah (-), nyeri2 sendi (+). Batuk (-), pilek (-),
Loading cairan 7cc/kgbb/jam mencret (-). BAK & BAB tidak ada keluhan.
- 50tpm kes : CM, ku: Tss, TD: - mmhg, HR: 128x/I, RR: 26x/I,
Loading cairan 5cc/kgbb/jam T: 37,8 c, SpO2: 98%
- 37tpm BB : 30 kg
Loading cairan
3cc/kgbb/2jam - 20tpm A/ Febris H-7 ec. DHF grade 2
Maintenance
1,5cc/kgbb/2jam - 6tpm
36 6-FEB-2022 Tn. Murad, 68thn - Loading manitol 250 I10 - Essential Pasien datang dengan penurunan kesadaran yang
cc dilanjutkan dengan manitol (primary) hypertension dialami satu hari SMRS. sebelum terjadi penurunan
4x125 cc I73 - Other peripheral kesadara pasien mengeluhkan nyeri kepala, muntah
- O2 Simple mask 6-8 vascular diseases sebanyak 3 kali, lemah pada badan lalu terjatuh.
L/i Sebelumnya pasien memiliki riwayat hipertensi yang
- IVFD NaCl 1500 tidak terkontrol.
cc/24 jam KS: Coma
- Nicardipine dengan GCS : E1V1M1
syringe pump 10 µg TD: 220 / 100 mmHg
diencerkan dalam Nacl 20 cc N: 128 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
jalan 5 cc/jam RR: 32 x/mnt reguler
- Inj. Ranitidine 2x50 T: 36,7
mg SpO2 : 80 %
- Inj. Citicolin 3x250 JVP 5+1
mg Thoraks : vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-
- Captopril 3x25 mg Kekuatan motorik : 5555/4444
(po) Laboratorium
- Amlodipin 1x10 mg Leukosit 13,5
(po) Eritrosit 5,87
- Bisoprolol 1x2,5 mg Hemoglobin 15,5
(po) Trombosit 148
- Simvastatin 1x20 mg GDS 213
(po) Kolesterol total 236
- Clonidine 3x1/2 tab
A/ Penurunan kesadaran ec susp. CVD SH dd CVD SI +
HT emergensi
37 16-FEB- Tn. Nurdin, 37thn IVFD RL 20 tpm A49 - Bacterial Pasien datang dengan keluhan nyeri perut. Nyeri perut
2022 Drip Mercibion dalam 500cc infection of unspecified dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan
RL/24 jam site hilang timbul. Mual muntah disangkal, demam
Inj. Omeprazol 40mg/12jam K30 - Dyspepsia disangkal, batuk pilek disangkal, makan minum dalam
Domperidone 3x10mg batas normal. BAB dalam batas normal. Pasien merasa
Sucralfat syr 4xC2 nyeri saat BAK 1 hari SMRS.
Ciprofloxacin 2x500mg KU : Lemas / GCS 456 Skala Nyeri : 3
Paracetamol 3x650mg TD : 90/60
N : 100 x/m
T : 36 ᴼC
RR : 26 x/m
K/L : Anemis -, Ikterus -, Cyanosis -, Dyspneu –
Tho : Ves/Ves, Rh -/- , Wh -/-
Cor : Murmur –
Abd : Soepel, Bising Usus + Normal. Nyeri tekan pada
regio pigastric
Eks : Akral Hangat, Kering, Merah, Edema –
A/ Dyspepsia + Susp. ISK
38 13-FEB- Ny. Sri, 56thn IVFD Ringer Lactat guyur 1 K29 - Gastritis and S : Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3
2022 kolf >> dilanjtkan RL 20 tpm duodenitis hari SMRS. Muntah dialami tiap makan, berupa
Domperidone Syrup R11 - Nausea and makanan yang dimakan. Pasien juga mengeluh nyeri
5mg/5ml, 3dd cth 1 vomiting perut. Tidak ada demam, tidak ada batuk pilek, BAB
Omeprazole tab 3x20 tab p.o dan BAK dalam batas normal.
Sucralfat syr 4xC2 p.o O: kes : CM, ku: Tss, TD: - mmhg, HR: 89x/I, RR:
18x/I, T: 36,5 c, SpO2: 98%
Pemeriksaan Fisik
kepala: normochepal, CA (+/+), SI(-/-)
abdomen: Soepel, nyeri tekan region hipogastrik (+),
BU (+) meningkat.
A/ Nausea Vommiting + Abdominal Pain

39 12-FEB- Tn. Samsul IVFD RL 20 tpm K27 - Peptic ulcer, site S : Pasien datang dengan keluhan muntah darah yang
2022 Drip Mercibion dalam 500cc unspecified dirasakan 1 kali SMRS, muntah sebanyak 200cc
RL/24 jam bercampur darah berwarna merah segar. Nyeri ulu hati
Inj. Omeprazol 40mg/12jam (+), mual (+), dada terasa panas (+), nyeri tenggorokan
Domperidone 3x10mg (-).
Sucralfat syr 4xC2 O: TD: 110/80 mmHg, HR: 82x/i, RR: 22x/i, SpO2:
SF 3x200mg 98%, T: 36,4 C
Asam Folat 3x1 Pemeriksaan Fisik
abdomen: soepel, BU (+) normal, nyeri tekan perut kiri
(+), nyeri menjalar (+) ke pinggang kiri.
A/ Hematemesis ec. Peptic Ulcer
40 16-FEB- Tn. Adi, 57thn O2 NRM 10 lpm D63 - Anaemia in Pasien datang dibawa keluarga dengan penurunan
2022 IVFD D10% + 3fls D40% chronic diseases kesadaran dan pasien rujukan dari puskesmas. Sebelum
20tpm classified elsewhere tidak sadar dan megeluhkan pusing disertai mual dan
Inj. Omeprazol 40mg/24jam E10 - Insulin- muntah.
Domperidone 3x10mg dependent diabetes KS: Somnolen
Inj. Cefriaxone 1gr/12jam mellitus TD: 150/80 mmHg
Transfusi WB 1kolf dgn E15 - Nondiabetic N: 112 x/mnt reguler, kuat, isi cukup
premed Dexametason 1 amp hypoglycaemic coma RR: 32 x/mnt reguler
+ Difenhidramin 1amp I25 - Chronic T: 36,2
Azitromisin 1x500mg ischaemic heart disease SpO2 : 90 %
Cek GDS/1jam J18 - Pneumonia, GDS 45 mg/dL
Edukasi minum air gula organism unspecified
K30 - Dyspepsia A/ Hipoglikemia + Anemia sedang ec. penyakit kronis +
N18 - Chronic renal DM tipe 2 + CKD stage 5 + CHF + Syndrome
failure Dyspepsia + Pneumonia
41 10-MEI- Tn. Sani, 77thn IVFD RL 20 tpm D62 - Acute S: Pasien datang dengan keluhan lemah dan BAB hitam
2022 Inj omeprazole 40 mg/24 jam posthaemorrhagic sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengatakan BAB hitam
i.v anaemia lembek (+), darah (+), nyeri ulu hati (+), perut melilit
Inj vit k 1 mg/8 jam i.v K25 - Gastric ulcer (+), tidak selera makan sama sekali, mual (+).
Asam traneksamat 3x500 mg O : KU : TSS, KS : CM, TD : 151/69 mmhg, N : 89 x/i,
p.o RR : 30 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
SF tab 3x1 p.o Pemeriksaan Fisik
Asam Folat 1x1 tab p.o Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Sucralfat 4xc2 p.o Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Rencana transfusi 3 kantung R+0cmH2O
WB dengan premed Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki +/+,
Dexametason dan wheezing -/-
Difenhirdamin Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Alupurinol 1x100mg p.o Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (+), Hepar dan lien
Diet ML, RG, RP teraba (-)
A/ Anemia Sedang + Melena ec Susp. Gastritis Erosiva

+ Hiperurisemia
42 14-MEI- Tn. Amir, 61thn - IVFD RL 20tpm H82 - Vertiginous S: Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan nyeri
2022 - Betahistin 3x6mg p.o syndromes in diseases kepala yang semakin memberat sejak sore ini. Pasien
- Atorvastatin 1x40mg classified elsewhere tidak mampu membuka mata dan hanya menutup mata
p.o saja. Pasien mengaku pusing seperti berputar dan
- Domperidone 3x10mg memberat dengan perubahan posisi. Keluhan lain
p.o disangkal. Mual (+), muntah (+), demam (-).
- Pariet 1x1 tab p.o O : KU : TSS, KS : CM, TD : 131/79 mmhg, N : 84 x/i,
- Paracetamol 3x650mg RR : 24 x/i, T : 36,6 oC, SpO2 : 100 %
p.o Pemeriksaan Fisik
- Diazepam 1x5mg p.o Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
- Inj. Ketorolac k/p Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
- Drip mercibion R+0cmH2O
1amp/24jam i.v Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
- Diet MB,RL wheezing -/-
teraba (-)
A/ Vertigo Perifer + Dislipidemia

43 15-MEI- Tn. Qazi, 43thn IVFD Rehidrasi RL 4kolf E13 - Other specified S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan kepala berat,
2022 guyur >> RL 20tpm diabetes mellitus seperti berputar, muntah sebanyak 3kali. BAB dan BAK
Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV H82 - Vertiginous dalam batas normal. Riwayat HT dan Diabetes Mellitus
Inj. Ondansetron 4mg >> syndromes in diseases (+).
extra classified elsewhere O : KU : TSR, KS : CM, TD : 166/103 mmhg, N : 78
Domperidone 3x10mg p.o I10 - Essential x/i, RR : 34 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 100 %
Glimepirid 1x4mg p.o (primary) hypertension Pemeriksaan Fisik
Candesartan 1x8mg p.o Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
Amlodipin 1x10 mg p.o Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
Metformin 3x500mg p.o R+0cmH2O
Simvastatin 1x20mg p.o Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
Paracetamol 3x650mg p.o wheezing -/-
Pariet 1x1 p.o Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Diet ML. RG, DM Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien
Cek GDS pukul 17.00, 06.00 teraba (-)
wib Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
GDS : 410mg/Dl
A/ Hiperglikemia ec KAD + DM tipe 2 + Hipertensi

grd 2 + Dislipidemia + Vertigo
44 15-MEI- Ny. Lusiana, 28thn IVFD RL 20tpm O60 - Preterm delivery S: Pasien G3P2A0 UK 30-31 minggu hamil anak ke 3
2022 Inj. Dexametason 5mg/12jam dengan keluhan lendir bercampur darah dan riwayat SC
selama 1 hari (4kali injeksi) 3thn yang lalu. Pasien riwayat HT pada kehamilan
Loading MgSO4 4gr iv bolue pertama dan kedua (+). Nyeri perut dirasakan sesekali.
pelan, dilanjutkan O : KU : TSS, KS : CM, TD : 145/91 mmhg, N : 130
maintanance 1gr/jam selama x/i, RR : 24 x/i, T : 37,7 oC, SpO2 : 100 %
24jam Pemeriksaan Fisik
Nifedipin 3x10mg p.o, jika Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
ada HIS diantara pemberian Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
dapat diberikan ekstra R+0cmH2O
nifedinin 10mg, max 12 Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
tab/hari wheezing -/-
SF tab 1x1 p.o Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
Kalk 1x1 p.o Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien
Diet MB TKTP teraba (-)
Observasi jika ada HIS Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
Status Obstetri :
TFU : 23 cm
Presentasi : Kepala
DJJ : 148kali/menit
HIS : Jarang
VT : belum ada pembukaan
A/ PPI G3P2A0 hamil 30-31minggu, Riw. SC 3thn yang

lalu
18-MEI- Ny. Herlina, 42thn Pemasangan Arm Sling S62 - Fracture at wrist S: Pasien datang ke IGD setelah terjatuh dari speda
45 2022 Shoulder Joint Dextra and hand level motor. Nyeri dirasakan pada bahu kanan. Bahu kanan
Pemasangan Bidai wrist joint masih dapat digerakkan namun terbatas. Pasien juga
sinistra mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan kiri. Nyeri
Paracetamol 3x750mg p.o kepala (-), nyeri dada (-).
SF 1x1 tab p.o O : KU : TSR, KS : CM, TD : 109/73 mmhg, N : 70 x/i,
Kalk 1x1 tab p.o RR : 22 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 97 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Status Lokalisata
Wrist Joint (S) : Tampak adanya pembengkakan,
angulasi (+), rotasi (-), pemendekan (-), deformitas (+)
gambangan seperti sekop, nyeri (+), krepitasi (+) bila
digerakkan
A/ Smith's Fracture ar Regio Wrist Joint Sinistra
46 22-MEI- Tn. Nanda, 22thn IVFD RL 20 tpm J36 - Peritonsillar S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dan
2022 Inj. Ceftriaxone 2x1gr i.v abscess bengkak ada leher dalam sejak 2 hari ini. Sulit menelan
Inj. Dexametasone 3x1amp (+), berbicara seperti mulut penuh makanan panas (+),
i.v demam (+), batuk (+). Riwayat infeksi gigi (+), gigi
Paracetamol 3x650mg p.o berlubang (+).
Rujuk Spesialis THT untuk O : KU : TSS, KS : CM, TD : 141/93 mmhg, N : 108
Evakuasi Abses x/i, RR : 22 x/i, T : 38,3 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O, Pembengkakan (+) di kiri
wheezing -/-
teraba (-)
Status lokalisata
Arcus faring et faring : tampak bengkak, merah, dan
nyeri. Tonsil T1/T3
A/ Abses Leher Dalam/Abses Peritonsilar
47 22-MEI- Tn. Husin, 66thn - O2 NC 2-4lpm E13 - Other specified S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang
2022 - IVFD RL guyur 4 kolf diabetes mellitus menjalar ke lengan kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien
>> RL 20 tpm I21 - Acute muntah 1 kali dirumah berisi makanan yang dimakan.
- Inj. Omeprazol myocardial infarction Nyeri ulu hati (+), mual (+), demam (-). Pasien juga
1x40mg i.v K30 - Dyspepsia mengeluhkan kedua kaki kebas-kebas dan keringat
- Atorvastatin 1x40mg dingin saat mengalami nyeri dada. BAB dan BAK
p.o dalam batas normal.
- Domperidone 3x10mg O : KU : TSB, KS : CM, TD : 113/81 mmhg, N : 70 x/i,
p.o RR : 22 x/i, T : 36,8 oC, SpO2 : 99 %
- Sucralfat syr 4xC2 p.o Pemeriksaan Fisik
- CPG 1x75 mg p.o Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
- Aspilet 1x80mg p.o Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
- Inj. Arixtra 1x2,5mg R+0cmH2O
i.v Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
- Levemir 1x10 IU wheezing -/-
- Novorapid 3x10 IU Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
- Pariet 2x1 tab p.o Abdomen : Soepel, BU (+) N, NTE (+), Hepar dan lien
- ISDN 5mg SL teraba (-)
A/ STEMI Anteroseptal + KAD + Dislipidemia +

Dyspepsia Syndrome
48 01-JUN- By. Ny. Heste Inj. Vit K - IM paha kiri O80 - Single S: Bayi lahir secara SC a.i gagal induksi pukul 16.55
2022 Inj. Hb0 - IM paha kanan spontaneous delivery WIB, segera menangis, kulit kemerahan, usaha napas
Kloramfenikol zalf mata (+) baik, tonus otot (+) baik, A/S 8/9/10, anus (+), tali
kanan kiri pusat baik, kelainan (-).
Jaga kehangatan bayi
Perawatan tali pusat HR : 150 x/menit
Edukasi pemberian ASI RR : 40 x/menit
eksklusif T : 36,7 C
O/ KU : Baik
BB : 3800 gr
PB : 50 cm
JK : Laki-laki
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar perut : 33 cm
Kepala : normocephali, caput (+)

Mata : tidak ada luka, kelainan (-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Thorax : simetris , retraksi -/-, suara napas
bronchovesikuler +/+
Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Tali pusat baik, darah (-), distensi (-)
Ekstremitas : Lengkap, sianosis (-)
A/ Neonatus Aterm - BBLN - Lahir SC
49 02-JUN- Ny. Maznah, 44thn O2 NC 2-4lpm K29 - Gastritis and S: Pasie datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kiri
2022 IVFD RL 20tpm duodenitis bawah yang dialami sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan
Inj. Omeprazole 1x40mg i.v seperti ditusuk-tusuk. Nyeri perut semakin memberat
Sucralfat syr 4xC2 p.o dan pasien tidak sanggup untuk bergerak. Nyeri ulu hati
Domperidone 3x10mg p.o (+), mual (+), muntah (-), demam (-), kentut (+).
Atorvastatin 1x20mg p.o O : KU : TSS, KS : CM, TD : 107/68 mmhg, N : 89 x/i,
inj. Ketorolac 3x1amp i.v RR : 20 x/i, T : 36,4 oC, SpO2 : 97 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Cholesterol : 272 mg/dL
A/ Colic Abdomen ec Gastritis Akut + Dislipidemia
50 09-JUN- Tn. Daisma, 65thn - IVFD RL 20tpm I10 - Essential S: Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati
2022 - Inj. omeprazole (primary) hypertension sejak 2 hari SMRS dan memberat 1 hari ini. Nyer dapat
1x40mg i.v K29 - Gastritis and ditunjuk dan tidak berpindah. Pasien merasa menyesak
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr duodenitis sehingga pasien sulit bernapas.
i.v O : KU : TSs, KS : CM, TD :183/129 mmhg, N : 115
- Candesartan 1x16mg x/i, RR : 26 x/i, T : 36,5 oC, SpO2 : 100 % on NC 3lpm
p.o Pemeriksaan Fisik
- Amlodipin 1x10mg Kepala: Normocephal, CA-/-, CH-/-,SI -/-
p.o Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), JVP
- Sucralfar syr 4xC2 p.o R+0cmH2O
- Atorvastatin 1x20mg Thoraks : Sonor +/+, vesikuler +/+, rhonki -/-,
p.o wheezing -/-
- Alupurinol 1x200mg Cor ; BJ I/II (+), III gallop (-), murmur (-)
p.o Abdomen : Soepel, BU (+) N, NT (-), Hepar dan lien
- Paracetamol 3x650mg teraba (-)
p.o Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk
As. Urat : 8,9 mg/dL

Cholesterol : 244 mg/dL
GDS : 154 mg/Dl
A/ Hipertensi Emergency + Gastritis Akut +

Hiperurisemia + Dislipidemia + Toleransi Glukosa
Terganggu
51 13-JUN- Tn. Yunus, 72thn IVFD RL 20tpm I50 - Heart failure S: Pasien datang dibaw keluarga dengan keluhan sesak
2022 O2 NC 2-4lpm napas sejak 4 hari SMRS. Sesak napas dirasakan
Spironolakton 1x100mg p.o semakin memberat setiap hari. Sesak memberat bahkan
Inj. Omeprazole 1x40mg p.o saat istirahat. Dyspneu on effort (+), terbangun tengah
Curcuma 1x1 tab p.o malam karena sesak (+). Pada malam hari pasien tidur
Retaphyl 1x1tab p.o menggunakan 3 bantal. Mual-muntah (-), BAB dan
Alupurinol 1x300mg p.o BAK dalam batas normal.
O : KU : TSB, KS : CM, TD : 100/70 mmhg, N : 94 x/i,
RR : 44 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 98 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing +/+
teraba (-)
Foto Rontgen Thoraks : Kardiomegali.

As. Urat : 11,5mg/Dl
A/ CHF Fs NYHA IV + Hiperurisemia
52 13-JUN- Ny. Rakiah, 70thn IVFD RL guyur 2liter >> RL E13 - Other specified S : ps datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar
2022 20tpm diabetes mellitus S: Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan lemah
O2 NC 3-4 lpm G45 - Transient anggota gerak sejak 4jam SMRS. Lemah anggota gerak
Inj. Omeprazole 1x40mg i.v cerebral ischaemic terjadi tiba tiba saat sedang naik ke tempat tidur,
Amlodipin 1x10mg p.o attacks and related sehingga pasien terjatuh. Menurut keluarga pasien
Candesartan 1x16mg p.o syndromes sebelum terjatuh pasien kaku otot seperti kejang. Mulut
Atorvastatin 1x40mg p.o I10 - Essential merot (+) saat dirumah. Saat perjalanan ke rumah sakit
(primary) hypertension pasien sadar. Di IGD pasien kembali kejang. Kejang
seperti kekakuan otot kemudian kelonjotan seluruh
badan.
O : KU : TSS, KS : CM, TD : 178/98 mmhg, N : 110
x/i, RR : 24 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Siriraj Score : -2,2 (Non Hemoragic)
GDS : HIGH.
A/ Hiperglikemia ec. KAD + TIA dd/ CVD non

hemoragic + Hipertensi Ensefalopati + Dislipidemia
53 16-JUN- Tn. Ali Bahim, 61tahun IVFD RL 20tpm I10 - Essential S: Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3
2022 O2 NC 4-6lpm (primary) hypertension hari SMRS. Sesak memberat saat berjalan jauh. Pasien
Nebu ventolin + NaCl 0,9% J44 - Other chronic mengatakan sesak terjadi 3-4 kali dalam 1 minggu.
2cc/8jam obstructive pulmonary Sesak tidak membaik daat istirahat. Pasien juga
Amlodipin 1x10mg disease mengeluhkan batuk berdahak 3 hari ini. Awlanya dahak
Candesartan 1x16mg tidak berwarna namun lama kelamaan dahak berwarna
Atorvastatin 1x40mg kehijauan. Kulit kemerhan (+).
Alupurinol 1x300mg O : KU : TSB, KS : CM, TD : 192/112 mmhg, N : 93
N. Asetil Sistein 3x200mg x/i, RR : 28 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 97 % on NRM
Simbicort 2x1 puff 10lpm
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing +/+
teraba (-)
Asam Urat : 11,6mg/dL

Cholesterol : 319 mg/Dl
A/ PPOK eksaserbasi akut dd. Asma Eksaserbasi sedang

+ Hipertensi emergency + Hiperurisemia + Dislipidemia
54 16-JUN- An. Ayra, 3tahun IVFD Loading 120cc >> K29 - Gastritis and S : Pasien dtang dibawa orang tua dengan keluhan
2022 dilanjutkan maintanance duodenitis mencret dan muntah sejak 2 hari SMRS. mencret
12tpm sebanyak 3kali hari ini dan 5kali kemarin. Muntah
Edukasi orangtua untuk awasi sebanyak 2 kali. Demam (-), tidak mau makan. BAB
cairan masuk dan infus dan BAK dalam batas normal.
O : KU : TSS, KS : CM, N : 132 x/i, RR : 21 x/i, T :
36,0 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
A/ GEA dengan Dehidrasi Sedang
55 22-JUN- Tn. Roslan, 19tahun IVFD RL 20tpm D63 - Anaemia in S : Pasien datang ke IGD dengan keadaan lemah dan
2022 Inj. Omeprazol 40mg/24jam chronic diseases kaki kanan sulit digerakkan serta bengkak sejak 6 bulan
Paracetamol 3x650mg classified elsewhere ini. Riwayat trauma (-), BB semakin menurun (+).
Transfusi WB sampai Hb > Pasien juga mengeluhkan timbul lebam-lebam serta
10gr% membiru saat badan sering kedinginan.
x/i, RR : 24 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema (-/-), CRT < 2 dtk.
Pedis Dextra edema (+), sulit digerakkan (+).
Hb : 7,2gr%
A/ Anemia Sedang ec. Penyakit kronik dd/ Henoch

Schonlein Purpura (HSP)
56 22-JUN- Ny. Lina, 32thn IVFD RL 20tpm E05 - Thyrotoxicosis S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan mencret sejak
2022 Inj. Omeprazole 1x40mg i.v [hyperthyroidism] 2 hari SMRS. Mencret dengan frekuensi 7kali
NAC 3x200mg p.o K29 - Gastritis and air>ampas, lendir (+), darah (-), muntah (+) berisi apa
PTU 3x100mg p.o duodenitis yang dimakan. Mudah lelah (+), nyeri ulu hati (+),
Atapulgit 3x1 tab muas-mulas (+), batuk (+) sejak 4 hari yang lalu dan
As. Folat 3x1tab p.o berdahak.
Domperidone 3x10mg p.o O : KU : TSR, KS : CM, TD : 117/90 mmhg, N : 130
Propanolol 2x20mg p.o x/i, RR : 20 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Index Wyne >> total score 19

Burch and Wartofsky >> total score 60
A/ GEA + Hipertiroid
57 24-JUN- Ny. Ani, 57thn IVFD loading 1 kolf >> K27 - Peptic ulcer, site S : Pasien datang dengan keluhan lemah post ranap.
2022 maintanance RL+ unspecified Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak tadi malam,
Sianokobalamin 20tpm K30 - Dyspepsia nyeri seperti ditimpa beban berat. Pasien juga
Inj. Omeprazole 1x40mg mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan hilang timbul
Sucralfat syr 4xC2 p.o saat pasien terlambat makan. Pasien tidak napsu makan
SF 2x1 tab p.o dan hanya makan sedikit-sedikit. Muntah sebanyak
Domperidone 3x10mg p.o 3kali pada malam hari berisi air. BAB dan BAK dalam
Pariet 1x1 tab p.o batas normal.
x/i, RR : 20 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-), Turgor kembali lambat.
A/ Dehidrasi Sedang low intake ec. Peptik ulcer +

Dispepsia sindrome
58 24-JUN- An. Yang, 2tahun IVFD RL Loading 120cc >> A09 - Diarrhoea and S: Pasien datang dibawa orangtua dengan keluhan
2022 mantanance RL 12tpm gastroenteritis of mencret sejak hari ini dengan frekuensi 4kali dengan
Paracetamol syr 3xcth1 presumed infectious air>ampas. Muntah sudah 9kali berisi makanan.Demam
Zink syr 1xcth1 origin (+) naik turun sejak kemarin.
O : KU : TSS, KS : CM, N : 137 x/i, RR : 32 x/i, T :
36,7 oC, SpO2 : 99 %, BB : 12,5kg
Pemeriksaan Fisik
Kepala: Normocephal, CA+/+, CH-/-,SI -/-
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
A/ GEA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang
59 28-JUN- An. Hade, 6tahun Edukasi orang tua untuk T18 - Foreign body in S : Pasien datang dibawa orangtua dengan keluhan
2022 memberikan makanan tinggi alimentary tract tertelan koin 3hari yang lalu. Ayah pasien mengatakan
serat pasien memainkan koin 1000 rupiah saat ibunya
Edukasi orang tua untuk tertidur. Saat tersedak pasien sempat berteriak namun
mengecek BAB pasien secara koin justru tertelan. Tidak ada keluhan saat ini.
berkala O : KU : Baik, KS : CM, N : 98 x/i, RR : 24 x/i, T : 36,7
oC, SpO2 : 99 %
Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Foto Polos Thoracoabdominal : Tampak gambaran

opaque bulat di daerah kolon desenden. Tepi reguler
seperti gambaran koin.
A/ Corpus Alienum ar. Abdomen

60 06-JUL- Tn. Amer, 48tahun IVFD NaCl 0,9% 20tpm S92 - Fracture of foot, S : Pasien datang dengan keluhan luka di jempol kaki
2022 Inj. Cetriaxone 1gr/24jam except ankle kanan setelah tertimpa kayu 2 jam SMRS. Luka dengan
Paracetamol 3x650mg p.o darah mengalir dan nyeri.
Imobilisasi pergerakan O : KU : TSS, KS : CM, TD : 118/77 mmhg, N : 64 x/i,
Pro OREF (Debridement dan RR : 22 x/i, T : 36,7 oC, SpO2 : 97 %
pemasangan K-wire) Pemeriksaan Fisik
R+0cmH2O
wheezing -/-
teraba (-)
Regio digiti 1 ar. pedis dextra : Luka robek ukuran
3x5x7cm,krepitasi(+), hematom (+), dasar luka tulang,
tepi luka ireguler, luka kotor.
A/ Fraktur Terbuka Grade 3B Distal Phalanges 1 os.
Pedis Dextra

Borang Alip 60

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Alip 60

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No Tanggal Identitas TATALAKSANA Diagnosa (kata kunci ANAMNESA

A/ Anemia Sedang ec Gastritis Erosiva + DLI +

A/ G1P0A0 hamil 41-42 minggu Inpartu Kala 1 Fase

EKG : Irama sinus regular dengan HR 78 bpm, ST

A/ Sinkop Noncardiogenik + Depresi Mayor dd. Minor

A/ Penurunan kesadaran ec KAD + CKD stage 3 + DM

A/ Abdominal Pain ec GERD + DLI + DM tipe 2 + HT

A/ Asma Bronchial Eksaserbasi Akut

A/ Febris H-11 ec Thypoid Fever + SIndrom Dispepsia

A/ Abdominal Pain ec Gastritis Kronik dd Susp.

A/ GERD + DLI + DM tipe 2 terkontrol +

A/ Paraparese Inferior ec Spinal Cord Injury

A/ G1P0A0 hamil 36-37 minggu, CPD, pro SC

A/ Abdominal Pain ec Gastritis akut + Hipertensi grd 2

Siriraj Score : 3 (Hemoragic)

A/ DHF grd 2 + Gastroenteritis Akut + DM tipe 2

A/ DHF grd 2 + Sindrom Dispepsia

A/ Febris H-1 ec ISK dd Prostatitis + BPH + Sindrom

A/ Abortus Komplit dd. Inkomplete

A/ Colic Abdomen ec GEA

A/ Gross Hematuria ec. Ca Prostat grade 3 +

A/ Post Partum Spontan Pervaginam P2A0 Riwayat

A/ G2P1A0 hamil 36-37 minggu + inpartu kala 1 fase

A/ Hematemesis ec. Gastritis erosiva + Anemia Berat +

A/ DLI + Hemoroid grd 2 + Hipertensi grd 2 + Anemia

A/ Penurunan kesadaran ec KAD + Dislipidemia +

A/ Ulkus Gangrene Pedis Sinistra + DM tipe 2

A/ PPOK + HHD Fs NYHA 2 + Hipertensi on therapy +

A/ NSTEMI Inferior + Hipertensi Stage 2 +

A/ Dyspnoe ec. COPD + Vertigo + Hipertensi

A/ Gross Hematuri ec. Susp. Ca Prostat + Anemia

A/ GEA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang + Morbili

A/ Ulkus Pedis Dextra + Hiperuricemia

A/ Dyspepsia + Susp. ISK

A/ Nausea Vommiting + Abdominal Pain

A/ Hematemesis ec. Peptic Ulcer

A/ Anemia Sedang + Melena ec Susp. Gastritis Erosiva

A/ Vertigo Perifer + Dislipidemia

A/ Hiperglikemia ec KAD + DM tipe 2 + Hipertensi

A/ PPI G3P2A0 hamil 30-31minggu, Riw. SC 3thn yang

A/ Smith's Fracture ar Regio Wrist Joint Sinistra

A/ Abses Leher Dalam/Abses Peritonsilar

A/ STEMI Anteroseptal + KAD + Dislipidemia +

Kepala : normocephali, caput (+)

A/ Neonatus Aterm - BBLN - Lahir SC

Cholesterol : 272 mg/dL

A/ Colic Abdomen ec Gastritis Akut + Dislipidemia

As. Urat : 8,9 mg/dL

A/ Hipertensi Emergency + Gastritis Akut +

Foto Rontgen Thoraks : Kardiomegali.

A/ CHF Fs NYHA IV + Hiperurisemia

A/ Hiperglikemia ec. KAD + TIA dd/ CVD non

Asam Urat : 11,6mg/dL

A/ PPOK eksaserbasi akut dd. Asma Eksaserbasi sedang

A/ GEA dengan Dehidrasi Sedang

A/ Anemia Sedang ec. Penyakit kronik dd/ Henoch

Index Wyne >> total score 19

A/ Dehidrasi Sedang low intake ec. Peptik ulcer +

A/ GEA dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

Foto Polos Thoracoabdominal : Tampak gambaran

A/ Corpus Alienum ar. Abdomen

Anda mungkin juga menyukai