Death Case Report

RSAL DR. SOEDIBJO SARDADI JAYAPURA

 IDENTITAS PASIEN
● Nama : Tn. Matkuni
● TTL : 20 Mei 1978
● Usia : 45 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-laki
● Alamat : Entrop
● Tanggal MRS : 28 Maret 2024
● Pukul : 18.58 WIT
Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSAL Soedibjo Sardadi dengan keluhan sesak sejak 2
hari SMRS, disertai batuk sejak ± 1 bulan SMRS. Keringat malam (+),
penurunan berat badan (+), mual (-), muntah (-). BAK/BAB baik

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat minum obat 6 bulan (-)

Riwayat pengobatan : -
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6

Vital Sign :
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 73x/menit
Suhu axiler : 36,4 derajat Celcius
RR : 22 x/menit
SpO2 : 99%
BB : 68,1 kg
Pemeriksaan Fisik
St. Generalis :
Kepala dan Leher
Konjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik -/- ; Faringitis hiperemis -/- ; Oral
kadidiasis –, Sianosis –, Dypsneu +

Thorax
COR : S1 S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-)
PULMO
Inspeksi : Gerak dada simetris ka/ki; tidak ditemukan retraksi
Palpasi : Fr. Raba simetris ka/ki
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves : Rho : Whe :
Pemeriksaan Fisik
Abdomen :
Inspeksi : Flat; Tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) pada epigastrium
Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas
+ +
Akral hangat ; CRT < 2 detik ; Tidak ada edema
+ +
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :

GDS : 158 mg/dL

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi (X-ray Thorax PA) :
DIAGNOSIS AWAL

PNEUMONIA
 PL. DIAGNOSIS PL. TERAPI PL. TINDAKAN PL. MONITORING

Cek DL, DDR, GDS, foto O2 nasal 2 lpm • Bed rest • TTV
thorax • IVFD NS 24 tpm makro • MRS • Klinis
• Inj. Ondansentron 4mg /iv/8jam
• Inj. Ranitidin 50mg /iv/12jam

KONSUL dr. THEO, SP.P

• Levofloxasin 1x750mg/iv
• Dexametason 1amp/iv
• Antrain inj 2x1 amp/iv
• N-acetilsistein cap 3x1
FOLLOW UP DI RUANG
PERAWATAN
+ + - + - -
- -
+ + + + -- - -
+ + + + -- - -
S Sesak (+), batuk berdahak (+), BB turun, keringat malam
CM, tampak sakit sedang

TTV :
TD 120/70 mmHg
N 101 x/mnt,
RR 20 x/mnt,
SB 36,3 °C
SpO2 99 %

St. Generalis :
O  Kepala : CA -/-, SI -/-, tonsil & faring DBN
 Leher : tiroid dan KGB DBN
 Thorax : pulmo ➔ gerak simetris, retraksi intercostal -,

29/03/2024
sonor kedua lapang paru.
SN Ves : ++ ++ Rho : +- ++ Whe : - -
- -
+ + + +
- -

Cor BJ I-II murni, murmur (-)

(07.00)
, gallop (-)
 Abdomen : datar, retraksi epgastrium -, BU + normal, soepel, NT -, hepar & lien
tidak teraba.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
A - Pneumonia dd efusi pleura
 O2 nasal canule 2 lpm
 Inj. Ranitidin 2x1 amp. (IV)
 Inj. Ondansentron 3x1 amp. (IV) K/P
 Inj, Levofloxacin 1x750 mg
 Inj. Dexamethason 1 amp
 Inj. Antrain 2x1 amp
P  N-acetylcysteine 3x1 tab (PO)

Tambahan setelah visit dr. Theo, Sp. P

 Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Omeprazole 2x1 tab (PO)
 Domperidone 3x1 tab (PO)
 OAT 1x4 tab (PO)
 - -
- -
- -
S Mual (+), sesak (+) minimal, makan/minum sedikit, batuk (+) sesekali
CM, tampak sakit sedang

TTV :
TD 100/70 mmHg
N 109 x/mnt,
RR 24 x/mnt,
SB 36,8 °C
SpO2 97%

St. Generalis :
O  Kepala : CA -/-, SI -/-, tonsil & faring DBN
 Leher : tiroid dan KGB DBN
 Thorax : pulmo ➔ gerak simetris, retraksi intercostal -,

30/03/2024
sonor kedua lapang paru.
SN Ves : Rho : Whe : - -
- -
- -

(07.00)
Cor BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, retraksi epgastrium -, BU + normal, soepel, NT -. hepar & lien
tidak teraba.
 Ekstremitas : akral hangat, CRT <2s,
- Efusi Pleura
A
- Pneumonia TB
 IVFD RL 20 + Drip Metoclopramid /8 jam
 Inj. Ranitidin 2x1 amp. (IV)
 Inj. Ondansentron 3x1 amp. (IV) K/P
 Inj, Levofloxacin 1x750 mg
 Inj. Dexamethason 1 amp
 Inj. Antrain 2x1 amp
P

 N-acetylsystein 3x1 tab (PO)

 Omeprazole 2x1 tab (PO)
 Domperidone 3x1 tab (PO)
 OAT 1x4 tab (PO)
 Advice dr. Theo, Sp. P : “Terapi lanjut”
 S Sesak memberat tiba-tiba, nyeri dada (-)
CM, tampak sakit berat

TTV :
TD 80/60 mmHg
N 139 x/mnt,
RR 36 x/mnt,
SB 36,2 °C
SpO2 93% dengan O2 nasal

St. Generalis :
O  Kepala : CA -/-, SI -/-, tonsil & faring DBN
 Leher : tiroid dan KGB DBN
 Thorax : pulmo ➔ gerak simetris, retraksi intercostal -,
sonor kedua lapang paru.
SN Ves : + +
+ ⬇
Rho : - -
- -
Whe : - -
- -
+ ⬇ - - - -

Cor BJ I-II murni, murmur (-)

30/03/2024
, gallop (-)
 Abdomen : datar, retraksi epgastrium -, BU + normal, soepel, NT -, hepar & lien
tidak teraba.
 Ekstremitas : akral dingin, CRT <2s,

(15.18)
- Syok sepsis dd syok kardiogenik
- Pneumonia berat
A
- Efusi pleura
- Susp. Pneumothorax (S)
 Loading NS 500 cc 20 tpm
 Pasang monitor → evaluasi ttv/jam
 Pasang kateter urin → urin (-)
 02 simple mask 10 lpm
 Cek GDS → 206 mg/dL
 Jika TD tidak naik , start vascon (NE)
 Start NE 0,05 mcg/kg/menit → start kecepatan 2,6 cc/jam up titrasi/15 menit
sampai mencapai target MAP ≥ 65
 Edukasi keluarga
P
 EKG
 Tx. Lainnya dilanjutkan
 Lapor dr. Theo, Sp. P via WA (15.43)
 Visit dr. Theo, Sp. P . arahan :
 Susp. ACS, konsul Sp. JP/Sp. PD
 Masukkan aspilet
 X-ray thorax ulang jika memungkinkan
 Levofloxacin 1x750 mg (IV)
 Ceftriaxone 1x2 g (IV)
 S Pasien kejang, kemudian apneu
- Arteri carotis tidak teraba,
O - tidak ada nafas spontan,
- monitor asistol.
A  Cardiac Arrest
16.16 WIT
 RJP 30 : 2 (10 Siklus) 4 menit
 Inj. Epinefrin 1 amp/IV
30/03/2024 16.18 WIT
 Lanjut RJP 30 : 3 (5 siklus) 2 menit
(16.12)  Inj. Epinefrin 1 amp/IV
 Evaluasi : a. carotis tidak teraba, tidak ada nafas spontan, monitor asistol.
P
16.22 WIT
 Lanjut RJP 30 : 2 (10 siklus) 4 menit
 Evaluasi : a. carotis tidak teraba, tidak ada nafas spontan, monitor asistol, EKG
asistol.

16.26 WIT
 Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga dan DPJP.
LAMPIRAN HASIL LABORATORIUM DI
RUANG PERAWATAN (30/03/2024)
LAMPIRAN HASIL EKG DI RUANG
PERAWATAN (30/03/2024)
TIMELINE
28-29 Maret 2024

visit dr. Theo, Sp. P,

Pasien dipindahkan
advice terapi
ke ruang perawatan
tambahan :
kelas III
(terlampir pada
follow up)

Siang
18.58 19.30 09.22 hari
jam ???

28 Maret 29 Maret

Advice dr. Theo, Sp.

Pasien ke IGD P Via WA :
RS AL. - Rencana pungsi
pleura

This template has been created by Slidesgo

 30 Maret 2024
Sesak memberat Lapor dr. Theo, Visit dr. Theo,
(+) sp.P Sp. P

15.18 15.43 15.43

Inj epinefrin 1 amp RJP 30:2(10siklus)

evaluasi Inj epinefrin 1amp
Lanjut RJP Lanjut RJP
30:2(10siklus) 30:2(5siklus)
16.18 16.16 16.12

Pasien kejang,
kemudian apneu

Inj epinefrin
1amp Pasien
Lanjut RJP 16.22 16.26 dinyatakan
30:2(10siklus) meninggal
evaluasi
 Thanks
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes
icons by Flaticon and infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution