BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN 3B
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
NON HEMORAGIK STROKE

Oleh:
SUPRIADI
111 2018 2145
Pembimbing Supervisior :
dr. M. ERWIN RACHMAN,Sp.S,M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019
Identitas pasien
• Nama : Ny. Hj. S
• Umur : 64 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Jl. H. Kalla Campagaya No. 4
• Suku/Ras : Makassar
• Status : Kawin
• Agama : Islam
• Nomor RM :097728
• Kamar : Ruang Assyifa Kamar 303
• Tgl. Masuk RS : 08 Mei 2019
Anamnesis
• Keluhan utama : Keram badan sebelah kiri
• Anamnesis terpimpin :
• Informasi mengenai keluhan utama
• Pasien mengatakan keram separuh badan sebelah kiri yang dialami sejak satu hari yang lalu
(07/05/2019) secara tiba-tiba sebelum masuk rumah sakit.
• Anamnese sistematis
• Mual dan muntah tidak ada, batuk tidak ada, nyeri telan tidak ada, sesak tidak ada, nyeri dada tidak
ada, demam tidak ada, nyeri kepala tidak ada. Pasien mengalami kesulitan untuk berbicara, Bicara
pelo (+). Riwayat jatuh tidak ada. Riwayat trauma pada kepala tidak ada, riwayat hipertensi dan
diabetes mellitus (+), riwayat kolesterol ada, riwayat stroke dan penyakit jantung disangkal. Riwayat
dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa.
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Sakit Sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Gizi : Baik
• Pemeriksaan Tanda Vital
• Tekanan Darah : 160/90 mmHg
• Nadi : 84x/menit
• Pernapasan : 24x/menit
• Suhu : 36,1˚C
• Anemis : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
• Dispneu : tidak ada
Status neurologik
GCS : E4 M6 V5
• Fungsi Kortikal Luhur : Normal
• Rangsang meningeal : Kaku Kuduk(-)
Kerning’s sign(-/-)
Tanda Lasegue (-/-)
NERVUS KRANIALIS
N.I (Olfaktorius) : Normosmia
N.II (Optikus) : OD OS
• Ketajaman penglihatan : N 5/5 N 5/5
• Lapangan penglihatan : N N
• Funduskopi : Tidak dilakukan
 N. III, IV, VI OD OS

Celah kelopak mata N N

• Exoftalmus - -

• Ptosis - -

Pupil

Ukuran/bentuk Bundar, Ø 2,5 mm Bundar, Ø 2,5 mm

• Isokor/Anisokor Isokor Isokor

• RCL/RCTL + +

• Refleks akomodasi + +

Gerakan bola mata

Parese ke arah - -

Nistagmus - -
N.V (Trigeminus)
• Sensibilitas
N.VI : N/N
N.V2 : N/N
N.V3 : N/N
• Motorik
Inspeksi/palpasi (istirahat/menggigit) : N/melemah
Refleks kornea : Dalam batas normal
N. VII (Facialis)
• Motorik
m. Frontalis(mengerutkan dahi) : N/N
m.Orbikularis okuli(memaksa membuka mata): N/N
Sudut mulut(tersenyum) :Sudut nasolabialis kiri tidak ada
Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan
• N.VIII (Vestibulokoklearis):
Pendengaran : Normal
TesRinne/weber : Tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : Normal

• N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks : Di tengah
Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan
Pengecap 1/3 lidah : Tidak dilakukan
• N. XI (Accecorius) : Kanan Kiri
Memalingkan kepala : N N
Angkat bahu : N N
• N. XII (Hypoglosus):
Deviasi lidah : ke kiri
Fasciculasi : Tidak Ada
Atrofi : Tidak Ada
Tremor : Tidak Ada
Ataxia :-
Fungsi motorik dan otonom
Fungsi motorik

P N K 5 4 T N N Rf +2 +2 R - -
p - -
N 5 4 N N +2 +2

Pergerakan abnormal yang spontan :-

Gangguan koordinasi :
 Tes jari hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes pronasi-supinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes pegang jari : Tidak dilakukan pemeriksaan

Gangguan Keseimbangan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi otonom
BAB dan BAK : Normal
Pemeriksaan laboratorium
• Hematologi Rutin • Kimia Klinik
 Leukosit : 7.2 x 103 / μL  GDP : 281 mg/dL
 Eritrosit : 4.85 x 106 / μL  Kolesterol Total : 198 mg/dL
 Kolesterol HDL : 44 mg/dl
 Hemoglobin : 13.8 g/dL  Kolesterol LDL : 47 mg/dl
 Hct : 39.9 %  Trigliserida : 168 mg/dL
 PLT : 115 x 103 / μL  Asam Urat : 2.8 mg/dl
 LED I : 17 mg/jam
 LED II :30 mg/jam
Pemeriksaan ct-scan kepala

• Kesimpulan :
- Lesi slight hipodens batas tegas di
pons sisi kanan
• Klinis :Hemiparese sinistra susp.
NHS
• Kesan : Infark Pons Dextra
Resume
• Seorang perempuan berusia 64 tahun datang dengan keluhan keram
separuh badan sebelah kiri dirasakan sejak kemarin secara tiba-tiba
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan disertai dengan kesulitan
bicara(pelo).Terdapat parese N.V2, N.VII tipe sentral dan parese N.XII.
Pemeriksaan motorik terdapat penurunan pergerakan dan kekuatan pada
ekstremitas kiri. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus ada, riwayat
stroke dan penyakit jantung disangkal. Riwayat kolesterol tinggi ada.
Riwayat dalam keluarga tidak ada yang pernah mengalami keluhan serupa.
diagnosis

• DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosis Klinik :Hemiparese sinistra susp. NHS
• Diagnosis Etiologi : Susp. Stroke non hemoragik

• DIAGNOSIS BANDING
 Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Citicolin 500mg/12j/IV
• Neurobion 1 amp/12 jam/IV drips
• Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
• Aspilet 80 mg 1x1
• New diatab 2 x 1
Prognosis
• Qua Ad Vitam : dubia et Bonam
• Qua Ad Sanationam : dubia et Bonam
• Qua Ad Fungsionam : dubia et Bonam
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi

9/5/2019 Neurologi S :- lemah badan sebelah kiri IVFD RL 20 tpm

- Rasa berat di kaki Citicolin 500mg/12j/iv
- Keram pagi hari
Neurobion 1 amp/24j/iv dripd
O : Td : 130/70 mmHg Ranitidin 50mg/12j/iv
N : 88 x/I Aspilet 80 mg 1x1
P :20 x/I
S :36 ’C
- Menunggu hasil lab dan ct scan kepala
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII
5 4+ N N
Motorik : K
5 4+ T
N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemianestesi Sinistra

Autonom : Bab belum dan Bak lancar

A:
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
10/5/2019 Neurologi S : Berak encer 4x, ampas (+) IVFD RL 20 tpm
Lemah badan sebelah kiri Citicolin 500mg/12j/iv
Neurobion 1 amp/24j/iv dripd
O : Td : 170/100 mmHg
N : 80x/I Ranitidin 50mg/12j/iv
P : 20x/I Aspilet 80 mg 1x1
S : 36.5’C New Diatab 2x1
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :

5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemianestesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
- konsul interna
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
11/5/2019 Neurologi S :- berak encer (+), ampas(+),Lemah sebelah kiri(+), IVFD RL 20 tpm
rasa kebas(+) Citicolin 500mg/12j/iv
Neurobion 1 amp/24j/iv dripd
O : Td : 130/90 mmHg Ranitidin 50mg/12j/iv
N : 88x/I Aspilet 80 mg 1x1
P : 18x/I New Diatab 2x1
S : 36.5’C
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :
5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemihipostesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
- konsul interna
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
12/5/2019 Neurologi S :- lemah sisi kiri (+), bicara pelo(+) IVFD RL 20 tpm
Citicolin 500mg/12j/iv
Neurobion 1 amp/24j/iv dripd
O : Td : 120/80 mmHg
N : 80x/I Ranitidin 50mg/12j/iv
P : 20x/I Aspilet 80 mg 1x1
S : 36.5’C New Diatab 2x2
GCS : E4 M6 V5 Glibenclamid 5 mg 1x1
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :

5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemihipostesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
13/5/2019 Neurologi S :- lemah sisi kiri membaik (+),rasa kebas(+) mulai berkurang, IVFD RL 20 tpm
bab encer Citicolin 500mg 2x1
Neurodex 1x1
O : Td : 120/80 mmHg Ranitidin 150 mg 2 x 1
N : 88x/I Aspilet 80 mg 1x1
P : 20x/I New Diatab 2x2 STOP
S : 37’C Glibenclamid 5 mg 1x1 STOP
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :
5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemihipostesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
14/5/2019 Neurologi S :- lemah sisi kiri membaik (+),rasa kebas membaik IVFD RL 20 tpm
Citicolin 500mg 2x1
Neurodex 1x1
O : Td : 150/80 mmHg
N : 80x/I Ranitidin 150 mg 2 x 1
P : 22x/I Aspilet 80 mg 1x1
S : 36,5’C
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :

5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemihipostesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
Follow up Pasien
Tgl/Jam Profesi S,O,A,P Implementasi
15/5/2019 Neurologi S :- lemah sisi kiri membaik (+),rasa kebas(+) mulai berkurang, IVFD RL 20 tpm
bicara pelo (-) Citicolin 500mg 2x1
Neurodex 1x1
O : Td : 130/80 mmHg Ranitidin 150 mg 2 x 1
N : 71x/I Aspilet 80 mg 1x1
P : 24x/I
S : 36,8’C -Bisa rawat jalan
GCS : E4 M6 V5
FKL : dbn
Parese N.VII dan XII

Motorik :
5 4+ N N
K T
5 4+ N N
N N +2 +2 - -
P RF Rp
N N +2 +2 - -

Sensorik : Hemihipostesi Sinistra

Autonom : Bab encer dan Bak dbn

A:
- Cerebri Infark
- Hemiparese Affecting Left non dominant sude
- HT Essensial
- DM Tipe 2

P:
- Konsul Fisioteraphi
Pembahasan
Definisi

Stroke adalah gangguan fungsi saraf akut yang disebabkan oleh

gangguan peredaran darah otak. Gangguan fungsi saraf tersebut timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam
beberapa jam) dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak
yang terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinis stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak pada satu mata, afasia atau
gejala lain sesuai daerah otak yang terganggu.
Epidemiologi

Stroke merupakan urutan kedua penyakit mematikan setelah penyakit

jantung. Di Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal
sedangkan sisanya mengalami cacat ringan bahkan bisa menjadi cacat
berat.
Etiologi

Trombosis Embolisme
Klasifikasi

• TIA (Transient Ischemic attack)

• RIND (Reversible Ischemic
Stroke Non neurologic Deficit
Hemoragik
• Stroke in Evolution
• Completed stroke

Stroke • Perdarahan Intrarserebral

Hemoragik • Perdarahan Subarachnoid
Faktor risiko

usia Hipertensi

jenis
kelamin Hiperlipidemia
Tidak dapat
diubah Dapat diubah
ras Obesitas

genetik Diabetes
Patofisiologi
Manifestasi klinis
ALUR DIAGNOSIS
Gambaran
Anamnesis
Klinis

Kesadaran
Kaku kuduk
Pemeriksaan
Nervus Neurologi
cranialis
Kerning’s sign
Pemeriksaan
Motorik
Neurologis

Sensorik

Keseimbangan
Skor Hasanuddin
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto CT-Scan

Pemeriksaan
Laboratorium

Pemeriksaan EKG
 PENATALAKSANAAN

Terapi medikamentosa:
- Anti agregasi platelet (Aspirin,
klopidogrel,cilostazol)
Terapi non - Trombolitik : rt-PA Terapi faktor
medikamentosa (recombinant tissue
plasminogen activator) risiko
- Antikoagulan (heparin)
- Neuroprotektan(Citicoline)
Terima kasih