KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt. 4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA SABTU MALAM 07 JANUARI 2023

1. Identitas
Nama : Ny. Muna
Usia : 42 tahun
No. Rekam Medik : 1005114

2. Aloanamnesis
Keluhan utama : Lemah sisi tubuh sebelah kanan
Anamnesis Terpimpin : lemah sisi tubuh sebelah kanan yang dialami sejak 3 hari
yang lalu secara tiba-tiba saat sedang beraktivitas (bersiap kepasar). Tekanan darah pasien
saat kejadian 180 mmHg. Bicara pelo ada, mulut mencong ke kanan. Mual dan muntah
tidak ada, nyeri kepala tidak ada, pusing tidak ada saat kejadian. Pasien tidak nyambung
saat berkomunikasi dan agak sulit mengikuti arahan pemeriksa.
- Riwayat hipertensi ada, tidak minum obat teratur.
- Riwayat diabetes tidak ada.
- Riwayat jantung tidak ada.
- Riwayat berobat 6 bulan dan TB paru disangkal.

3. Pemeriksaan Fisik Umum

Tekanan Darah : 162 / 93 mmHg
Nadi : 85 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36.5°C

4. Pemeriksaan Fisik Neurologis :

Glasgow Coma Scale : E4M6V4
Fungsi Kortikal Luhur : Kesan Terganggu
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk negatif, Kernig sign negatif
Nervi CranialIs : Pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS RCL/RCTL
Positif / positif bilateral
Nervi CranialIs lainnya : -Slight parese N VII dextra tipe sentral

Motorik

P: K: T:

↓ N 3 5 ↓ N

↓ N 3 5 ↓ N

3 +2 Neg Neg
3 +2 Pos Pos

RP
RF

Sensorik : Sulit dinilai (Pasien tidak kooperatif)

Otonom : BAB dan BAK normal

Pemeriksaan Lain:
Skor Hasanuddin 8.5
NIHSS : 15
5. HASIL PENUNJANG
Hasil Laboratorium DR tanggal 07-01-2023 RS Wahidin
WBC 8,55
RBC 5.66
HB 16,8
Plt 283.000
Swab antigen SARS CoV – 2 non reaktif

Hasil EKG tanggal 07/01/2023 di RSWS :

Hasil: sinus rhytme, HR 83x/menit, normoaxis, P-R Interval normal, gel QRS normal.

Hasil CT Scan Non Kontras tanggal 07/01/2023 di RSWS :

Hasil CT- Scan RSWS 8-12-22
-Infark centrum semiovale kiri,periventriculer kiri cornu posterior,corona radiata kiri dan pons
kiri kanan
-sinusitis maxillaris kiri
-Mastoiditis kronik sinistra
-Rhinitis hypertrophycans

-Deviasi septum nasi ke kanan

Hasil X-Ray Thorax RSWS 8-12-22
-Cardiomegali
-Pulmo dalam batas normal

6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : HEMIPARESE DEXTRA + DISARTRIA
Diagnosis Topis : HEMISFER SINISTRA
Diagnosis Etiologi : MULTIPLE INFARK CEREBRI

7. Terapi
1. Infus Ringer Laktat 20 tetes per menit
2. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena
3. Citicoline 500 mg/12jam/Intravena
4. Mecobalamin 500mg/24jam/ iv
5. Atorvastatin 20 mg / 24 jam / oral
6. Aspilet 80 mg/24 jam/oral

8. Plan

1. Rencana Perawatan BC
2. Observasi TTV, dan keadaan umum pasien
Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. dr. David Gunawan, Sp.S(K) dr. Dede dr. Rida, dr. Riri