KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
Jaga Kamis, 24 November 2022

1. IDENTITAS
Nama : Tn. IA
Tanggal Lahir / Umur : 35 Tahun
RM : 1000863

2. ANAMNESIS
Autoanamnesa
Keluhan utama : Nyeri kepala
Anamanesis Terpimpin : Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala disertai pusing
berputar dialami sejak 10 hari yang lalu dan memberat sejak 3 hari yang lalu Ketika pasien
sedang berdiri. Disertai dengan muntah sebanyak 3 kali yang diawali mual dan pingsan
kurang lebih 1 jam.
Keluhan kelemahan sebelah tubuh, bicara cadel, pandangan buram atau ganda disangkal.
- Riwayat trauma dikatakan ada 3 kali (tahun 2009 jatuh dari ketinggian 3 meter, tahun 2014
dan 2015 kecelakaan motor).
- Riwayat hipertensi disangkal.
- Riwayat DM disangkal.
- Riwayat penyakit jantung dan penyakit paru-paru tidak ada.
- Riwayat stroke sebelumnya tidak ada.
- Riwayat merokok ada.
3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Tekanan Darah : 138/68 mmHg

Nadi : 100 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit
Suhu : 36 °C

4. PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGIS

a. NPRS : 2-3 (saat ini.)
b. GCS : E4M6V5
c. FKL : kesan normal
d. Rangsang Meninges : Kaku kuduk negatif
e. Nn. Cranialis : pupil bulat isokor, diameter 2,5 mm ODS, RCL/RCTL pos/pos bilateral
f. Nn.Cranialis lain: Slight Parese Nervus VII Sinistra tipe sentral

g. Motorik :
Pergerakan Kekuatan Tonus
2.
3.
4.
N N
5 5
N N
5. N N
5 5
N N

6.

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

7.
/
BPR TPR
+2 / +2 /
BPR TPR
+2 / +2
HT
Negatif Negatif
KPR APR KPR APR
/ +2 / +2 / +2 / +2
BB
Negatif Negatif
f. Sensorik : Hemihipestesi sinistra
g. Otonom : BAB normal
BAK normal
h. Pemeriksaan lainnya:
HINTS test : Head impulse -/- ; Nistagmus -/- ; Test of skew -/-

Pemeriksaan Koordinasi:

- Finger to nose test: Normal

- Disdiadokokinesia: Normal

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium RSUD Polewali (21/11/2022)

- WBC : 8.800
- HGB : 16.5
- HCT : 47.8
- PLT : 244.000
- Ureum : 85
- Kreatinin : 1.1
- SGOT : 25
- SGPT : 31
- Kolesterol Total : 273
- Natrium : 138
- Kalium : 3.8
- Klorida : 107

Hasil laboratorium 24/11/2022 (RSWS):

- WBC 19.6
- RBC 4.33
- HGB 13.6
- HCT 40
- PLT 201
- PT 10.3
- INR 0.95
- APTT 23.7
- GDS 109
- Ureum 54
- Kreatinin 2.05
- SGOT 23
- SGPT 22
- Natrium 144
- Kalium 3.7
- Klorida 110
- Antigen SARS COV-2 : negatif

Hasil Pemeriksaan EKG RSWS (24/11/2022)

Sinus Rhytm, Heart Rate 80 kali/menit, Normoaxis

Hasil Pemeriksaan MSCT Scan Kepala Tanpa Kontras RSUD Polewali (21/11/2022)

Kesan: Massa intraaxial lobus parietotemporal kanan disertai pendarahan intratumoral

suspek oligodendroglioma
Hasil Foto Thorax RSUD Polewali (21/11/2022)

Kesan:

- Slight Cardiomegaly

6. DIAGNOSIS
Klinis : CEPHALGIA + VERTIGO + HEMIHIPESTESI SINISTRA
Topis : HEMISFER CEREBRI DEXTRA
Etiologis : SPACE OCCUPYING LESION INTRAKRANIAL
7. TERAPI
Infus Ringer Laktat 500 cc 20 tpm
1. Citicholin 500mg/12 jam/intravena (bila TDS >110 mmHg)
2. Mecobalamin 500mcg/24 jam/intravena
3. Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
4. Ketorolac 30mg/12 jam/intravena
5. Asam tranexamat 500mg/8 jam/intravena
6. Dexamethasone 10 mg loading dilanjutkan 5 mg/6 jam/intravena (tapp off/3 hari)
7. Ceftriaxone 1 gram/12 jam/intravena
8. Betahistin 24 mg/12 jam/oral

8. PLAN
- Usul MRI kepala dengan kontras

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. dr. David Gunawan, Sp.S (K) dr. Emi dr. Virza, dr. Arya