LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. Indentitas Pasien
 Nama : Nn. R.A.
 Tanggal lahir : 27 April 2011 / 11 tahun
 Alamat : Kabangka, Muna Barat
 Pekerjaan : Pelajar
 Nomer rekam medis : 126664
 Tanggal Masuk : 12 April 2023
 No. Hp : 082346570648

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit :
Nyeri kepala yang dirasakan  4 hari yang lalu . Nyeri seluruh kepala (+),
kejang (-), mual (-), muntah (+) sebanyak 3 kali.
RPD : pasien saat hendak pulang ke rumah dengan berlari tiba-tiba terpeleset dan
jatuh. Kepala dan badan sisi kiri terbentur lantai.
Riwayat muntah  3 jam setelah terjatuh, nyeri kepala (+), pendarahan telinga (-),
pendarahan hidung(-), pendarahan mulut (-). Riwayat trauma (+), riwayat jantung (-),
Riwayat HT (-), Riwayat DM tidak diketahui.
Sebelumnya pasien dirawat di RSUD Muna Barat selama 4 hari

III. Pemeriksaan Fisik Umum

 Tanda vital :
- Tekanan darah : 114/62 mmHg
- Nadi : 61 x/menit, ireguler
- Respirasi : 20 x/menit
- SpO2 : 98%
- Temperatur : 37,1 o C
- Skala nyeri : 7-8

1
  Kepala : Normocepal
 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-).
 Leher : kaku kuduk (-)
 Thorax : Bunyi jantung I/II reguler, bising (-), gallop (-).
Suara nafas Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : Supel, bising usus normal, nyeri tekan/lepas tidak ada.
 Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

IV. Pemeriksaan Neurologi

 GCS : E4M6V5
 Fungsi Kortikal luhur : Normal
 Rangsang meningeal : Kaku kuduk (+), Kernig’s sign (-/-)
 Nervus Kranial : Pupil bundar isokor diameter 2.5 mm/2,5 mm,
OD : RCL/RCTL (+/+)
OS : RCL/ RCTL (+/+)
 Nervus kranial lain : Parese N.VII dan N.XII Dextra tipe sentral
 Motorik :
Tonus Pergerakan Kekuatan

N N N N 5 5
N N N N 5 5

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 +2 Neg Neg

+2 +2 Neg Neg

 Sensorik : Kesan normal

 Otonom : BAK : normal, BAB : normal

V. Diagnosis Kerja
 Diagnosis klinis
 Diagnosis topis
 Diagnosis etiologis
VI. Tatalaksana Awal
: Nyeri Kepala
: Regio Temporal
: Trauma Capitis Ringan + Epidural Hematoma

2
 - Bed Rest + Head Up 300
- Infus Ringer Laktat 18 tetes/menit
1. Ketorolac 15mg/8 jam/intravena
2. Omeprazole/12 jam/intravena
3. Asam tranexamat 250mg/8 jam/intravena
4. Dexamethasone 5mg/6 jam/intravena
5. Piracetam 1gr/8 jam/intravena

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium IGD RSUD Muna Barat (10/04/2023)
Parameter Hasil
Eritrosit 4.300.000/ml
Leukosit 10.100/ml
Hemoglobin 5,6 g/dL
Hematokrit 33.94 %
Trombosit 363.000/mm3
PT/APTT/INR 11.2/1.08/25.3

2. Laboratorium IGD RSUD Kota Baubau (12/04/2023)

Parameter Hasil
Eritrosit 4.030.000/ml
Leukosit 99.000/ml
Hemoglobin 10,8 g/dL
Hematokrit 33.4 %
Trombosit 356.000/mm3
Neutrofil 66,2 %
Limfosit 29.0 %
Monosit 4,1 % Gula darah 391,9 mg/dL
Sewaktu
Eosinofil 0,1 % PT/APTT/INR 11.2/1.08/25.3
Basofil 0,6 %

3
 2. CT Scan Kepala Non Kontras (12 April 2023)

Gambar 3. Foto CT Scan kepala non kontras

Hasil Pemeriksaan :
- Lesi hipoden (58 HU) bentuk bikonveks pada regio temporoparietal sinistra
- Sulci dan gyri obliterasi
- Midline shift ked extra sejauh +/-0,7cm
- sistem ventrikel dan ruang subarachnoid yang terscan dalam batas normal
- klasifikasi pada pineal body dan plexus choroideus bilateral
- Pons, CPA dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan aircell mastois dalam batas normal
- Kedua orbital dan struktur retrobulbar dalam batas normal
- Fraktur pada os temporal sinistra
Kesan :
- Pendarahan epidural regio temporoparietal sinistra
- Fraktur os temporal sinistra

VIII. Follow Up
Perawatan Hari Ke 1, 12 April 2023

Perawatan Hari Ke 2, 13 April 2023

4
Perawatan Hari Ke 3, 14 April 2023

Perawatan Hari Ke 4, 15 April 2023

Perawatan Hari Ke 5, 16 April 2023

IX. DIAGNOSA AKHIR

 Diagnosis klinis : Nyeri kepala + Nausea
 Diagnosis topis : Regio temporal
 Diagnosis etiologis : Trauma capitis ringan + epidural hematoma

DAFTAR PUSTAKA

5
6