BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF CASE VASKULAR

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2021

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Disusun oleh :
dr. Andri Ardhany
C155202006
Pembimbing :
dr. Abdul Muis, Sp.S(K)

Departemen Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
2021
 LAPORAN KASUS VASKULAR

I. Indentitas Pasien
 Nama : Ny. Muslillah
 Tanggal lahir: 19 November 1966/ 54 Tahun
 Alamat : Dusun III Lalosingi
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Nomer rekam medis: 93-03-91
 Tanggal Masuk: 5 Maret 2021
 No. Hp : 082187663268

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri kepala
Riwayat Penyakit:
Nyeri kepala dialami sejak 12 hari sebelum MRS (20 Februari 2021) secara tiba-
tiba saat sedang beraktivitas (menghadiri acara pesta), nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk secara terus menerus lalu pasien sempat tidak sadarkan diri sesaat.
Keluhan nyeri kepala disertai dengan kelemahan sisi tubuh kiri. Pada malam hari
sebelumnya pasien mengeluh nyeri pada tengkuk. Saat serangan pasien langsung
dibawa ke rumah sakit di RS Kendari dengan tekanan darah 270/100 dan mendapat
perawatan selama 12 hari lalu dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.. Mual dan
muntah ada saat serangan hingga 3 hari setelah serangan dengan frekuensi 2-3
kali/hari. Bicara pelo ada. Sulit menelan tidak ada.
Kejang tidak ada. Batuk tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Riwayat trauma kepala
tidak ada. Demam tidak ada. Riwayat hipertensi ada sejak tahun 2003 namun tidak
kontrol rutin. Riwayat diabetes melitus ada sejak 5 tahun yang lalu, tidak kontrol
rutin dengan gula darah sewaktu tertinggi 350 mg/dl dengan penggunaan obat
Metformin 2x500 mg (jarang minum obat). Riwayat kolestrol tidak diketahui.
Riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit jantung dan penyakit ginjal
tidak ada.

III. Pemeriksaan Fisik Umum

 Tanda vital:
- Tekanan darah: 160/80 mmHg
- Nadi: 90 x/menit, reguler, kuat angkat.
- Respirasi : 20 x/menit
- Temperatur: 36,5 o C
2
 - NPRS : 3-4
 Kepala: Normosefali, penonjolan pembuluh darah tidak ada
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-).
 Leher: Bruit karotis negatif
 Thorax : Bunyi jantung I-II reguler, murmur -, gallop -.
Suara nafas Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen: Supel, bising usus normal, nyeri tekan/lepas tidak ada,
organomegali tidak ada

IV. Pemeriksaan Neurologi

 GCS : E3M6V5
 Fungsi Kortikal luhur: normal
 Rangsang meningeal: kaku kuduk : positif, Kernig’s sign : negatif/negatif
 Nervus Kranial: Pupil bundar isokor diameter 2.5 mm/2,5 mm,
OD : RCL/RCTL : positif / positif
OS : RCL/ RCTL : positif / positif
 Nervus kranial lain: Parese NVII dan NXII Sinistra tipe Sentral
 Motorik :
Pergerakan Kekuatan Tonus

N N
5 0
N N
5 0

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

+2 +1 Neg Pos

+2 +1 Neg Pos

 Sensorik: Hemihipestesi Sinistra

 Otonom : - BAK : perkateter.
- BAB : normal.
 NIHSS : 14, Hasanuddin Score : 32.5

3
V. Diagnosis Kerja
 Diagnosis klinis : Cefalgia + Hemiplegia Sinistra + Parese NVII dan
NXII Sinistra tipe Sentral
 Diagnosis topis : Hemisfer Cerebri Dextra
 Diagnosis etiologi : Suspek Hemoragic Stroke

VI. Tatalaksana Awal

- Bed Rest + Head Up 300
- Oksigen 3-4 liter per menit
- Infus Natrium Chlorida 0.9% 20 tetes/menit
- Kateter urin terpasang
- Konsul TS Bedah Saraf
- Konsul TS EMD
1. Mannitol 20% 100 cc/8 jam/drips/intravena (tappering off/hari)
2. Nimotop 60mg/4jam/oral
3. Nicardipin 0.5 mcg/kgbb/mnt/Syringe pump
4. Citicoline 500mg/12jam/intravena (TDS>110 mmhg)
5. Mecobalamin 500mcg/24jam/intravena
6. Ranitidin 50mg/12 jam/intravena
7. Ketorolac 30 mg/12jam/intravena
8. Glaucon 250mg/12jam/oral

4
VII. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (04/03/2021)
Parameter Hasil Parameter Hasil
Eritrosit 5.050.000/ml Ureum 36 mg/dL
Leukosit 12.400/ ml Creatinin 0.56 mg/dL
Hemoglobin 13.9 g/dL SGOT 35 U/L
Hematokrit 42 % SGPT 50 U/L
Platelet 199.000/mm3 Natrium 134 mmol /L
Neutrofil 53.4 % Kalium 3.7 mmol/L
Limfosit 36.6 % Klorida 102 mmol/L
Gula darah 220 mg/dL PT 11.4
Sewaktu INR 1.11
APTT 22.0

2. Rontgen Toraks AP (1 Maret 2021) (RS Kendari)

Kesan : Cardiomegaly disertai tanda-tanda bendungan paru

3. Elektrokardiogram (4 Maret 2021)

Kesan :
Sinus ritme, Heart Rate 70
kali/menit

4. CT Scan Kepala Non Kontras (26 Februari 2021) (RS Kendari)

5
Hasil Pemeriksaan :
Kesan :
- Hematoma intracerebral daerah thalamus (44.60cc), capsula interna, dan putamen
kanan, Hematoma intraventrikel lateral kanan dan hematoma subarachnoid daerah
temporal lobe kanan
- Sinusitis maxillaris kiri

6
 - Deviasi septi nasi kiri

VIII. Follow Up
Tgl/bln/thn 5/3/2021 6/3/2021 7/3/2021 8/3/2021 9/3/2021
Onset hari ke- 13 14 15 16 17
Hari rawat ke- 2 3 4 5 6
Subjektif -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala
(NPRS 7-8) memberat berkurang ada (NPRS 6- berkurang
-Lemah sisi (NPRS 8-9) (NPRS 6-7) 7) (NPRS 4-5)
tubuh sebelah -Lemah sisi -Lemah sisi -Lemah sisi -Lemah sisi
kiri tubuh sebelah tubuh sebelah tubuh sebelah tubuh sebelah
- Kejang tidak kiri kiri kiri kiri
ada -Gelisah ada -Gelisah ada -Gelisah ada -Gelisah ada
- Pasien -Muntah tidak -Kejang tidak -Sesak -Muntah tidak
cenderung ada ada berkurang ada
mengantuk - Demam tidak - Demam tidak - Demam tidak - Demam tidak
ada ada ada ada
Tekanan 140/100mmHg 160/80mmHg 165/70mmHg 160/80mmHg 170/80mmHg
(Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin
darah
0.5mcg/kgbb ) 1mcg/kgbb) 2mcg/kgbb) 2mcg/kgbb) 2.5mcg/kgbb)
Nadi 84 kali/menit 82 kali/menit 72 kali/menit 90 kali/menit 86 kali/menit
Pernapasan 20 kali/menit 18 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit
Suhu 36,50 C 36,70 C 36,50 C 36,60 C 36,50 C
GCS E3M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL Normal Normal Normal Normal normal
Rangsang Positive Positive Positive Positive Positive
Meningeal
Nervus Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat
isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm,
Kranialis
2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos
Nervus Parese NVII dan Parese NVII Parese NVII Parese NVII Parese NVII
NXII Sinistra dan NXII dan NXII dan NXII dan NXII
Kranialis
tipe Sentral Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe
lain Sentral Sentral Sentral Sentral
Pergerakan N N N N N

N N N N N

7
Kekuatan 4 0 5 0 5 0 5 0 5 0

4 0 5 0 5 0 5 0 5 0

Tonus N N N N N

N N N N N

R.Fisiologi
N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1
BPR/TPR
+2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1
KPR/APR

- + - + - + - + - +
Refleks
- + - + - + - + - +
Patologi

Sensorik Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi

Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra
Otonom BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal
per kateter per kateter per kateter per kateter per kateter
BAB : Belum 5 BAB : Belum 6 BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal
hari hari 1 hari yll 2 hari yll 3 hari yll
Diagnosis 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC
INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC
INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL
AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE
3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC
SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID
HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA
AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT
NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT
SIDE SIDE SIDE SIDE SIDE
5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL
HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION
6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES
MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2
NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE

Terapi - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head
Up 300 Up 300 Up 300 Up 300 Up 300
- Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium - O2 Nasal Kanul 2 - O2 Nasal Kanul 2

8
 Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20 lpm lpm
tetes/menit tetes/menit tetes/menit - Infus Natrium - Infus Natrium
1. Mannitol 20% 1.Mannitol 20% 1.Mannitol 20% Chlorida 20 Chlorida 20
100cc/8jam/iv 100cc/12jam/iv 100cc/24jam/iv tetes/menit tetes/menit
(Tapp off/hari) (Tapp off/hari) (Tapp off/hari) 1.Citicoline 1.Citicoline
2. Citicoline 2.Citicoline 2.Citicoline 500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv
500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv (TDS>110mmhg) (TDS>110mmhg)
(TDS>110mmhg (TDS>110mmhg) (TDS>110mmhg) 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin
) 3.Mecobalamin 3.Mecobalamin 500mcg/24jam/iv 500mcg/24jam/iv
3. Mecobalamin 500mcg/24jam/iv 500mcg/24jam/iv 3.Ranitidin 3.Ranitidin
500mcg/24jam/i 4.Ranitidin 4.Ranitidin 50mg/12 jam/iv 50mg/12 jam/iv
v 50mg/12 jam/iv 50mg/12 jam/iv 4.Nimotop 60 4.Nimotop 60
4. Ranitidin 5.Nimotop 60 5.Nimotop 60 mg/4 jam/oral (H5) mg/4 jam/oral (H6)
50mg/12 jam/iv mg/4 jam/oral (H3) mg/4 jam/oral (H4) 5.Glaucon 5.Glaucon
5. Nimotop 60 6.Glaucon 6.Glaucon 250mg/12jam/oral 250mg/12jam/oral
mg/4 jam/oral 250mg/12jam/oral 250mg/12jam/oral (H5) (H6)
(H2) (H3) (H4) 6.Nicardipin 2 6.Nicardipin 2.5
6. Glaucon 7.Nicardipin 1 7.Nicardipin 2 mcg/ mcg/
250mg/12jam/or mcg/ mcg/ kgbb/jam/SP~36cc kgbb/jam/SP~36c
al (H2) kgbb/jam/SP~18c kgbb/jam/SP~36c /jam/iv/SP (Target c/jam/iv/SP
7. Nicardipin 0.5 c/jam/iv/SP c/jam/iv/SP TDS 160mmHg) (Target TDS
mcg/ (Target TDS (Target TDS 7.Paracetamol 160mmHg)
kgbb/jam/SP~7c 160mmHg) 160mmHg) 1gram/8jam/iv drip 7.Paracetamol
c/jam/iv/SP 8.Paracetamol 8.Paracetamol 8.Ceftriaxon 1gram/8jam/iv drip
(Target TDS 1gram/8jam/iv drip 1gram/8jam/iv drip 2gr/24jam/iv (H4) 8.Ceftriaxon
160mmHg) 9.Ceftriaxon 9.Ceftriaxon 9.Metamizol 1gr/8 2gr/24jam/iv (H5)
8. Paracetamol 1 2gr/24jam/iv (H2) 2gr/24jam/iv (H3) jam/iv (NPRS>7) 9.Metamizol 1gr/8
gram/8jam/iv 10.Metamizol/ 10.Metamizol 10.Dulcolax jam/iv (NPRS>7)
drip extra/iv (NPRS>7) 1gr/8 jam/iv 10mg/extra/rectal 10.Dulcolax
(Sulit BAB) 10mg/extra/rectal
9. Ceftriaxon 11.Dulcolax (NPRS>7)
(Sulit BAB)
2gr/24jam/iv 10mg/extra/rectal 11.Dulcolax
(ST) 10mg/extra/rectal
(Sulit BAB)
10. Metamizol/ TS EMD: TS EMD: TS EMD:
extra/iv -Diet DM 1700 -Diet DM 1700 -Diet DM 1700
(NPRS>7) kkal TS EMD: kkal kkal
-Novorapid 6-6-4 -Diet DM 1700 -Novorapid 6-6-6 -Novorapid 6-6-6
TS EMD: IU/SC kkal IU/SC IU/SC
- Diet DM 1700 kkal - Ezelin 0-0-14 -Novorapid 6-6-4 - Ezelin 0-0-16 - Ezelin 0-0-16
- Novorapid IU/SC IU/SC IU/SC IU/SC
3IU/Jam/Syring - Ezelin 0-0-14

9
 pump TS Bedah Saraf: IU/SC TS Bedah Saraf: TS Bedah Saraf:
TS Bedah Saraf: Terapi sesuai TS Terapi sesuai TS Terapi sesuai TS
Tunda OP Neuro TS Bedah Saraf: Neuro Neuro
Extraventricula Terapi sesuai TS
Drainage (Risiko Neuro
Operasi
dibandingkan
manfaat operasi
jauh lebih berat
dengan kondisi
pasien saat ini
yang
menunjukkan
perbaikan)
Planning - Konsul - GDS Premeal - GDS Premeal - GDS Premeal - GDS Premeal
Endokrin - Observasi - Observasi - Observasi - Observasi
-Konsul bedah tanda tanda tanda tanda
saraf vital/jam vital/jam vital/jam vital/jam
- Konsul -Rencana DSA -Rencana DSA -Rencana DSA -Rencana DSA
Neurointervensi jika KU jika KU jika KU jika KU
(DSA) Optimal Optimal Optimal Optimal
- Pindah
perawatan Brain
Center
- GDP/Hari
-Observasi tanda
vital/jam
Hasil GDS:309 GDP 272 GDS 204 - GDS 192 - GDS 169
- HbsAg
Negatif
- Anti HCV
Negatif

Tgl/bln/thn 10/3/2021 12/3/2021 13/3/2021 15/3/2021 16/3/2021

Onset hari ke- 18 20 21 23 24
Hari rawat ke- 7 9 10 12 13
Subjektif -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala
berkurang memberat ada (NPRS 4- ada (NPRS 4- berkurang
(NPRS 3-4) (NPRS 4-5) 5) 5) (NPRS 3-4)
-Lemah sisi -Lemah sisi -Lemah sisi -Lemah sisi -Lemah sisi
tubuh sebelah tubuh sebelah tubuh sebelah tubuh sebelah tubuh sebelah

10
 kiri kiri kiri kiri kiri
-Tidur Baik -Tidur sulit -Tidur cukup -Tidur cukup -Tidur cukup
- Demam tidak malam hari - Demam tidak - Demam tidak - Demam tidak
ada - Demam tidak ada ada ada
ada -Sesak tidak -Intake oral -Intake oral
ada baik baik
Tekanan 160/75 170/85 150/85 160/80 130/60
darah (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin
3mcg/kgbb ) 3.5mcg/kgbb ) 4.5mcg/kgbb ) 4.5mcg/kgbb ) 4.5mcg/kgbb )
Nadi 87 kali/menit 95 kali/menit 92 kali/menit 80 kali/menit 88 kali/menit
Pernapasan 20 kali/menit 22 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit 16 kali/menit
Suhu 36,50 C 36,50 C 36,50 C 36,50 C 36,50 C
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL Normal Normal Normal Normal Normal
Rangsang Positive Positive Positive Positive Positive
Meningeal
Nervus Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat
Kranialis isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm,
2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos
Nervus Parese NVII dan Parese NVII Parese NVII Parese NVII Parese NVII
Kranialis NXII Sinistra dan NXII dan NXII dan NXII dan NXII
lain tipe Sentral Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe
Sentral Sentral Sentral Sentral
Pergerakan N N N N N

N N N N N

Kekuatan 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

11
Tonus N N N N N

N N N N N

R.Fisiologi
N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1
BPR/TPR
+2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1
KPR/APR

- + - - - - - - - -
Refleks
- + - + - + - + - +
Patologi

Sensorik Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi

Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra
Otonom BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal
per kateter per kateter per kateter per kateter per kateter
BAB : Normal 1 BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal
hr yll 3 hr yll 1 hr yll 1 hr yll 2 hari yll
Diagnosis 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC
INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC
INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL
AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE
3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC
SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID
HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA
AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT
NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT
SIDE SIDE SIDE SIDE SIDE
5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL
HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION
6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES
MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2
NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE

Terapi - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head
Up 30 0
Up 30 0
Up 30 0
Up 30 0
Up 300
- O2 Nasal Kanul 2 - O2 Nasal Kanul 2 - O2 Nasal Kanul - O2 Nasal Kanul - O2 Nasal Kanul
lpm lpm 2-3 lpm (K/P) 2-3 lpm (K/P) 2-3 lpm (K/P)
- Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium
12
Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20
tetes/menit tetes/menit tetes/menit tetes/menit tetes/menit
1.Citicoline 1.Citicoline 1.Citicoline 1.Citicoline 1.Citicoline
500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv 500mg/12jam/iv 500mg/12jam/oral
(TDS>110mmhg) (TDS>110mmhg) (TDS>110mmhg) (TDS>110mmhg) 2.Mecobalamin
2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 500mcg/24jam/oral
500mcg/24jam/iv 500mcg/24jam/iv 500mcg/24jam/iv 500mcg/24jam/iv 3.Ranitidin
3.Ranitidin 3.Ranitidin 3.Ranitidin 3.Ranitidin 150mg/12 jam/oral
50mg/12 jam/iv 50mg/12 jam/iv 50mg/12 jam/iv 50mg/12 jam/iv 4.Nimotop 60
4.Nimotop 60 mg/4 4.Nimotop 60 4.Nimotop 60 4.Nimotop 60 mg/4 jam/oral
jam/oral (H7) mg/4 jam/oral (H9) mg/4 jam/oral mg/4 jam/oral (H13)
5.Glaucon 5.Glaucon (H10) (H12) 5.Glaucon
250mg/12jam/oral 250mg/12jam/oral 5.Glaucon 5.Glaucon 250mg/12jam/oral
(H7) (H9) 250mg/12jam/oral 250mg/12jam/oral (H13)
6.Nicardipin 3 6.Nicardipin (H10) (H12) 6.Nicardipin
mcg/ 3.5mcg/ 6.Nicardipin 6.Nicardipin 4.5mcg/
kgbb/jam/SP~54cc/ kgbb/jam/SP~63c 4.5mcg/ 4.5mcg/ kgbb/jam/SP~84cc
jam/iv/SP (Target c/jam/iv/SP kgbb/jam/SP~84c kgbb/jam/SP~84c /jam/iv/SP (Target
TDS 160mmHg) (Target TDS c/jam/iv/SP c/jam/iv/SP TDS 160mmHg)
7.Paracetamol 160mmHg) (Target TDS (Target TDS 7.Metamizol
1gram/8jam/iv drip 7.Paracetamol 160mmHg) 160mmHg) 1gr/extra/iv
8.Ceftriaxon 1gram/8jam/iv 7.Metamizol 7.Metamizol (NPRS>7)
2gr/24jam/iv (H6) drip (STOP) 1gr/extra/iv 1gr/extra/iv (STOP)
STOP 8.Metamizol (NPRS>7) (NPRS>7) 8.Amlodipin
9.Metamizol 1gr/extra/iv 8.Dulcolax 8.Amlodipin 10mg/24jam/oral
1gr/extra/iv (NPRS>7) 10mg/extra/rectal 10mg/24jam/oral (Pagi)
(NPRS>7) 9.Dulcolax (Sulit BAB) (Pagi) 9.Candesartan
10.Dulcolax 10mg/extra/rectal 9.Amlodipin 9.Alprazolam 16mg/24jam/oral
10mg/extra/rectal (Sulit BAB) 10mg/24jam/oral 0.5mg/24jam/oral (Malam)
(Sulit BAB) 10.Amlodipin 10.Alprazolam (malam) 10.Alprazolam
11.Amlodipin 10mg/24jam/oral 0.5mg/24jam/oral 10.Ketorolac 0.5mg/24jam/oral
10mg/24jam/oral 11.Alprazolam (malam) 30mg/12jam/iv (malam)
0.5mg/24jam/oral 11.Ketorolac 11.Dulcolax 11.Ketorolac
TS EMD: (malam) 30mg/12jam/iv 10mg/extra/rectal 30mg/12jam/iv
-Diet DM 1700 kkal 12.Ketorolac (Sulit BAB) 12.Spironolacton
-Novorapid 6-6-6 30mg/12jam/iv TS EMD: 12.Candesartan e 25mg/24jam/oral
IU/SC -Diet DM 1700 16mg/24jam/oral (pagi)
- Ezelin 0-0-18 TS EMD: kkal (Malam) 13.Dulcolax
IU/SC -Diet DM 1700 -Novorapid 6-6-6 10mg/extra/rectal
kkal IU/SC TS EMD:

13
 TS Bedah Saraf: -Novorapid 6-6-6 - Ezelin 0-0-18 -Diet DM 1700 (Sulit BAB)
Terapi sesuai TS IU/SC IU/SC kkal
Neuro - Ezelin 0-0-18 -Novorapid 6-6-6 TS EMD:
IU/SC TS Bedah Saraf: IU/SC -Diet DM 1700
Lepas Rawat - Ezelin 0-0-18 kkal
TS Bedah Saraf: IU/SC -Novorapid 6-6-6
Terapi sesuai TS IU/SC
Neuro - Ezelin 0-0-20
IU/SC
Planning - GDS Premeal - GDS Premeal - GDS Premeal -GDS Premeal -GDS Premeal
- Observasi -Observasi - Observasi -Observasi -Observasi
tanda vital/jam tanda vital/jam tanda vital/jam - tanda vital/jam tanda vital/jam
-Rencana DSA -Rencana DSA Rencana DSA - Rencana DSA - Rencana DSA
jika KU Optimal jika KU jika KU Optimal jika KU Optimal jika KU Optimal
Optimal -Mobilisasi Mobilisasi
Mika-Miki Mika-Miki
/2jam /2jam
Hasil GDS:169 GDS:179 GDS:182 GDS:197 GDS:164

Tgl/bln/thn 19/3/2021 22/3/2021 23/3/2021 26/3/2021 27/3/2021

Onset hari ke- 27 30 31 34 35
Hari rawat ke- 16 19 20 23 24
Subjektif -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala
ada (NPRS 3-4) berkurang berkurang ada (NPRS 2-3) ada (NPRS 2-3)
-Lemah sisi (NPRS 3) (NPRS 2-3) -Lemah sisi -Lemah sisi
tubuh sebelah -Lemah sisi -Lemah sisi tubuh sebelah tubuh sebelah
kiri tubuh sebelah tubuh sebelah kiri kiri
-Tidur Baik kiri kiri -Tidur cukup -Tidur kurang
- Demam tidak - Intake oral -Tidur cukup - Demam tidak - Demam tidak
ada cukup - Intake oral ada ada
- Demam tidak cukup -Intake oral -Intake oral
ada baik baik
Tekanan 140/70 155/75 140/60 150/80 150/70
darah (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin (Nicardipin

14
 3mcg/kgbb ) 2.5mcg/kgbb ) 1.5mcg/kgbb ) 1.5mcg/kgbb ) 1.5mcg/kgbb )
Nadi 74 kali/menit 80 kali/menit 86 kali/menit 92 kali/menit 96 kali/menit
Pernapasan 20 kali/menit 18 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit 20 kali/menit
Suhu 36,50 C 36,50 C 36,50 C 36,50 C 37,20 C
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL Normal Normal Normal Normal Normal
Rangsang Positive Positive Positive Positive Positive
Meningeal
Nervus Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat
Kranialis isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm,
2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos pos/pos
Nervus Parese NVII dan Parese NVII Parese NVII Parese NVII Parese NVII
Kranialis NXII Sinistra dan NXII dan NXII dan NXII dan NXII
lain tipe Sentral Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe Sinistra tipe
Sentral Sentral Sentral Sentral
Pergerakan N N N N N

N N N N N

Kekuatan 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

5 0 5 0 5 0 5 0 5 0

Tonus N N N N N

N N N N N

R.Fisiologi
N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1
BPR/TPR
+2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1 +2 +1
KPR/APR

15
 - + - - - - - - - -
Refleks
- + - - - - - - - -
Patologi

Sensorik Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi

Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra Sinistra
Otonom BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal BAK : normal
per kateter per kateter per kateter per kateter per kateter
BAB : Normal 1 BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal BAB : Normal
hr yll 1 hr yll hari ini 1 hr yll 1 hari yll
Diagnosis 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC
INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC
INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL
AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE
3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC
SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID
HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA
AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT
NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT
SIDE SIDE SIDE SIDE SIDE
5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL
HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION
6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES
MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2
NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE NON OBESE
7. HIPOKALEMI 7. HIPOKALEMI 7. HIPOKALEMI 7. HIPOKALEMI

Terapi - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head
Up 30 0
Up 30 0
Up 30 0
Up 30 0
Up 300
- Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium - Infus Natrium
Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20 Chlorida 20
tetes/menit tetes/menit tetes/menit tetes/menit tetes/menit
1.Citicoline 1.Citicoline 1.Citicoline 1.Citicoline 500mg 1.Citicoline 500mg
500mg/12jam/oral 500mg/12jam/oral 500mg /12jam/oral /12jam/oral /12jam/oral
2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 2.Mecobalamin
500mcg/24jam/oral 500mcg/24jam/oral 500mcg/24jam/oral 500mcg/24jam/oral 500mcg/24jam/oral
3.Ranitidin 3.Ranitidin 3.Ranitidin 3.Ranitidin 3.Ranitidin
150mg/12 jam/oral 150mg/12 jam/oral 150mg/12 jam/oral 150mg/12 jam/oral 150mg/12 jam/oral

16
 4.Nimotop 60 mg/4 4.Nimotop 60 4.Nimotop 60 4.Nicardipin 4.Nicardipin
jam/oral (H16) mg/4 jam/oral mg/4 jam/oral 1.5mcg/ 1.5mcg/
5.Glaucon (H19) (H20) (Besok kgbb/jam/SP~27cc kgbb/jam/SP~27cc
250mg/12jam/oral 5.Glaucon Terakhir) /jam/iv/SP (Target /jam/iv/SP (Target
(H16) 250mg/12jam/oral 5.Glaucon TDS 160mmHg) TDS 160mmHg)
6.Nicardipin 3mcg/ (H19) 250mg/12jam/oral 5.Spironolactone 5.Spironolactone
kgbb/jam/SP~54cc/j 6.Nicardipin (H20) (STOP) 100mg/24jam/oral 100mg/24jam/oral
am/iv/SP (Target 2.5mcg/ 6.Nicardipin (pagi) (pagi)
TDS 160mmHg) kgbb/jam/SP~45cc 1.5mcg/ 6.Amlodipin 6.Amlodipin
7.Spironolactone /jam/iv/SP (Target kgbb/jam/SP~27cc 10mg/24jam/oral 10mg/24jam/oral
50mg/24jam/oral TDS 160mmHg) /jam/iv/SP (Target (Pagi) (Pagi)
(pagi) 7.Spironolactone TDS 160mmHg) 7.Candesartan 7.Candesartan
8.Amlodipin 75mg/24jam/oral 7.Spironolactone 16mg/24jam/oral 16mg/24jam/oral
10mg/24jam/oral (pagi) 75mg/24jam/oral (Malam) (Malam)
(Pagi) 8.Amlodipin (pagi) 8.Ketorolac 8.Ketorolac
9.Candesartan 10mg/24jam/oral 8.Amlodipin 30mg/12jam/iv 30mg/12jam/iv
16mg/24jam/oral (Pagi) 10mg/24jam/oral 9.Alprazolam 9.Alprazolam
(Malam) 9.Candesartan (Pagi) 0.5mg/24jam/oral 0.5mg/24jam/oral
10.Ketorolac 16mg/24jam/oral 9.Candesartan (malam) (malam)
30mg/12jam/iv (Malam) 16mg/24jam/oral 10.Laxadin syr 10.Laxadin syr
11.Alprazolam 10.Ketorolac (Malam) 5ml/8jam/oral 5ml/8jam/oral
0.5mg/24jam/oral 30mg/12jam/iv 10.Ketorolac 11.KSR 600mg 11.KSR 600mg
(malam) 11.Alprazolam 30mg/12jam/iv /12jam/oral (H4) /12jam/oral (H5)
12.Dulcolax 0.5mg/24jam/oral 11.Alprazolam
10mg/extra/rectal (malam) 0.5mg/24jam/oral TS EMD: TS EMD:
(Sulit BAB) 12.Laxadin syr (malam) -Diet DM 1700 -Diet DM 1700
(STOP) 5ml/8jam/oral 12.Laxadin syr kkal kkal
13.Laxadin syr 13.KSR 600mg 5ml/8jam/oral -Novorapid 6-6-6 -Novorapid 6-6-6
5ml/8jam/oral /12jam/oral (H1) 13.KSR 600mg IU/SC (TUNDA) IU/SC (TUNDA)
/12jam/oral (H2) - Ezelin 0-0-10 - Ezelin 0-0-10
TS EMD: TS EMD: IU/SC IU/SC
-Diet DM 1700 kkal -Diet DM 1700 TS EMD: - KCL 50meq/300
-Novorapid 6-6-6 kkal -Diet DM 1700 cc Nacl 0.9%
IU/SC -Novorapid 6-6-6 kkal habis dlm 2-3 jam
- Ezelin 0-0-20 IU/SC -Novorapid 6-6-6
IU/SC - Ezelin 0-0-20 IU/SC
IU/SC - Ezelin 0-0-20
IU/SC
Planning -Observasi tanda -Observasi -Observasi -Observasi -Observasi
vital/jam tanda vital/jam tanda vital/jam tanda vital/jam tanda vital/jam
17
 -GDS Premeal -GDS Premeal -GDS Premeal -GDS Premeal -GDS Premeal
-Rencana DSA -Rencana DSA -Rencana DSA -Rencana DSA -Rencana DSA
jika KU Optimal jika KU jika KU jika KU jika KU
-Mobilisasi Optimal Optimal Optimal Optimal
Mika-Miki -Mobilisasi -Mobilisasi -Mobilisasi -Mobilisasi
/2jam Mika-Miki Mika-Miki Mika-Miki Mika-Miki
/2jam /2jam /2jam /2jam
- Konsul TS -Cek Elektrolit
Rehab medik post koreksi
- CT Scan
Kepala
Kontrol
Hasil GDS:139 LAB: GDS: 169 GDS: 146 GDS: 156
Wbc 7200
Hb 11.8 Elektrolit:
PLT 202.000
Natrium 139
GDS 191
Ureum 16 Kalium 3.3
Creatinin 0.52 Clorida 106
SGOT 23
SGPT 38
Natrium 143
Kalium 2.5
Clorida 112
CT Kepala:
- Pendarahan sub
akut corona
radiata hingga
ganglia basalis
dextra disertai
perifocal edema
yang
menyebabkan
midline shift ke
kiri sejauh
-/+0.64 cm
dengan estimasi
perdarahan
-/+33.04 cc
- Pendarahan
subarachnoid
regio temporal
18
 dextra
- Infark lacunar
nucleus caudatus
dextra
- Tidak tampak
perdarahan
intraventrikel
- Deviasi septum
nasi ke sinistra
- Retention cyst
sinus maxillaris
bilateral

Tgl/bln/thn 31/3/2021 4/4/2021 9/4/2021

Onset hari ke- 39 43 47
Hari rawat ke- 28 32 36
Subjektif -Nyeri kepala -Nyeri kepala -Nyeri kepala
ada hilang timbul berkurang tidak ada
(NPRS 2-3) (NPRS 3) -Lemah sisi
-Lemah sisi -Lemah sisi tubuh sebelah
tubuh sebelah tubuh sebelah kiri
kiri kiri -Tidur cukup
-Tidur Baik - Intake oral - Intake oral
- Demam tidak cukup cukup
ada - Demam tidak
- Intake oral ada
cukup
Tekanan 160/80 140/70 120/70
darah (Nicardipin (Nicardipin
1.5mcg/kgbb ) 0.5mcg/kgbb )
Nadi 100 kali/menit 93 kali/menit 96 kali/menit
Pernapasan 20 kali/menit 18 kali/menit 20 kali/menit
Suhu 36,70 C 36,50 C 36,50 C
GCS E4M6V5 E4M6V5 E4M6V5
FKL Normal Normal Normal

19
Rangsang Positive Positive Positive
Meningeal
Nervus Pupil bulat Pupil bulat Pupil bulat
Kranialis isokor 2.5mm, isokor 2.5mm, isokor 2.5mm,
2,5mm, OD : 2,5mm, OD : 2,5mm, OD :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos, OS : pos/pos, OS : pos/pos, OS :
RCL/RCTL : RCL/RCTL : RCL/RCTL :
pos/pos pos/pos pos/pos
Nervus Parese NVII dan Parese NVII Parese NVII
Kranialis NXII Sinistra dan NXII dan NXII
lain tipe Sentral Sinistra tipe Sinistra tipe
Sentral Sentral
Pergerakan N N N

N N N

Kekuatan 5 0 5 0 5 0

5 0 5 0 5 0

Tonus N N N

N N N

R.Fisiologi
N/
+2 +1 N/
+2 +1 N/
+2 +1
BPR/TPR
+2 +1 +2 +1 +2 +1
KPR/APR

- + - - - -
Refleks
- + - - - -
Patologi

Sensorik Hemihipestesi Hemihipestesi Hemihipestesi

Sinistra Sinistra Sinistra
Otonom BAK : normal BAK : normal BAK : normal
per kateter per kateter per kateter
BAB : Normal 2 BAB : Belum 4 BAB : Normal

20
 hr yll hari 1 hari yll
Diagnosis 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC 1.NONTRAUMATIC
INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL INTRACEREBRAL
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC 2.NON TRAUMATIC
INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL INTRAVENTRIKUL
AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE AR HEMORRHAGE
3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC 3.NON TRAUMATIC
SUBARACHNOID SUBARACHNOID SUBARACHNOID
HEMORRHAGE HEMORRHAGE HEMORRHAGE
4. FLACCID 4. FLACCID 4. FLACCID
HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA HEMIPLEGIA
AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT AFFECTING LEFT
NON DOMINANT NON DOMINANT NON DOMINANT
SIDE SIDE SIDE
5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL 5. ESSENTIAL
HYPERTENSION HYPERTENSION HYPERTENSION
6. DIABETES 6. DIABETES 6. DIABETES
MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2 MELITUS TYPE 2
NON OBESE NON OBESE NON OBESE
7. HIPOKALEMI 7. HIPOKALEMI 7. HIPOKALEMI

Terapi - Bed Rest + Head - Bed Rest + Head - Infus Natrium

Up 300 Up 300 Chlorida 20
- Infus Natrium - Infus Natrium tetes/menit
Chlorida 20 Chlorida 20 1.Citicoline
tetes/menit tetes/menit 500mg/12jam/oral
1.Citicoline 1.Citicoline 2.Mecobalamin
500mg/12jam/oral 500mg/12jam/oral 500mcg/24jam/oral
2.Mecobalamin 2.Mecobalamin 3.Ranitidin
500mcg/24jam/oral 500mcg/24jam/oral 150mg/12 jam/oral
3.Ranitidin 3.Ranitidin 4.Spironolactone
150mg/12 jam/oral 150mg/12 jam/oral 100mg/24jam/oral
4.Nicardipin 4.Nicardipin (pagi)
1.5mcg/kgbb/jam/S STOP 5.Amlodipin
P~27cc/jam/iv/SP 5.Spironolactone 10mg/24jam/oral
(Target TDS 100mg/24jam/oral (Pagi)
160mmHg) (pagi) 6.Candesartan
5.Spironolactone 6.Amlodipin 16mg/24jam/oral
100mg/24jam/oral 10mg/24jam/oral (Malam)
(pagi) (Pagi) 7.Ketorolac
6.Amlodipin 7.Candesartan 30mg/12jam/iv
10mg/24jam/oral 16mg/24jam/oral
21
 (Pagi) (Malam) (STOP)
7.Candesartan 8.Ketorolac 8.Kapsul
16mg/24jam/oral 30mg/12jam/iv PDAK /8jam/oral
(Malam) 9.Alprazolam 9.Alprazolam
8.Ketorolac 0.5mg/24jam/oral 0.5mg/24jam/oral
30mg/12jam/iv (malam) (malam)
9.Alprazolam 10.Laxadin syr 10.Laxadin syr
0.5mg/24jam/oral 5ml/8jam/oral 5ml/8jam/oral
(malam) 11.KSR 600mg 11.Atorvastatin
10.Laxadin syr /12jam/oral (H8) 40mg/24jam/oral
(Besok Stop)
5ml/8jam/oral
12.Atorvastatin TS EMD:
11.KSR 600mg 40mg/24jam/oral
/12jam/oral (H8) -Diet DM 1700
kkal
TS EMD:
TS EMD: -Novorapid 10-10-
-Diet DM 1700
-Diet DM 1700 kkal 8 IU/SC
kkal
-Novorapid 4-4-4 -Ezelin 0-0-16
-Novorapid 4-4-4
IU/SC IU/SC
IU/SC
-Ezelin 0-0-10
-Ezelin 0-0-10
IU/SC
IU/SC
Planning -Arteriography - Observasi - Rawat Jalan
of Cerebral tanda vital/jam
Arteries Hari - Bladder
Ini training
-Observasi tanda
vital/jam
-GDS Premeal
-Mobilisasi
Mika-Miki
/2jam
Hasil GDS:221 GDS:182 GDS: 207

Arteriography
of Cerebral
Arteries
(HASIL

22
 TERLAMPIR)

TERLAMPIR
FOTO 1. CT SCAN KEPALA NON KONTRAS (KONTROL) 22 MARET 2021

FOTO 2. ARTERIOGRAPHY 31 MARET 2021

23
24
 Kesimpulan :
- Tampak Plak arteriosklerois pada bifurkasio arteri karotis kommunis dekstra sisi arteri karotis
interna dextra (RICA) sekitar 5%
- Tampak Plak arteriosklerois pada bifurkasio arteri karotis kommunis sinistra sisi arteri karotis
interna sinistra (RICA) sekitar 15%
- Tampak arteri karotis interna dekstra ekstrakranial segmen C1 mengalami Turtous
- Tampak dilatasi (ectasia) pada segmen M1 arteri cerebri media (MCA) dextra
- Tampak kalsifikasi dan stenosis segmental pada segmen M2-M3 arteri cerebri media (MCA)
dextra, segmen A2 arteri cerebri anterior (ACA) dextra, segmen M1 arteri cerebri media (MCA)

25
 sinistra, segmen A1-A2 arteri cerebri anterio (ACA) sinistra, segmen V3-V4 arteri vertebralis
sinistra dan kedua segmen P1 arteri cerebri posterior (PCA)
- Tampak duplikasi pada arteri cerebelli superior dextra
- Tampak stenosis ostium arteri vertebralis (RVA) dekstra
- Tampak ostium arteri vertebralis (LVA) sinistra mengalami turtous
- Tampak segmen V1-V4 arteri vertebralis dextra mengalami hipoplasia
- Tampak stenosis ostium arteri cerebelli inferior anterior (AICA) dextra
-
IX. DIAGNOSA AKHIR
 Diagnosis klinis : Cefalgia + Hemiplegia Sinistra + Parese NVII dan NXII
Sinistra tipe Sentral
 Diagnosis topis : Hemisfer cerebri Dextra + Intraventrikular Dextra + Ruang
Subarachnoid
 Diagnosis etiologis : Perdarahan Intraserebral + Perdarahan Intraventrikular +
Perdarahan Subarachnoid
X. DISKUSI
Pasien wanita, usia 54 tahun datang ke rumah sakit di rujuk dari RS kendari
dengan nyeri kepala dan lumpuh badan sebelah kiri. Pada pemeriksaan didapatkan
tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 90 kali per menit regular kuat angkat, pernafasan 20
kali per menit, suhu 36.5 o C, nyeri NPRS skor 3-4, GCS E4M6V5. Tanda rangsang
meningeal kaku kuduk positif. Pupil bundar isokor 2,5 mm/2,5 mm, reflex cahaya
langsung dan tidak langsung positif pada kedua mata. Pada pemeriksaan Nervus Cranialis
ditemukan adanya Parese NVII dan NXII Sinistra tipe Sentral. Pemeriksaan motorik
kekuatan 0 pada kedua ekstremitas kiri. Tonus otot dan reflex fisiologi pada kedua
ekstrimitas kiri menurun sedangkan pada kedua ekstrimitas kanan normal. Reflex
Patologis Hoffmann Tromner dan Babinski positif pada tungkai kiri. Hasil CT Scan
kepala tanpa kontras menunjukkan perdarahan intracerebral, perdarahan intraventrikular
dan perdarahan subaraknoid.
Stroke menurut WHO adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh
fungsi neurologis (defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secara mendadak,
berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian yang semata – mata
disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah
(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan (stroke perdarahan)1
Data di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik
dalam hal, kematian, kejadian, maupun kecacatan. Angka kejadian berdasarkan umur
adalah: sebesar 15,9%, (umur 45-55 tahun) dan 26,8% (umur 55-64 tahun) dan 23,5%
26
(umur > 65 tahun). Kejadian stroke (insiden) sebesar 51,6%/100.000 penduduk, dan
kecacatan; 1,6% tidak berubah, 4,3% semakin memberat. Penderita laki-laki lebih banyak
daripada perempuan.2 Berdasarkan data RISKESDAS Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia terdapat peningkatan prevalensi stroke 8.3 (2007) menjadi 12,2 (2013) per
1000 penduduk.3
Stroke Hemoragik adalah suatu gangguan organik otak yang disebabkan adanya
darah di parenkim otak atau ventrikel. Gejala pada Hemoragik Stroke biasanya ada gejala
prodormal yang berupa gejala peningkatan intrakranial seperti sakit kepala, muntah –
muntah sampai penurunan kesadaran dan gejala parenkim otak memberikan gejala
tergantung daerah otak yang tertekan atau terdorong oleh bekuan darah.1 Pada pasien ini,
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang CT Scan
kepala non kontras, maka dapat disimpulkan bahwa diagnosis pasien ini adalah
hemoragik stroke dalam hal ini perdarahan intraserebral, perdarahan intraventrikular dan
perdarahan subarachnoid.
Berbagai penyakit/kondisi yang dapat menjadi sebagai faktor resiko perdarahan
intracerebral yaitu: hipertensi, pemakaian anti koagulan/kelainan darah, obat-obatan
(methaphetamine, kokain, dan lain-lain), Cerebral Amyloid Angiopathy, trauma kepala,
Aneurisma/Arteri Venous Malformation (AVM) yang pecah, dan penyebab lain yang
lebih jarang seperti Tumor Otak, vaskulitis maupun vaskulopati. Perdarahan karena
penggunaan obat-obatan antikoagulan / kelainan darah mempunyai karateristik yang
khas, yaitu perdarahannya biasanya berlangsung perlahan-lahan dalam waktu beberapa
jam sampai beberapa hari, biasanya juga ditemukan pada cerebellum dan pada lobus otak
serta mempunyai angka mortalitas yang tinggi. Cerebral Amyloid Angiopathy merupakan
penyebab terjadinya perdarahan intracerebri pada pasien dengan usia tua dan kebanyakan
dengan penyakit Alzheimer. Perdarahannya biasanya ditemukan di lobus parietal dan
occipital dan kebanyakan multipel.4
Pada pasien dengan riwayat hipertensi dapat terjadi degenerasi dan pembentukan
mikroaneurisma Charcot Bouchard terutama pada arteri perforans sehingga pembuluh
darah di otak dapat pecah. Peningkatan tekanan darah yang mendadak karena
peningkatan
aktivitas simpatis juga dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak pada pasien
tanpa Riwayat Hipertensi. Lokasi utama perdarahan intracerebri karena hipertensi adalah
pada putamen (25% - 40%), thalamus (15% - 30%), lobar (10% - 30%), nucleus caudatus

27
(5% - 10%), pons (5% - 10%), cerebellum (5% - 10%), dan perdarahan intraventrikular
(0% - 5%). 4 Pada pasien ini, penyebab terjadinya perdarahan intracerebri diduga
disebabkan karena hipertensi. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan berobat tidak
teratur.

Gambar 1. Proses Pembentukan Mikroaneurisma Charcot-Bouchard pada Hipertensi

Kronis

28
 Tabel 1. Gejala perdarahan intracerebri pada berbagai lokasi di otak

Perdarahan subaraknoid (PSA) adalah terjadinya ekstravasasi darah menuju ruang

subaraknoid diantara membran araknoid dan piamater. Perdarahan dapat terdistribusi di
sistem ventrikel, sisterna dan fissura. Istilah PSA dapat digunakan untuk kasus traumatik
ataupun nontraumatik dan pada kasus nontrauma, PSA merupakan bagian dari stroke
hemoragik.
Berbicara mengenai faktor resiko terjadinya perdarahan subaraknoid, maka
dibedakan faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan yang tidak dapat dimodifikasi,
seperti berikut :

Tabel 1. Faktor Risiko Terjadinya Perdarahan Subaraknoid

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi
1. Hipertensi 1. Umur (terutama dekade ke-5 dan ke-
2. Merokok 6)
3. Konsumsi alkohol 2. Perempuan
4. Konsumsi kokain 3. Ras
4. Riwayat PSA sebelumnya
5. Riwayat PSA dalam keluarga
6. Kelainan Genetik

PSA merupakan salah satu kedaruratan neurologis dengan angka mortalitas mencapai
50% kasus, dimana 10% pasien meninggal sebelum mendapatkan perawatan medis. Beberapa
penelitian menunjukkan bahwa hingga 25% pasien berisiko meninggal dalam 24 jam pertama.
Penyebab tersering dari PSA adalah akibat ruptur dari aneurisma yang mencakup 85% dari
seluruh kasus, diikuti oleh perdarahan perimesensefalik nonaneurisma (10%) dan kondisi
lainnya ( 5%).
Adapun gejala dan tanda klinis yang didapati pada pasien perdarahan subarachnoid
antara lain : Nyeri kepala yang hebat berupa thunderclap headache, penurunan kesadaran,
kejang epileptik, dengan tanda yang didapat kaku kuduk, dapat demam, peningkatan tekanan
darah, dan deficit neurologis fokal. Sakit kepala 9 kali lebih sering ditemukan pada
aneurisma dibandingkan dengan perdarahan perimesensefalik. Kejang epileptik saat onset
dapat terjadi pada 10% pasien perdarahan subarachnoid aneurisma, dapat juga diseksi arteri
vertebralis atau malformasi NPRScular. Onset penurunan kesadaran penting diketahui, bila
muncul sejak awal dipikirkan penyebab arteri, jika belakangan dipikirkan gagalnya perfusi
global akibat peningkatan TIK. Perdarahan yang muncul belakangan, dipikirkan memiliki
29
penyebab yang dapat ditangani, seperti hidrosefalus akut atau pembentukan edema disekitar
perdarahan intraserebral.
Tatalakasana stroke hemorhagik dapat dibagi menjadi tatalaksana umum dan khusus.
Tatalaksana umum ditujukan untuk menjaga dan mengoptimalkan metabolisme otak
meskipun dalam keadaan patologis. Tatalaksana khusus untuk melakukan koreksi koagulopati
untuk mencegah perdarahan berlanjut, mengontrol tekanan darah, identifikasi kondisi yang
membutuhkan intervensi bedah, serta melakukan diagnosis dan terapi terhadap penyebab
perdarahan. Tatalaksana umum meliputi stabilisasi jalan nafas dan pernafasan stabilisasi
hemodinamik, tatalaksana peningkatan tekanan intracranial, pengendalian suhu, tatalaksana
cairan, tatalaksana nutrisi, pencegahan dan penanganan komplikasi, penanganan lainnya,
seperti: gula darah, nyeri, gelisah dan pengendalian kejang. Tatalaksana khusus meliputi:
perawatan di unit stroke, koreksi koagulopati, kontrol tekanan darah, mempertahankan
cerebral perfusion pressure, penatalaksanaan bedah, pemberian obat anti epilepsi,
pencegahan perdarahan intraserebral berulang, mobilisasi bertahap, dan rehabilitasi medik5,6
Pada penanganan pasien ini dilakukan beberapa penanganan umum dan khusus pada
stroke hemoragik. Pasien dilakukan pemasangan nasogastric tube untuk mencegah aspirasi.
Pada pasien ini, status hemodinamik stabil pada saat masuk ke rumah sakit. Pasien
dipasangkan dengan jalur intravena dengan cairan natrium clorida 0.9% sebanyak 20 tetes per
menit dengan asumsi kebutuhan cairan 1500cc/hari dan dilakukan pemantauan berkala untuk
nadi, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen. Pasien mengalami perdarahan otak
yang dapat terjadi edema otak dan perburukan selama 48 jam pertama, sehingga pada pasien
ini dilakukan posisi tubuh bagian atas dinaikan 30O, menghindari penekanan vena jugularis,
menghindari hipertermia, dan pemberian terapi osmoterapi. Terapi osmolaritas pasien
dikarenakan sudah diberikan Mannitol dari RS Kendari maka di RSWS melanjutkan terapi
yaitu dengan mannitol 20% dengan dosis 100 cc per 8 jam di-tapper down dosis setiap hari
Pembedahan pada perdarahan intracranial memiliki beberapa pertimbangan. Pasien
dengan pendarahan pada thalamus dan ganglia basalis biasanya tidak memerlukan intervensi
bedah. Belum ada cukup bukti bahwa evakuasi hematoma atau kraniektomi dekompressi saja
memperbaiki outcome setelah perdarahan intrakranial (kelas III, peringkat bukti C).
Berdasarkan STICH trial kraniotomi dekompresi dapat mengurangi risiko kematian pada
pasien dengan perdarahan intracranial yang mengalami koma, hematoma besar dengan
pergeseran midline, atau peningkatan tekanan intracranial yang tidak membaik dengan obat
(kelas III, peringkat bukti C). Indikasi dilakukan pembedahan dengan pertimbangan, yaitu

30
hematoma cerebellar dengan diameter >3 cm yang disertai penekanan brain stem dan atau
hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel sebaiknya dilakukan pembedahan dekompresi (kelas I,
peringkat bukti B), pasien dengan perdarahan serebelum yang mengalami perburukan kondisi
neurologis, atau mengalami kompresi batang otak, dan / atau hidrosefalus akibat obstruksi
ventrikel sesegera mungkin harus menjalani pembedahan dekompresi untuk mengatasi
perdarahan (kelas I, peringkat bukti B), dan waktu yang direkomendasikan untuk pembedahan
masih kontroversial. Pembelajaran yang ada saat ini mencakup onset 4-96 jam dengan luaran
terbaik adalah pembedahan dalam 21 jam pertama.6
Prognosis dari perdarahan intraserebral dapat ditentukan dengan menggunakan ICH
Score.
Tabel 2. Komponen penilaian ICH Score7

Tabel 4. Intepretasi ICH Score7

ICH Score Mortality Rate
0 0%
1 13%
2 26%
3 72%
4 94%
5 100%
6* 100%

31
 DAFTAR PUSTAKA
1. Kelompok Studi Stroke dan Pembuluh Darah. Acuan Panduan Praktik Klinis Neurologi.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
2. Pokdi Stroke. Guideline Stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Riset
Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013. Jakarta: Departemen Kesehatan RI; 2014.
4. Louis R. Caplan. Caplan’s Stroke A Clinical Approach. 4th edition. Saunders Elsevier.
5. Departemen Neurologi FKUI. Buku Ajar Neurologi jilid 2. Universitas Indonesia; 2017.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. HK.01.07/MENKES/394/2019 Tentang
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Stroke. Menkes RI. 2019.
7. Hemphill JC, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH Score.
Stroke 2001;32:891.

32