KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET DAN TEKNOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt.4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km.11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA SABTU PAGI, 26 NOVEMBER 2022

1. Identitas
Nama : Tn. S
Tanggal Lahir / Umur : 52 Tahun
RM : 1000996

2. Anamnesis
Alloanamnesa
Keluhan utama : Nyeri kepala
Anamanesis Terpimpin : Nyeri kepala secara tiba-tiba sejak 10 hari yang lalu, terasa
berdenyut, diikuti kelemahan tubuh sisi kanan. Ada kesulitan saat di ajak komunikasi. Bicara
pelo ada, gangguan menelan tidak ada. Pusing berputar tidak ada, mual dan muntah tidak
ada. Kejang tidak ada. Penurunan kesadaran tidak ada. Rasa kram tubuh sisi kanan tidak
ada. Batuk ada sesekali. Demam tidak ada.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

- Riwayat stroke ada, serangan pertama tanggal 28-7-22 (Stroke perdarahan), dirawat
di RS Dadi dengan lemah sebelah kanan, bibir mencong. Kemudian motorik
 membaik, bisa berjalan tanpa bantuan. Saat itu didapatkan perdarahan pons
dominan kiri.
- Riwayat (stroke kedua) dirawat di RS Labuang baji sejak 10 hari yang lalu dan rawat
jalan 1 hari yang lalu. Saat ini masuk karena nyeri kepala memberat kembali. Obat
pulang RSLB: citicoline 500mg 2x1, mecobalamin 500mcg 1x1, ifalmin 3x2 caps,
amlodipin 10mg 1x1, meloxicam 2x7.5mg, lansoprazole 2x30 mg
- Riwayat trauma tidak ada
- Riwayat Hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat
- Riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 dan penyakit jantung disangkal.
- Riwayat merokok ada.
- Riwayat batuk lama dan berobat 6 bulan tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik Umum
Tekanan Darah : 166/91 mmHg
Nadi : 69 kali/menit
Pernapasan : 21 kali/menit
Suhu : 36.5°C
4. Pemeriksaan Fisik Neurologis
GCS : E4M6V5
FKL : Kesan terganggu
Rangsang Meninges : Kaku kuduk negatif
Nn. Cranialis : Pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS, RCL/RCTL pos/pos bilateral

Nn.Cranialis lain : Parese N.VII sentral sinistra dan XII dextra tipe sentral

Motorik :

Pergerakan Kekuatan Tonus

 N 3 5  N
 N 3 5  N
 Refleks Fisiologis Refleks Patologis

BPR TPR BPR TPR

/ +3/+3 / +2/+2 HT - -
KPR APR KPR APR
/ +3/+3 / +2+2 BB + -

Sensorik : Kesan normal

Otonom : BAB terakhir kemarin, BAK Normal

5. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium RSWS (26/11/2022) :
WBC 10.200 
Hb 11
PLT 496.000
GDS 112
APTT 23.8
PT 9.6
INR 0.88
Ur 44 / Cr 1.03
SGOT 20 / SGPT 26
Na 141 / K 3.5 / Cl 101

SWAB Antigen: Negatif

Pemeriksaan Elektrokardiogram RSWS (26/11/2022) :

Kesan :
- Normal sinus rhytm
- Heart rate = 68 kali/menit
Pemeriksaan Foto Thoraks RSUD Labuang Baji (16/11/2022) :

Kesan :
 - Cardiomegali
- Pneumonia
Pemeriksaan CT Scan Kepala RSKD Dadi (28/07/2022) :

Kesan (expertise tidak ada):

- Perdarahan pons dominan sisi kiri
 Pemeriksaan CT Scan Kepala RSUD Labuang Baji (16/11/2022) :

Kesan :
- Hematoma intracerebral ganglia basal sinister, volume darah 31,80 cc
- Hematoma intraventrikuler
- Aterosclerosis arteri basilaris
- Deviasi septum nasi

6. Diagnosis
Klinis : HEMIPARESE DEXTRA + DYSARTHRIA
Topis : HEMISFER CEREBRI SINISTRA
 Etiologis : INTRACEREBRAL HEMORRHAGE + INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE

7. Diagnosa Lain :
- Acute Cephalgia
- Essential Hipertension

8. Terapi :
- Head up 30 derajat
- Bed rest
- Infus Natrium Clorida 0.9% 20 tetes permenit
1. Ketorolac 30mg/8jam/Intravena
2. Citicoline 500 mg/12 jam/Intravena (bila TDS >= 110mmHg)
3. Mecobalamin 500 mcg/jam/Intravena
4. Ranitidine 50 mg/12 jam/Intravena
5. Amlodipine 10mg/24jam/oral
Plan :

- Observasi keadaan umum, tanda vital dan tanda – tanda peningkatan intrakranial

- Pindah perawatan biasa

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

dr. Abdul Muis, Sp.S (K) dr. Carrey dr. Ibnu, dr. Jeli