KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
Alamat : Departemen Neurologi Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanuddin Lt. 4
Telp. 62-(0411) 585560, Fax : 61-(0411) 585560, Email : Saraf_mks@yahoo.com
Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 11 Makassar - 90245, INDONESIA

MORNING REPORT
JAGA RABU 18 JANUARI 2023

1. Identitas
Nama : Tn. L
Usia : 73 ahun
No. Rekam Medik : 1006092

2. Aloanamnesis
Keluhan utama : lemah tubuh sisi kanan
Anamnesis Terpimpin : Pasien  dengan lemah pada sisi tubuh kanan sejak 1 tahun
lalu yang dirasakan tiba-tiba. Keluhan diawali dengan rasa kram kram dan kemudian lemah
pada tubuh sisi kanan. Mual dan muntah tidak ada. Kejang tidak ada. Demam ada  sejak 2
minggu lalu yang dirasakan naik turun. Batuk berlendir ada sejak 1 bulan yang lalu
Pasien ada riwayat penurunan kesadaran 8 hari lalu dan berangsur membaik sejak 2 hari
lalu.
- Pasien riwayat serangan stroke kurang lebih 1 tahun yang lalu
-Riwayat tekanan darah tinggi ada sejak 2 tahun yang lalu, tidak teratur minum obat
-Riwayat diabetes mellitus ada sejak 18 tahun lalu. riwayat penggunaan insulin namun
berhenti
-Riwayat trauma kepala tidak ada

3. Pemeriksaan Fisik Umum

 Tekanan Darah : 156/ 95 mmHg
Nadi : 69 x/menit regular adekuat
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36.6°C

4. Pemeriksaan Fisik Neurologis :

Glasgow Coma Scale : E4M6V5
Fungsi Kortikal Luhur : Sulit dinilai
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk negatif, Kernig sign negatif
Nervi Cranialis : Pupil bulat isokor diameter 2.5 mm ODS RCL/RCTL
Positif / positif bilateral
Nervi CranialIs lainnya : Parese N.XII dextra tipe sentral

Motorik
Tonus : Menurun pada ekstremitas dextra

P: K: T

↓ N 3 5 N

↓ N 3 5 N

+3 +2 Neg Neg
+3 +2 Pos Neg

RP
RF

Sensorik : Kesan normal

Otonom : BAB normal dan BAK per katater
5. HASIL PENUNJANG
Hasil Laboratorium DR tanggal 12/01/2023 RS Wahidin
WBC : 14,1 x 103 g/dl
RBC : 3,24 x 106/ul
HB : 9,9 g/dl
Plt : 387 x 103
Ureum 108
Creatinin 1.97
Nat 133
Kal 5.9
Clor 111
INR 1
PT 10.8
APTT 28.9
GOT 143
GPT 133
Albumin 2.4
HBsAg positif
Swab antigen SARS CoV – 2 non reaktif

Hasil foto thoraks RSWS 17/1/2023

 - TB paru lama aktif lesi luas disertai bronkiektasis
- Dilatatio aortae
- Scoliosis thorakalis dextroconvex

Hasil EKG tanggal 16/01/2023 di RSWS :

sinus rhytme, HR 105x/menit, normoaxis, P-R Interval normal, gel QRS normal.
6. Diagnosis
 Diagnosis Klinis : HEMIPARESE DEXTRA
Diagnosis Topis : HEMISFER SINISTRA
Diagnosis Etiologi : SUSPEK NON HEMORRHAGE STOKE

7. Terapi
1. Citicolin 500 mg/12jam/iv
2. Mecobalamin 500 mcg/24jam/iv
3. Ranitidin 50 mg/12jam/iv

Ts interna
Nacl 0.9% 1500 cc/24jam/iv
1. Paracetamol 1 gram/8 jam/iv
2. Metoklopramid 10 mg/8 jam/iv
3. N acetilcstein 200 mg/12jam/NGT
4. Amlodipin 10 mg/24 jam/NGT
5. Bisoprolol 5 mg/24 jam/NGT
6. Transfusi albumin 25% 100 cc/24 jam/iv
7. Kjalitake 5 gram/8jam/NGT

Ts Pulmo
1. N acetilcystein 600 mg/24 kam/NGT
2. Rifampicin 600 mg/24 jam/NGT
3. Isoniazid 300 mg/24 jam/NGT
4. Pirazinamid 1500 mg/NGT
5. Etambutol 750 mg/48 jam/NGT

Plan
CT Scan Non Kontras

Supervisor Jaga 2 Jaga 1

Dr. dr. Yudy Goysal, Sp.S(K) dr. Lika dr. Aslan, dr.Eleen