LAPORAN KASUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Dosen Pembimbing:

dr. Mochammad Syahrial Pramudi Sp.S

Oleh :

NOVIA APRILIA RAHMA

201910401011011

SMF ILMU PENYAKIT MATA

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Pinggang atau dalam Bahasa inggir dikenal sebagai low back merupakan bagian

dari unit struktural berbagai sikap tubuh dan gerakan. Secara anatomik pinggang adalah

daerah tulang belakang L-1 hingga seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya.

Pinggang memiliki fungsi yang sangat penting yaitu membuat tubuh berdiri tegak,

pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Apabila pinggang mengalami

kelainan yang menyebabkan aktivitas terbatas dengan keluhan berupa nyeri atau rasa

tidak nyaman disebut juga sebagai nyeri pinggang (low back pain / LBP). Berdasarkan

The Global Burden of Disease 2010 Study dalam Jurnal Anastesi Perioperatif 2015

menyatakan bahwa LBP merupakan penyumbang kecacatan terbesar secara global,

yang diukur melalui years lived with disability (YLD).

Nyeri punggung bawah banyak dikeluhkan oleh banyak pekerja dan ibu rumah

tangga serta tenaga kesehatan. Dibuktikan dengan prevalensi kejadian nyeri punggung

selama satu tahun di negara barat 36,2–57,9%, sedangkan di negara Asia adalah 36,8–

69,7%. Beberapa penelitian melaporkan faktor risiko nyeri punggung bawah pada

tenaga kesehatan di negara barat antara lain adalah usia, jenis kelamin, kebiasaan

merokok, bekerja penuh waktu, body mass index (BMI), lama bekerja di keperawatan,

frekuensi mengangkat beban berat, unit keperawatan, beban kerja, dan juga dukungan

sosial yang rendah.1

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back

Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan

1
biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat

urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya

sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit

pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk

(sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat

beban yang berat dan sering membungkuk. Dalam laporan kasus ini akan dibahas

mengenai pasien yang mengalami HNP dan teori yang berhubungan mengenai LBP

dan HNP yang telah didapatkan penulis.

2
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. Nur

Usia : 12/08/1972 (47 th)

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Suku : Jawa

Alamat : Nglawak 001/003, Kertosono, Nganjuk Jawa Timur

Datang dari Poli : 2 September 2019, Pukul 08.00 WIB

Masuk Ruangan : 2 September 2019, Pukul 13.00 WIB

Ruang Perawatan : Dhaha B RSUD Gambiran, Kediri

2.2 Anamnesis

Keluhan utama :

Nyeri pinggang

RPS :

Nyeri pinggang kanan dirasakan sejak ± 6 tahun lalu saat pasien sedang hamil

6 bulan anak ke 3. Nyeri pinggang seperti ditusuk benda tajam hilang timbul terutama

saat pasien sedang kelelahan. Nyeri juga memberat saat pasien berlari, berdiri terlalu

lama, mengejan, batuk, perubahan posisi dari jongkok ke berdiri, dan saat naik tangga.

3
Nyeri dirasakan hanya disatu tempat saja. pasien mengaku jika diberi skala, nyeri

mencapai 7-8 dan nyeri menjalar dipaha belakang hingga lutut hanya timbul saat

pasien mengangkat kaki dengan sekuat tenaga. Nyeri berkurang apabila pasien

mengkonsumsi obat nyeri dan memijat pinggang kanannya.

Pasien mengaku pernah trauma (kecetit) saat bermain voli 19 tahun lalu, 3

tahun kemudian muncul benjolan di pinggang dengan ukuran seperti telur ayam, tidak

bisa digerakkan dan ukuran tetap selama 16 tahun ini. Benjolan juga terasa nyeri dan

panas apabila pasien sedang tidak enak badan atau kelelahan. Benjolan tersebut

sering dipijat pasien agar keluhan nyeri berkurang. Pasien menyangkal adanya mual,

muntah, sakit kepala, geringgingan, maupun kekakuan pada tangan dan kaki. BAK dan

BAB pasien rutin, dan tidak pernah kejang.

RPD:

 Gastritis

 HT – & DM –

 Trauma vertebrae saat bermain voli 19th lalu

 Trauma vertebrae 8th lalu saat hamil 6 bulan

Riw Pengobatan : -

Riw alergi :

Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat

RPK : -

RP.Sos : -

4
2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup

Vital Sign :

TD :110/70 mmHg Suhu : 36.3oC

RR : 18 x/menit GCS : 456

Nadi : 80 x/menit, kuat, irama teratur

Status Generalis

Kepala : a/i/c/d -/-/-/- , RC +/+, PBI, Ø3mm/3mm

Leher : KGB dbn

Thorax : simetris, Paru: Wh -, Rh -, Vesikuler +/+, Jantung: S1S2 dbn,

Abdomen : soefl, Nt - , BU + N

Extremitas : AKHM, oedem -, CRT <2 Sec

Pemeriksaan Neurologis

• GCS : 456 o Kernig (-)

• Fungsi luhur : dbn o Brudzinski 1,2,3,4 (-)

• Meningeal sign:  Nervus cranialis

o Kaku kuduk (-) Nervus I : dbn

5
Nervus II, III : RC -/-, PBI, Nervus XI : dbn

Ø3mm/3mm
Nervus XII : dbN

Nervus III, IV, VI: dbn

 Tes provokasi :

Nervus V : dbn
• Pattrick : -/-

Nervus VII : dbn

• Kontra Pttrick : -/-

Nervus VIII :
• Lasseq : -/-

 N. Cochlearis : tidak dilakukan

• Cross Lasseq : -/-

 N. Vestibularis : dbn
• Bragard : -/-

Nervus IX, X : dbn

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap :

o HB : 11,1 g/dl (11,0–14,7)

o RBC : 4,6 x 10^6/uL(3,8 – 6,0)

o HCT : 34,1 % (35,2 – 46,7)

o WBC :7,22 x 10^3/uL (4,00 – 10,0)

o PLT : 371 x 10^3/uL (150 – 450)

o SGOT : 49 ul (15 – 37 ul)

1
 o SGPT : 52 ul (12 – 78 ul)

o Albumin : 4.45 gr/dl (3,5 – 5 gr/dl)

o GDA : 88 mg/dl (80 – 125 mg/dl)

Kimia Darah 2 Agustus 2019, jam 10.30 wib :

o BUN : 10 mg/dl (<20 mg/dl)

o Creatinine: 0,7 mg/dl (0,5 – 1,2 mg/dl)

o Natrium : 128 mmol/L (135 – 150 mmol/L)

o Kalium : 3,2 mmol/L (3,6 – 5,5 mmol/L)

o Clorida : 97 mmol/L (97 – 108 mmol/L)

2.4 Diagnosis

Low Back Pain Unspecified

2.5 Terapi

Terapi dari dokter Sp.S :

- Inf. Nacl 14 tpm

- Ketolorac 3 x10

- Ranitidin 2 x 1

- Meloxicam 1x1 s 1-0-0

- Amitriptilin 2x1/2 0-1/-0-1/-0

- Gabapentin 300mg 2x1 1-0-1-0

- Mecobalamin 500mcq 3x1

1
 - Neurosanbe tab 2x1

2.6 Monitoring

Keluhan pasien, tanda-tanda vital, status neurologi, dan derajat nyeri

2.7 KIE

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita

pasien, terapi yang akan diberikan, komplikasi dan prognosis

2.8 Follow Up 1

Waktu pemeriksaan :3 September 2019, pukul 4.30 wib

S/ Pasien mengeluh nyeri pinggang,

O/ k/u : Cukup
TTV: TD: 120/80 HR: 65 RR: 18 T: 36,2
Numeric Pain Scale : 8
Status Neurologi:
GCS : 456
Meningeal Sign : -
• Fungsi luhur : dbn
• Meningeal sign :
o Kaku kuduk (-)
o Kernig (-)
o Brudzinski 1,2,3,4 (-)
• Nervus cranialis
Nervus I : dbn
Nervus II, III : RC -/-, PBI, Ø3mm/3mm
Nervus III, IV, VI: dbn
Nervus V : dbn
Nervus VII : dbn
Nervus VIII :
o Pmx n. Cochlearis : tidak dilakukan
o Pmx n. Vestibularis : dbn
Nervus IX, X : dbn
Nervus XI : dbn
Nervus XII : dbn

2
 • Motorik
5 5
4 5
4 5
4 5
4 5

• Reflek Fisiologis
Bpr +2/+2 Tpr +2/+2
Apr +2/+2 Kpr +2/+2
• Reflek Patologis
Babinski -/-
Gordon -/-
Hoffmen -/-
Trommer -/-
• Sensorik : dbn
• ANS : dbn

A/ Low Back Pain

P/ Planning Dx : MRI Lumbosakral
Planning Tx :
- NaCl 0,9% 14tpm
- Ranitidin 2x25mg inj.
- Ketolorac 3 x 1 inj.
- Gabapentin 300 tab 1-0-1-0 p.o
- Mecobalamin 500mcq caps 3x1 p.o
- Neurosanbe 2x1 tab p.o
- Amitriptilin 25 mg tab o - ½ - o - ½ p.o

2.9 Follow Up 2

Waktu pemeriksaan :4 September 2019, pukul 5.00 wib

S/ Pasien mengeluh nyeri pinggang,

O/ k/u : Cukup
TTV: TD: 120/80 HR: 65 RR: 18 T: 36,2
Numeric Pain Scale : 8
Status Neurologi:
GCS : 456
Meningeal Sign : -
• Fungsi luhur : dbn
• Meningeal sign :
o Kaku kuduk (-)

3
 o Kernig (-)
o Brudzinski 1,2,3,4 (-)
• Nervus cranialis
Nervus I : dbn
Nervus II, III : RC -/-, PBI, Ø3mm/3mm
Nervus III, IV, VI: dbn
Nervus V : dbn
Nervus VII : dbn
Nervus VIII :
o Pmx n. Cochlearis : tidak dilakukan
o Pmx n. Vestibularis : dbn
Nervus IX, X : dbn
Nervus XI : dbn
Nervus XII : dbn
• Motorik
5 5
4 5
4 5
4 5
4 5

• Reflek Fisiologis
Bpr +2/+2 Tpr +2/+2
Apr +2/+2 Kpr +2/+2
• Reflek Patologis
Babinski -/-
Gordon -/-
Hoffmen -/-
Trommer -/-
• Sensorik : dbn
• ANS : dbn

A/ Low Back Pain

P/ Planning Dx : MRI Lumbosakral
Planning Tx :
- NaCl 0,9% 14tpm
- Ranitidin 2x25mg inj.
- Ketolorac 3 x 1 inj.
- Gabapentin 300 tab 1-0-1-0 p.o
- Mecobalamin 500mcq caps 3x1 p.o
- Neurosanbe 2x1 tab p.o
- Amitriptilin 25 mg tab o - ½ - o - ½ p.o

4
2.10 Follow Up 2

Waktu pemeriksaan : 5 September 2019, pukul 4.30 wib

S/ Pasien mengeluh nyeri pinggang,

O/ k/u : Cukup
TTV: TD: 120/80 HR: 65 RR: 18 T: 36,2
Numeric Pain Scale : 8
Status Neurologi:
GCS : 456
Meningeal Sign : -
• Fungsi luhur : dbn
• Meningeal sign :
o Kaku kuduk (-)
o Kernig (-)
o Brudzinski 1,2,3,4 (-)
• Nervus cranialis
Nervus I : dbn
Nervus II, III : RC -/-, PBI, Ø3mm/3mm
Nervus III, IV, VI: dbn
Nervus V : dbn
Nervus VII : dbn
Nervus VIII :
o Pmx n. Cochlearis : tidak dilakukan
o Pmx n. Vestibularis : dbn
Nervus IX, X : dbn
Nervus XI : dbn
Nervus XII : dbn
• Motorik
5 5
4 5
4 5
4 5
4 5

• Reflek Fisiologis
Bpr +2/+2 Tpr +2/+2
Apr +2/+2 Kpr +2/+2
• Reflek Patologis
Babinski -/-
Gordon -/-
Hoffmen -/-
Trommer -/-
• Sensorik : dbn

5
 • ANS : dbn

A/ HNP Lumbal
P/ Planning Dx : MRI Lumbosakral
Planning Tx :
- NaCl 0,9% 14tpm
- Ranitidin 2x25mg inj.
- Meloxicam 3 x 1 inj.
- Gabapentin 300 tab 1-0-1-0 p.o
- Mecobalamin 500mcq caps 3x1 p.o
- Neurosanbe 2x1 tab p.o
- Amitriptilin 25 mg tab o - ½ - o - ½ p.o

2.11 Follow Up 3

Waktu pemeriksaan : 6 September 2019, pukul 5.00 wib

S/ Pasien mengeluh nyeri pinggang,
O/ k/u : Cukup
TTV: TD: 120/80 HR: 65 RR: 18 T: 36,2
Numeric Pain Scale : 8
Status Neurologi:
GCS : 456
Meningeal Sign : -
• Fungsi luhur : dbn
• Meningeal sign :
o Kaku kuduk (-)
o Kernig (-)
o Brudzinski 1,2,3,4 (-)
• Nervus cranialis
Nervus I : dbn
Nervus II, III : RC -/-, PBI, Ø3mm/3mm
Nervus III, IV, VI: dbn
Nervus V : dbn
Nervus VII : dbn
Nervus VIII :
o Pmx n. Cochlearis : tidak dilakukan
o Pmx n. Vestibularis : dbn
Nervus IX, X : dbn
Nervus XI : dbn
Nervus XII : dbn

6
 • Motorik
5 5
4 5
4 5
4 5
4 5

• Reflek Fisiologis
Bpr +2/+2 Tpr +2/+2
Apr +2/+2 Kpr +2/+2
• Reflek Patologis
Babinski -/-
Gordon -/-
Hoffmen -/-
Trommer -/-
• Sensorik : dbn
• ANS : dbn

A/ HNP Lumbal
P/ Planning Dx : MRI Lumbosakral
Planning Tx :
- NaCl 0,9% 14tpm
- Ranitidin 2x25mg inj.
- Meloxicam 3 x 1 inj.
- Gabapentin 300 tab 1-0-1-0 p.o
- Mecobalamin 500mcq caps 3x1 p.o
- Neurosanbe 2x1 tab p.o
- Amitriptilin 25 mg tab o - ½ - o - ½ p.o

7
 BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Hernia Nukleus Pulposus (HNP)

Pinggang atau dalam Bahasa inggir dikenal sebagai low back merupakan bagian

dari unit struktural berbagai sikap tubuh dan gerakan. Secara anatomik pinggang adalah

daerah tulang belakang L-1 hingga seluruh tulang sacrum dan otot-otot sekitarnya.

Pinggang memiliki fungsi yang sangat penting yaitu membuat tubuh berdiri tegak,

pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Apabila pinggang mengalami

kelainan yang menyebabkan aktivitas terbatas dengan keluhan berupa nyeri atau rasa

tidak nyaman disebut juga sebagai nyeri pinggang (low back pain / LBP). Berdasarkan

The Global Burden of Disease 2010 Study dalam Jurnal Anastesi Perioperatif 2015

menyatakan bahwa LBP merupakan penyumbang kecacatan terbesar secara global,

yang diukur melalui years lived with disability (YLD).

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back

Pain” akibat proses degeneratif. HNP (Hernia Nukleus Pulposus) adalah kondisi

keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar

ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral

menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan. Penyakit ini banyak

ditemukan di masyarakat, dan biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka

mengobatinya dengan pijat urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah

8
bahwa penyakit ini hanya sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit

ini sering mengeluh sakit pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat

aktifitas membungkuk (sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu

aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering membungkuk.1

3.2 Anatomi Nukleus Polposus

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang

terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah

pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak

beraturan, disebut vertebrae.

Kolomna vertebralis terdiri dari 33 buah vertebra, yaitu 7 servikalis, 12

torakalis, 5 lumbal, 5 sakral, dan 4 vertebra koksigeus. Tulang vertebra ini dibungkus

oleh ligamentum dan tulang rawan satu sama lain. Bagian anterior kolumna vertebralis

terdiri dari korpus vertebra yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus intervetebralis

dan diperkuat oleh ligamentum longitudalis anterior, dan ligamentum lingitudinalis

posterior. Diskus intervetebralis berfungsi sebagai sendi yang memberi keleluasan

bergerak kolumna vetebralis, dan sebagai shock absorber agar kolumna vetebralis tidak

cedera saat terjadi trauma.diskus intebralis terdiri dari lempengan rawan hialin.8

9
 Gambar 3.1 Anatomi Tulang Vertebrae

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi

atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis

(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior.

Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta

prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung

kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan

dengan sendi apofisial (fascet joint).1 Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama

lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri

dari corpus vertebrae yang dihubungkan oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum

longitudinalis posterior.2

10
 Gambar 3.2 Vertebra Lumbal

Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis.

Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi

gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar

kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Gambar 3.3 Diskus Intervertebra

11
 Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nucleus

pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat menjungkit kedepan

dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah

bangunan yang tidak peka nyeri.

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot

(aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas

daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot

sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh

fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar

dibedakan dari annulus, serta aliran darah kediskus intervetebralis akan menurun,

sehingga kekuatan annulus fibrosus juga menurun, terutama daerah L5-S1.

Ligamentum longitudinalis posterior dibagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP

sering terjadi di daerha dorsolateral.2

3.3 Etiologi Hernia Nukleus Pulposus

Faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :

- Aliran darah ke diskus berkurang

- Beban yang bertambah

- Ligamentum longitudinalis posterior yang menyempit

12
 - Degenerasi diskus intervertebralis

- Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

- Trauma berat atau terjatuh

- Mengangkat atau menarik benda berat

Penyebab dari Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya dengan meningkatnya

usia terjadi perubahan degeneratif yang mengakibatkan kurang lentur dan tipisnya

nucleus pulposus. Annulus fibrosus mengalami perubahan karena digunakan terus

menerus. Akibatnya, annulus fibrosus biasanya di daerah lumbal dapat menyembul

atau pecah. Hernia nucleus pulposus (HNP) kebanyakan juga disebabkan oleh karena

adanya suatu trauma derajat sedang yang berulang mengenai discus intervertebralis

sehingga menimbulkan sobeknya annulus fibrosus. Pada kebanyakan pasien gejala

trauma bersifat singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cidera pada diskus yang tidak

terlihat selama beberapa bulan atau bahkan dalam beberapa tahun. Kemudian pada

generasi diskus kapsulnya mendorong ke arah medulla spinalis, atau mungkin ruptur

dan memungkinkan nucleus pulposus terdorong terhadap sakus doral atau terhadap

saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.3

3.4 Faktor Resiko

Pada Jurnal Anastesi Perioperatif 2015 menyatakan Faktor risiko yang

signifikan dapat terjadi pada pasien dengan kebiasaan merokok dan kurang olahraga.

Faktor posisi saat melakukan tindakan pelayanan kesehatan seperti anestesi, signifikan

menimbulkan nyeri punggung bawah. Dibawah beberapa faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kualitas kesehatan pasien.1

13
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi

2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita

3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik

barang-barang berat, sering membungkuk atau gerakan memutar pada

punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti

supir.

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan

yang berat dalam jangka waktu yang lama.

3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan

diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.

4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat

menyebabkan strain pada punggung bawah.

5. Batuk lama dan berulang

3.5 Patofisiologi dan Gejala Klinis

Patofisiologi

Menjelang usia 30 tahun, mulai terjadi perubahan-perubahan pada anulus

fibrosus dan nukleus pulposus. Pada beberapa tempat, serat-serat fibroblastik terputus

dan sebagian rusak diganti oleh jaringan kolagen. Proses ini berlangsung secara terus

menerus sehingga dalam anulus fibrosus terbentuk rongga-rongga. Nukleus pulposus

14
akan mengalami infiltrasi ke dalam ronggarongga tersebut dan juga mengalami

perubahan berupa penyusutan kadar air. Jadi tercipta suatu keadaan dimana di satu

pihak volume materi nukleus pulposus berkurang dan di pihak lain volume rongga

antar vertebra bertambah sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskal Sebagai

kelanjutan dari proses tersebut, maka terjadi beberapa hal yaitu:9

1. Penurunan tekanan intradiskal menyebabkan vertebra saling mendekat. Hal

ini mengakibatkan lepasnya ligamentum longitudinal posterior dan anterior dari

perlekatannya dan bagian yang terlepas akan berlipat. Lipatan akan mengalami fibrosis

dan disusul kalsifikasi sehingga akan terbentuk osteofit.

2. Pendekatan 2 korpus vertebra akan mengakibatkan pendekatan kapsul sendi

artikulasio posterior sehingga timbul iritasi sinovial.

3. Materi nukleus pulposus yang mengisi rongga-rongga dalam anulus fibrosus

makin mendekati lapisan luar dan akhirnya lapisan paling luar.

Bila suatu ketika terjadi tekanan intradiskal yang tiba-tiba meningkat, tekanan

ini akan mampu mendorong nukleus pulposus keluar. Hal ini merupakan awal

terjadinya HNP lumbal. Menurut gradasi, herniasi dari nukleus pulposus dibagi atas :9

1. Bulging adalah nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus

fibrosus.

2. Protrusi adalah nukleus berpindah tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosus.

3. Ekstrusi adalah nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah

ligamentum longitudinal posterior.

4. Sequestrasi adalah nukleus menembus ligamentum longitudinal posterior.

15
 Terjadinya HNP berhubungan dengan kebiasaan merokok. Walaupun tidak

secara jelas diketahui terdapat salah satu teori yang menyatakan bahwa kandungan

nikotin dalam rokok menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplai

nutrisi ke sel-sel diskus intervertebralis, bila pasokan nutrisi terganggu sel-sel

mengalami malnutrisi sehingga rentan mengalami kerusakan. Kandungan nikotin di

dalam rokok juga mengakibatkan penebalan dinding pembuluh darah yang

memperberat pasokan darah dan nutrisi ke jaringan. Selain itu, nikotin mempunyai efek

negatif terhadap sel osteoblas, yaitu memengaruhi proliferasi dan juga metabolisme

seluler osteoblas serta sintesis kolagen, sehingga kepadatan mineral tulang berkurang.

Lebih lanjut lagi, salah satu hasil akhir rokok adalah gas beracun karbon monoksida.

Karbon monoksida yang dihasilkan dari pembakaran rokok akan berikatan dengan

hemoglobin (hb), sehingga menghambat dan juga mengurangi pelepasan oksigen (yang

seharusnya berikatan dengan hemoglobin) ke jaringan terutama jaringan selsel diskus

intervertebralis yang kekurangan nutrisi.1

16
 Beberapa mekanisme penting menjelaskan hubungan antara faktor obesitas dan

nyeri punggung bawah. Mekanisme yang pertama, obesitas menyebabkan pertambahan

beban pada tulang belakang sehingga akan terjadi peningkatan tekanan kompresi

sehingga risiko terjadi robekan pada struktur tulang belakang menjadi bertambah.

Kedua, obesitas dapat menyebabkan nyeri punggung bawah melalui proses inflamasi

sistemik yang kronis. Obesitas berhubungan sangat erat dengan peningkatan produksi

sitokin dan reaktan fase akut serta aktivasi jaras proinflamasi yang kesemuanya ini akan

menghasilkan nyeri. Ketiga, sindrom metabolik yang mungkin berperanan dalam

patologi nyeri punggung bawah, terutama pada kasus obesitas abdominal yang

melibatkan hipertensi serta dislipidemi. Keempat, obesitas berhubungan erat dengan

terjadinya proses degenerasi pada diskus vertebralis dan juga perubahan pada endplate

vertebra. Mobilitas tulang belakang akan menurun seiring dengan peningkatan berat

badan.6

Pada tahap pertama sobeknya annulus fibrosus bersifat sirkum ferensial.

Karena adanya gaya traumatic yang berulang, sobekan tersebut menjadi lebih besar dan

timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya menunggu

waktu dan trauma berikutnya saja. Gaya presipitasi itu dapat diasumsikan sebagai gaya

traumatik ketika hendak menegakkan badan waktu terpeleset, mengangkat benda berat

dan sebagainya. Menjebolnya (herniasi) nucleus pulposus dapat mencapai ke korpus

tulang belakang diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis

vertebralis.7

Menjebolnya sebagian nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat

pada foto rontgen polos dan dikenal sebagai nodus schmorl. Sobekan sirkum ferensial

17
dan radial pada annulus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya

nodus schmorl merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau

kronis yang kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai

ischialgia atau siatika. Menjebolnya nucleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti

bahwa nucleus pulposus menekan radiks yang bersamasama dengan arteria radikularis

yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan berada disisi lateral.

Setelah terjadi HNP, sisa discus intervertebralis mengalami lisis, sehingga dua korpus

vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.7

Gejala Klinis

Gejala yang dapat dirasakan pasien diantaranya :2

 Nyeri spontan

 Sifat nyeri khas, yaitu bertambah hebat ketika berubah dari posisi berbaring

keduduk.

 Nyeri semakin hebat dengan pasien yang mengejakn, naik turun tangga,

 Nyeri bertambahnuya jika ditekan antara daerah di sebelah L5-S1

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah

disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Gejala klinis yang paling sering adalah

iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya

bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf

sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal

sesuai dengan dermatomnya. HNP terbagi atas HNP sentral dan lateral. HNP sentral

akan menimbulkan paraparesis flasid, parestesia dan retensi urine. Sedangkan HNP

18
lateral bermanifestasi pada rasa nyeri dan nyeri tekan yang terletak pada punggung

bawah, di tengah-tengah area bokong dan betis, belakang tumit, dan telapak kaki.

Kekuatan ekstensi jari kelima kaki berkurang dan reflex achiller negative. Pada HNP

lateral L5-S1 rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian lateral

pantat, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis. Kelemahan m.

gastrocnemius (plantar fleksi pergelangan kaki), m. ekstensor halusis longus (ekstensi

ibu jari kaki). Gangguan reflex Achilles, defisit sensorik pada malleolus lateralis dan

bagian lateral pedis.4

Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :

o Nyeri punggung bawah.

o Nyeri daerah bokong.

o Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.

o Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang

dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,

tergantung bagian saraf mana yang terjepit.

o Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,

terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.

o Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,

batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.

o Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota

badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot

tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).

19
 o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi

dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang

memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi

permanen.

o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada

sisi yang sehat.

3.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis umum,

pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

- Mula timbul nyeri: apakah ada trauma atau aktivitas fisik dahulu / spontan.

- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari

sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan

keterlibatan radiks saraf.

- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah

melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan

tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis

vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan

gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan

mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

20
 - Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik,

jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang

normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.

- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi,

misalnya spondilitis.

- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif

mungkin tumor.

- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,

penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.

2. Pemeriksaan Fisik umum

 Posisi berdiri:

- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,

lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring

tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi

sakroiliaka, dan lain-lain.

- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

21
  Posisi duduk:

- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

 Posisi berbaring :

- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

3. Pemeriksaan neurologik,

a. Pemeriksaan sensorik

b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi / fasikulasi otot

c. Pemeriksaan tendon

d. Pemeriksaan yang sering dilakukan

- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)

- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)

- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick

- Tes Distraksi dan Tes Kompresi

4. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG)

Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana

gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi

b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)

Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati

22
c. Myelogram

Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi

dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat

protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari

neuropati perifer.

d. MRI tulang belakang

Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda

equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi

gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

e. Pemeriksaan Radiologi

Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal
atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela
invertebrata dan pembentukan osteofit.

f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

23
 g. pemeriksaan Laboratorium klinik

h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block

(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana).

3.6 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup :

1. Medikamentosa

Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu

pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat.

Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada

tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi

akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis

lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,

OAINS, dan penenang.

24
 2. Rehabilitasi Medik

a. High frequency current ( HFC CFM)

Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang

gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :

- Mempercepat resolusi inflamasi kronik

- Mengurangi nyeri

- Mengurangi spasme

- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik

Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.

Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :

- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi

- Peregangan terhadap diskus intervertebralis

- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus

- artikularis.

- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh

c. Bugnet Exercises

Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan

kesanggupan dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan

melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan

aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini

bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap

tubuh. Tujuan terapi ini:

25
 - Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh

- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan

- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis

sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.

- Mengurangi nyeri

Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise dan Curl-up exercise

Lower trunk rotation stretch Curl-up exercise dan Alternate arm-leg extension exercise

26
 Alternate leg extension dan Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar Extension Alternate leg extension dan Hamstring stretch while standing

1. Pembedahan; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada

umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus

– HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk,

karena tekanan pada saraf.

Terapi HNP berupa :

1. Tirah baring (bed rest) 3-6 minggu, dengan maksud bila annulus fibrosus masih

utuh (intact) gel masih bisa kembali ke tempat semula.

2. Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxant, trankuilizer.

27
 3. Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis,

indikasi operasi.

4. Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi.

5. Jangan mengangkat benda berat.

6. Tidur dengan alas keras/ landasan papan.

3.7 Pencegahan

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut

dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan

lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah

beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di

lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan

mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum

mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

28
 3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa

lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki)

jika memang diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada

bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi

secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak

teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk

dikursi

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalan setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu

berhak rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi

sayur dan buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

29
Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma

3.8 Komplikasi

HNP jarang memberikan komplikasi yang serius. Akan tetapi dapat terjadi

penekanan pada cauda equine. Komplikasi pada penekanan tersebut diantaranya :

 Disfungsi pengeluaran cairan dari kandung kemih

 Menurunnya kemampuan beraktivitas

 Anastesi sadel, kehilangan kemampuan merasa pada bahagian dalam

tungkai belakang dan disaksikam.

3.8 Prognosis

 Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi

konservatif.

 Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.

 Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai,

kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%.5

30
 BAB 4

KESIMPULAN

Hernia Nukleus Pulposus merupakan salah satu dari sekian banyak “Low Back

Pain” akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di masyarakat, dan

biasanya dikenal sebagai ‘loro boyok’. Biasanya mereka mengobatinya dengan pijat

urat dan obat-obatan gosok, karena anggapan yang salah bahwa penyakit ini hanya

sakit otot biasa atau karena capek bekerja. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit

pinggang yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas membungkuk

(sholat, mencangkul). Penderita mayoritas melakukan suatu aktifitas mengangkat

beban yang berat dan sering membungkuk.

Manifestasi klinis utama yang muncul adalah rasa nyeri di punggung bawah

disertai otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan. Gejala klinis yang paling sering adalah

iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya

bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut.

Pada pasien yang penulis telaah, pasien Ny. Nur memiliki faktor resiko terkena

HNP berupa sering mencuci dan menggendong anaknya. Ny Nur mengeluh adanya

nyeri pinggang yang diperberat dengan adanya batuk, perubahan posisi, mengejan, dan

naik tangga. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan

pemeriksaan penunjang, pasien Ny. Nur mengalami HNP lumbal. Penatalaksanaan

HNP yang dapat dilakukan diantaranya tirah baring, simptomatis, fisioterapi, dan tidur

dengan alas yang keras.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Patrianingrum et al, 2015, Prevalensi dan Faktor Risiko Nyeri Punggung Bawah di

Lingkungan Kerja Anestesiologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung,

Bandung, Jurnal Anestesi Perioperatif JAP. 2015;3(1):47-56

2. Bahrudin Moch, 2017, Neurologi Klinis, Malang, UMM Press.

3. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR, Moore ME, 2013, Anatomi Berorientasi Klinis.

Edisi ke-5, Jakarta, Erlangga.

4. Setyanegara et al, 2014, Ilmu Bedah Saraf, Jakarta: Gramedia Pustaka Umum

5. Putrialthafunnisa, 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus

Pulposus.

6. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas Pi, Solovieva S, Viikari-Juntura E. 2010. The

association between obesity and low back pain: a meta-anal ysis. Am J Epidemiol.

2010;171:135–54.

7. Muttaqin, Arif, 2008, Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan,

Jakarta, Salemba Medika.

8. Bahrudin Moch, 2014, Neuroanatomi dan Aplikasi Klinis, Malang, UMM Press.

9. Ramani PS, 2014, Current Trends in Surgical Management of Lumbar Canal

Stenosis. New Delhi, India, CBS Publishers.

32