POMR OBGYN

Nama : Ny M Nama Suami : Periksa Tgl : 2/02/ 2020 – 22.00

Usia : 36 tahun Usia : tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :
Alamat : Semangka, Kaliombo

Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Planing

(Status Presens) Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas  Nn.M, 36 tahun  Perdarahan Perdarahan  Darah lengkap Farmakologis: - TTV - Menjelas
- Nama: Ny. M  Menorargi sejak 15 Uterus Abnormal Uterus  PP test - Infus RL - Keluhan kan
- Usia: 36 tahun hari SMRS Abnormal - P - Injeksi pasien kepada
 Darah menggumpal dd PUA - M ceftriaxone - Perdarahan pasien
Keluhan Utama: merah kehitaman 1g/12 jam - tanda-tanda mengenai
Keluar darah dari jalan lahir  Mengganti Dd:  TSH - Asam syok kondisi
pembalut +/- 20 cc - Penyakit sistemik  Prolaktin? mefenamat 250 - Efek samping pasien
Anamnesis mg 2x1 tab
tiap pembalut tiap o Gg. Hemostasis  obat
Perdarahan dari jalan lahir Tidak nyeri - Menjelas
setengah jam (+/- o Penyakit tiroid,
sejak 15 jam SMRS (2/2/20). 2 kan??? kan
600cc) hepar, gagal
jam SMRS pasien sempat Fungsinya: tatalaksan
 VT : ginjal, disfungsi
pingsan. Kemudian sadar dan perbaiki a yang
- serviks terbuka adrenal, sle Kapan pake
langsung dibawa ke IGD hemostasis dan akan
RSUD Gambiran. Darah satu jari, tidak o Gg. Hipotalamus  Sono
hiterografi menurunka dilakukan
menggumpal warna teraba jaringan, hipofisis jumlah darah. kepada
kehitaman. Sejak 15 jam nyeri goyang - Lesi dalam  Biopsy
endometrium - Asam pasien
SMRS, pasien mengganti portio (-) o Adenomiosis traneksamat dan efek
pembalut ukuran sedang setiap (curiga ganas)
difus, mioma 500 mg 2x1 tab) samping
30 menit sekali (1 pembalut uteri, hipertrofi obat yang
sedang = +/- 20cc). - KB?? myometrium Non- diinjeksi
Sebelumnya pasien mens - FEBRIS SUMER o Endometriosis farmakologis: dan
selama 8 hari, kemudian - Anamnesis o Malformasi a.v - Konsul Sp.OG dikonsum
berhenti selama 2 hari. Setelah :Sebelumnya untuk kuretase si
uterus
itu baru timbul perdarahan terlambat haid, diagnostik
yang sekarang. Pasien tidak - Lesi permukaan
nyeri, mual,? / -
mengeluh adanya sakit perut, Traktus Genital
tanda kehamilan Menjelask
tetapi hanya merasa lemas. sebelumnya Mioma uteri,
an kepada
Mual (-), muntah (-), demam - Tanda tiroid : BB, adenimiosis,
pasien
(-) Tremor, Sukar naik Polip, hyperplasia
bahwa
bb, dredeg dkk pasien
RPD : - Mual muntah nyeri - Iatrogenik akan
- HT : - kepala KB dikonsulta
- DM : - IUD sikan ke
- GASTRITIS ? O.antikoagulan Sp.OG
 - Konsumsi obat - Antipsikotik untuk
obatan, jamu : - - Kehamilan tindakan
- Alergi obat : - Abortus selanjutny
- Abortus : - KET a
- Kelainan darah : - Sol. Plasenta -

RPK :
- Keluarga tidak ada
yang seperti ini

RSos :
- BAB dan BAK dalam
batas normal
- Makan dan minum cukup
- Riwayat pernah dioyok
atau dipijat perut (-)
- Riwayat jatuh (-)

R. Mestruasi :
- Menarche : 11 th
- Lama haid : 10-11 hari
- Siklus : teratur sekitar 24
hari
- Nyeri haid : selalu nyeri
saat haid
- Banyak?

Riwayat Obstertri:
P2002 A0000
- Hamil 2 kali hidup
- Anak pertama usia 9
tahun
- Anak kedua usia 2
tahun 2 bulan

Riwayat KB
-
Riwayat Perawatan
Antenatal

- Pemeriksaan Fisik:
- KU: Lemah
 - GCS 456
- TD: 120/90 mmHg
- RR: 19x/m
- Nadi: 110x/m
- T aksiler: 37,5oC
- BB: 48 kg
- TB: 155 cm
- BMI : 19,97

Status generalisata
- K/L: a/i/c/d -/-/-/-,
PKGB (-)
- Mata : Reflek cahaya
(+), PBI 3mm/3mm
- Thorax:
Cor: s1/s2 tunggal, mur-mur
(-), gallop (-)
pulmo: ves/ves +/+, wh (-),
rh (-)
- Abdomen:
Inspeksi : Tidak terdapat
pembesaran abdomen
Palpasi : Tidak teraba massa
dan nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus
normal

- Genitalia :
Inspeksi : Pengeluaran darah
pervaginam
Inspekulo : Tidak dilakukan
VT :
- Dinding vagina teraba
licin, tidak teraba massa
- Portio teraba licin,
serviks sedikit membuka
selebar ujung jari, tidak
ada nyeri, tidak teraba
massa atau jaringan
- Uterus teraba kenyal,
posisi anteflexi
 - Adneksa dex et sinistra
tdk teraba massa, nyeri
(-)
- Fornix anterior tidak
teraba massa
- Fornix posterior teraba
tidak rata
- Cavum douglasi tdk
menonjol
- Terdapat darah pada jari
(WARNA GELAP?
DAN BAU)

Ekstremitas : akral hangat,

CRT <2 detik