POMR OBGYN

Nama : Ny S Nama Suami : Tn L Periksa Tgl : 16 Desember 2019

Usia : 27 tahun Usia : 29 tahun Pukul : 7.33 WIB
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kediri

Summary of database Clue and Cue Problem List Initial Planing

(Status Presens) Diagnosis Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Ny.S - Ny.S 27 th. - Perdarahan GI P0000 - USG - MRS - -perbaikan - Menjelaskan
Usia : 27 th - GI P0000 kehamilan UK 11-12 transabdom klinis  dan mem
A000 UK muda mgg inal - infus RL perdarahan beritahukan
Keluhan utama: keluar 11-12 mgg\ - Imatur dengan - DL 500cc 14 tpm dan nyeri kepada
darah dari jalan lahir - HPHT : 21- - Nyeri Abortus teratasi keluarga
1-2018 abdomen inkomplit dd - Methylergom - evaluasi pasien tentang
RPS : - HPL : 28-10- Abortus ethrine tanda vital penyakit
- sebelumnya 2018 insipien maleat 3x1 (TD, N, RR, pasien
perdarahan sudah - Perdarahan T) - Menjelaskan
dirasakan sejak 1 pervagina - Analgesik - evaluasi tentang
minggu namun - Keluar darah asam produksi urin pemeriksaan
hanya flek-flek. dan stosel mefenamat setiap 6 jam yang
- Keluhan flek-flek (+) 500 mg 3x1 selama 24 dilakukan
setelah perjalanan - Nyeri bila perlu jam kepada pasien
naik sepeda motor abdomen untuk
dengan waktu yang - VT : portio - Antibiotik menentukan
cukup lama dan terbuka satu profilaksis penyakit
panas. jari longgar, Amoxycillin pasien
- Awalnya flek teraba 500 mg 3 x - Menjelaskan
berwana kecoklatan, jaringan, 1 selama 5 tentang terapi
1 hari sebelum nyeri goyang hari yang
masuk rumah sakit portio (-) dilakukan
pukul 22.00 keluar - konsul kepada pasien
darah dari jalan lahir dr.SpOG, - Menjelaskan
sebanyak setengah evaluasi tentang
gelas aqua disertai ulang dan prognosis dan
gumpalan kecil- recanakan komplikasi yg
kecil. Pasien juga kuret mungkin
mengeluh nyeri terjadi
pada perut bagian
bawah dan nyeri
 pada pinggang dan
semakin memberat.
- Pukul 5.00 saat
pasien ingin buang
air kecil keluar
darah kurang lebih 2
gelas aqua disertai
gumpalan sebesar
telur ayam.
- hubungan terakhir 2
minggu yang lalu.
- trauma (-), demam
(-), keputihan (-).

RPD: HT (-), DM (-),

Alergi obat (-), asma (-),
abortus (-)

RPK : HT (-) DM (-), alergi

(-), asma (-)

RSos :
- BAB dan BAK
dalam batas normal
- makan dan minum
cukup.
- riwayat pernah
dioyok (-)
- Minum
jamu/kopi/obat
selama hamil (-)
- riwayat jatuh (-)
- suami perokok aktif
sehari satu pack

R. Mestruasi :
- Menarche : 14 th
- Lama haid : 5 - 7hari
- siklus : 35 hari tidak
teratur
 - jumlahnya : cukup
banyak, ganti
pembalut 2-3x per
hari
- nyeri haid : -
- HPHT : 21-1-2018
- HPL : 28-10-2018
- UK: 11-12 mgg

R.Perkawinan :
- perkawinan 1
- lama menikah 2 th.
- usia menikah 25 th.

R.Persalinan :
- Hamil ini

R.ANC :
3x, di bidan, 1x di
puskesmas. Sudah suntik
TT

R. KB:
- tidak KB

Pmx Fisik :
- KU: cukup
- TB: 162cm
- BB: 69kg

VS:
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/menit
RR : 21x/menit
Tax : 36,7 C

Status generalis :
- Kepala/leher :
a/i/c/d: -/-/-/-
- Thoraks: dbn
 - Abdomen: Nyeri
tekan abdomen
regio hipogastrik
- ekstremitas: akral
hangat (+),edema (-)
- Genitalia: tampak
darah keluar dari
vagina
Status Obstetri
- Abdomen : Nyeri
tekan abdomen
regio hipogastrik,
Uterus tidak teraba

VT :
- Dinding vagina
teraba licin
- portio permukaan
licin, OUE terbuka
satu jari longgar,
teraba jaringan,
nyeri goyang (-)
- uterus teraba kenyal,
posisi antefleksi,
- adneksa
(parametrium) dex
et sinistra tdk teraba
massa, nyeri -
- cavum douglasi tdk
teraba massa dan tdk
nyeri
- terdapat darah pada
jari