NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

KELOMPOK L-32

Nama : Ny. N Status pernikahan : Menikah

Usia : 25/11/1997 (23 th) Alamat : Pakunden, Kediri
Pendidikan : SMA Waktu Pemeriksaan : 25 Januari 2020
Pekerjaan : Wiraswasta

SUMMARY OF PROBLEM INITIAL PLANNING

CLUE & CUE
DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
-Menyampaikan dan
Identitas Pasien :  Ny.N 1. Primigravida G1P000A0 UK Non farmakologi : 1. KU menjelaskan tentang
Ny.N /Perempuan/23 Th /Perempuan/23 Th dengan 39-40 mgg  MRST 2. TTV penyakit yang
 Kenceng-kenceng Hipertensi Tunggal Hidup  RL loading 3. tanda – tanda diderita pasien
Letjur + 1000cc intoksikasi -Menjelaskan
Anamnesis : Autoanamnesis  Nyeri kepala maintenance MgSo4
Prekep + tentang etiologi,
 Nyeri epigastric dengan 1500 cc/24 jam 4. produksi urin faktor resiko
Keluhan Utama :  RPK: Ayah pasien PreEklampsia -Menjelaskan tetang
Kenceng-kenceng HT Berat Farmakologi pemeriksaan
- nifedipin 10
 UK : 30-40mgg penunjang yg akan
mg/oral
RPS :  Abdomen : dilakukan
MgSo4 20% 4 -Menjelaskan
Kenceng-kenceng sejak 3 hari yang
- L1 : teraba bundar gram bolus iv tentang terapi yang
lalu tapi jarang, kenceng kenceng
lunak pelan - pelan, diberikan
dirasakan memberat terutama
kesan bokong -MgSO4 40% 5 -Menjelaskan
saat malam hari, kenceng kenceng
gram boka dan tentang prognosis
dirasakan diseluruh perut. Pasien TFU : 30 cm
boki im dan komplikasi
juga mengaku kepala terasa nyeri - L2 : PUKA, yang bisa terjadi
- Inj.
sejak 3 hari ini. tidak terdapat DJJ 127x/menit dari keadaan yg
Dexametason
pandangan kabur. Tidak ada keluar - L3 : Teraba bulat 2x6mg selama 2 dialami pasien saat
cairan maupun darah dari jalan keras ini
hari
lahir. Pasien juga mengaku kaki (kesan kepala) -Konsul ke SpOG
- Ceftriaxon 2 gr
bengkak sudah 3 bulan ini. mual -, - L4 : Sudah masuk
demam -, PAP, 4/5
- His : + jarang
RPD :
 HT -, DM -,

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

VT Obstetri tidak ada

RPSos: pembukaan, presentasi
 Pekerjaan wiraswasta kepala, V 0
 Suka makan makanan yang
 Oedema Anasarka
asin-asin dan berlemak.
 Proteinuria
RPK :
 Leukosit meningkat
 Ayah pasien hipertensi
R. Pengobatan:

R. Menstruasi:
Menarche usia 12 th
Lama 7 hari
Siklus 28 hari, teratur
Disminorhea –
R. Persalinana :
Hamil ini
R. Kehamilan ini:
HPHT : 24-04-2019
HPL : 31-01-2020
UK : 39- 40 minggu
ANC : 10 x di puskesmas,
2x di dokter
Hamil muda : mual, muntah
Hamil Tua : pusing, edema tungkai

R. Ginekologi :
-

Pemeriksaan Fisik :
 KU : Tampak sakit sedang
 GCS : 456
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

 Tensi : 160/120 mmHg

 Nadi : 88x/menit
 RR : 20x/menit
 T axilar : 36,5 C
 Tb : 150 cm
 BB : 62,5 kg
 BMI : 27,77
 BB sebelum hamil : 45kg
Kepala dan leher :
 AICD -/-/-/-
Thorax
 Cor : Normal
 Pulmo : Normal
Abdomen
 Normal
Ektremitas :
- Akral : AKHM
- Oedem : pitting oedem +
ekstremitas bawah

Status obstetric:
Inspeksi:
- Abdomen: strie gravida +
bekas operasi -,
tanda – tanda peradangan -.
Palpasi:
- L1 : teraba bundar lunak
kesan bokong
TFU : 30 cm
- L2 : PUKA,

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

 NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

DJJ 127x/menit
- L3 : Teraba bulat keras
(kesan kepala)
- L4 : Sudah masuk PAP, 4/5
- His : + jarang

Vagna Toucher :
Vulva-vagina :
secret -, darah -, lendir –
VT Obstetri tidak ada
pembukaan, presentasi kepala,
V0

Status Neurologis
• GCS : 456
• Fungsi luhur : Normal
• Meningeal sign : KK (-),
Kernig (-)
N. Cranialis:
- Nervus II, III : RC +/+ PBI
3mm/3mm
- Nervus III, IV, VI : Normal
- Nervus V : Normal
- Nervus VII : Normal
- Nervus VIII : +/+
- Nervus XII : Normal

• Motorik
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

5 5
4444 5555
• Tonus : Normal
• R. Fisiologis

• R. Patologis
- Hoff : -/-
- Trom -/-
- Babinski -/-
- Gordon -/-
• Sensorik : Normal
• ANS : Normal, pasien
menggunakan kateter urin

Pemeriksaan Lab:
Masa Protrombin:
PT : 11,0 N
INR : 1.02 N
APTT : 23,6 (24,0 – 36,0) L
Faal Hepar dan Ginjal:
SGPT : 13 N
SGOT : 14 N
Albumin : 2,69
BUN : 8 N
Kreatinin Serum 0,73 N
Darah Lengkap:
GDA : 84 N
Hb : 11,4 N
RBC : 3,69 (3,8 - 6) L
HCT : 32,9 (35,2-46,7) l
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

Trombosit 227 N
Leukosit 11,04 (1-10) H
Urin
UL
Protein +3
Urobilin +1
Bilirubin +2
Sedimen
Eritrosit 13,1 N
Leukosit : 317,9 H
Sel epitel : 118 H
Silinder High

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

LANDASAN TEORI

Eklampsia merupakan keadaan dimana ditemukan serangan kejang tiba- tiba yang dapat disusul dengan koma pada wanita hamil, persalinan atau masa nifas yang menunjukan gejala

preeklampsia sebelumnya. Kejang disini bersifat grand mal dan bukan diakibatkan oleh kelainan neurologis (Cunningham FG, Leveno KJ, et.al, 2014). Preeklampsi yang disertai

dengan tanda-tanda prodomal akan terjadi kejang disebut impending eklampsia (Sarwono, 2014)

Etiologi dan patofisiologi

Penyebab Eklamsia kehamilan masih belum diketahui dengan pasti. Telah banyak hipotesis yang diajukan untuk mencari etiologi dan patogenesis dari hipertensi dalam kehamilan

namun hingga kini belum memuaskan sehinggan Zweifel menyebut preeklampsia dan eklampsia sebagai “the disease of theory” (Gallinelli, Gennazeni AD et.al, 1996)

Adapun Teori yang diajukan diantaranya adalah:

Hipertensi gestasional, preeklampsia dan superimposed preeklampsia memiliki kesamaan patofisiologi (Gluhovschi et al., 2012). Perbedaan hipertensi gestasional dengan

preeklampsia adalah onsetnya lebih lambat, hipertensi ringan - sedang, dan pengobatan antihipertensinya lebih mudah terkontrol (Gluhovschi et al., 2012). Patofisiologi hipertensi

gestasional, preeklampsia, dan superimposed preeklampsia sangat kompleks karena dipengaruhi beberapa faktor yaitu:

Kegagalan Plasentasi

Pada kehamilan normal, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan otot pembuluh arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri

spiralis. Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi hambur dan memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan

dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri spiralis ini memberi dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular dan peningkatan aliran darah pada daerah

uteroplasenta (Prawirohardjo, 2009). Selain invasi trofoblas, pada kehamilan normal terdapat proses angiogenesis dalam perkembangan plasenta yang diperankan oleh faktor
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

angiogenik yaitu vascular endothelial growth factor (VEGF) dan placental growth factor (PGF). VEGF dan PGF diproduksi oleh trofoblas dan vaskularisasi plasenta (Gluhovschi

et al., 2012).

Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi atau tidak adekuatnya invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot

arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relatif mengalami

vasokonstriksi, dan terjadi kegagalan remodeling arteri spiralis, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. Dampaknya akan

menimbulkan perubahan pada hipertensi dalam kehamilan (Prawirohardjo, 2009). Plasenta yang mengalami iskemia bersama dengan sel trofoblas akan mengeluarkan zat-zat

pressor misalnya cytokines, thromboxan A2, anti-angiogenic molecules soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) dan soluble endoglin (sEng) yang mengakibatkan terjadinya

vasokonstriksi. Sedangkan prostasiklin (PGI2, merupakan vasodilator penting) diproduksi dalam jumlah sedikit. Molekul sFlt1 yang diproduksi plasenta yang mengalami iskemia

memiliki afinitas yang kuat dengan VEGF, sehingga terjadi ketidakseimbangan antara faktor angiogenik dan antiangiogenik. Hal ini berhubungan dengan fenomena inflamasi yang

menyebabkan endotheliosis. Efek vasopressor dan fenomena endotheliosis ini dapat meningkatkan jumlah sel darah pada pembuluh plasenta sehingga terjadi peningkatan tekanan

darah untuk mengimbangi aliran darah uteroplasenta yang menurun agar asupan nutrisi untuk janin dari ibu tetap terjaga baik (Gluhovschi et al., 2012).

1. Genetik

Terdapat suatu kecenderungan bahwa faktor keturunan turut berperanan dalam patogenesis preeklampsia dan eklampsia. Telah dilaporkan adanya peningkatan angka kejadian

preeklampsia dan eklampsia pada wanita yang dilahirkan oleh ibu yang menderita preeklampsia preeklampsia dan eklampsia (Brinkman C, 2001). Bukti yang mendukung

berperannya faktor genetik pada kejadian preeklampsia dan eklampsia adalah peningkatan Human Leukocyte Antigene (HLA) pada penderita preeklampsia. Beberapa peneliti

melaporkan hubungan antara histokompatibilitas antigen HLA- DR4 dan proteinuri hipertensi. Diduga ibu-ibu dengan HLA haplotipe A 23/29, B 44 dan DR 7 memiliki resiko lebih

tinggi terhadap perkembangan preeklampsia eklampsia dan intra uterin growth restricted (IUGR) daripada ibu-ibu tanpa haplotipe tersebut.
NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :
NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

2. iskemia plasenta

Pada preeklampsia, proses plasentasi tersebut tidak berjalan sebagaimana

mestinya disebabkan oleh dua hal, yaitu : (1) tidak semua arteri spiralis mengalami invasi oleh sel-sel trofoblas; (2) pada arteri spiralis yang mengalami invasi, terjadi tahap pertama

invasi sel trofoblas secara normal tetapi invasi tahap kedua tidak berlangsung sehingga bagian arteri spiralis yang berada dalam miometrium tetapi mempunyai dinding muskulo-

elastis yang reaktif yang berarti masih terdapat resistensi vaskuler.

3. Prostasiklin-Tromboksan A2

Prostasiklin merupakan suatu prostaglandin yang dihasilkan di sel endotel yang berasal dari asam arakidonat di mana dalam pembuatannya dikatalisis oleh enzim sikooksigenase.

Prostasiklin akan meningkatkan cAMP intraselular pada sel otot polos dan trombosit dan memiliki efek vasodilator dan anti agregasi trombosit. Tromboksan A2 dihasilkan oleh

trombosit, berasal dari asam arakidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. Tromboksan memiliki efek vasikonstriktor dan agregasi trombosit.

4. Imunologis

Maladaptasi sistem imun dapat menyebabkan invasi yang dangkal dari arteri spiralis oleh sel sitotrofoblas endovaskuler dan disfungsi sel endotel yang dimediasi oleh peningkatan

pelepasan sitokin (TNF-α dan IL-1), enzim proteolitik dan radikal bebas oleh desidua.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria:

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

- Tekanan darah sistolik >= 160 mmHg dan tekanan diastolik >= 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani

tirah baring

- proteinuria lebih dari 5 g/ 24 jam atau +4 dalam pemeriksaan kualitatif

- oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500cc / 24 jam

- kenaikan kadar kreatinin plasma

- gangguan visus dan serebral; penurun kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur

- nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen

- edema paru dan sianosis

- hemolisis mikroangiopatik

- trombositopenia berat <100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat

- gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler); peningkatan kadar alanin dan aspartate aminotransferase

- pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat

- sindrom HELLP

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :

NOVIA APRILIA RAHMA PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
KELOMPOK L-32

Tatalaksana

- Anti hipertensi bila TD >= 160/110 mmHg berikan nifedipin 3 x 10 mg

A. Alternatif 1 (pemberian kombinasi IV dan IM)

- Injeksi 4g IV bolus (MgSO4 20%) 20cc selama lima menit.

- Injeksi 10g (MgSO4 40%) 25cc pelan, masing-masing pada boka dan boki berikan 5g (12,5cc)

Maintanance dose:

- Injeksi 5g (MgSO4 40%) 12,5cc pelan, pada bokong bergantian setiap 6 jam

(Sarwono, 2014)

DAFTAR PUSTAKA:

- Cunningham, Gary, et al. 2014. Obstetri Williams. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

- Prawirohardjo, Sarwono. 2014. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

- Brinkman C. Kelainan kehamilan hipertensif. Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta : Hipokrates; 2001:179-91.

NAMA DM : NOVIA APRILIA RAHMA TTD DOKTER :