REFLEKSI KASUS

Seorang Perempuan dengan LBP

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh:
Enggar Widya Rahmawati
30101407177

Pembimbing:
dr. Hj. Durrotul Jannah, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2018
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Demak
No. RM : 01-12-0***
Status Pasien : BPJS

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : nyeri pinggang
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli syaraf RS Islam Sultan Agung dengan keluhan nyeri
pinggang sejak sejak ± 3 tahun yang lalu, nyeri bertambah berat sejak 10 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ujung kedua kaki. Keluhan tersebut
terjadi setelah pasien pulang dari umrah. Pasien mempunyai riwayat terjatuh
dengan posisi terduduk didepan rumah sekitar 1 tahun yang lalu. Pasien pernah
diperiksakan di RS Kariadi dan dianjurkan untuk operasi, tetapi pasien menolak.
Pasien mengeluh nyeri semakin berat ketika diberaktivitas terutama berjalan.
Nyeri berkurang bila pasien beristirahat. Pasien tidak mengeluh mual dan
muntah. BAB dan BAK dalam batas normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM, hyperlipidemia (+).
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Gejala serupa yang terjadi pada keluarga disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi : cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 130/90 mmHg
 N : 80x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5 C

Status Interna

 Kepala : Normocephale

 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), keruh (-/-)

 THT : Sekret AS (-) AD (-)

 Leher : Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax : Cor : Bunyi Jantung I-II regular Murmur(-) Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

 Abdomen : datar, supel, bising usus dalam batas normal

NT(-), NL(-), NK(-)

 Ekstremitas : Kekuatan Motorik ekstremitas atas 5/5, kekuatan motorik

ekstremitas bawah 5/5

Status lokalis
- Nyeri radikuler di pinggang yang menjalar ke ujung kedua kaki.
Status Neurologi
 Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15
 Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)
 Pemeriksaan N.Cranialis
N I (N. Olfactorius) : tidak dilakukan
N II (N. Opticus) :
- Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukan
- Refleks Cahaya langsung +/+
- Refleks Cahaya Tidak langsung +/+

N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen)

- Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)
- Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,
 - Gerak bola mata baik kesegala arah
N V (N. Trigeminus)
- Sensorik : sensibilitas wajah -/-
- Motorik : Gerakan membuka dan Menutup mulut baik
N VII (N.Fasialis)
- Mengangkat alis +/+,
- Menutup dan membuka mata +/+
- Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+
N VIII (N.Vestibulococlearis) :
Tidak dilakukan
N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)
- Posisi uvula tepat berada di tengah
- Refleks menelan (+)
N XI (N. Accesorius)
- Mengangkat bahu kanan/kiri normal,
- Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal
N XII (N. Hipoglossus)
Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.

Pemeriksaan Motorik
• Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5
• Tonus : Superior N/N, Inferior N/N
• Laseque : (+ 60o/+ 20o)
• Patrick : (+/+)
• Contra Patrick : (+/+)
Pemeriksaan Sensorik
• Raba : Superior N/N, Inferior N/ N
• Nyeri : Superior N/N, inferior N/N

• Refleks Fisiologis
Biseps +1/+1, Triseps +1/+1
• Refleks Patologis
Hoffman (-/-) Tromner (-/-)
 Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
 BAB Normal, BAK Normal, keringat normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSA BANDING
- LBP e.c spondilolistesis
- LBP e.c spondilolisis
- LBP e.c HNP
VI. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis : nyeri pinggang (LBP)
Diagnosis Topis : Lumbal
Diagnosis Etiologi : spondilolistesis
VII. TERAPI
Mecobalamine 500 mcg 2x1
Ketorolac inj 1x1
Eperison 50 mg 2x1
Omeprazole caps 20 mg 2x1
Methylprednisolone 4 mg 2x1
VIII. EDUKASI
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang diderita
- Menjelaskan kepada penderita tentang pengobatan dan prognosis dari penyakit

IX. PROGNOSIS
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Low Back Pain

Low Back Pain adalah nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang dirasakan daerah
punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri
ini terasa diantara sudut costa terbawah sampai diatas lipat glutea bawah yaitu di daerah
lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki
(sciatica).
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan musculoskeletal,
gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP akut terjadi dalam waktu
kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low
back pain terdiri dari :
a) Lumbar Spinal Pain
Nyeri yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus
spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui
ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal
tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain
Nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner imajiner yang melalui
ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal imajiner
yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina
iliaka superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain
Nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

1.2.Etiologi
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis,
yaitu :
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis, serta
tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas
tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat (berbaring). Penderita ini akan selalu
menggeliat untuk mengurangi nyeri ketika mengalami nyeri hebat.
b. LPB vaskulogenik
 Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri
menyerupai ischialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di
daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat
menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan ischialgia, tetapi rasa ini tidak
terpengaruh oleh presipitasi tertentu, misalnya: membungkuk, mengangkan bebab berat
yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
c. LBP neurogenik
a. Neoplasma
Nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas, dan vegetative.
Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita.
Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi
penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis
dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis timbulnya gejala gejala
klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun saat
istirahat.
d. LBP spondilogenik
Nyeri yang disebabkan karena berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang
terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio
sacroiliaka.
e. LBP psikogenik
Biasanya karena ketegangan Jiwa atau keemasan dan depresi atau campuran
keduanya.
f. LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebra dan spondilitis tuberculosa,
trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilolistetis, keganasan, congenital
seperti scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan
selaput artikulasi posterior satu sisi.
g. LBP diskogenik
a. Spondilosis
Proses degenerasi progresi pada discus intervertebralis, sehingga jarak antar vertebra
menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan
foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang
mengakibatka iskemi dan radang. Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS
 dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (valsava) atau dengan menekan
kedua vena jegularis (Naffziger).
b. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
Keadaan dimana terjadi nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan
kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek.Gejala pertama yang
timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri otot-otot sekitar lesi dan
nyeri tekan ditempat tersebut.
c. Spondilitis ankilosa
h. LBP miogenik
a. Ketegangan otot
b. Spasme otot atau kejang otot
Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya dikaitkan
dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya dikaitkan dengan
postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa nyeri yang tumpul.
c. Defisiensi otot
d. Otot yang hipersensitif

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi :

a. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009).
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas
dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan
spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung
sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya
dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan
pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.
a) Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os
sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi
supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip
joint terbatas.
b) Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan
dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan
nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan
keterbatasan gerak.
b. Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis,
yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh
bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan
akut, demam serta kelemahan.
c. Neoplasma
Metastasis, hematologic, tumor tulang primer.
d. Low Back Pain karena perubahan Jaringan
a. Osteoatritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi
berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi.
Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan
tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat
menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.
b. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan
nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat
beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e. Kongenital
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978)
kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya
setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat meny ebabkan
timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan.
a. Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana
arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi
sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-
kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
b. Spina Bifida
Keadaan ini ditandai dengan adanya dua buah vertebra yang melekat menjadi satu,
namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di tulang vertebra
dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan ini dikenal dengan Spina
Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot,
rudimentair foot, kekakuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut
kecil, tidak akan menimbulkan keluhan.
Menurut Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:
 1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan
panggul terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan
skoliosis ringan.
3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan
garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis
spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
c. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan
ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain.
Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.
d. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V
melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum

f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan
rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang
lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa
pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat
mengakibatkan terjadinya LBP.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP
akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

1.3. Faktor Resiko LBP

Adapun faktor risiko terjadinya Low back pain (LBP) menurut Suma’mur (2009) yaitu usia,
obesitas (kegemukan), kebiasaan merokok atau kurangnya kebugaran jasmani dan posisi
tubuh dalam bekerja atau cara kerja yang salah juga dapat berakibat pada Low back pain
(LBP). Pekerjaan yang rentan terkena Lowback pain (LBP) seperti pekerjaan mengangkat,
membawa, menarik atau mendorong beban berat atau bahkan melakukan pekerjaan dengan
posisi tubuh yang tidak alami/dipaksakan.
1.4.Anatomi Tulang Belakang
Tulang Belakang merupakan bagian yang penting dalam ergonomi karena rangka ini
merupakan rangka yang menyokong tubuh manusia bersama dengan panggul untuk
mentransmisikan beban kepada kedua kaki melalui sendi yang terdapat pada pangkal paha.
Tulang belakang terdiri dari beberapa bagian yaitu:
Gambar 2.1 Struktur Tulang Belakang
a. Tulang belakang cervical; terdiri atas 7 tulang yang memiliki bentuk tulang yang kecil
dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek
kecuali tulang ke-2 dan ke-7. Tulang ini merupakan tulang yang mendukung bagian leher.

b. Tulang belakang thorax; terdiri atas 12 tulang yang juga dikenal sebagai tulang dorsal.
Procesus spinosus pada tulang ini terhubung dengan tulang rusuk. Kemungkinan beberapa
gerakan memutar dapat terjadi pada tulang ini.

c. Tulang belakang lumbal; terdiri atas 5 tulang yang merupakan bagian paling tegap
konstruksinya dan menanggung beban terberat dari tulang yanglainnya. Bagian ini
memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, danbeberapa gerakan rotasi dengan derajat
yang kecil.

d. Tulang sacrum; terdiri atas 5 tulang dimana tulang-tulangnya bergabung dan tidak memiliki
celah atau intervertebral disc satu sama lainnya. Tulang ini menghubungkan antara bagian
punggung dengan bagian panggul.

e. Tulang belakang coccyx; terdiri atas 4 tulang yang juga tergabung tanpa celah antara 1
dengan yang lainnya. Tulang coccyx dan sacrum tergabung menjadi satu kesatuan dan
membentuk tulang yang kuat.

Pada tulang belakang terdapat bantalan yaitu intervertebral disc yang terdapat di sepanjang
tulang belakang sebagai sambungan antar tulang dan berfungsi melindungi jalinan tulang
belakang. Bagian luar dari bantalan ini terdiri dari annulusfibrosus yang terbuat dari tulang
rawan dan nucleus pulposus yang berbentuk seperti jeli dan mengandung banyak air. Dengan
adanya bantalan ini memungkinkan terjadinya gerakan pada tulang belakang dan sebagai
penahan jika terjadi tekanan pada tulang belakang seperti dalam keadaan melompat. Jika
terjadi kerusakan pada bagian ini maka tulang dapat menekan syaraf pada tulang belakang
sehingga menimbulkan kesakitan pada punggung bagian bawah dan kaki. Struktur tulang
belakang ini harus dipertahankan dalam kondisi yang baik agar tidak terjadi kerusakan yang
dapat menyebabkan injuri/ cidera.
1.5.Patofisiologi
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastic yang tersusun atas banyak
unit rigid (vertebra) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh
kompleks sendi faset, berbagai ligament dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang
unik tersebut memungkinkan fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang
akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh membantu
menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan thoraks sangat penting pada aktivitas
mengankat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.

Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak
mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal, sehingga pada facet
joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan pada kedua permukaan facet
joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan
keterbatasan gesekan pada tulang belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan
peregangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebalis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang
muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan
menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur

Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat dan
perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar
saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf
tersebut

2.1. Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. Awitan

Penyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi
mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi
permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
2. Lama dan frekuensi serangan

Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
3. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah
lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya ditungkai bawah mengarah
ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ketungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran.
4. Faktor yang memperberat/ memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada
penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava
akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring .
5. Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan

berjalannya waktu. Harus dibedakan antara nyeri punggung dengan nyeri tungkai, mana yang
lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri
radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-
20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi.
Bila nyeri nyeri punggung lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan
adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala
nyeri punggung yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala
merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan
dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi
diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut
barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri
NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau
berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal
akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa
merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung
seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga
bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai
hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada
stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan
menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila
ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio
sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke
lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri
pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan
adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik (10).
2. Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan
psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada
ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus
sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-
rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol
pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis
NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma
kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan
adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari
S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang
menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks
ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi
untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan
miotom yang mempersarafinya.

4. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan

perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam
membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan
sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
5. Tanda-tanda rangsangan meningeal :
 Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.
Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di
panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan
gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan
mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-
modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri
radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda
kemungkinan herniasi diskus.

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar
kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque
kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang
terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui
bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang
sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang
positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes
laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri.

2.7.2. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED) dan
morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau myeloma), kalsium, fosfor,
asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen spesifik prostat (jika ada kecurigaan
metastasis karsinoma prostat), elektroforesis protein serum (protein myeloma), dalam kasus
khusus, dapat diperisa tes tuberculin atau tes Brucella, tes faktor rheumatoid, dan
penggolongan HLA (jika curiga adanya ankylosing spondylitis) (7).
2. Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen (lebih bagus jika pasien dalam keadaan berdiri) pada posisi anteroposterior,
lateral, dan oblique sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin nyeri pinggang dan sciatica.
Gambaran radiologis sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang
diskus intervertebral, osteofit pada sendi facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae,
pergeseran korpus vertebrae (spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor. Penyempitan
ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan
melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan
suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena (10).

MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan kelainan
patologis pada medula spinal atau jaringan lunak, untuk menentukan kemungkinan herniasi
diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau neoplasma.
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga
pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan
lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan
mengeksklusi adanya suatu tumor.

2.2. Diagnosis Banding

2.3. Tatalaksana
1. Tindakan non invasive
2. Terapi Farmakologi
Farmakoterapi LBP non-spesifik menurut NSW therapeutic assessment group 2002 :
- Lini pertama : parasetamol 500-1000 mg setiap 4 jam (maksimal 4gr/
hari)
- Lini kedua : NSAID jangka pendek < 2 minggu. Perhatian untuk orang
tua atau gangguan ginjal dan tukak lambung.
- Lini ketiga :
o Parasetamol 1000 mg + kodein 30-60 mg tiap 6 jam (maks 4 gr
parasetamol/hari). Jangka pendek < 2 minggu. Perhatikan efek
samping, missal konstipasi
o Atau aspirin 600 mg + kodein 30-60 mg tiap 4-6 jam
o Atau tramadol 50-100 mg setiap 4-6 jam atau 100-200 mg tablet
sustained release 2 x sehari.
- Lini keempat :
o Oksikodon oral 5-10 mg tiap 6 jam
o Atau morfin sutained release setiap 12-24 jam (tergantung
formulasi, dosis titrasi)
 - Anti depresan : tricyclic antidepresan, MAO, derivat benzodiazepine
- Psikotoprika :
o Mayor tranquilizer: prometazine, trimoperazine, methotrimoperazin
o Minor tranquilizer: benzodiazepine, diazepam
- Vitamin

3. Operasi
Penyulit : terutama pada LBP dengan tanda bahaya dan LBP dengan sindrom radikuler.
DAFTAR PUSTAKA

1. Protoatmodjo, L., Diagnosis Klinis Nyeri Punggung Bawah. Dalam Nyeri Punggung
Bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, Jakarta.
2. Wibowo, S., Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, Jakarta.
3. Huldani., 2012, Nyeri Punggung, Universitas Lambung Mangkurat, Banjarmasin.
4. Sidharta, P., 2004, Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta.
5. Mardjono, Mahar, Sidharta, P., 2003, Klinis Dalam Praktek Umum, Dian Rakyat, Jakarta.
6. Snell, R., Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Buku Kedokteran, EGC.
7. Mansjoer, dkk., 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Aesculapius
Jakarta.