Laporan Kasus

“Seorang Laki-Laki dengan

Subarachnoid Haemorrhage”
Enggar Widya Rahmawati
30101407177

Advisor:
dr. Lia Sasdesi Mangiri, Sp. Rad
 PENDAHULUAN

• Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat

adanya darah pada rongga subarakhnoid yang
disebabkan oleh proses patologis.
• Ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga
subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam
(piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter)
yang merupakan bagian selaput yang membungkus otak
(meninges).
• Sekitar 85% SAH nontraumatik disebabkan oleh ruptur
aneurisma serebral, 10% akibat kondisi non-aneurisma,
dan 5% akibat kondisi medis lainnya seperti inflamasi
atau non-inflamasi.
 BESAR MASALAH

Kejadian perdarahan sub-araknoid berkisar antara 21.000 hingga 33.000

orang per tahun di Amerika Serikat. Mortalitasnya kurang lebih 50%
pada 30 hari pertama sejak saat serangan, dan pasien yang bisa bertahan
hidup kebanyakan akan menderita defisit neurologis yang bisa menetap.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
LAPISAN PEMBUNGKUS OTAK
ANATOMI DAN FISIOLOGI
FUNGSI SIRKULUS WILLISI
 HUKUM MONROE-KELLI

Volume intrakranial adalah tetap karena sifat dasar dari tulang

tengkorak yang tidak elastik.
Volume intrakranial (Vic) adalah sama dengan jumlah total
volume komponen-komponennya yaitu volume jaringan otak (V
br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan volume darah
(Vbl).
Vic = V br+ V csf + V bl
SUBARACHNOID HEMORRHAGE
Subarachnoid haemorrhage (SAH) adalah pendarahan yang terjadi diantara
lapisan arachnoid dan piamater (subarachnoid space).
Blood due to a
subarachnoid haemorrhage
can, therefore, pass into
any part of the CSF spaces:
sulci, fissures, basal
cisterns or ventricles.
PERDARAHAN SUBARACHNOID (SAH)

peningkatan densitas di
cisterna basalis, sulkus
fronto-orbital dan fisura
sylvian kiri (panah)

gambaran fokus kurvalinier dalam

sulkus dan cisterna
 ETIOLOGI

1. Trauma Kepala
Trauma kepala dapat menyebabkan laserasi pada pembuluh darah otak
sehingga darah dari pembuluh darah keluar kemudian mengisi subarachnoid
space, dan merupakan penyebab umum terjadinya pendarahan subarachnoid.
2. Ruptur Aneurisma Serebral
85% penyebab pendarahan subarachnoid spontan (non-traumatic) adalah
rupturnya suatu aneurisma sakular (berry aneurysm) yang menyebabkan
ekstravasasi darah dari pembuluh darah yang mengalami aneurisma ke
subarachnoid space.
PATOFISIOLOGI

Penyebab paling sering dari pendarahan subarachnoid spontan (non-traumatic)

adalah ruptur berry aneurism. Berry aneurism diperkirakan timbul akibat
kelemahan bawaan pada dinding pembuluh darah besar di basis cranii,
terutama pada bagian yang bercabang. Dilatasi aneurisma ini berawal dari
arteri intrakranial pada sirkulus Willisi di basis cranii. Ruptur aneurisma
secara tiba-tiba akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang
akan mengganggu aliran darah ke otak. Pasien yang mengalami
perdarahan otak luas akan menyebabkan kerusakan yang berat pada otak.
Iskemik otak secara fokal dapat terjadi akibat vasospasme dari arteri-
arteri yang mengalami ruptur
Lokasi aneurisma
 RUPTURED BERRY
ANEURYSM/SACCULAR ANEURYSM
(85%)

Subarachnoid haemorrhage due to ruptured MCA

aneurysm. Note that the hypodense spot in the non-
contrast CT corresponds with the MCA aneurysm in
the contrast-enhanced CT
Penyebab lainnya adalah trauma kepala. Trauma kepala yang paling sering
terjadi adalah akibat kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan
ruptur/robekan pada arteri serebralis yang berada pada subarachnoid
space. Trauma timbul akibat adanya gaya mekanik yang secara langsung
menghantam kepala. Akibatnya dapat terjadi fraktur tulang tengkorak,
kontusio serebri, laserasi serebri, dan perdarahan seperti perdarahan
subarachnoid.
Sedangkan pada malformasi arteriovena (MAV), pembuluh melebar sehingga
darah mengalir di antara arteri bertekanan tinggi dan sistem vena
bertekanan rendah. Akhirnya, dinding venula melemah dan darah dapat
keluar dengan cepat ke jaringan otak.
DIAGNOSIS
ANAMNESIS
Pasien mengeluh nyeri kepala hebat, mual muntah, dapat terjadi penurunan
kesadaran-koma.
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah dapat menjadi labil dengan meningkatnya tekanan
intrakranial. Takikardia bisa terjadi beberapa hari setelah terjadinya
pendarahan.
Tanda-tanda neurologis berupa kaku kuduk dan kejang fokal. Penurunan
fungsi neurologis dapat ditemukan, termasuk penurunan kesadaran.
Defisit neurologis motorik terjadi pada 10-15% pasien. Pada 40% pasien,
tidak ada tanda-tanda lokalisasi yang jelas.
Suhu badan meningkat.
Biasanya bisa terjadi meningitis akibat SAH ini (sekitar hari keempat).
Pada 25% pasien terjadi kelumpuhan saraf kranial, disertai kehilangan
memori.
DIAGNOSIS Pemeriksaan
Penunjang

Computed Tomography Scan (CT Scan)

Pada foto CT scan SAH, tampak gambaran lesi hiperdens dengan tepi tidak
rata, biasanya pada cisterna basalis, sulcus, atau fissura Sylvian (tergantung
lokasi ruptur).
Gambar 9. (A) SAH masif pada cisterna suprasella (‘cisterna pentagon’) (panah hitam). Darah
meluas ke daerah anterior pada fissura interhemispher anterior, ke lateral ke arah fissura Sylvian
kiri, dan ke posterior ke arah cisterna pontis lateral. (B) Anatomi cisterna suprasella. (C) SAH pada
cisterna perimesencephal disekitar batang otak ‘heart-shaped’. Cisterna interpeduncularis terisi
darah (panah putih). Darah meluas ke fissura interhemispher anterior (mata panah putih) dan ke
fissura Sylvian kanan (panah hitam). (D) Anatomi batang otak.
 TERAPI
- Pengelolaan pasien dengan SAH termasuk masuk ke unit perawatan
intensif untuk observasi status neurologis, tanda-tanda vital, dan
fungsi jantung.
- Pada pasien hipertensi, obat IV seperti nicardipine dapat dititrasi untuk
mempertahankan parameter.. (sebaiknya tekanan darah sistolik pasien
kurang dari 140 mmHg)
- Sebuah saluran ventrikel eksternal (EVD) dipasang pada pasien dengan
bukti CT hidrosefalus atau penurunan kesadaran.
- Evaluasi harian kimia darah.Untuk mempertahankan tingkat natrium
lebih besar dari 135 mEq / L, pasien mungkin memerlukan suplemen
natrium oral (1 atau 2 gram 3 kali sehari) atau NaCl 1,5-3% drips 30-50 cc
per jam, bersama dengan penggantian cairan yang memadai.
- Nimodipin mulai diberikan pada semua pasien dengan SAH untuk
pencegahan dan pengobatan vasospasme.
Laporan Kasus
 IDENTITAS PENDERITA

Nama : TN. MI
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Karang Pasar
Status pernikahan: Menikah
No. CM : 148***
Dirawat di ruang : Yudistira
Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2018
 ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan keluarga pasien dilakukan pada tanggal 26 Desember

2018 pukul 16.00 WIB, pada hari perawatan ke-1 di ruang rawat inap Yudistira,
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang dan didukung dengan catatan
medis.
Keluhan Utama :
Nyeri kepala hebat, muntah muntah disertai nyeri ulu hati.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro diantar keluarganya pada
tanggal 26 Desember 2018 pukul 06.30 WIB dengan keluhan nyeri kepala hebat,
muntah muntah disertai nyeri ulu hati. Sebelumnya pasien belum pernah
mengalami keluhan seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat keluhan serupa sebelumnya: Disangkal
Riwayat hipertensi : Ada, tidak terkontrol
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Pemeriksaan Fisik (Tanggal 26/12/2018)
STATUS GENERALIS
Kesadaran : 12 (E3M5V4)
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Status gizi : Normal
TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 197/100 mmHg
HR (Nadi) : 98x/ menit
RR (Laju Napas) : 22x/ menit , reguler
Suhu : 36,70C
PF Thoraks:
Paru :
Inspeksi
Laju nafas 22x/menit, pola nafas regular, simetris, ketertinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-),
pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
Palpasi
Fremitus vokal normal, nyeri tekan (-), gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak.
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
Suara pernafasan vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung :
Inspeksi
Pulsasi ictus cordis tak tampak kuat angkat
Palpasi
Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra 2 cm ke
medial
Perkusi
Kardiomegali (-)
Auskultasi
Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
PF Abdomen :
Inspeksi
Permukaan perut datar, pelebaran pembuluh darah (-), sikatrik (-), massa (-), tanda
peradangan (-).
Auskultasi
Bising usus normal
Perkusi
Timpani pada seluruh kuadran abdomen, hepatomegali (-), Nyeri ketok costovertebra (-)
4. Palpasi
Nyeri tekan (-),
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, capillary refill <2 detik
Inferior : Akral hangat, capillary refill <2 detik

STATUS NEUROLOGIS
GCS : 12 (E3M5V4)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (26/12/2018)

PEMERIKSAAN LAB HASIL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 g/dL
Hematokrit 39.40
Jumlah Leukosit 23,0 /uL (H)
Jumlah Trombosit 164 /uL
KIMIA KLINIK
Ureum 21,0 mg/ dL
Creatinin 0.4 mg/ dL
Natrium 135.0 mmol/ L
Kalium 3.10 mmol/ L
Calsium 1.21 mmol/ L
Gula Darah Sewaktu 124 mg/dL
PPT 9,2 detik
TIK/APTT 26,1 detik
 CT-SCAN KEPALA TANPA
KONTRAS

BRAIN WNDOW
- Tampak hiperdens pada sisterna
crural dan sisterna silvii kanan,
sulcus corticalis disekitarnya sempit
- Ventrikel lateral melebar
- Pons dan cerebellum baik
- Tidak tampak midline shifting
- Sinus paranasal normal
- Mastoid air cell kanan kiri normal
BONE WINDOW
- Tidak tampak discontinuitas, lesi litik
dan sklerotik pada tulang
KESAN
- SAH
- Tampak tanda tanda peningkatan
TIK
Diagnosis Edukasi
Subarachnoid hemorage Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Rencana Monitoring Prognosis
KU, kesadaran, TTV, tanda-tanda Quo ad vitam :dubia ad malam
peningkatan TIK. Quo ad functionam :dubia ad malam
Quo ad sanactionam :dubia ad malam
Penatalaksanaan
Terapi Farmakologis
Oksigen 3 lpm Nasal kanul
Infus RL 20 tpm
Inj. Manitol 300 cc, lanjut 4 x 150 cc
Inj. Ranitidine 2x 1 amp
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Ondansentron 3 x 1 amp
 PEMBAHASAN
Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat adanya darah pada rongga
subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis. Perdarahan
subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga
subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah
(arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang membungkus otak
(meninges). Sekitar 85% SAH nontraumatik disebabkan oleh ruptur aneurisma
serebral, 10% akibat kondisi non-aneurisma, dan 5% akibat kondisi medis
lainnya seperti inflamasi atau non-inflamasi.
PEMBAHASAN

Pada pasien ini didapatkan gejala pusing, nyeri kepala hebat disetai muntah
dan nyeri ulu hati. Hal ini menunjukkan gejala yang sama seperti pada
Subarahnoid hemoragik. Pada pemeriksaan CT-scan didapatkan lesi hiperdens
pada sisterna crural dan sisterna silvii kanan, penyempitan sulcus caroticus
disekitarnya, dan pelebaran ventrikel. Tidak tampak diskontinuitas, lesi litik
dan skleotik pada tulang. Hal tersebut menandakan bahwa SAH yang terjadi
pada pasien disebabkan oleh nontrauma. Seluruh gejala klinis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang menunjukkan bahwa pasien menderita
Subarachnoid Haemorrhage disertai tanda tanda peningkatan TIK.
Midline shifting