4 Lembar Bedah Saraf (Retyped by

Ade)
Calvaria
a. Atap (vault) beserta fungsi
os frontalis motorik, emosi, ekspresi
temporal memori
occipital vision
parietal sensorik
b. Lapisan SCALP
Skin, connective tissue (subkutis), galea
aponeurotika, loose connective tissue (jar. Ikat
longgar), periosteum

Cedera kepala
-

Cedera kulit kepala

Kulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat
longgar, periosteum
Sefal hematom

Hematoma di bawah kulit kepala dan di luar

calvaria

Vena CH berdasarkan lokasi : subkutis

hemorrhage (caput succedaneum)
diffuse edema of the fetal scalp that crosses
the suture lines, swelling reabsorbs within 13 days), subgalea hemorrhage
(perdarahan yg terdapat pada jaringan ikat
longgar antara galea aponeurotika dan
periosteum), subperiosteal (hematom
antara periosteum dgn tulang kepala)
Primer : akibat langsung dari trauma
Sekunder : akibat komplikasi dapat terjadi dalam
hitungan detik, menit, jam, atau hari stl cedera
kepala primer
Akibat : oedem, kelainan sal nafas, kelainan
metabolik, hipoxia, hipotensi, syok

Komplikasi segera cedera kepala (7)

-

Perdarahan intrakranial/intraserebral

EDH :antara duramater dan calvaria

(sumber pedarahan : a. meningeal media,
sinus duramatris (sigmoid, transversum,
sagitalis), vena diploica, CT : shift of the
falx cerebri

SDH :antara duramater dan arachnoid

(sp : venous bleeding, terutama vena yg
memasuki sinus sagitalis superior), CT : shift
of the lateral ventricles

ICB (sumber perdarahan : a. pialis), CT :

hiperdense, ireguler, pd parenkim

SAH (sumber perdarahan : rupturnya

aneurisma intraserebral berasal dari arteri
yang mensuplai dan sekitar circle arterial of
willis), CT : hiperdense, iregules, flare like pd
sulcus dan gyrus

IVH
Pneumocephalus intracranial pneumatocele, a
collection of gas within the skull
Kebocoran csf : otorrhea (bocornya csf dari kanal
auditorik eksternal), rhinorrhea (keluarnya cairan
spinalis dari hidung disebabkan o/ trauma pd
lempeng cribiform)
Kejang/epilepsi
Anemia, hipotensi, syok
Infeksi : bl # bassis cranii ks ab profilaksis
Dehidrasi/overhidrasi

Fraktur atap tengkorak = calvaria =

cranial vault
Fraktur dasar tengkorak = bassis
cranii = skull base
-

Anterior rinorrhea, periorbital echymosis (brill

hematom/racoon eye/black eye)
Media otore, hematotimpanum, battle sign
(retroauricular hematom)
Posterior mati

Komplikasi # bassis cranii

-

Aerocele : tampak udara/hipodense pd CT

Infeksi
Lesi nervus I (anosmia), II (hemianopsia,
anopsia), VII (bells palsy), VIII (vertigo)
Ccf (carotid cavernous fistula)

Cedera otak
-

Bingung
Amnesia
Pernah tidak sadar
Classic cerebral concussion pingsan tp stl 3-5
mnit kmudian sadar
Sefalalgia
Vertigo
Mual, muntah

GCS pada anak

Membuka mata (eye)
4 Membuka mata spontan
3 diajak bicara/perabaan halus
2 dengan nyeri
1 tidak ada respon
Verbal (V)
5 ngoceh
4 nangis iritatif
3 nangis dengan nyeri
2 menggeram dengan nyeri
1 tidak ada respon
Motorik (M)
6 gerakan spontan normal
5 mengelak dengan sentuhan
4 mengelak dengan nyeri
3 fleksi abnormal
2 ekstensi abnormal
1 tidak ada respon

GCS pada orang dewasa

Membuka mata (eye)
4 spontan (spontaneous)
3 dengan perintah (to verbal command)
2 dengan rangsangan nyeri (to pain)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada (none)
Verbal (V)
5 terorientasi (oriented, conversing)
4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga
nyambung (disoriented, conversing)
3 Hanya 1 kata (inappropriate words)
2 hanya suara (incomprehensible sounds)
1 dengan rangsang nyeri tetap tidak ada respon
(none)
Motorik (M)
6 mengikuti komando (obeys command)
5 menolak rangsangan (localized pain)

4 manjauhkan rangsangan, fleksi normal, withdrawal

(flexion, withdrawal)
3 fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan
nyeri terjadi fleksi pd ekstremitas atas (abnormal
flexion, decorticate)
2 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan
rangsangan nyeri terjadi ekstensi dan endorotasi
eks. atas (extension, decerebrate)
1 dengan rangsangan nyeri tetap tidak ada respon
(none)

Klasifikasi klinis

Cedera kepala ringan (CKR) GCS 14-15

Cedera kepala sedang (CKS) GCS 9-13
Cedera kepala berat (CKB) GCS 3-8
CKR amnesia, LOC < 5 menit
CKS LOC > 5 menit

Coma
-

Tidak sadar (GCS 3-8)

Coma dalam = deep coma (GCS 3)
Mata bengkak sulit dievaluasi E = x
Aphasia motorik (px tw ap yg mw d ucapkan tp
tdk mampu mngucapkannya krn tdk mampu
mengkoordinasikan otot2 pengontrol bicara,
kmungkinan kerusakan pd area broca) V = x
GCS ExV5M6, GCS E4VxM6
Setelah benturan ad: GCS < 15, hemiparesis,
bagian otak yg keluar

Indikasi MRS
-

Penderita tdk sadar

GCS < 15
Sefal hematom > 5 cm
Nyeri kepala, mual, muntah,
klinis
vertigo observasi 2 jam
menetap
Focal neurologik defisit
Anak-anak (sulit dievaluasi)
Orang tua (> 60 th)
usia
Fr. Bassis cranii
Fr. Atap tengkorak
fraktur
Luka tusuk
Luka tembak
trauma
Multiple trauma
Tdk ad yg mengawasi d rmh sosial

Masuk rumah sakit (MRS)

-

Mendeteksi sedini mungkin adnya komplikasi

akut cedera kepala
Memberikan suasana optimal intrakranial dan
ekstrakranial untuk kesembuhan cedera

Tidak perlu MRS

-

Sadar baik, tdk ad keluhan

Sadar baik, setelah observasi 2 jam keluhan
hilang
Bkn orang tua
Bkn anak-anak
Tdk ad multiple trauma
Tdk ad luka tusuk
Tdk ad focal neurologic defisit
Ada yg mengawasi d rmh
Advice

Kalau ad tanda-tanda perdarahan

intrakranial segera datang lagi ke rumah
sakit

Curiga ada perdarahan

-

Keluhan : nyeri kepala, mual, muntah, vertigo

bertambah berat atau dr tdk ada mnjadi ada
Gelisah
Cushing response : TD , nadi
Kesdaran menurun
Ada lateralisasi :

Pupil anisokor

Reflex cahaya pupil kanan dan kiri berbeda

Hemiparesse atau hemiplegi capsula

interna

Refleks babinsky positif salah satu kaki

Kapan dirujuk
-

Ada fraktur tulang kepala

GCS menurun, epilepsi, ada tanda focal
neurologis
Setelah resusitasi GCS < 9
Sefalalgia, mual, muntah, vertigo bertambah
berat
Fraktur depresive terbuka
Luka tembus
CT scan abnormal

Indikasi CT scan
-

GCS < 9
GCS menurun 2 poin
GCS 9-13 > 2 jam
Nyeri kepala, vertigo, mual, muntah yg persisten
Ada lateralisasi
Ada gejala defisit neurologis focal
Ada atau curiga fraktur tulang kepala
Luka tusuk jelas atau dicurigai
Umur > 50 th
Evaluasi post op

Indikasi foto kepala (dilakukan kalau

tdk ad CT scan)
-

Penderita tdk sadar

Nyeri kepala persisten
Focal neurologik defisit
Perlukaan kulit kepala, jejas > 5 cm
Curiga luka tembus
Otore dan rinore
Terlihat dan teraba fraktur
Kesulitan menilai scr klinis : alkohol, intoksikasi
obat, epolepsi, anak-anak

Penanganan cedera kepala

- Memperbaiki oksigenasi otak
- Memperbaiki brain perfussion
- Memperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP)
- Optimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial
Faktor ekstrakranial

A snoring (lidah jatuh k belakang), gargling

(banyak sekret), stridor (edema laring)
B tension pneumotorax : (distress nafas, trias
beck vena menonjol, deviasi trakea, suara
nafas ), syok)
Hematotorax : nafas tertinggal, perkusi redup

C syok
Nutrisi
General care hindari terjadinya dekubitas

Faktor intrakranial
-

Dekompresi internal (obatan)

1. Posisi kepala lebih tinggi 15-30
2. Kortikosteroid
3. Transquilizer citicolin pirocetam
4. Diuretik (manitol, furosemid)
Manitol : jgn d berikan kalau os masih syok,
dosis 0,5 1 g/kg BB dlm 20 menit
5. Anti kejang
6. Analgetik antipiretik
7. Hiperventilasi
Dekompresi eksternal
1. Evaluasi lesi desak tulang
2. Drainase LCS
3. Kraniektomi dengan durofasial flap
Simtomatis

Autoregulasi otak
-

CBF maintained mean BP of 50 to 160 mmHg

Moderate or severe brain injury
autoregulation often impaired
Brain vulnerable to episodes of impotension

Komplikasi lambat
-

Intracranial pressure
-

10 mmHg = normal
>20 mmHg = abnormal
>40 mmHg = severe
Many pathologic processes affect outcome
ICP brain function, outcome

Tanda-tanda peningkatan ICP

- Sakit kepala berat
- Muntah proyektil
- Pendengaran dan penglihatan kabur
- Penurunan kesadaran
- Kejang
- Papil edema
kronis
Cerebral blood flow
-

50 ml/100 g/min = normal

<25 ml/100 g/min = EEG activity
5 ml/100 g/min = cell death

Acute Complication
-

Epidural hematome (EDH)

Penumpukan darah di ruang epidural

(dibatasi tabula interna/tulang tengkorak
dan duramater)

Gejala klinis yg khas (lucid interna), pd

awalnya sadar lama kelamaan tjadi
penurunan kesadaran dan lateralisasi

Sumber perdarahan : a. meningeal diploica,

sinus duramatris

CT scan : gambaran hiperdens homogen

berbentuk bikonveks di antara tabula
interna dan duramater
Subdural hematom (SDH)

Akut (komplikasi = kontusio) terjadi karena

cedera otak yg melibatkan a/v kortikal,

dapat juga krn robekan bridging vein pd

saat otak bergerak thd tengkorak

Sumber perdarahan : bridging vein,

laserasinya sendiri, prdarahan
intracerebral yg merembes keluar

CT scan : gambaran hiperdense berbentuk

bulan sabit. Klo + kontusio cerebri bercak2
salt & pepper hiperdense di parenkim otak

SDH kronis : disebabkan oleh underlying ds.

Perdarahan tipis pd ruang subdura
terbentuk pseudocapsule terbentuk
neovaskularisasi pseudokapsul
mengandung fibrinolisin dipasang drain
untuk mengalirkan fibrinolisis shg antar
dinding kapsul saling
IVH pada ventrikel nampak putih2
Intracerebral hematom (ICH)
Perkembangan perdarahan pada memar atau
laserasi otak. Dapat terjadi pd cup, kontra cup,
atau d antara cup dan kontra cup. CT laserasi :
kerusakan pia mater

Infeksi
Dementia
Hidrosefalus
In adults the commonest cause of hydrocephalus
is an interruption of the normal CSF absorption
through the arachnoid granulations. This occurs
when blood enters the subarachnoid space after
subarachnoid hemorrhage, passes over the
brain, and interferes with normal CSF absorption.
To prevent severe hydrocephalus it may be
necessary to place a small catheter through the
brain into the ventricular system to relieve the
pressure.
Epilepsi
Post concussion syndrome = traumatic brain
injury
Injury akibat direct injury + gangguan mental
status atau kesadaran
Post traumatic cerebral syndrome

Hal-hal khusus
-

Perdarahan intrakranial kesadaran turun cepat :

Manitol bs dicapai < 2 jam

Burr hole explorasi transfer > 2 jam

Trepanasi , kraniotomi=kranioclasti

Gelisah dan analgetik

- 1. Hipoksia
- 2. Nyeri
- 3. Dehidrasi
- 4. Bladder penuh
- Jalan nafas inadekuat
- Ventilasi terganggu
- Perfusi terganggu
- ICP meningkat
- Intoksikasi alkohol
- Obstipasi
- Lapar
- Psikosa SOO
Analgetik parasetamol

Pencegahan post traumatic epilepsy

-

Sadar : phenytoin oral < 20 mg, 12 jam

kemudian 400 mg diulang 3x100 mg
Tdk sadar : IV 1 g kecepatan < 50mg/menit
selanjutnya 3x100 mg IV

Otore dan rinore

Hidung & telingan tutup gaas steril

Jgn ditampon
Antibiotik masih kontroversial
Posisi tidur

Glasgow outcome scale (GOS)

-

Dead : D
Persisitent vegetative stage (PVS) : has no
obvious cortical functioning
Severe disability (SD) : concious but dependent
Moderate disability (MD) : independent but
disable/not of returning to full-time employment
Good recovery : excellent, may have no
disabling sequele, reintegrated, independent

Curiga cedera spinal

-

Ada riwayat trauma signifikan

Px tdk sadar
Multiple trauma
High speed crush

Curiga cedera servikal

-

Ada riwayat trauma signifikan

Px tidak sadar
Adanya defisit neurologi
Multiple trauma
Jejas di atas klavikula

Bila px sadar
-

Nyeri midline posterior

Adanye defisit neurologi
Ada jejas
Hemiplegi alternan/hemiparesa + lesi nervus
kranialis kontralateral

Rangkuman
-

Hemiplegi kapsula interna

Satu anggota gerak kortex & plexus
Tetraplegi servikal
Paraplegi Thorakal atau lumbal (foto thorakal
atau lumbal) jika ada hiper reflek maka pilih foto
thorakal dan lumbal=> sudah cedera UMN (uda
parah). Jika hanya hiporeflek maka foto lumbal
saja=>hanya cedera LMN
Syok Neurogenik: TD
Nadi akral hangat,tdk
ada keringat
Craniektomy:Calvaria dibiarkan terbuka,
Craniotomy:ditutup lagi
Edema (sulkus gyrus menghilang)

Vasogenik pelebaran pembuluh darah &

ekstravasasi

Sitogenik o/k sitotoksik

Brain swelling : sisterna menghilang
CSF mengalir diantara arachnoid dan piamater
Duramater, arachnoid, subarachnoid, piamater
Px stabilisasi spinal : posisi setengah duduk
merangsang cilia pd bronkus merangsang
reflex batuk mencegah pneumonia
Sutura

Sagitalis : parietal D & S

ABC
Euvolemia
Cegah cedera sekunder
CT scan stl resusitasi
Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial
stabil
Ulang serial pemeriksaan status neurologis

Membaca CT scan
-

Tambahan
-

Coronaria : parietal & frontal

Lambda : parietal & oksipital
Fontanel : ubun, pertemuan antara sagitalis
dgn coronaria
Miosis : parasimpatis N. siliaris brevis
Midriasis : simpatis N. ciliaris longus
Singkatan
KVO = keep the vein open
TOS = thoracic outlet syndrome
Diet : parenteral cair bubur saring
Kalori : normal 25 kkal/BB
Ringan sedang 30 kkal/BB
Operasi 35 kkal/BB
CKB 40 kkal/BB
Indikasi nutrisi parenteral : tdk bs makan, tdk
boleh makan, tdk mau makan
ASIA
E : sensorik +, motorik 5
D : sensorik +, motorik 3-4, hiperestesia,
hipoestesia, hiperalgesia
C : motorik s/d 3
B : sensorik , motorik ??
A : sensorik & motorik (-)

Identitas
SCALP
Tulang ap ad fraktur? Jenis fraktur
Intrakranial

Fokal lesi

Sulkus gyrus

Cysternus [U]

Ventrikel [)(]

Midline shift [|]

Kesan/kesimpulan

Contoh
1. Identitas
Gst md septi ariawan
Px laki-laki, 18 th, MRS : 13 Juli 2011 (sdh __ hr),
dtg tdk sadar stl mengalami kecelakaan terjatuh
sendiri dr spd motor k arah kanan 2 jam
SMRS. Px tdk memakai helm. Riwayat sadar (+)
selama __ menit, amnesia (_), muntah (_), mual
(_)
GCS saat datang E2V2M5
2. Telah dilakukan CT scan pd tgl___, didapatkan
hasil :

SCALP CH pd regio temporoparietal lesi

hiperdense

Tulang ditemukan fr. Linear

temporoparietal (D)

Intrakranial
Fokal lesi terdapat fokal lesi
hiperdense berbentuk bikonvex pada
regio temporoparietal (D)
Sulkus gyrus tidak tampak jelas

3.

4.

Cysternus [U] tdk mengalami

penyempitan
Ventrikel [)(] tdk mengalami
penyempitan
Midline shift [|] sejauh 8 mm ke arah (S)

Kesan :

EDH tem-par (D)

Fr. Linear os tem-par (D)

Etc
Dx

EDH tem-par (D)

Fr. Linear os tem-par (D)

5.
6.

Etc
Pd px telah dilakukan trepanasi pd tgl___, skr
hari keGCS sekarang : E4V5M6
Keluhan sekarang ___

Resume Pasien
1. Jenis Kelamin,Umur
sdar/sdar(lamanya)
2. MOI
3. Kapan?

4.

Datang sadar/tidak

5. Rw tidak
6. GCS datang
7. Klinis pasien sekarang