Oleh: dr. Reni Putri Utami Pembimbing: dr. Elfahmi, Sp.

THT

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. F Umur : 49 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Alahan Panjang Suku bangsa : Minangkabau
Keluhan utama : Susah dan nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Susah menelan sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut.
Nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk

rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga.

 Sebelumnya pasien sudah merasa ada yang

menghalangi saat menelan sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, kemudian pasien berobat ke Puskesmas Alahan Panjang dan diberi beberapa obat (pasien tidak mengetahui jenis obatnya), tapi keluhan tidak hilang. Kemudian pasien berobat ke poliklinik THT RSUD Solok, pasien dianjurkan untuk dirawat tapi pasien menolak, dan pasien mendapat obat cefadroxyl.

 Demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil.

Bengkak di leher kiri sejak 4 hari yang lalu, nyeri bila disentuh.
Riwayat sering batuk pilek (+)

Sukar membuka mulut (+)

Muntah (-) BAK dan BAB biasa

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami nyeri menelan

seperti ini 5 tahun yang lalu, berobat ke Puskesmas Alahan Panjang

Tidak ada riwayat hipertensi, penyakit

jantung, dan DM

Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada keluara yang menderita penyakit seperti ini
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan pekerjaan: Pasien adalah seorang petani Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu, satu bungkus perhari Riwayat suka makan makanan pedas dan panas (+)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS Keadaan Umum : sedang Kesadaran : cmc Tekanan Darah : 130/80mmHg Frekuensi Nadi : 88x/menit Frekuensi Nafas : 20x/menit Suhu Tubuh : 37,8 BB : 56 kg TB : 165 cm Status Gizi : Baik

PEMERIKSAAN SISTEMIK Mata : Konjungtiva: Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik

Toraks

Paru Inspeksi

: Simetris kiri dan kanan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan Perkusi : Sonor Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi jantung murni, bising (-)
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Perut tidak tampak membuncit : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) : Timpani : BU (+) nomal

Ekstremitas: Reflex fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-),

udem tungkai (-/-)

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Kel. Kongenital Dekstra Tidak ada Sinistra Tidak ada

Trauma Daun Telinga

Radang Kel. Metabolik Nyeri tarik

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lapang (N)

Sempit

Cukup lapang
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Dinding Liang
Telinga

Hiperemi Edema

Bau Warna Sekret / Serumen Jumlah Jenis

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Membran timpani Warna Refleks cahaya Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada Putih + Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Utuh

Bulging Retraksi Atrofi

Jumlah perforasi Perforasi Jenis Kwadran Pinggir Tanda radang Fistel Mastoid Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Rinne
Schwabach Tes Garpu tala

+
Sama dengan pemeriksa

+
Sama dengan pemeriksa

Weber

Tidak ada lateralisasi

 Hidung
Pemeriksaan Kelainan Deformitas Kelainan Hidung luar kongenital Trauma Radang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Dextra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

 Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan
Vestibulum Vibrise

Dextra
Ada

Sinistra
Ada

Radang
Kavum nasi Sekret Cukup lapang (N) Lokasi Jenis

Tidak ada
N Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
N Tidak ada Tidak ada

Jumlah
Bau Konka inferior Ukuran Warna

Tidak ada
Tidak ada Eutrofi Merah muda

Tidak ada
Tidak ada Eutrofi Merah muda

Permukaan
Edema Konka media Ukuran Warna

Licin
Tidak ada Eutrofi Merah muda

Licin
Tidak ada Eutrofi Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Septum

Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Krista Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Konsistensi Mudah digoyang Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Pengaruh vasokonstriktor

Tidak ada

Tidak ada

 Rinoskopi Posterior : Sulit dilakukan

Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Edema Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan Tonsil Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi (-) T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada Dekstra Tidak simetris Hiperemis Tidak ada Tidak ada Merah muda Granulasi(-) T4 Hiperemis Licin Sinistra

Peritonsil

Warna
Edema Abses

Hiperemis
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan

Konsistensi
Gigi Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Karies/radiks

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Trismus (+) 3 cm

Laringoskopi Indirek :
Sulit dilakukan

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening:

Inspeksi

: terlihat adanya pembesaran KGB submandibula sinistra Palpasi : teraba adanya pembesaran KGB submandibula sinistra ukuran 1,5x1,5x1 cm

Pemeriksaan Penunjang: Hb : 13,5 g/dl Leukosit : 7880 /mm3 Hematokrit : 40% Trombosit : 255.000 /mm3 Ureum : 16,3 mg% Creatinin : 0,90 mg% GDR : 96 mg% Diagnosis Kerja : Abses Peritonsil Sinistra

Terapi:
IVFD RL 8 jam/kolf

Injeksi Ampicillin 3x1 ampul iv

Injeksi Gentamicin 2x1 ampul iv Injeksi Dexamethasone 3x1 ampul iv

Paracetamol tablet 3x500 mg

Diet MC Rencana Insisi abses

Follow Up
Tanggal 3 November 2012
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi

Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (+) Demam (-)

KU : sedang TD : 130/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T4 Hiperemis, abses (-/+)

IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Dilakukan insisi abses,dan dikeluarkan nanah sebanyak 4 cc Betadine Kumur Diet ML

 Tanggal 4 November 2012

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Terapi

Susah menelan (+) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-)

KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/)

IVFD RL 8 jam/kolf Inj. Ampicillin 3x1 amp. iv Inj. Gentamicin 2x1 amp. Iv Inj. Dexamethasone 3x1 amp. iv Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur Diet ML

 Tanggal November 2012

Anamnesis Susah menelan (-) Nyeri menelan (+) Air ludah banyak (-) Demam (-) Pemeriksaan Fisik KU : sedang TD : 120/80 mmHg Suhu : 37,50C Tonsil : T2 T2, abses (-/-) Terapi Azitromicin 1x1 tab Ocuson 3x1 tab Paracetamol tab 3x500 mg Betadine Kumur

Pasien boleh pulang, kontrol poliklinik, dianjurkan

tonsilektomi 3 minggu lagi

DISKUSI
Diagnosis abses peritonsil dapat ditegakkan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan susah menelan sejak 4 hari SMRS, sehingga banyak air ludah yang terkumpul di rongga mulut, nyeri menelan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke telinga, demam hilang timbul sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi, tidak berkeringat, dan tidak menggigil. Adanya riwayat sering batuk pilek, riwayat suka makan makanan pedas dan panas, dan riwayat merokok sejak 20 tahun yang lalu, mengarahkan kepada kecurigaan adanya tonsillitis kronis yang dapat menyebabkan terjadinya abses peritonsil apabila terjadi eksarsebasi akut dari tonsillitis kronis tersebut.

 Dari pemeriksaan fisik umum didapatkan adanya

peningkatan suhu tubuh (37,80C) Dari pemeriksaan lokasis THT didapatkan :

Pemeriksaan Palatum mole + Arkus faring Kelainan Simetris/tidak Warna Dekstra Sinistra

Tidak simetris Hiperemis

Edema
Bercak/eksudat Dinding Faring Warna Permukaan

Tidak ada
Tidak ada Merah muda Granulasi (-)

Tidak ada
Tidak ada Merah muda Granulasi (-)

Tonsil

Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar

T2 Hiperemis Licin Melebar Tidak ada Tidak ada

T4 Hiperemis Licin

Tidak ada Tidak ada Hiperemis

Peritonsil

Warna

Edema
Abses

Tidak ada
Tidak ada

Ada
Ada

 Anamnesis dan pemeriksaan fisik di atas

diatas mengarahkan kita kepada diagnosis kerja abses peritonsil sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium darah pada pasien ini didapatkan leukosist berada dalam batas normal, hal ini mungkin disebabkan karena pasien sudah mendapatkan antibiotik sebelumnya.

 Pada pasien ini diberikan terapi berupa

kombinasi antibiotik (ampicillin dan gentamicin), dexamethason sebagai antiinflamasi, dan paracetamol sebagai antipiretik dan analgetik. Kemudian dilakukan pungsi pada daerah abses yang dilanjutkan dengan insisi untuk mengeluarkan pus.

 Pasien ini diberikan diet makan cair

sebelum pus dikeluarkan karena adanya kesulitan menelan makanan, setelan pus dikeluarkan diet diganti dengan makanan lunak. Tonsilektomi dianjurkan setelah infeksi tenang, yaitu 2-3 minggu setelah drainase abses.

TERIMA KASIH