CLINICAL SCIENCE SESSION

HEAD INJURY
Nadya Vanessa
Tiyas Hasnaa Faatinah

Preseptor: dr. R. DADAN GARDEA G, Sp.OT

DEFINISI
Trauma pada kepala yang menyebabkan kerusakan struktural atau
fungsional otak. Indikasi:
Riwayat luka pada kepala
Adanya laserasi
Hematoma
abnormal hasil radiologi
tidak sadar
Amnesia
Defisit neurologis
Kejang
Anatomi
Konten dari kepala terdiri dari :
1. Scalp.
2. Skull.
3. Meninges.
4. Brain.
5. Cerebrospinal fluid.
SCALP
Scalp
1. S : Skin (epidermis, dermis)
2. C : Loose connective tissue
3. A: Epicranial aponeurosis
(galea aponeurotica)
4. L: Loose areolar tissue
5. P: Pericranium (periosteum)
SKULL
 Composed of:
 Cranial Vault
 Cranial Base

 The floor of the cranial cavity is divided into 3 parts:

- Anterior fossa → frontal lobe
- Middle fossa → temporal lobe
- Posterior fossa → brain stem and cerebellum
MENINGES
Dura mater
Subdural space merupakan potential space, dimana perdarahan dapat
terjadi.
Arachnoid mater
Cerebrospinal fluid bersirkulasi diantara arachnoid dan pia matter dalam
subarachnoid space.
Pia mater
Pia mater berhubungan secara langsung terhadap parenkim
FISIOLOGIS
Tekanan Intra Kranial (TIK)
Tekanan intrakranial yang tinggi  gangguan fungsi otak dan
mempengaruhi kesembuhan penderita.
TIK normal :10 mmHg (136mmH2O) saat istirahat.
TIK tidak normal : >20 mmHg
TIK berat : >40mmHg
Doktrin Monro-Kellie
Volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya
merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi.
Tekanan Perfusi Otak (TPO)
TPO = MAP – TIK
mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala
adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK yang tinggi.
Aliran Darah ke Otak (ADO)
Normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit.
ADO 20-25ml/100 gr/menit  aktivitas EEG akan hilang
ADO 5 ml/100 gr/menit  sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi
kerusakan menetap.
Bila terdapat TTIK, harus dikeluarkan sedini mungkin dan tekanan darah yang
adekuat tetap harus dipertahankan,  perfusi otak dapat sangat berkurang
Keadaan Klinis
Keadaan klinis dari pasien bervariasi. Glasgow Coma Scale (GCS)
yang dikembangkan oleh Jennet dan Teasdale digunakan untuk
menggambarkan tingkat kesadaran pasien trauma kepala
 Glasgow Coma Scale
Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui GCS :
a.Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)
- Skor GCS 15
- (-)kehilangan kesadaran
- (-)intoksikasi alkohol/obat terlarang
- Dapat mengeluh nyeri kepala/pusing
- Pasien menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma
kulit kepala
- Tidak ada kriteria cedera sedang-berat
Glasgow Coma Scale
b. Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)
- Skor GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
- Konklusi
- Amnesia pasca trauma
- Muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium
- Kejang
Glasgow Coma Scale
c. Cedara kepala berat (kelompok
risiko berat)
- Skor GCS 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cedera kepata penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
Anamnesis
I. Identifikasi pasien
II. Keluhan utama, dapat berupa :
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
III.Anamnesis tambahan :
- Kapan? ( untuk mengetahui onset)
- Bagaimana? (mekanisme kejadian, bagian tubuh apa saja yang
terkena, dan tingkat keparahan yang mungkin terjadi), fungsi
Berdasarkan mekanismenya, trauma dibagi menjadi :
Cedera tumpul :
-kecepatan tinggi (tabrakan)
-kecepatan rendah (terjatuh atau terpukul)

Cedera tembus (luka tembus peluru atau tusukan) adanya penetrasi

selaput dura menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera
tembus atau cedera tumpul.
Komplikasi / Penyulit
1. Memakai helm atau tidak (untuk kasus KLL)
2. Pingsan atau tidak (untuk mengetahui apakah terjadi Lucid
interval)
3. Ada sesak nafas, batuk-batuk
4. Muntah atau tidak
5. Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut
Komplikasi / Penyulit
6. Adanya kejang atau tidak
7. Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta)
8. Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya
9.Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM)
PRIMARY SURVEY

A : Airway, dengan kontrol servikal

Jalan nafas
Curiga fraktur servikal/ datang dengan multiple trauma : collar neck
B : Breathing, dengan ventilasi yang adekuat
Inspeksi : ekspansi pernafasan, RR, bentuk dan gerak dada
Perkusi
Auskultasi : apakah udara masuk ke dalam paru-paru
C : Circulation, dengan kontrol perdarahan
Nadi : normovolemi/hipovolemik
Perdarahan eksternal : penekanan pada luka
D : Disability
Tingkat kesadaran, ukuran pupil, reaksi pupil terhadap cahaya, paresa
Tingkat kesadaran : A(alert), V(verbal), P (Pain), U (Unresponsive)
E : Exposure
Secondary Survey
Pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe, examination),
termasuk reevaluasi tanda vital.
Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap
Dilakukan X-ray foto pada bagian vang terkena trauma dan terlihat
ada jejas.
Trauma Kepala Khusus
a. Patah Tulang Tengkorak
Patah tulang tengkorak merupakan suatu retakan pada tulang
tengkorak
b. Gegar otak dan robekan otak
Gegar otak (kontusio serebri) merupakan memar pada otak, yang
biasanya disebabkan oleh pukulan langsung dan kuat ke kepala.
Robekan otak adalah robekan pada jaringan otak, yang seringkali
disertai oleh luka di kepala yang nyata dan patah tulang tengkorak.
Trauma Kepala Khusus
c. Perdarahan Intrakranial
Perdarahan intrakranial (hematoma intrakranial) adalah penimbunan darah
di dalam otak atau diantara otak dengan tulang tengkorak
Klasifikasi
Mekanisme : cedera tumpul : kecelakaan kendaraan
cedera tembus : peluru / tusukan

Severity : Ringan  GCS 14 ~ 15

Sedang  GCS 9 ~ 13
Berat  GCS 3 ~ 8

Morfologi : Primer
Sekunder
 Klasifikasi - Morfologi

Primer : - kerusakan kulit kepala

- Fraktur tulang kepala : linier, basis kranii, depressed
- Luka : penetrasi, perforasi
- Lesi focal : epidural hematom, subdural hematom, kontusio
dan laserasi, intraserebral hematom, pendarahan subarachnoid, pendarahan
intraventrikuler, cedera batang otak
- Cedera otak difus
Sekunder : kelainan sistemik, brain swelling, herniasi
 Fraktur Tulang Kepala
Merupakan hasil dari trauma tumpul
Pemeriksaan menggunakan X-ray atau CT-Scan (bone window)

Fraktur Linear
 Fraktur Basis Kranii
 Clinical sign: - Periorbital ecchymosis (Raccoon eye)

- Retroauricular ecchymosis (Battle’s sign)

- CSF leakage (rhinorrhea, otorrhoea)
- defisit saraf kranial (III, IV, dan V)

Kertas saring berguna pada pasien

dengan epistaksis untuk mendiagnosis
rhinorrhoea. Jika ditaruh di atas kertas
saring, cairan serebrospinal akan meluas
dan tampak seperti cincin lusen di
sekitar darah.
 Fraktur Depresi
Fraktur depressed biasanya merupakan dari gaya yang
terlokalisir pada satu tempat di kepala.
Lesi Focal - Epidural Hematom
cedera benturan yang dihasilkan dari trauma
tumpul pada tulang kepala dan meningen.
Gejala : - Lucid Interval
- Gangguan kesadaran
- Pupil dilatasi ipsilateral
dengan hematom
- Hemiparesis kontralateral
dengan hematom
Lesi Focal – Subdural Hematom
Darah berkumpul di antara dura dan
arachnoid
Lokasi yg paling sering : frontal dan
temporal
Angka kematian 30% ~ 90%,
mengakibatkan kerusakan parenkim otak
dan autoregulasi otak
Lesi Focal – Intraserebral Hematom
Akibat benturan pada kepala yang menyebabkan pengguntingan dan
peregangan pada jaringan otak, mengakibatkan langsung pecahnya
pembuuluh darah kecil dalam parenkim pada saat benturan.
 Lesi Fokal – Subarachnoid Haemorhage
Pendarahan pada subarachnoid
space, umumnya akibat kontusio
Kaku kuduk (+), penurunan
tingkat kesadaran secara cepat
Gambaran radiologi
menunjukkan pendarahan di
sulkus kortikal, sisterna basalis,
fissura Sylvi, sisterna serebellar
superior dan di dalam ventrikel.
 Lesi Fokal - Kontusio
Multiple small bleeds in the cerebral parenchyme
Usually forms high-density area < 1 cm in diameter
Umumnya berkaitan dengan pendarahan subdural akut
Cedera Otak Difus (Diffused Brain Injury)
kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi
Penderita dapat mengalami koma dalam jangka waktu lama,
menjadi cacat berat  diffuse axonal injury
Cedera Sekunder – Mid Line Shift
 Herniasi Otak
Types of brain herniation:
1. Uncal herniation
2. Central herniation
3. Cingulate herniation
4. Transcalvarial herniation
5. Upward herniation
6. Tonsillar herniation
Gambaran Radiologi pada Head Injury

Kontusio serebri

Computed tomography (CT) tanpa kontras bermanfaat pada periode awal pasca
trauma.
Kontusio tampak sebagai area dengan atenuasi rendah atau yang bersifat fokal
atau multifokal. Area tersebut bercampur dengan area-area kecil berdensitas tinggi
yang menggambarkan suatu perdarahan.
Luas cedera yang sebenarnya menjadi lebih jelas seiring dengan waktu akibat
berlangsungnya proses nekrosis dan edema sel.
Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan modalitas yang terbaik untuk
memperlihatkan distribusi edema dan kontusio.
Perdarahan ekstradural/epidural

Pada CT scan terlihat area hiperdens elips bikonveks dengan batas

yang tegas. Densitas yang beragam menandakan perdarahan aktif.
Perdarahan tidak melewati garis sutura.
Dapat memisahkan sinus venosa atau falks dari tengkorak; hanya
perdarahan tipe ini yang dapat melakukan hal tersebut.
Efek massa tergantung pada ukuran perdarahan dan edema yang
menyertainya.
Perdarahan vena lebih bervariasi dalam bentuk.
Garis fraktur yang berhubungan mungkin dapat terlihat
 Fraktur Tengkorak

Foto polos tengkorak merupakan pemeriksaan awal dan beberapa dilanjutkan ke

pemeriksaan CT.
Fraktur linear akan tampak sebagai garis hitam berbatas tegas. Dapat
disalahartikan sebagai garis sutura atau alur vaskular. Alur vaskular biasanya
bercabang, memiliki batas sklerotik dan lokasinya tertentu.
Fraktur depresi seringkali sulit dilihat. Cari adanya peningkatan atau densitas
ganda yang berhubungan dengan tulang yang tumpang tindih, jika fraktur
terproyeksi secara tangensial.
Fraktur basis tengkorak tidak terlihat dengan baik pada foto polos. Cari adanya
fluid level di dalam sinus sfenoid. Jika terdapat kecurigaan, pasien harus
diperiksa dengan CT.
CT akan memperlihatkan fraktur tengkorak jika menggunakan bone window dan
CT juga berguna untuk menggambarkan komplikasi sekunder.
Perdarahan subaraknoid

CT tanpa kontras sensitif pada 4-5 jam pertama.

Cari tanda perdarahan akut (peningkatan densitas) di sulkus kortikal,
sisterna basalis, fissura Sylvi, sisterna serebellar superior dan di dalam
ventrikel.
MRI relatif tidak sensitif dalam 48 jam pertama, namun berguna
setelahnya dan pada perdarahan rekuren untuk melihat deposit
hemosiderin yang kecil.
Perdarahan subdural
CT memperlihatkan koleksi cairan berbentuk bulan sabit antara otak
dengan permukaan dalam tengkorak. Batas dalam konkaf dengan
pergeseran substansia otak yang minimal.
Melewati garis sutura, namun tidak melewati lipatan dural.
Pada fase akut, koleksi cairan tampak berdensitas tinggi. Pada fase
subakut (2-4 minggu pasca cedera), koleksi bersifat isodens dengan
jaringan otak dan pada fase kronis (>4 minggu pasca cedera), koleksi
tampak berdensitas rendah.
Tatalaksana
Prinsip ABCDpenanganan awal
Air Way
Head-Tilt Chin Lift

Breathing
Oksigenasi

Circulation
IV line

Jika pasien stabil posisikan Head up 30 derajat