LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CIDERA KEPALA

DI IGD RSUD SALATIGA

Disusun oleh :
Kefas Prasetyaadi
1.1.2495

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2005
 CIDERA KEPALA

A. Pengertian
Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya
trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder
dari trauma yang terjadi (Sylvia anderson Price, 1985).

B. Etiologi
Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya adalah :
1. Oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak misal : kecelakaan,
dipukul dan terjatuh.
2. Trauma saat lahir misal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.
3. Efek dari kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.
4. Efek percepatan dan perlambatan (akselerasi-deselerasi) pada otak.

C. Manifestasi klinis
Cidera otak karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala, cidera akut
dengan cepat menyebabkan pingsan (coma), yang pada akhirnya tidak selalu
dapat disembuhkan. Karena itu, sebagai penunjang diagnosis, sangat penting
diingat arti gangguan vegetatif yang timbul dengan tiba-tiba dan cepat berupa
sakit kepala, mual, muntah, dan puyeng. Gangguan vegetatif tidak dilihat sebagai
tanda-tanda penyakit dan gambaran penyakit, namun keadaannya reversibilitas.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak diingat
(amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/ pasien tidak diingatnya pula sebelum
dan sesudah cidera (amnezia retrograd dan antegrad). Timbul tanda-tanda lemah
ingatan, cepat lelah, amat sensitif, negatifnya hasil pemeriksaan EEG, tidak akan
menutupi diagnosis bila tidak ada kelainan EEG.
Koma akut tergantung dari beratnya trauma/ cidera. Akibatnya juga
beraneka ragam, bisa terjadi sebentar saja dan bisa hanya sampai 1 menit. Catatan
kesimpulan mengenai cidera kepala akan lebih kalau terjadi koma berjam-jam
 atau seharian, apalagi kalau tidak menampakkan gejala penyakit gangguan
syaraff. Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli bedah
syaraf, gegar otak akan terjadi jika coma berlangsung tidak lebih dari 1 jam.
Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat dan mungkin terjadi
komplikasi kerusakan jaringan otak yang berkepanjangan.

D. Patofisiologi
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya karena terjatuh,
dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa mengakibatkan terjadinya
gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh. Bila trauma ekstra kranial akan dapat
menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan
karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan yang terjadi terus –
menerus dapat menyebabkan hipoksia sehingga tekanan intra kranial akan
meningkat. Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan meneyebabkan
robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra kranial dapat
mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan otak bahkan bisa
terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik yang mengakibatkan
terjadinya gangguan dalam mobilitas.

E. Klasifikasi
Cidera kepala diklasifikasikan menjadi dua :
1. Cidera kepala terbuka
2. Cidera kepala tertutup

1. Cidera kepala terbuka

Luka terbuka pada lapisan-lapisan galea tulang tempurung kepala duramater
disertai cidera jaringan otak karena impressi fractura berat. Akibatnya, dapat
menyebabkan infeksi di jaringan otak. Untuk pencegahan, perlu operasi dengan
segera menjauhkan pecahan tulang dan tindakan seterusnya secara bertahap.
 Fractura Basis Cranii
Fractura ini dapat terletak di depan, tengah, atau di belakang. Gejala fractura di
depan:
1. Rhino liquore disertai lesi di sinus-frontalis pada ethmoidal, spenoidal, dan
arachnoidal.
2. Pneunoencephalon, karena pada fractura basis cranii udara dari sinus maksilaris
masuk ke lapisan selaput otak encepalon.
3. Monokli haematoma, adalah haematoma pada biji mata, karena pada orbita mata
dan biji lensa mata memberi gejala pendarahan intracranialis pula.
Fractura bagian tengah basis cranii antara lain memberi gejala khas
menetesnya cairan otak bercampur darah dari telinga: otoliquor, melalui tuba
eustachii. Gambaran rontgen sebagai tanda khas pada fractura basis cranii selalu
hanya memperlihatkan sebagian. Karena itu, dokter-dokter ahli forensik selalu
menerima kalau hanya ada satu tanda-tanda klinik.
Gejala-gejala klinis lain yang dapat dilihat pada fractura basis cranii antara
lain anosmia (I); gangguan penglihatan (II); gangguan gerakan-gerakan biji mata
(III,IV, V); gangguan rasa di wajah (VI); kelumpuhan facialis (VII); serta ketulian
bukan karena trauma octavus tetapi karena trauma pada haemotympanon. Pada
umumnya, N. VIII - XII jaringan saraf otak tidak akan rusak pada fractura basis
cranii. Kalau fractura disebut fractura impressio maka terjadi dislocatio pada
tulang-tulang sinus tengkorak kepala. Hal ini harus selalu diperhatikan karena
kemungkinan ini akibat contusio cerebri.

2. Cidera kepala tertutup

Pada tulang kepala, termasuk di antaranya selaput otak, terjadi keretakan-
keretakan. Dalam keadaan seperti ini, timbul garis/linea fractura sedemikian rupa
sehingga menyebabkan luka pada daerah periferia a. meningia media, yang
menyebabkan perdarahan arteri. Haematoma dengan cepat membesar dan
gambaran klinik juga cepat merembet, sehingga tidak kurang dari 1 jam terbentuk
haematomaepiduralis. Penentuan diagnosis sangat berarti lucidum intervalum
 (mengigat waktu yang jitu dan tepat). Jadi, pada epiduralis haematoma,
sebenarnya jaringan otak tidak rusak, hanya tertekan (depresi). Dengan tindakan
yang cepat dan tepat, mungkin pasien dapat ditolong. Paling sering terdapat di
daerah temporal, yaitu karena pecahnya pembulnh darah kecil/perifer cabang-
cabang a. meningia media akibat fractura tulang kepala daerah itu (75% pada Fr.
Capitis).

a. Epiduralis haematoma
Pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior, sin. transversus. Foto
rontgen kepala sangat berguna, tetapi yang lebih penting adalah pengawasan
terhadap pasien. Saat ini, diagnosis yang cepat dan tepat ialah CT scan atau
Angiografi. Kadangkala kita sangat terpaksa melakukan "Burr hole Trepanasi",
karena dicurigai akan terjadi epiduralis haematoina. Dengan ini sekaligus bisa
didiagnosis dan dekompresi, sebab terapi untuk epiduralis haematoma adalah suatu
kejadian yang gawat dan harus segera ditangani.
b. Subduralis haematoma akut
Kejadian akut haematoma di antara durameter dan corteks, dimana pembuluh
darah kecil sinus vena pecah atau terjadi perdarahan. Atau jembatan vena bagian
atas pada interval yang akibat tekanan lalu terjadi perdarahan. Kejadiannya keras
dan cepat, karena tekanan jaringan otak sehingga darah cepat tertuangkan dan
memenuhi rongga antara durameter dan corteks. Kejadian dengan cepat memberi
tanda-tanda meningginya tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra
Kranial). Pada kejadian akut haematoma, lucidum intervalum akan terasa setelah
beberapa jam sampai 1 atau 2 hari. Tanda-tanda neurologis-klinis di sini jarang
memberi gejala epileptiform pada perdarahan dasar duramater. Akut hematoma
subduralis pada trauma kapitis dapat juga terjadi tanpa Fractura Cranii, namun
pembuluh darah arteri dan vena di corteks terluka. Pasien segera pingsan/ koma.
Jadi, di sini tidak ada "free interval time". Kadang-kadang pembuluh darah besar
seperti arteri dan sinus dapat juga terluka. Dalam kasus ini sering dijumpai
kombinasi dengan intracerebral haematoma sehingga mortalitas subdural
haematoma akut sangat tinggi (80%).
 c. Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu perdarahan
pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling sering dan berarti pada praktik
sehari-hari adalah perdarahan pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan
lahir aneurysna “pelebaran pembuluh darah”. Ini sering menyebabkan pecahnya
pembuluh darah otak. Gambaran klinik tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit
tetapi terjadi gangguan ingatan karena timbulnya gangguan meningeal. Akut
Intracerebralis Haematoma terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks
dan subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau arteri pada
jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks. Selaput otak menjadi pecah
pula karena tekanan pada durameter bagian bawah melebar sehingga terjadilah
"subduralis haematoma", disertai gejala kliniknya.
d. Contusio Cerebri
Di antara yang paling sering adalah bagian yang berlawanan dengan tipe
centralis - kelumpuhan N. Facialis atau N. Hypoglossus, atau kelumpuhan syaraf-
syaraf otak, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi kejadian cidera
kepala. Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai dengan gegar otak
encephalon dengan timbulnya tanda-tanda koma, sindrom gegar otak pusat
encephalon dengan tanda-tanda gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru -
jantung yang mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk yang tidak dapat
dikendalikan (decebracio rigiditas).

E. Pemeriksaan diagnostik
1. Spinal X ray
Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi
(perdarahan atau ruptur atau fraktur).

2. CT Scan
Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan
otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
 3. Myelogram
Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal
aracknoid jika dicurigai.
4. MRI (magnetic imaging resonance)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/
luas terjadinya perdarahan otak.
5. Thorax X ray
Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.
6. Pemeriksaan fungsi pernafasan
Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui
bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).
7. Analisa Gas Darah
Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.
F. Pengobatan
Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon
(bolus 30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per
jam selama 23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila
preparat itu diberikan dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden
hour). Pemberian nalokson (bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0
mg/kg berat badan per jam selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan
neurologis pada penderita trauma saraf spinal akut.
Metilprednisolon yang diberikan secara dini dan dalam dosis yang akurat,
dapat memperbaiki keadaan neurologis akibat efek inhibisi terjadinya reaksi
peroksidasi lipid. Dengan kata lain, metilprednisolon bekerja dengan cara:
▪ Menyusup masuk ke lapisan lipid untuk melindungi fosfolipid dan komponen
membran lain dari kerusakan.
▪ Mempertahankan kestabilan dan keutuhan membran.
▪ Mencegah perembetan kerusakan sel-sel lain di dekatnya.
▪ Mencegah berlanjutnya iskemia pascatrauma.
▪ Memutarbalikkan proses akumulasi kalsiun intraseluler.
 ▪ Menghambat pelepasan asam arakhidonat.

H. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b/ d oedema cerebri, meningkatnya aliran darah ke
otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b/ d peningkatan tekanan intra kranial.
3. Perubahan persepsi sensori b/ d penurunan kesadaran, peningkatan tekanan intra
kranial.
4. Gangguan mobilitas fisik b/ d spastisitas kontraktur, kerusakan saraf motorik.
5. Resiko tinggi infeksi b/ d jaringan trauma, kerusakan kulit kepala.
6. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d haluaran urine dan elektrolit
meningkat.
7. Gangguan kebutuhan nutrisi b/ d kelemahan otot untuk menguyah dan menelan.
8. Gangguan pola nafas b/ d obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan
medula oblongata.
 I. Intervensi

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan Gangguan perfusi jaringan - Pantau status neurologis Mengkaji adanya
perfusi jaringan tidak dapat diatasi setelah secara teratur. kecenderungan pada
b/ d oedema dilakukan tindakan tingkat kesadaran dan
cerebri, keperawatan selama 2x 24 jam potensial peningkatan TIK
meningkatnya dengan KH : dan bermanfaat dalam
aliran darah ke - Mampu mempertahankan menentukan lokasi,
otak. tingkat kesadaran perluasan dan
- Fungsi sensori dan motorik perkembangan kerusakan
membaik. SSP
Menentukan tingkat
kesadaran

- Evaluasi kemampuan Mengukur kesadaran

membuka mata (spontan, secara keseluruhan dan
rangsang nyeri). kemampuan untuk
berespon pada rangsangan
eksternal.

- Kaji respon motorik Dikatakan sadar bila

terhadap perintah yang pasien mampu meremas
sederhana. atau melepas tangan
pemeriksa.

- Pantau TTV dan catat Peningkatan tekanan darah

hasilnya. sistemik yang diikuti
dengan penurunan tekanan
 darah diastolik merupakan
tanda peningkatan TIK .
Peningkatan ritme dan
disritmia merupakan tanda
adanya depresi atau trauma
batang otak pada pasien
yang tidak mempunyai
kelainan jantung
sebelumnya.
Nafas yang tidak teratur
menunjukan adanya
peningkatan TIK

Ungkapan keluarga yang

- Anjurkan orang terdekat menyenangkan klien
untuk berbicara dengan tampak mempunyai efek
klien relaksasi pada beberapa
klien koma yang akan
menurunkan TIK

Pembatasan cairan
- Kolaborasi pemberian diperlukan untuk
cairan sesuai indikasi menurunkan Oedema
melalui IV dengan alat cerebral: meminimalkan
kontrol fluktuasi aliran vaskuler,
tekanan darah (TD) dan
TIK
Gangguan rasa Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, Mengidentifikasi
nyaman nyeri b/ dilakukan tindakan catat intensitasnya, karakteristik nyeri
d peningkatan keperawatan selama 2 x 24 jam lokasinya dan lamanya. merupakan faktor yang
tekanan intra dengan KH : penting untuk menentukan
kranial. - pasien mengatakan nyeri
berkurang.
- Pasien menunjukan skala
nyeri pada angka 3.
- Ekspresi wajah klien rileks.
Perubahan Fungsi persepsi sensori
persepsi sensori kembali normal setelah
b/ d penurunan dilakukan perawatan selama 3x
kesadaran, 24 jam dengan KH :
peningkatan - mampu mengenali orang
tekanan intra dan lingkungan sekitar.
kranial. - Mengakui adanya
perubahan dalam
kemampuannya.
terapi yang cocok serta
mengevaluasi keefektifan
dari terapi.
- Catat kemungkinan Pemahaman terhadap
patofisiologi yang khas, penyakit yang
misalnya adanya infeksi, mendasarinya membantu
trauma servikal. dalam memilih intervensi
yang sesuai.
- Berikan kompres dingin Meningkatkan rasa
pada kepala nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi.
- Evaluasi secara teratur Fungsi cerebral bagian atas
perubahan orientasi, biasanya terpengaruh lebih
kemampuan berbicara, dahulu oleh adanya
alam perasaan, sensori gangguan sirkulasi,
dan proses pikir. oksigenasi. Perubahan
persepsi sensori motorik
dan kognitif mungkin akan
berkembang dan menetap
dengan perbaikan respon
secara bertahap
- Kaji kesadaran sensori Semua sistem sensori
dengan sentuhan, panas/ dapat terpengaruh dengan
dingin, benda tajam/ adanya perubahan yang
tumpul dan kesadaran melibatkan peningkatan
terhadap gerakan. atau penurunan sensitivitas
atau kehilangan sensasi
untuk menerima dan
berespon sesuai dengan
 stimuli.

- Bicara dengan suara Pasien mungkin

yang lembut dan pelan. mengalami keterbatasan
Gunakan kalimat pendek perhatian atau pemahaman
dan sederhana. selama fase akut dan
Pertahankan kontak penyembuhan. Dengan
mata. tindakan ini akan
membantu pasien untuk
memunculkan komunikasi.

- Berikan lingkungan Mengurangi kelelahan,

tersetruktur rapi, nyaman kejenuhan dan
dan buat jadwal untuk memberikan kesempatan
klien jika mungkin dan untuk tidur REM
tinjau kembali. (ketidakadaan tidur REM
ini dapat meningkatkan
gangguan persepsi
sensori).

- Gunakan penerangan Memberikan perasaan

siang atau malam. normal tentang perubahan
waktu dan pola tidur.

- Kolaborasi pada ahli Pendekatan antar disiplin

fisioterapi, terapi ilmu dapat menciptakan
okupasi, terapi wicara rencana panatalaksanaan
dan terapi kognitif. terintegrasi yang berfokus
pada masalah klien
Gangguan Pasien dapat melakukan - Periksa kembali Mengidentifikasi
mobilitas fisik mobilitas fisik setelah kemampuan dan keadaan kerusakan secara
b/d spastisitas mendapat perawatan dengan secara fungsional pada fungsional dan
kontraktur, KH : kerusakan yang terjadi. mempengaruhi pilihan
kerusakan saraf - tidak adanya kontraktur, intervensi yang akan
motorik. footdrop. dilakukan.
- Ada peningkatan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh - Pertahankan kesejajaran Penggunaan sepatu tenis
yang sakit. tubuh secara fungsional, hak tinggi dapat membantu
- Mampu seperti bokong, kaki, mencegah footdrop,
mendemonstrasikan tangan. Pantau selama penggunaan bantal,
aktivitas yang penempatan alat atau gulungan alas tidur dan
memungkinkan tanda penekanan dari bantal pasir dapat
dilakukannya alat tersebut. membantu mencegah
terjadinya abnormal pada
bokong.

- Berikan/ bantu untuk Mempertahankan mobilitas

latihan rentang gerak dan fungsi sendi/ posisi
normal ekstrimitas dan
menurunkan terjadinya
vena statis.

- Bantu pasien dalam Proses penyembuhan yang

program latihan dan lambat seringakli
penggunaan alat menyertai trauma kepala
mobilisasi. Tingkatkan dan pemulihan fisik
aktivitas dan partisipasi merupakan bagian yang
dalam merawat diri sangat penting.
sendiri sesuai Keterlibatan pasien dalam
kemampuan. program latihan sangat
 penting untuk
meningkatkan kerja sama
atau keberhasilan program.
Resiko tinggi Tidak terjadi infeksi setelah - Berikan perawatan Cara pertama untuk
infeksi b/ d dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, menghindari nosokomial
jaringan trauma, keperawatan selama 3x 24 jam pertahankan teknik cuci infeksi.
kerusakan kulit dengan KH : tangan yang baik.
kepala. - Bebas tanda- tanda infeksi
- Mencapai penyembuhan - Observasi daerah kulit Deteksi dini
luka tepat waktu yang mengalami perkembangan infeksi
kerusakan, daerah yang memungkinkan untuk
terpasang alat invasi, melakukan tindakan
catat karakteristik dengan segera dan
drainase dan adanya pencegahan terhadap
inflamasi. komplikasi selanjutnya.

- Batasi pengunjung yang Menurunkan pemajanan

dapat menularkan infeksi terhadap pembawa kuman
atau cegah pengunjung infeksi.
yang mengalami infeksi
saluran nafas atas.

- Kolaborasi pemberian Terapi profilaktik dapat

atibiotik sesuai indikasi. digunakan pada pasien
yang mengalami trauma,
kebocoran LCS atau
setelah dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan resiko
terjadinya infeksi
nosokomial.
Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Kaji tanda klinis Deteksi dini dan intervensi
keseimbangan keperawatan selama 3 x 24 jam dehidrasi atau kelebihan dapat mencegah
cairan dan ganguan keseimbangan cairan cairan. kekurangan / kelebihan
elektrolit b/ d dan elektrolit dapat teratasi fluktuasi keseimbangan
haluaran urine dengan KH : cairan.
dan elektrolit - Menunjukan membran
meningkat. mukosa lembab, tanda vital - Catat masukan dan Kehilangan urinarius dapat
normal haluaran urine haluaran, hitung menunjukan terjadinya
adekuat dan bebas oedema. keseimbangan cairan, dehidrasi dan berat jenis
ukur berat jenis urine. urine adalah indikator
hidrasi dan fungsi renal.

- Berikan air tambahan/ Dengan formula kalori

bilas selang sesuai lebih tinggi, tambahan air
indikasi diperlukan untuk
mencegah dehidrasi.

- Kolaborasi pemeriksaan Hipokalimia/ fofatemia

lab. kalium/fosfor serum, dapat terjadi karena
Ht dan albumin serum. perpindahan intraselluler
selama pemberian makan
awal dan menurunkan
fungsi jantung bila tidak
diatasi.

Gangguan Pasien tidak mengalami - Kaji kemampuan pasien Faktor ini menentukan
kebutuhan gangguan nutrisi setelah untuk mengunyah dan terhadap jenis makanan
nutrisi b/ d dilakukan perawatan selama 3 menelan, batuk dan sehingga pasien harus
kelemahan otot x 24 jam dengan KH : mengatasi sekresi. terlindung dari aspirasi.
untuk menguyah - Tidak mengalami tanda-
dan menelan tanda mal nutrisi dengan - Auskultasi bising usus, Fungsi bising usus pada
nilai lab. Dalam rentang catat adanya penurunan/ umumnya tetap baik pada
normal. hilangnya atau suara kasus cidera kepala. Jadi
- Peningkatan berat badan hiperaktif. bising usus membantu
sesuai tujuan. dalam menentukan respon
untuk makan atau
berkembangnya
komplikasi seperti paralitik
ileus.

- Jaga keamanan saat Menurunkan regurgitasi

memberikan makan pada dan terjadinya aspirasi.
pasien, seperti
meninggikan kepala
selama makan atatu
selama pemberian
makan lewat NGT.

- Berikan makan dalam Meningkatkan proses

porsi kecil dan sering pencernaan dan toleransi
dengan teratur. pasien terhadap nutrisi
yang diberikan dan dapat
meningkatkan kerjasama
pasien saat makan.

- Kaji feses, cairan Perdarahan subakut/ akut

lambung, muntah darah. dapat terjadi dan perlu
intervensi dan metode
alternatif pemberian
makan.
 - Kolaborasi dengan ahli Metode yang efektif untuk
gizi. memberikan kebutuhan
kalori.
Gangguan pola Tidak terjadi gangguan pola - Pantau frekuensi, irama, Perubahan dapat
nafas b/ d nafas setelah dilakukan kedalaman pernafasan. menunjukan komplikasi
obstruksi tindakan keperawatan selama Catat ketidakteraturan pulmonal atau
trakeobronkial, 2x 24 jam dengan KH : pernafasan. menandakan lokasi/
neurovaskuler, - Memperlihatkan pola nafas luasnya keterlibatan otak.
kerusakan normal/ efektif, bebas Pernafasan lambat, periode
medula sianosis dengan GDA apneu dapat menendakan
oblongata. dalam batas normal pasien. perlunya ventilasi mekanis.

- Angkat kepala tempat Untuk memudahkan

tidur sesuai aturan posisi ekspansi paru dan
miring sesuai indikasi. menjegah lidah jatuh yang
menyumbat jalan nafas.

- Anjurkan pasien untuk Mencegah/ menurunkan

latihan nafas dalam yang atelektasis.
efektif jika pasien sadar.

- Auskultasi suara nafas. Untuk mengidentifikasi

Perhatikan daerah adanya masalah paru
hipoventilasi dan adanya seperti atelektasis, kongesti
suara- suara tambahan atau obstruksi jalan nafas
yang tidak normal. yang membahayakan
(krekels, ronki dan oksigenasi serebral atau
whiszing). menandakan adanya
infeksi paru (umumnya
merupakan komplikasi
pada cidera kepala).
- Kolaborasi untuk Menentukan kecukupan
pemeriksaan AGD, oksigen, keseimbangan
tekanan oksimetri. asam-basa dan kebutuhan
akan terapi.

- Berikan oksiegen sesuai Mencegah hipoksia, jika

indikasi. pusat pernafasan tertekan.
Biasanya dengan
mnggunakan ventilator
mekanis