ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan
perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh
perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta
rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat
perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000)
mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak
tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang
mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat
injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan
menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan
otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah
serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma
tembus.

B. KLASIFIKASI
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul
Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan
kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat
bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).
b. Trauma Tembus
Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian
Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :
a. Cedera kepala ringan
 GCS 13 - 15
 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
 Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral dan hematoma
b. Cedera kepala sedang
 GCS 9 - 12
 Saturasi oksigen > 90 %
 Tekanan darah systole > 100 mmHg
 Lama kejadian < 8 jam
 Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
c. Cedera kepala berat
 GCS 3 – 8
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24 jam
 Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral
Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena
aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata
edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka
reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan
traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai
“T”.
3. Berdasarkan Morfologi
a. Cedera kulit kepala
Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat
menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.
b. Fraktur Tengkorak
Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii
secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan
kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis
dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat
erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi
fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai
dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill
hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii
dan nviii (Kasan, 2000).
Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :
1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak, misal
cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan
sembelit.
2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga, jika
perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody
otorrhea/otoliquorrhea.
3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody otorrhea/otoliquorrhea
penderita tidur dengan posisi terlentang dan kepala miring keposisi
yang sehat (Kasan : 2000).
c. Cedera Otak
1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)
Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan
karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi
pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan
tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.
Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak
diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak
diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd
dan antegrad).
 Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli
bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih
dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat
dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang
berkepanjangan.
2) Contusio Cerebri (Memar Otak)
Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya
pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan
rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang
paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N.
Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi
kejadian cidera kepala.
Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai
dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda
koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda
gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang
mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu
badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk
yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).
3) Perdarahan Intrakranial
a) Epiduralis haematoma
adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter
akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.
Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti
pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.
b) Subduralis haematoma
Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara
durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah
atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena
tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat
tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.
 Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya
tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).
c) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma
Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu
perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling
sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan
pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir
aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan
pecahnya pembuluh darah otak.
d) Intracerebralis Haematoma
Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan
subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau
arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.
Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter
bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis
haematoma.
4. Berdasarkan Patofisiologi
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)
yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat
terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi
sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,
dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI
1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa penyebab
cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan menjadi 2
faktor yaitu :
 a. Trauma primer
Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan
deselerasi)
b. Trauma sekunder
Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,
hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.
2. Trauma akibat persalinan
3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan pada
saat olahraga.
4. Jatuh
5. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing
7. Nyeri kepala hebat
8. Terdapat hematoma
9. Kecemasan
10. Sukar untuk dibangunkan
11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa
dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,
jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan
gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh
kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70
% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau
kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme
anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan
normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan
otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan
otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan
vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung
terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan
rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,
kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi,
goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari
obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,
kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum
dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur
bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang
tengkorak.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat
berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi
dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya
timbul masa lesi, pergeseran otot.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan
autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya
meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan
permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan
peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial
(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”
dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk
menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari
kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,
serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,
pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan
kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:
cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini
menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena
cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala
menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi
tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan
yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika
sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu
menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma
epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan
mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen
berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.
Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi
otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K
(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal
sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan
muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan
perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya
infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.
2. MRI
Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3. Cerebral Angiography
Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.
4. EEG (Elektroencepalograf)
Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
5. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
6. BAER
Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
7. PET
Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
8. CSF, Lumbal Pungsi
Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk
mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
9. ABGs
Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial
10. Kadar Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrkranial
11. Screen Toxicologi
Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.
G. PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala
adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya
cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari
terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Terapi obat-obatan.
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi
vasodilatasi.
c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20 %
atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau
untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita
mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium
dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak
cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan
dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah
makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).
6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI
1. Hemorrhagie
2. Infeksi
3. Edema serebral dan herniasi
I. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas klien
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,
pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,
TB/BB, alamat
b. Identitas Penanggung jawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,
pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.
c. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea /
takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,
paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari
hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang
berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem
sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama
yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga
sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat
mempengaruhi prognosa klien.
d. Pengkajian persistem
1). Keadaan umum
2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
3). TTV
4). Sistem Pernapasan
Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,
nafas bunyi ronchi.
5). Sistem Kardiovaskuler
Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut
nadi bradikardi kemudian takikardi.
6). Sistem Perkemihan
Inkotenensia, distensi kandung kemih
7). Sistem Gastrointestinal
Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami
perubahan selera
8). SistemMuskuloskeletal
Kelemahan otot, deformasi
9). Sistem Persarafan
Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,
kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,
gangguan pengecapan .
Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status
mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,
kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.
a. Nervus cranial
N.I : penurunan daya penciuman
N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan
penglihatan
N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks
cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak
dapat mengikuti perintah, anisokor.
N.V : gangguan mengunyah
N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata,
hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah
N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh
N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan
 b. Skala Koma glasgow (GCS)
N KOMPONEN NILAI HASIL
O
1 Tidak berespon
2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan
1 VERBAL 3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak
nyambung dengan pertanyaan
4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat
5 Orientasi baik
1 Tidak berespon
2 Ekstensi abnormal
3 Fleksi abnormal
2 MOTORIK
4 Menarik area nyeri
5 Melokalisasi nyeri
6 Dengan perintah
1 Tidak berespon
3 Reaksi membuka 2 Rangsang nyeri
mata (EYE) 3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)
4 Spontan

c. Fungsi motorik
Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut
yang digunakan secara internasional :
RESPON SKALA
Kekuatan normal 5
Kelemahan sedang 4
Kelemahan berat (antigravity) 3
Kelemahan berat (not antigravity) 2
Gerakan trace 1
Tak ada gerakan 0
2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan
b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di medula
oblongata
c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia
d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.
e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.
f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.
g. Resti injury b.d kejang.
h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak
i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas
j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
.
a. Setelah dilakukan 1. Kaji kepatenen jalan - Ronki, mengi
asuhan keperawatan napas menunjukan aktivitas
selama 3X24 jam, sekret yang dapat
diharapkan klien dapat menimbulkan
mempertahanakan penggunaan otot-otot
patensi napas dengan asesoris dan
kriteria hasil : meningkatkan kerja
a. Bunyi napas pernapasan.
vesikuler
b. Tidak ada spuntum 2. Beri posisi - Membantu
semifowler. memaksimalkan
c. Masukan cairan
ekspansi paru dan
adekuat.
menurunkan upaya
pernapasan.
- Pengisapan dan
3. Lakukan penghisapan membersihkan jalan
lendir dengan hati-hati napas dan akumulasi
selama 10-15 menit. dari sekret. Dilakukan
Catat sifat-sifat, warna dengan hati-hati untuk
dan bau sekret. menghindari
Lakukan bila tidak ada terjadinya iritasi
retak pada tulang basal saluran dan reflek
dan robekan dural. vagal.
- Posisi semi prone
4. Berikan posisi semi dapat membantu
pronelateral/miring keluarnya sekret dan
atau terlentang setiap mencegah aspirasi.
dua jam. Mengubah posisi
untuk merangsang
mobilisi sekret dari
saluran pernapasan.
- Membantu
5. Pertahankan masukan mengencerkan sekret,
cairan sesuai meningkatkan
kemampuan klien. pengeluaran sekret.
- Meningkatkan
6. Berikan bronkodilator ventilasi dan
IV dan aerosol sesuai membuang sekret
indikasi. serta relaksasi otot
halus/spsponsne
bronkus.
b. Setelah dilakukan 1. Pantau frekuensi, - Perubahan dapat
asuhan keperawatan irama dan kedalaman menandakan awitan
selama 3X24 jam, pernapasan. Catat komplikasi pulmo
diharapkan klien ketidakteraturan atau menandakan
 mempunyai pola pernapasan. luasnya keterlibatan
pernapasan yang efektif otak. Pernapasan
dengan kriteria hasil: lambat, periode aprea
a. Pola napas nomal dapat menandakan
(irama teratur, RR = perlunya ventilasi
16-24 x/menit). mekanis.
b. Tidak ada 2. Catat kompetensi
pernapasan cuping reflek GAG dan - Kemampuan
kemampuan untuk mobilisasi penting
hidung.
melindungi jalan untuk pemeliharaaan
c. Pergerakan dada
napas sendiri. jalan napas.
simetris.
Kehilangan reflek
d. Nilai GDA normal.
batuk menandakan
PH darah = 7,35-
perlunya jalan napas
7,45.
buatan/intubasi.
PaO2 = 80-100 3. Tinggikan kepala
mmHg. tempat tidur sesuai - Untuk memudahkan
PaCO2 = 35-45 indikasi. ekspansi paru dan
mmHg. menurunkan adanya
HCO3 -
= 22-26 kemugkinan lidah
m.Eq/L jatuh menutupi jalan
napas.
4. Anjurkan kllien untuk
bernapas dalam dan - Mencegah atau
batuk efektif. menurunkan
atelektasis.
5. Beri terapi O2
tambahan. - Memaksimalkan O2
pada darah arteri dan
membantu dalam
6. Pantau analisa gas mencegah hipoksia.
darah, tekanan - Menentukan
oksimetri. kecukupan
pernapasan,
keseimbangan asam
basa.
c. Setelah dilakukan 1. Kaji status neurologis - Hasil dari pengkajian
asuhan keperawatan yang berhubungan dapat diketahui secara
selama 3X24 jam, dengan tanda-tanda dini adanya tanda-
diharapkan klien peningkatan TIK, tanda peningkatan
mempunyai perfusi terutama CGS. TIK sehingga dapat
jaringan adekuat menentukn arah
dengan kriteria hasil: tindakan selanjutnya
a. Tingkat kesadaran serta manfaat untuk
normal menentukan lokasi,
(composmetis). perluasan dan
b. TTV Normal. perkembangan
(TD: 120/80 mmHg, keruskan SSP.
suhu: 36,5-37,50C,
- Dapat mendeteksi
Nadi: 80-100 2. Monitor TTV; TD,
denyut nadi, suhu, secara dini tanda-anda
x/menit, RR: 16-24
peningkatan TIK,
x/m) minimal setiap jam
misalnya hilangnya
sampai klien stabil.
autoregulasidapat
mengikuti kerusakan
vaskularisasi selenral
lokal. Napas yang
tidak teratur dapat
menunjukkan lokasi
adanya gangguan
serebral.
3. Tingggikan posisi - Posisi kepala dengan
kepala dengan sudut sudut 15-45o dari
15-45o tanpa bantal kaki akan
dan posisi netral. meningkatkan dan
memperlancar aliran
balik vena kepala
sehingga mengurangi
kongesti cerebrum,
dan mencegah
penekanan pada saraf
medula spinalis yang
menambah TIK.
4. Monitor suhu dan atur - Deman menandakan
suhu lingkungan adanya gangguan
sesuai indikasi. Batasi hipotalamus:
pemakaian selimut peningkatan
dan kompres bila de kebutuhan metabolik
mam. akan meningkatkan
TIK.
- Mencegah kelibahan
5. Monitor asupan dan cairan yang dapat
keluaran setiap menambah edema
delapan jam sekali. serebri sehingga
terjadi peningkatan
TIK.
- Mengurangi
6. Berikan O2 tambahan
hipokremia yang
sesuai indikasi.
dapat meningkatkan
vasoditoksi cerebri,
volume darah dan
TIK.
- Manitol/gliserol
7. Berikan obat-obatan merupakan cairan
antiedema seperti hipertonis yang
manito, gliserol dan berguna untuk
losix sesuai indikasi. menarik cairan dari
intreseluler dan
ekstraseluler. Lasix
untuk meningkatkan
 ekskresi natrium dan
air yang berguna
untuk mengurangi
edema otak.
d. Setelah dilakukan 1. Kaji respon sensori - Informasi yang
asuhan keperawatan terhadap panas atau penting untuk
selama 3X24 jam, dingin, raba atau keamanan kllien ,
diharapkan klien sentuhan. Catat semua sistem sensori
mengalami perubahan perubahan-perubahan dapat terpengaruh
persepsi sensori dengan yang terjadi. dengan adanya
kriteria hasil: perubahan yang
a. Tingkat kesadaran melibatkan
normal. E4 M6V5. kemampuan untuk
b. Fungsi alat-alat menerima dan
indera baik. berespon sesuai
c. Klien kooperatif stimulus.
kembali dan dapat
- Hasil pengkajian
berorientasi pada 2. Kaji persepsi klien,
baik respon balik dan dapat
orang, waktu dan
koneksi kemampuan menginformasikan
tempat.
klien beroerientasi susunan fungsi otak
terhadap orang, tempat yang terkena dan
dan waktu. membantu intervensi
sempurna.
3. Berikan stimulus yang - Merangsang kembali
berarti saat penurunan kemampuan persepsi-
kesadaran. sensori.
4. Berikan keamanan - Gangguan persepsi
klien dengan sensori dan buruknya
pengamanan sisi keseimbangan dapat
tempat tidur, bantu meningkatkan resiko
latihan jalan dan terjadinya injury.
lindungi dari cidera.

5. Rujuk pada ahli - Pendekatan antar

fisioterapi , terapi disiplin dapat
deuposi, wicara, terapi menciptakan rencana
kognitif. penatalaksanaan
terintregasi yang
berfokus pada
peningkatan evaluasi,
dan fungsi fisik,
kognitif dan
ketrampilan
perseptual.
e. Setelah dilakukan 1. Tentukan riwayat - Informasi akan
asuhan keperawatan nyeri, lokasi, memberikan data
selama 3X24 jam, nyeri intensitas, keluhan dan dasar untuk
berkurang atau durasi. membantu dalam
 terkendali dengan menentukan
kriteria hasil: 2. Monitor TTV. pilihan/keeferktifan
a. Pelaporan nyeri intervensi.
terkontrol. - Perubahan TTV
b. Pasien tenang, tidak 3. Buat posisi kepala merupakan indikator
gelisah. lebih tinggi (15-45o). nyeri.
c. Pasien dapat cukup
- Meningkatkan dan
istirahat.
melancarkan aliran
balik darah vena dari
kepala sehingga dapat
4. Ajarkan latihan teknik mengurangi edema
relaksasi seperti dan TIK.
latihan napas dalam. - Latihan napas dapat
membantu pemasukan
O2 kebih banyak ,
5. Kurangi stimulus yang terutama untuk
tidak menyenangkan oksigenasi otot.
dari luas dan berikan
- Respon yang tidak
tindakan yang
menyenangkan
menyenangkan seperti
menambah
masase.
ketegagngan saraf dan
mamase akan
mengalihkan
rengsang terhadap
nyeri.
f.. Setelah dilakukan 1. Periksa kembali - Mengidentifikasi
asuhan keperawatan kemampuan dan kemungkinan
selama 3X24 jam, keadaan secara kerusakan yang terjadi
diharapkan klien fungsional pada secara fungsional dan
mampu melakukan kerusakan yang terjadi mempengaruhi pilihan
aktifitas fisik dan ADL intervensi yang akan
dengan kriteria hasil: dilakukan
a. Klien mampu pulih
2. Kaji tingkat - Seseorang dalam
kembali pasca akut
kemampuan mobilitas setiap kategori
dalam
dengan skala 0-4 mempunyai resiko
mempertahankan
0: Klien tidak kecelakaan, namun
fungsi gerak.
bergantung orang lain. dengan kategori nilai
b. Tidak terjadi
1: Klien butuh sedikit 2-4 menpunyai resiko
komplikasi , seperti
bantuan. yang terbesar untuk
dekubitus,
2: Klien butuh bantuan terjadinya bahaya.
bronkopnemonia
sederhana.
tromboplebitis dan
3: Klien butuh bantuan
kontraktur sendi.
atau peralatan yang
c. Mampu
banyak.
mempertahankan
4: Klien butuh sangat
keseimbangan fungsi
bergantung pada
tubuh.
orang lain.
 3. Atur posisi klien dan
- Dapat meningkatkan
ubah posisi secara
sirkulasi seluruh
teratur tiap dua jam
tubuh dan mencegah
sekali bila tidak ada
adanya tekanan pada
kejang atau setelah
organ yang menonjol.
empat jam pertama.
4. Bantu klien
- Mempertahankan
melakukan gerakan
fungsi sendi dan
sendi secara teratur.
mencegah resiko
tromboplebitis.
5. Pertahankan linen
- Meningkatkan
tetap bersih dan bebas
sirkulasi dan
kerutan
meningkatkan
elastisitas kulit dan
menurunkan resiko
terjadinya ekskariasi
kilit
6. Bantu untuk
- Mempertahankan
melalukan latihan
mobilisasi dan fungsi
rentang gerak
sendi/posisi normal
aktif/pasif
ekstremitas dan
menurunkan
terjadinya vena statis
- Meningkatkan
7. Anjurkan klien untuk
kesembuhan dan
tetap ikut serta dalam
membentuk kekuatan
pemenuhan kebutuhan
otot
ADL sesuai
kemampuan

g Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda - Mengetahui saat

asuhan keperawatan kejang, waktu terjadinya kejang
selama 3X24 jam, untuk antisipasi
diharapkan klien tidak 2. Pertahankan - Menurunkan
mengalami cedera penghalang tempat terjadinya trauma
dengan kriteria hasil: tidur terpasang
a. Pernyataan 3. Jauhkan benda-benda - Menurunkan
pemahaman faktor yang dapat melukai terjadinya trauma
yang trlibat dalam klien
kemungkinan cedera. 4. Pertahankan agar lidah - Menurunkan
b. Menunjukkan tidak tergigit terjadinya trauma
perilaku , gaya hidup 5. Berikan obat sesuai - Mengendalikan kejang
untuk menurunkan dengan indikasi, misal
faktor resiko dan antikonvulsan
melindungi dari
cedera
c. Mengubah
 lingkungan sesuai
indikasi untuk
meningkatkatkan
keamanan

h Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik - Menurunkan resiko

asuhan keperawatan aseptik dan teknik cuci terjadinya infeksi dan
selama 3X24 jam, tangan yang tepat bagi kontaminasi silang
diharapkan klien tidak pasien, pengunjung
mengalami infeksi maupun staf.
dengan kriteria hasil: 2. Pantau suhu secara - Peningkatan suhu
a. Tidak ada tanda- teratur merupakan salah satu
tanda infeksi, rubor, indikator terjadinya
kalor, dolor. infeksi
b. Suhu tubuh 36,5- 3. Ubah posisi klien - Mencegah kerusakan
37,5 oC dengan sering. kulit
c. Mencapai Pertahankan linen
penyembuhan tepat tetap kering dan bebas
waktu dari kerutan.
d. Berpartisipasi dalam 4. Batasi/hindari - Menurunkan resiko
intervensi dalam prosedur invansif kontaminasi
pencegahan infeksi 5. Beri antibiotik sesuai - Mengidentifikasi
indikasi infeksi
i.. Setelah dilakukan 1. Inspeksi seluruh area - Kulit biasanya
asuhan keperawatan kulit. Catat adanya cenderung rusak
selama 3X24 jam, kemerahan karena perubahan
diharapkan klien tidak sirkulasi perifer,
mengalami infeksi tekanan
dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perubahan - Meningkatkan
a. Mengidentifikasi posisi sesering sirkulasi pada kulit
faktor resiko mungkin dan mengurangi
individual. tekanan pada daerah
b. Mengungkapkan tulang yang menonjol
pemahaman tentang 3. Pertahankan linen - mengurangi/mencegah
kebutuhan tindakan tetap kering, bersih adanya iritasi kulit
c. Berpartisipasi pada dan bebas kerutan
tingkat kemampuan 4. Tinggikan ekstremitas - Meningkatkan arus
untuk mencegah bawah secara periodik balik vena,
kerusakan kulit. mencegah/mengurangi
pembentukan edema
5. Masase penonjolan - Meningkatkan
tulang dengan lembut sirkulasi ke jaringan,
menggunakan meningkatkan tonus
krim/lotion vaskuler dan
mengurangi edema
jaringan
j. Setelah dilakukan 1. Ukur haluaran dan BJ - Penurunan haluaran
asuhan keperawatan urin. Catat urin dan BJ akan
selama 3X24 jam, ketidakseimbangan menyebabkan
diharapkan klien tidak input dan output. hipovolemia.
mengalami infeksi 2. Dorong masukan - Memperbaiki
dengan kriteria hasil: cairan peroral sesuai kebutuhan cairan
a. TTV dalam batas toleransi
normal 3. Pantau tekanan darah - Pengurangan dalam
TD 120/80 mmHg, dan denyut jantung sirkulasi volume
nadi 60-100x/menit, cairan dapat
suhu 36,5-37,5 oC, mengurangi tekanan
RR 16-24x/menit darah, mekanisme
b. Nadi perifer teraba kompensasi awal
kuat takikardi untuk
c. Haluaran urin meningkatkan curah
adekuat jantung dan tekanan
darah sistemik
4. Palpasi denyut perifer - Denyut yang lemah,
mudah hilang dapat
menyebabkan
hipovolemi
5. Kaji membran - Merupakan indikator
mukosa, turgor kulit, dari kekurangan
dan rasa haus volume cairan dan
sebagai pedoman
untuk penatalaksaan
rehidrasi
6. Berikan tambahan - Memperbaiki
cairan parenteral kebutuhan cairan
sesuai indikasi
 PATHWAY

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya Jaringan otak rusak

jaringan kulit, otot dan kontinuitas jaringan (kontusio, laserasi)
vaskuler tulang

Penurunan Perubahan
Kapasitas outoregulasi
Adaptif -Perdarahan Gangguan Resti
Intrakranial -Hematoma suplai darah infeksi
Kejang

Peningkatan Iskemia
TIK Resti Penurunan
Hipoksia injuri kesadaran

Peregangan Kompresi
duramen dan batang otak Risiko
Perubahan Bedrest Akumulasi
pembuluh total cairan
darah perfusi
jaringan
serebral
Nyeri Bersihan
jalan napas
tidak
Resti gangguan efektif
integritas kulit
Gangguan
mobilisasi
fisik
 KOMPRESI
BATANG
OTAK

HIPOTALA MENEKAN MENEKAN MELAMAHN

MUS PUSAT SARAF N.II YA
DI MEDULA RANGSANG
TEMPERATU OBLONGATA PAPILEDE PERNAPASA
R TIDAK MA
TERKONTRO AKTIVASI GANGGUAN PCo2 Dalam
L CEMORESEP PERSEPSI Darah Meningkat
TOR SENSORI :
HIPERTER TRINGER PENGLIHATAN
ZONE (CTZ) TERJADI
MIa
VASODILAT
ASI
STIMULASI
RESEPTOR
ASIDOSIS
LAMBUNG
Respiratori

REFLEK
MUNTAH CHYNES
STOKES/AT
AXIA
RESTI BREATHIN
KEKURANGA
N VOLUME
POLA
NAPAS
TIDAK
EFEKTIF
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd
ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing

Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.

Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University

Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%20saanin@padang.wasantara.net.id

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta:
EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II.
Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta:
CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.
Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan

Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala
Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

 FORMAT PENGKAJIAN RUANG ICU/HCU
Nama : Lisna Hari :
Dwikurnianti Senin
NIM :
Tanggal : 4 Desember 2023

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 4 Desember 2023
Waktu pengkajian : 16.00 WIB
Tanggal masuk : 4 Desember 2023
Nomor register : 356041
Diagnosa medis : Cidera Kepala Berat (CKB)

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.B
Tanggal Lahir : 19 Maret 1999
No. RM : 356041
Jenis kelamin : Laki-Laki
Diagnosa Medis : CKB
Berat Badan : 65kg
Tinggi Badan : - (Cm)
Alamat : Jl. Raya Narogong RT 06/01

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
Jalan Nafas : Bersih √Sumbatan (Berupa √ Sputum √Darah)
Pernapasan
● RR : 26 x/menit

● Penggunaan otot bantu nafas : √Ya Tidak

● Terpasang ETT : √Ya Tidak

● Terpasang Ventilator : √Ya Tidak

Mode : , TV , RR 26x/mnt, PEEP: , I:E FiO2:
● Irama : Tidak Teratur √ Teratur

● Kedalaman : Tidak Teratur √ Teratur

● Sputum : Putih √ Kuning Hijau

● Konsistensi : Tidak kental √ Kental

● SuaraNapas : Ronchi Wheezing Vesikuler

b. System kardiovaskuler :
Sirkulasi perifer
● Nadi : 58x/mnt

● Tekanan darah : 155/81mmHg

● Pulsasi : √ Kuat Lemah

● Akral : √ Hangat Dingin

● Warnakulit : √ Kemerahan Pucat Cyanosis

Sirkulasi jantung
● Irama : Tidak teratur √ Teratur

● Nyeri dada : Tidak Ya, Lama :

● Perdarahan : Tidak Ya,

● Area perdarahan : Kepala

● Jumlah : cc

c. System saraf pusat

● Kesadaran : Compos mentis Apatis
Somnolent Soporo
Soporocoma √Koma (DPO)
● GCS : Eye : Motorik : Verbal :
d. System gastrointestinal
● Distensi : √ Tidak  Ya, Lingkar perut : …………cm

● Peristaltic : √ Tidak  Ya, Lama : …………….x/ mnt

● Defekasi : Tidak Normal √ Normal

e. System perkemihan
● Warna : Bening √ Kuning
Merah Kecoklatan
● Distensi : √ Tidak √Ya

● Penggunaan catheter urine : Tidak √ Ya

 ● Jumlah urine : 300cc
f. Obstetric &ginekologi
● Hamil : √ Tidak Ya, HPHT : ……… Keluhan :
g. System hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia
Echimosis Liainya : Kepala
h. System musculoskeletal & integumet
● Turgor Kulit : Tidak Elastis √ Elastis

● Terdapat luka : Tidak Ya, Lokasi Luka : Kepala

Lokasi Luka / Lesi lain :

● Fraktur : Tidak Ya, Lokasi fraktur: tengkorak kepala

● Kesulitan bergerak : Tidak √ Ya

i. Alat invasive yang digunakan
● Drain/ WSD : √ Tidak Ya, Warna..
Jumlah…………….cc/jam
● Drain kepala : Tidak √ Ya, Warna..
Jumlah 100cc/jam
● IV Line : Tidak √ Ya, Warna : Biru

● NGT : Tidak √ Ya, Warna..

Jumlah 430 cc

2. Skalanyeri
Nyeri : Tidak √ Ya
Nyeri Akut Lokasi : Bagian Kepala
3. Pemeriksaan penunjang
1) Hasil CT SCAN tanggal 4 Desember 2023

2) Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Desember 2023

Darah Lengkap
Hemoglobin : 14.6 g/md 13 - 16
Leukosit : 10300 /ul 5000 - 10000
Hematokrit : 42% 41-50
Eritrosit : 4.8 juta/ul 4.6 - 6.0
Trombosit : 216000 /ul 150000 - 450000
Golongan Darah : B
Rhesus : Positive

Hitung Jenis Leukosit

Basophil : 0% 0-1
Eosinophil : 7% 1-3
Neutrophil : 51% 50 - 70
Limposit : 39% 20 - 40
Monosit : 3% 2-8
Gula Darah
Glukosa sewaktu : 137 mg/dl 70 - 140

Masa Pendarahan : 2 menit 1-6

Masa Pembekuan : 12 Menit 10 - 15

FAAL HATI
SGOT : 22 u/l < 40
SGPT : 30 u/l < 35
Ureum : 15 mg/dl 10 - 40
Kreatinin : 1.14 mg/dl 0.6 - 1.2

Elektrolit
Natrium : 140 mEq/L 135 - 145
Kalium : 2.6 mEq/L 3.5 - 5.5
Klorida : 101 mEq/L 96 - 106

Terapi Farmakologi :
Nacl
Ceftriaxone 2x2gr
Omeprazole 2x40mg
Dexamethasone 3x10mg
VitK 3x1
DATA FOKUS
Nama Pasien : Tn. B

Diagnosa : CKB

Data Subjektif Data Objektif

- keluarga klien mengatakan pasien
terbentur keras saat kerja
- keluarga klien megatakan klien tidak
sadarkan diri
- keluarga klien mengatakan klien sulit
bernapas
- keluarga klien mengatakan klien
muntah setelah terbentur
- Klien terbarung tidak sadarkan diri
- Klien tampak gelisah
- Klien post OP kraniostomi
- Terdapat Secret pada selang ETT dan
Mulut
- Terdapat pendarahan di area kepala
Kesadaran : Keadaan umum : sakit
berat

TD : 155/81 mmHg, N : 58 x/menit, Rr :

26 x/menit, S :36 OC

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan
Hemoglobin : 14.6 g/md
Leukosit : 10300 /ul
Hematokrit : 42%
Eritrosit : 4.8 juta/ul
Trombosit : 216000 /ul
Golongan Darah: B
Rhesus : Positive
Glukosa sewaktu : 137 mg/dl
Masa Pendarahan : 2 menit
Masa Pembekuan : 12 Menit
SGOT : 22 u/l
SGPT : 30 u/l
Ureum : 15 mg/dl
Kreatinin : 1.14 mg/dl
Therapy :
Nacl
Ceftriaxone 2x2gr
Omeprazole 2x40mg
Dexamethasone 3x10mg
VitK 3x1
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS : Ketidakefektifan Pola Napas
keluarga klien mengatakan klien
sulit bernapas
keluarga klien megatakan klien tidak
sadarkan diri
DO :
- Klien terbarung tidak sadarkan diri
- klien post OP kraniostomi
- Terdapat pendarahan di area kepala
TD : 96/53 mmHg, N : 75 x/menit,
Rr : 16 x/menit, S :36,2 OC

2. DS : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

keluarga klien mengatakan klien
sulit bernapas
keluarga klien mengatakan klien
muntah setelah terbentur
DO :
- Klien terbarung tidak sadarkan diri
- klien post OP kraniostomi
- Terdapat Secret pada selang ETT
dan Mulut

- Keadaan umum : sakit berat

TD : 96/53 mmHg, N : 75 x/menit,
Rr : 16 x/menit, S :36,2 OC

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Ketidakefektifan Pola Napas b.d Gangguan Neurologis

2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas b.d Obstruksi Jalan Napas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl No Diagnosis Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
(P&E)
4 Des I Ketidakefektifan NIC: manajemen
2023 Pola Napas b.d NOC: Status jalan napas
Gangguan Pernapasan:
Neurologis 1. Monitor status
Kepatenan jalan
pernafasan dan
nafas
oksigenisasi

Setelah dilakukan
2. Buka jalan nafas
tindakan selama
dengan teknik chin
1x 24 jam status
lift atau jaw thrust
pernafasan klien
tidak terganggu 3. Identifikasi
dengan kriteria kebutuhan aktual/
hasil: potensial untuk
memasukkan alat
membuka jalan
nafas

4. Masukkan alat
1 Suara 2 4
nasopharingeal
nafas
airway (NPA) atau
tambah
oropharingeal
an
airway (OPA)

5. Posisikan klien
2 Pernap 4 5
untuk
asan
memaksimalkan
cuping
ventilasi
hidung
6. Lakukan
penyedotan
3 Akumu 3 5 melalui endotrakea
lasi dan nasotrakea
 sputum 7. kelola nebulizer
ultrasonik

8. posisikan untuk
4 Freuens 3 5
meringankan sesak
i
napas
pernafa
san 9. auskultasi suara
nafas, catat area

Indikator: yang ventilasinya

menurun atau tidak
1. Sangat berat ada dan adnaya
suara tambahan
2. berat

10. Edukasi
3. sedang
keluarga klien
4. ringan tentang keadaan
klien.
tidak ada
11. Kolaborasi
dengan timdokter
dala pemberian
obat

4 Des II Ketidakefektifan
2023 Bersihan Jalan NOC: Status NIC: manajemen
Napas b.d Pernapasan: jalan napas
Obstruksi Jalan
Napas Kepatenan jalan
1. Monitor status
nafas
pernafasan dan
Setelah dilakukan oksigenisasi
tindakan selama
2. Buka jalan nafas
1x 24 jam status
dengan teknik chin
pernafasan klien
lift atau jaw thrust
tidak terganggu
dengan kriteria 3. Identifikasi
hasil: kebutuhan aktual/
potensial untuk
memasukkan alat
membuka jalan
nafas
1 Suara 2 5
4. Masukkan alat
nafas
nasopharingeal
tambah
airway (NPA) atau
an
oro[haringeal
airway (OPA)
2 Pernap 4 5
5. Posisikan klien
asan
untuk
cuping
memaksimalkan
hidung
ventilasi

6. Lakukan
3 Akumu 3 5
penyedotan
lasi
melalui endotrakea
sputum
dan nasotrakea

7. kelola nebulizer
4 Frekue 3 5 ultrasonik
nsi
pernafa 8. posisikan untuk

san meringankan sesak

napas

Indikator: 9. auskultasi suara

nafas, catat area
1. Sangat berat
yang ventilasinya

2. berat menurun atau tidak

ada dan adnaya
3. sedang suara tambahan
4. ringan 10. Edukasi
keluarga klien
tidak ada
tentang keadaan
klien.

11. Kolaborasi
dengan tim dokter
dala pemberian
obat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl./Waktu No. Tindakan Keperawatan dan Reaksi Paraf dan Nama

DK Hasil Jelas
4/12/2023 I, II, Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
Rh :
TD : 150/90 mmHg, N : 88 x/menit,
Rr : 25 x/menit, S :36,8 OC
II Observasi Secret

5/12/2023 I, II, Melakukan pengukuran tanda-tanda

vital
Rh :
TD : 145/85 mmHg, N : 88 x/menit,
Rr : 25 x/menit, S :36,8 OC
1I Melakukan Suction
6/12/2023 I, II, Melakukan pengukuran tanda-tanda
vital
Rh :
TD : 140/85 mmHg, N : 82 x/menit,
Rr : 25 x/menit, S :36,5 OC
II Melakukan Suction
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf dan Nama

DK Jelas
I Senin, 4 Des S :
2023 jam O :
20.00 Klien Terpasang ETT
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

II S:
Senin, 4 Des -
2023 jam O :
20.00 klien terpasang ETT
Terdapat Suara Napas Tambahan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

I Selasa, 5 Des S :
2023 jam O :
20.00 Klien Terpasang ETT
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

II S:
Selasa, 5 Des -
2023 jam O :
20.00 klien terpasang ETT
Terdapat Suara Napas Tambahan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I Rabu, 6 Des S :
2023 jam O :
20.00 Klien Terpasang ETT
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi Dihentikan

II Rabu, 6 Des S :
2023 jam -
20.00 O:
Secret Berkurang
Terdapat Suara Napas Tambahan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi Dihentikan
 LAMPIRAN 4. LOGBOOK
LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : Senin Presepti :
Tanggal : 4/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Orientasi ICU dengan kepala ruangan

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 120/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 110/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
14.00 38.40C, Sat: 98%. LISNA
DWIKURNIANTI
Melakukan monitoring Tn. B
TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : Selasa Presepti :
Tanggal : 5/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Melakukan monitoring Tn. B
TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 110/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 130/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.
14.00 LISNA
Melakukan monitoring Tn. B DWIKURNIANTI
TD: 135/85 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : Rabu Presepti :
Tanggal : 6/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Melakukan monitoring Tn. B
TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 115/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.
14.00 LISNA
Melakukan monitoring Tn. B DWIKURNIANTI
TD: 134/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 115/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : Kamis Presepti :
Tanggal : 7/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Melakukan monitoring Tn. B
TD: 90/60 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 120/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 110/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.
14.00 LISNA
Melakukan monitoring Tn. B DWIKURNIANTI
TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : jumat Presepti :
Tanggal : 8/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Melakukan monitoring Tn. B
TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 120/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 110/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.
14.00 LISNA
Melakukan monitoring Tn. B DWIKURNIANTI
TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 LOGBOOK KEGIATAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KGD DAN BENCANA MAHASISWA
PROFESI NERS FKES UNIVERITAS MH THAMRIN TAHUN AJARAN 2023

Departemen : Ruang : ICU

Hari : Sabtu Presepti :
Tanggal : 9/12/23 Preseptor :

Jam Kegiatan Ket

Melakukan monitoring Tn. B
TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.
Melakukan pemberian obat melalui IV Tn.B

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 120/90mmHg, N: 90x/menit, RR: 21x/menit, S:
38,70C, Sat: 99%

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 110/90 mmHg, N: 92 x/menit, RR: 21 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.
07.00 LISNA
Melakukan monitoring Tn. B DWIKURNIANTI
TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 22 x/menit, S:
38.40C, Sat: 98%.

Melakukan pemasangan infus dan pengambilan darah Tn. L

Melakukan monitoring Tn. B

TD: 140/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 20 x/menit, S:
37,50C, Sat: 99%.

Melakukan pemberian obat melalui IV Tn. B

Kasus yang dikelola :

1. CKB 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )